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28 De la formulación de caso al diseño del tratamiento

Mapa clínico de patogénesis

De modo específico para la formulación de caso, el proceso de este modelo re-


quiere primero trazar un mapa clínico de patogénesis (MCP; Nezu y Nezu, 1989).
Un MCP es una descripción gráfica de las variables hipotéticas que contribuyen
al surgimiento y mantenimiento de las dificultades de un paciente determinado,
y especifica así las relaciones funcionales entre ellas con nomenclatura EORC.
Es factible considerarlo un ejemplo de una ruta de análisis o como un diagrama
causal ideográfico para un paciente dado (Nezu et al., 1997). Además, el MCP
ofrece una declaración concreta de las hipótesis causales iniciales del terapeuta
con las cuales comparar otras hipótesis. Conforme se recopila nueva información
y el profesional confirma o descarta diversas predicciones, se altera el MCP. La
elaboración del MCP es, en esencia, la “puesta en práctica del plan de solución”
producto del proceso de toma de decisiones. Más aún, proporciona bases impor-
tantes para diseñar un plan de tratamiento único para un paciente específico.
Los elementos siguientes constituyen un MCP:

• Variables distantes.
• Variables de antecedentes.
• Variables organísmicas.
• Variables de respuesta.
• Consecuencias.

Variables distantes

Se trata de los factores históricos o de desarrollo que puedan ser responsables


del surgimiento inicial de vulnerabilidades particulares o de los trastornos psi-
cológicos o síntomas de angustia en sí mismos. Algunos ejemplos de lo anterior
son traumas graves (violación, combate bélico), experiencias de aprendizaje
tempranas, carencia de modelos sociales adecuados para un comportamiento
responsable, una serie de sucesos cotidianos estresantes y negativos, etc. Por
una parte, estos factores de desarrollo pueden ser considerados como variables
estáticas, en tanto que no son proclives a cambiar por sí mismas. No obstante, sí
permiten una comprensión más profunda de los problemas de un paciente, sobre
todo entender diversas covariaciones en las variables distantes de problemas
objetivo. Conocer dichas covariaciones permite al profesional anticipar respues-
tas a ciertos estímulos (p. ej., experiencias de humillación pública en la infancia
temprana quizá predigan respuestas adultas de angustia ante situaciones de inte-
racción en un ambiente público). Además, al formar parte de la “historia” de la

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persona, las variables distantes son piezas útiles del rompecabezas con que se
explique el MPC a los pacientes para que lo comprendan mejor.

Variables de antecedentes

Este conjunto de elementos abarca cualquiera de las variables relacionadas con el


paciente (es decir, conductuales, cognitivas, afectivas, biológicas, sociales/étni-
cas/culturales) y relacionadas con el ambiente (es decir, el ambiente social y físico)
que operan como estímulos desencadenantes o discriminativos próximos para otros
factores de resultados instrumentales o para los síntomas angustiantes en sí. Un
ejemplo de la primera clase de situación implica la variable ambiental de aisla-
miento social, la cual desata algunos pensamientos negativos (p. ej., “soy un
completo inútil porque una vez más estoy solo la noche de un sábado sin nada qué
hacer”) que luego desencadenan sentimientos de tristeza y desesperanza. Un
ejemplo de la segunda situación es el factor ambiental de “ser rechazado” cuando
una persona invita a alguien a salir, lo que opera como desencadenante inme-
diato de fuertes sentimientos de depresión.

Variables organísmicas

Abarcan los diversos tipos de variables relacionadas con el paciente (conductuales,


afectivas, biológicas, sociales/étnicas/culturales); tales factores representan me-
diadores de respuesta (variables que explican por qué se manifiesta una respuesta
determinada en presencia de algunas variables de antecedentes) o moderadores de
respuesta (variables que influyen en la solidez o dirección de la relación entre un
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factor de antecedente y una respuesta). Algunos ejemplos de variables mediadoras


son las habilidades sociales deficientes (variable conductual), distorsiones sociales
relacionadas con la desconfianza hacia los demás (variable cognitiva), excitación
y temor elevados (variable emocional), padecimientos coronarios (variable bio-
lógica) y antecedentes étnicos referentes a la comprensión propia del significado
de un conjunto particular de síntomas (variable social/étnica/cultural). Un ejem-
plo de variable moderadora organísmica es la capacidad de resolver problemas
sociales, misma que se ha observado disminuye el riesgo de padecer depresión
en circunstancias muy estresantes (Nezu, en prensa).
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Variables de respuesta
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Esta categoría se refiere ya sea a: a) ciertas variables de resultados instrumentales


relacionadas con el paciente que se asocian de manera muy estrecha a una de

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las metas de resultados finales del paciente (p. ej., la ideación suicida se vincula
en gran medida con el comportamiento suicida); o b) el conjunto de síntomas
angustiantes que constituyen los resultados finales mismos (p. ej., depresión,
sufrimiento, abuso de sustancias o problemas maritales).

Variables de consecuencia

Entre ellas se halla toda la diversidad de variables relacionadas tanto con el pa-
ciente como con el ambiente, que se presentan como reacción a una variable de
respuesta determinada. Según la naturaleza y fuerza de la consecuencia, la re-
lación respuesta-consecuencia opera para aumentar o disminuir la probabilidad
de que la respuesta se manifieste en el futuro (mediante el proceso de refuerzo
y castigo positivo y negativo). Así, por ejemplo, evitar un comportamiento (la
respuesta) en reacción a un estímulo temido (variable de antecedente) opera
para disminuir una variable organísmica mediadora (elevada excitación en lu-
gares altos), lo que origina la disminución de temor y ansiedad (consecuencia)
por medio de un paradigma de refuerzo negativo. Estas variables de consecuencia
a menudo son la razón principal de que persistan diversas conductas desadap-
tativas (p. ej., la reducción de la ansiedad relacionada con una fobia que resulta
de evitar un comportamiento opera para reforzar negativamente una respuesta
y, de este modo, incrementa la probabilidad de que tal respuesta persista en el fu-
turo). La ganancia secundaria (p. ej., atención, reducción de responsabilidad,
excusa para ausentarse del trabajo) es otra categoría de potenciales variables de
consecuencia que es importante evaluar.

El caso de Henry

La figura 2–1 presenta el ejemplo de un MCP de un paciente, Henry, que pade-


ce ansiedad social. Henry, soltero de 32 años de edad, caucásico, solicitó terapia
externa por la grave angustia y temor que sentía en situaciones sociales. Con-
forme progresaba en su trabajo como contador en una empresa grande, tenía la
seguridad de que lo ascenderían debido a su compromiso y talento “con los nú-
meros”. Sin embargo, este progreso laboral era un arma de dos filos: en el lado
positivo, avanzaba y recibía mejor salario pero, por el negativo, se le asignaban
mayores responsabilidades que implicaban reunirse con clientes nuevos, atender
citas sociales y hacer presentaciones frente a grupos medianos. Todas estas acti-
vidades eran muy atemorizantes para Henry y, por ende, decidió acudir a terapia.
Con el modelo de resolución de problemas como se aplicó en la formulación
de caso, se elaboró el MCP inicial de la figura 2–1. Con base en una evalua-

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VARIABLES VARIABLES VARIABLES VARIABLES


CONSECUENCIAS
DISTANTES DE ANTECEDENTES ORGANÍMICAS DE RESPUESTA

Inmediatas
Sensibilidad a
Normas estrictas Hablar ante estímulos relacionados Reducción
del padre compañeros de trabajo con el temor de la ansiedad

Evitar actividades
Pensamientos sociales
Reuniones sociales
autodenigratorios De largo plazo
(p. ej., fiestas en el trabajo)
Rechazo social
infantil
Mantenimiento
Aumento de síntomas
Fuerte reacción de la fobia social
Invitación a reunión
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de ansiedad/temor
fisiológica general
de exalumnos
al estrés
Falta de oportunidades
Refuerzo del

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para aprender un comportamiento
comportamiento evasivo
adecuado
Conocer a nuevas Elevada atención
personas a las sensaciones
corporales Estado de ánimo depresivo
e intensificación de la baja
autoestima

FIGURA 2–1. Ejemplo del mapa clínico de patogénesis de “Henry”, quien padece ansiedad social.
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ción amplia del funcionamiento pasado y actual de Henry, como indica el MCP,
se observan varios factores de desarrollo (es decir, variables distantes) que pa-
recen relacionarse de forma etiológica con su ansiedad social. Se trata de: a) un
padre que imponía reglas estrictas y complejas de comportamiento en la mayoría
de las situaciones sociales; b) el frecuente rechazo de otros niños, quienes se
burlaban de los intentos de Henry por actuar de manera “formal” (acorde con las
“reglas” de su padre); y c) el refuerzo materno de evitar situaciones sociales.
Tales experiencias de aprendizaje tempranas operaron para generar las si-
guientes vulnerabilidades organísmicas: a) alta sensibilidad ante toda situación
social; b) pensamientos negativos significativos respecto de sus propias opiniones
y de las que percibía que los demás tenían de él; c) bajo umbral de estrés en ge-
neral, por lo que experimentaba notables síntomas de ansiedad emocional y fí-
sica en reacción a situaciones estresantes; y d) intensa preocupación y atención
hacia su propia persona por cualquier síntoma físico que pensara que lo hiciera
parecer más ansioso y raro ante los demás.
Cuando se presentaban ciertas situaciones que operaban como estímulos de-
tonantes (es decir, variables de antecedentes), como cuando su jefe le indicara que
debía dirigir una sesión de capacitación para un nuevo grupo de contadores a la
siguiente semana, sus síntomas de ansiedad y temor se intensificaban conforme
se acercaba la fecha de inicio. Al final, Henry manifestaba varios comportamientos
que le permitían evitar el acontecimiento temido (p. ej., reportarse enfermo ese
día, pedir a alguien que lo supliese) (la respuesta). Otros antecedentes desen-
cadenantes más recientes eran una invitación a una reunión de exalumnos de
su preparatoria y otra invitación a una fiesta que daba su jefe, a la cual sentía que
“por política” no podía eludir. Conocer a nuevas personas, fuese en el trabajo o
en la vida cotidiana, siempre le causaba un aumento de ansiedad.
Conforme avanzaba la evaluación continua se revelaba que, desde el punto
de vista funcional, el comportamiento de evitar los sucesos estresantes —a pe-
sar de que cuando era eficaz provocaba un decremento inmediato de la ansiedad
(consecuencia inmediata)— en realidad se reforzaba de manera negativa a sí
mismo y, al final, operaba para mantener los síntomas de ansiedad social. Esto
limitaba más su capacidad de poner a prueba, por ejemplo, qué tan sustentables
eran en realidad sus pensamientos autocensurables relacionados con su habilidad
para hablar en público, además de que le generaba un estado de ánimo depresivo
y reducía su autoestima (consecuencias de largo plazo de la respuesta). Por otra
parte, tales consecuencias actuaban para reforzar y mantener la relación causal
que ya existía entre las diversas variables organísmicas y de respuesta, lo que
incrementaba la probabilidad de que, sin intervención, el problema de ansiedad
social de Henry persistiera en el futuro.
En lo relacionado con otros pacientes con ansiedad social, es posible que otras
medidas u oportunidades para evitar las actividades sociales temidas sean limi-

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tadas o no tengan éxito. En el caso de Henry, mientras que su comportamiento pa-


ra evitar esas actividades por lo general había sido exitoso, se daba cuenta de que
su meta de seguir ascendiendo en la compañía corría un gran riesgo si no resol-
vía su problema de ansiedad. Un área importante de futura evaluación con Henry
es una valoración de sus habilidades sociales reales y para hablar en público.

Valoración de la validez del MCP

Una vez trazado el MCP para un paciente determinado, el terapeuta, al continuar


con la aplicación del modelo de resolución de problemas de toma de decisiones
clínicas, busca determinar si es eficaz el resultado del proceso de resolución de
problemas hasta ahora (es decir, la elaboración de un MCP). Esto se logra de dos
maneras, mediante:

• Validación social.
• Comprobación de la hipótesis.

La validación social requiere que el tratante comparta el MCP inicial con el


paciente (y sus allegados, de ser necesario). La retroalimentación del paciente
es útil respecto de la pertinencia, importancia y necesidad de los problemas y
objetivos seleccionados. El MCP en forma gráfica facilita en gran medida este
proceso.
En segundo lugar, las hipótesis comprobables basadas en la formulación de
caso original también sirven para verificar el MCP. De manera específica, el tera-
peuta evalúa el resultado al confirmar o descartar hipótesis basadas en el MCP.
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Por ejemplo, si un MCP, como el de Henry, indica que su principal problema es


de ansiedad relacionada con dificultades interpersonales y temores de rechazo
social, el tratante esboza algunas declaraciones predictivas. Una predicción quizá
sugiera que Henry obtendría una alta calificación en un cuestionario que él
mismo respondiera acerca de su comportamiento social evasivo y angustiante.
Otra hipótesis propondría que durante una representación de rol estructurada
de una situación social (p. ej., conocer a nuevas personas), experimentaría an-
siedad, mostraría señales evidentes de tensión y se sentiría angustiado. Con las
confirmaciones y desconfirmaciones de tales predicciones pueden ayudar al te-
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rapeuta a valorar la veracidad y pertinencia del MCP original.


De modo que estos dos métodos de valoración sirven para determinar si
existen problemas con la versión más actualizada del MCP. De ser así, el tratan-
te debe reiniciar el proceso de resolución de problemas y determinar el o los
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orígenes del desajuste (p. ej., ¿no se generaron suficientes problemas objetivo?,
¿no fue concluyente el análisis costo-beneficio?). Sin embargo, si la valoración

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apoya la veracidad y pertinencia del MCP generado sólo para un paciente de-
terminado, el terapeuta puede continuar a la siguiente fase de la terapia, la del
diseño del tratamiento, como se describirá en el siguiente capítulo.

RESUMEN

Con el fin de elaborar una adecuada formulación de caso para un paciente espe-
cífico, es recomendable aplicar un modelo de resolución de problemas para la
toma de decisiones clínicas. Esto conlleva adoptar una orientación particular
hacia este proceso (es decir, que la conducta tiene múltiples causas y existe den-
tro de un sistema), así como comprometerse en actividades específicas de reso-
lución de problemas (es decir, definición del problema, generación de opciones,
toma de decisiones y valoración de la solución). Una suposición importante
subyacente en este modelo es la idea de que el terapeuta, sin pasar por alto el
proceso de formulación de caso, debe efectuar una evaluación de mapa clínico
de patogénesis (MCP) dentro del contexto de considerar la pertinencia de diver-
sas variables de resultados instrumentales y aplicar técnicas de tratamiento que
aborden los objetivos de tratamiento “favoritos” propios para un conjunto de sín-
tomas o trastorno psicológico determinados. Un beneficio significativo de apli-
car este modelo a la formulación de caso es el MCP, descripción gráfica de los
factores que, en hipótesis, contribuyen al surgimiento y mantenimiento de los sín-
tomas angustiantes de un paciente dado. Un propósito que cumple el MCP es
ofrecer una base importante para diseñar un plan de tratamiento único para un
paciente específico. El capítulo 3 describe la aplicación del modelo de resolu-
ción de problemas a la siguiente fase de la terapia cognitivo-conductual, la del
diseño de tratamiento.

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