ANEXO 08 - DE

I. DATOS DEL DECLARANTE

TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido

DOCUMENTO

N°

II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE

DOMICILIO ACTUAL (Ave

DISTRITO

TELÉFONO FIJO CELULAR

IV. DECLARACIÓN
INDICAR TIPO DE DECLARANTE ("X") E INDICAR SEGÚN CORRESPONDA:

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO RAZÓN SOCIAL:

PERSONA NATURAL

RESPONSABLE DE LA OBRA U
OPERACIÓN
OPERACIÓN

RESPONSABLE DEL ALMACEN O POLVORIN

ENCARGADO DE DESPACHO Y SEGURIDAD DE

LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON LA
AUTORIZACION DE ALMACENAMIENTO

MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS

TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN ESPECIAL

OTROS (ESPECIFICAR): RAZÓN SOCIAL:

DECLARO BAJO JURAMEN

* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES POR DELITO DOLOSO VINCULADO

* ENCONTRARME APTO FÍSICA Y MENTALMENTE APTO PARA LA MANIPULACIO

* QUE EL INSUMO A IMPORTAR NO SE UTILIZARÁ PARA LA FABRICACIÓN DE EX

* NO PERMITIR EL USO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS PARA

* NO PERMITIR LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACION

POR LA SUCAMEC

* CONTAR CON LA CAPACITACION Y LA EXPERIENCIA REQUERIDA PARA DESAR

* MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPLEMENTADAS EN LA AUTORIZA

TALES COMO CONTAR CON RESGUARDO EN LAS INSTALACIONES, CONTAR C
 * NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES (*)

Notas:
(*) Solo para Solicitud de Autorización excepcional de uso de explosivos a mineros en proceso de formalizac
- Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en
respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superio
quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre do
en el Título XIX Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA

FIRM

(R
 Código: TD-FMT-15
FORMATO
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/
DECLARACIÓN JURADA - GEPP
Página: 1 de 1

ido Segundo Apellido Nombr

(Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

PROVINCIA REGIÓN

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

N° RUC DE
EMPRESA:

N° RUC:
 N° RUC DE
EMPRESA:

ENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

ADO CON ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS

CION DE EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS

E EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS

RA ACTIVIDADES NO AUTORIZADAS, NI POR PARTE DE PERSONAS NO AUTORIZADAS

ONADOS POR PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE CAPACITADO Y HABI

SARROLLAR LAS FUNCIONES ASIGNADAS

IZACIÓN INICIAL, EN CADA UNA DE LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON DICHA AUT
R CON PLAN DE CONTINGENCIA
zación
en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no
erior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, inform
e dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adec
lico para que interponga la acción penal correspondiente.

RMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

FIRMA O HUELLA DIGITAL

(REFRENDO, SEGÚN CORRESPONDA)
 Código: TD-FMT-15
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
Página: 1 de 1

Nombres

REGIÓN

O ELECTRÓNICO PERSONAL
NA "X"):

O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS

MATERIALES RELACIONADOS

PERSONAS NO AUTORIZADAS

DAMENTE CAPACITADO Y HABILITADO

S VINCULADAS CON DICHA AUTORIZACIÓN,

 administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia
sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a
de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores