1.- DATOS GENERALES.

Nombre:

Edad: Fecha y lugar de nacimiento:

Lugar de residencia:

Sexo:

Escolaridad:

Ocupación:

Estado civil:

Creencias religiosas:

Fecha:

Psicóloga:

2.- DESCRIPCIÓN FÍSICA.

2.1 VESTIMENTA.

2.2 PERSONALIDAD OBSERVADA.

2.3 ACTITUDES OBSERVADAS.

3.- MOTIVO DE CONSULTA.

5. HISTORIA FAMILIAR.
 6.- FAMILIOGRAMA.

Abuelo Abuela
Abuelo Abuela materno materna
paterno paterna

Madre
Padre

Hermano/s
Hermana/s Paciente
7. HISTORIA PERSONAL

8. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

9. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES