Nefrolitiasis.

Prólogo

El estudio y tratamiento de las alteraciones que forman cálculos en la vía urinaria ocupa al grupo de trabajo de la Policlínica de Nefrolitiasis desde 1984. En los 3 artículos que siguen nos proponemos describir la experiencia generada en ese lapso y reveer la información actual sobre el tema. Como expresión de una experiencia inicial esta publicación no aspira a desarrollar todas las facetas del problema, ni podría hacerlo: el acento ha recl’lo en cambio sobre lo aprendido en la praxis. El artículo de la Cátedra de Urología, Nuevos tratamientos uroldgicos de litiasis reno-uretral completa este encare de la nefrolitiasis. La actividad de la Policlínica se desarrolla con el concurso de distinas disciplinas, y el laboratorio es una de las imprescinidbles. Debemos agradecer ala Dra. Norma Passano (laboratorio Central del Hospital de Clínicas) el interés y la atencibn que pone para resolver problemas metodolölgicos del estudio metabólico. Estamos asimismo reconocidos a los Dres. Vol. 4 - NP2- Julio de 1988

José Hierro y Graciela Demichelli (Bioquímica I.N.U.) y José García Loriente y Beatriz Aguirre (C.T.E.) por las primeras medidas de oxaluria y por las de hormona paratiroidea, respectivamente. El estudio químico de los cálculos se debe al Dr. Carlos Seré, la exploración cervical ecográfica a los Dres. Federico Petersen y Gizela Rettich, la cirugía de paratiroides a los Dres. Oscar Balboa y Raúl Morelli (Clínica Quirúrgica F Prof. Luis Praderi). La Sra. Raquel López (Centro de Cómputos del Hospital de Clínicas) nos asesora en los registros y los programas de recuperación de datos. Finalmente los autores agradecemos a Pilar Ventura, sin cuya colaboración varias etapas de la redacción del manuscrito hubiesen naufragado en un mar de números y papeles. José E. Ventura.

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incidencia Cálculos renales -clasificación Dr. y por su actividad: el númerode cálculosreaparecidos luego del primero relacionadosal tiempode NL. Fredric Coe lamentala orfandadde estetema y ha incluidoa 72 tes cuandolosplazos de observación superaronlos10 anos (cuadro 1). en un estudioepidemioldgico publicócurvas de recurrenciaque muestranlastasasanualesde los pacientesque reproducenel cálculo. Johnde son (1979). Agreg.Rev.7%) revelan una selecciónde lospacientes con mayoresproblemaspara su envío a la Policlínicade NL. Cuatro estudiosindependientes.. Sus causas están en las áreas de la endocrinologla. no es“intrinseca”a la especialidad camo. Hospital de Clinicas. Algunos índicesde morbilidady complicaciones: cálculos/paciente. encontramosque la proporciónde pacientescon recurrencia del cálculo aumenta progresivamente al extenderse los lapsos observación(figura1). el 3’ en la Fig. Williams(1963)mostró que la recurrencia es la regla. Lydla Zampedri Postgrado de Nefrología Maria Garda Postgrado de Nefrología Correspondencia: Dr. Se excluye la litiasisvesical.8% con complicaciones renales(sobretodo nefrectomíao insuficienciarenal crdnica -13. María García La nefrolitiasis[NL) es una enfermedadcrónica (recurrenciade los cálculos)y frecuente (la 3a. A. es másalta en el hombre.en los casoscon cálculos mixtos y en la hiperuricosuria cuandoforma litiasiscálcica. lo que ilustrael carácter persistente la enfermede Revista Medica del Urtiguay . el metabolismo La patología y la nutrición. las glomerulopatias.tal vez por el avance de la cirugíadesobstructivauretral. las del maniobrasquirúrgicas. 5 45% de pacientes operados. Inés Olaizola.A pasarde que Marshall (1975) ha sostenidoque rara vez el paciente litiásico joven forma un nuevo cálculo.en 132 casosde nefrolitiasis.25. de Medicina. por ejemplo. La recurrencia mediaen la poblaciónes 43. que está en los cáliceso la pelvis renal (Coe 1980) (Broadus 1981). Dra.85 Nefrolitiasis 1 os cálculos. Italia sh.4%): el resto sonmixtos (cálcico-úricos).al sedentarismo el alto consuy mo de proteínas de origen animalcomo sus posibles determinantes. La historia natural de la /itiasis Dres. Nefrología. Jos6 E. La topografía renal de la litiasis no la hace tema ne frológico. metabólica Con la ex- muestrala cronicidadde losfactores litogikos.Nosotros. 4: 72 . de struvita o de cistina.5%. B) en la poblacibnestudiada. La historia naturalde la NL se describepor su morbilidad. La nefrolitiasis es una enfermedad crónica.8%.la mayoría de endocrinólogose internistasno se han sentidoafines con el tema.& Olairola Asistente de Nefrología. Av..Uruguay. La NL comienzaa la edad de 32 años (promedio).En cambio. de Medicina. Ventura Prof.reunidospor Smith(1984)comprobaron la reaparición de los cálculos en la mayoría de los pacien- de la nefrolitiasises algunasveces de origen renal y muchas no. 89% de los cálculosestudiadossoncálcicos(oxalato de calcio: 62. Aproximadamenteel 50% de lospacientesformaun nuevo cálculo (recurrencia) en los 5 añosque siguenal primer episodio(Lemann1983).más tarde en los pacientes con NL ika. con NL úrica: 7%.por primeray por segunda vez (figura 2). Hosp.5 cálculosnuevos1100 pacientes-año.7%. Lydia Zampedri.internaciones. El cálculo es un problemaurológicopero el manejo m6dico a largo plazo de sus causas no se aviene con los temperamentosquirúrgicos. Palabras clave: Nefrolitiasis . Ventura. oxalato y fosfato. Montevideo . Uruguay 1988. fosfato. causade patología nefro-urológica). con NL de struvita: 4. Med. la nefrolitiasisha aumentadosu prevalenciaen lasárs as desarrolladasdurante este siglo y se invoca -sin pruebasdefinitivas. generadapor la vejiga y que casi nuncase asociacon la historiade nefrolitiasis. por daño renal definitivo causadopor la NL. José E. Este carácter no proviene de la persistencia del cálculo formado sino de la producción sucesiva de nuevos. con NL de cístina: 0. Fac. El nombre alude a la presenciade cálculoscristalinos en la via urinaria alta cuyo origen y ubicación inicial la nefrolitiasisentre los 10 síndromes la nefrología de (Coe 1976). Se apreciala frecuencia anual con que aparece el cálculo nuevo (el 2’ cálculo en la Fig. Centro de Nefrologia.úricos. sus complicaciones. Según el tipo de cálculo formadolos pacientes se distribuyen:con NL cálcica (de oxalato. In. Jo& Ventura. Fac. En la Policlínica de NL. En los pacientes con másde 10 años de NL aparece una tendenciaa la aceleración del ritmo de recurrencialitiásica. manifestaciones episodiolitiásico. cepción de Albright y otras eminencias.La antiguafrecuenciade la litiasisvesical ha ido decreciendoy hoy es menosde 5% de las urolitiasis en los paises industrializados. Dra. de Clínicas. cálcico-úrica): 87.

llamado el cinturón litiásico. y una incidencia creciente en los hombres. si se traslada estafrecuencia a nuestro medio calculamos que pudieron ser 2. OñOS dad. porque cada paciente que recae sale del registro: los formadores rhpidos aportan para el tramo inicial de la curva. When should the stone Med Clin N Am 1984.000 residentes del sexo femenino. despu& del ler.Ne2 . los tardíos al final. patient be evaluated? Vol.Julio de 1988 73 . comprobó una tasa de incidencia de 36 por 100. La nefrolitiasis afecta al 12% de la población norteamericana (Sierakowski 1978). Se ha estimado que casi la mital (44%) de tas consultas por problemas de la litiasis requieren hospitalización (Johnson 1979).U. no publicado). FIGURA 28 CUADRO I Recurrencia de nefrdltlasls Autor Pirah Tasa de Recurrencia(%) 74 70 80 60 81 47 Lapso de control másdeiOañ0~ 20 años 18 1/2 años 18 112 tios Ljunhal Williams Johnson (hombres) (mujeres) (hombres) (mujeres) De: Smith Ch. desde 1950 a 1974. de 78.000 habitantes por año (Sierakowski 1978) con desigual distribución regional: la nefrolitiasis predomina en el sudeste del país. La incidencia de la nefrolitiasis se obtiene contando el primer episodio diagnosticado en la vida del inividuo.U. 4 . Manuel Quintela y entre 1974 y 1983 se registraron 934 hospitalizaciones por nefrolitiasis. estable. cálculo es más alta lo que sugiere una aceleración del ritmo litogénico en el grupo durante el segundo período. Johnson (1979) en Rochester.6 por 100. o sea 200 por afro (Fernández J. recurrencia De: JOHNSON C.000 por año. FIGURA 2A Oi 12 34567899011121314 despu& años de la lo. cdlculo. No conocemos la existencia de estos datos para nuestro medio. Broadus (1981) ca!cu!a que en?re e! 2 y e! 4% de !a población sufrirá un episodio litiásico en su vida.5 a 123. 68: 455. Se observa también que la tasa anual de recaída para el 3er. (Pfevalencia: pacientes con nefrolitiasis actual o antecedente en relación a la población considerada). 16: 624.000 las consultas por morbilidad litiásica sólo en el Hospital de Clínicas durante 10 años. En los E.00 oñor FIGURA 1 Recurrencia del cálculo. Debe notarse que estas curvas no representan el ritmo de recurrencia del individuo. et al: Kidney Int 1979. la tasa de incidencia es 16 casos por 10.E. la tasa de incidencia de litiasis en una población es la relación entre el número de personas con un primer episodio y el número total de individuos de la población observada en determinado lapso. La prevalencia es alta.Nefrolitiasis fracci6n no recurrente pacientes por lapso n= 0. FRECUENCIA: INCIDENCIA Y PREVALENCIA En el Hospital de Clínicas Dr.

8 16.. que puede ser idiopática o secundaria a una enfermedad reconocible. hematuria y cálculos. Diseñamos nuestro protocolo en el año 1983 sobre moLa pertinencia de aplicar esta evaluación a todos los pacientes ha sido discutida. Esta experiencia ción. La historia natural de la enfermedad currlpurlerlies de rr~urtikidd y aciiviúd.7 1.000 hab/afio 102 37 21. Fueron 124 los pacientes que completaron las fases de estudio suficiente para llegar a un diagnóstico metabólico. se estudian todos los pacientes con historia de litiasis. Nuestro protocolo estudia cuatro aspectos: química de los cálculos. en sus 107. Los pacientes estudiados en la policlínica presentaron con frecuencia el síndrome de nefrolitiasis (Coe 1976) definido por la combinación de cólico nefrítico. Este lapso es de 3 semanas y el plan de los estudios varía según las pistas diagnósticas emergentes. En 3 años y medio. es analizada en la presente publica- POLICLINICA DE NEFROLITIASIS En 1984 comenzó a funcionar en el Hospital Dr. Otros autores (Erickson 1984) entienden preferible Iimitar los estudios metabólicos a los casos con actividad litiásica persiStente a pesar de las medidas conservadoras de rutina. La nefrolitiasis es casi 4 veces más frecuente que las glomerulopatías y 50 veces más que la insuficiencia renal aguda. o pospone o abandona los controles. El estado nefrourológico actual del paciente: los cálculos presentes (cuya solución es urológica) y las complicaciones renales definitivas.6 0. 1984). lo que inactiva la litogéns sis. G: The frequency of kidney and urinary popuiation. La metodología de evaluación de estos pacientes ha tenido distintos enfoques (Pak 1978) (Abraham 1984). aceptandovalores de creatinina plasmática hasta los 3 mg/1 OOml.Dr. es decir. los pacientes son instruídos verbalmente y por escrito sobre el procedimiento para la colección precisa de orina de 24 horas y alertados de no modificar sus hábitos -particularmente los diet&icosdurante el período de análisis. El paciente con una afección crónica salvo que esté preocupado por su futuro. Con estos datos se decide el tratamiento dirigido a corregir el trastorno metabólico o la enfermedad descubierta y modificar la historia natural de la litiasis. 4. Kidney Int 1962: 22: 63.000 habitantes por año (Hiatt 1982). extirpados o expulsados. litiásicâ. Manuel Quintela la Policlínica de Nefrolitiasis (PNL). En relación con otras patologías renales y urológicas la nefrolitiasis ocupa el 3er lugar en frecuencia. dada la selección que opera en la referencia de litiasis a la misma (ver más adelante). Favus 1980) organiza los planes de tratamiento médico y registra sus resultados. 215 pacientes comenzaron su estudio en la PNL. no han sido incluídos en estos resultados. Un segundo protocolo (Coe. presentes. es renuente a concurrir al médico cuando no tiene síntomas. La insuficiencia renal. disminuye la excreción de numerosos solutos y sobre todo su concentración en la orina. a medida que progresa.5 2. FRIEDMAN tract diseases in a defined renales y dificaciones de los propuestos por Coe (1976). En esa condición es muy baja o nula la recurrencia litiásica y el problema del paciente pasa a ser otro y más grave.5 / 100. lo que muestra un índice de deserción del 36%. En un estudio hecho sobre 1 . CUADRO II Frecuencia de enfermedades urológicas Hi ertrofia prostática benigna Iricción urinaria Nefrolitiasis Pielonefritis Cáncer (vejiga. sobre todo si implican la incomodidad de recoger la orina de 24 horas. quirúrgica o radiológica) y función renal normal o con insuficiencia leve. Ventura y col. La composición 2. piñón) Giomérulonehtrs aguda y crónica Síndrome nefrótico Insuficiencia renal aguda De: HIATT R. Los estudios propuestos carecen de riesgos y -la ecuación costo-beneficio muestra ventajas en los aspectos preventivos de la morbilidad y de las corpplicaciones (Smith Ch. Actualmente en nuestra policlínica.OOO.1 8. De los 194 pacientes con litiasis se obtuvieron datos para medir la actividad litiásica en 132 y se determinó el tipo químico del cálculo en 128. Establecimos dos condiciones para el ingreso al protocolo de estudio: la existencia demostrada de litiasis (anamnésica. Es posible que nuestros pacientes no sean una repre- 74 Revista Médica del Uruguay . El estudio metabólico es efectuado fuera de los episodios de dolor o de infección urinaria y siempre que es posible sin medicación intercurrente. J. El Consejo Argentino de Litiasis (José Zanchetta) propone reservar los estudios a pacientes con litiasis activa en el último año. Lemann (1983) y Muldowney (1979). En 21 de ellos no había litiasis demostrada o tenían sólo un examen ecográfico que planteaba la sospecha de microlitiasis (dato inespecífico) y fueron estudiados por sus historias de cólicos nefríticos o hematurias no aclaradas. El detalle técnico fue publicado (Olaizola 1985). cuyo objetivo es el estudio de las patologías metabólicas probablemente productoras de cálculos y su tratamiento para disminuir o anular la recurrencia. 3.OOOde habitantes durante el lapso 1971-l 975 (cuadro II) se observaron las tasas de incidencia de nefrouropatías por 100. La patología metabólica probablemente productora de los cálculos.

7 OTROS 7 9 5 6 2 1 2 :HERRINGL. En nuestra serie.NP2 . contamos 4 (3. Los cálculos de ácido úrico puro. Su acceso a la PNL. está motivado a veces.3%) de los cuales 3 fueron de oxalato y el otro de fosfato. Son también infrecuentes.2Hfi 3) SAL de CALCIO YAC. sentación fiel de la población litiásica del país. Puede moldear las cavidades del riñón configurando el cálculo coraliforme (“staghorn” o cuernos de ciervo) que se reconoce radiológica o quirúrgicamente.000 % 35 40 28 CALCICO 2) FOSFATO CarbonafO 29. por envío médico. J Urol Polidlnica dehlefrolifiasis. De los restantes sólo conocemos su opacidad radiológica. MECANISMOS DE LA FORMACION DE CALCULO Se estudiaron 120 cálculos obtenidos de 78 pacientes (cuadro III). Coraliforme es un t&mino que describe la forma y que no supone un determinado tipo químico (Resnick 1980). Hidroxiapatita es la forma de fosfa!o que puede asociarse al oxalato.3 1 73 DE CALCIO de B 89 81 Hidroxiapatita CaldPo&(OH)2 apaf¡f¡f¿I calO(Po4)6c~ URICO STRUVITA CISTINA Brushita CaHP04. como en todas las publicadas.4%). lo que desequilibró las proporciones en la reducida muestra que manejamos.de la masa total cristalina. los de Mina y los de struvita. Obewations on the analysisof ten thousand urinary calculi.3 4. 88: 545. amonio y magnesio generado por infecciones con bacterias que poseen la enzima ureasa. y entre ellos el de oxalato de calcio es el más frecuente (62. Sin análisis cristalográfico sólo tenemos el dato cualitativo de tipo químico. la litiasis cálcica reúne la vasta mayoría de los cálculos (89%). obtuvimos el estudio químico de 6. no podemos concluir acerca de prevalencias geográficas o socio-económicas de la nefrolitiasis en el Uruguay. Además. por la importancia de la morbilidad o la gravedad de las complicaciones que urgen al médico a intentar detener la litogénesis. Un cálculo es mixto cuando el segundo componente supera el 15% -para Broadus-. El cálculo de fosfato de calcio puro puede ser hidroxiapatitia o brushita.1 62. de fosfato de calcio y la litiasis mixta cálcico-úrica. URICO (mixto) ACI DO URICO FOSFATO de AMONIO MgNM4POcc6HzO MAGNESIO 4 3.3 1 23.8%. es raro. como la población afluente al Hospital de Clínicas no proviene de áreas definibles. amonio y magnesio) puede asociarse con carbonato de apatita en orinas alcalinas. Los hemos clasificado como mixtos porque cuentan con ambos componentes pero no pudimos medir sus proporciones. Adoptamos el nombre decálculo cálcico mixto para los que mezclan una sal de calcio con ácido úrico. pero no se la incluye entre los cálculos de calcio. La struvita se forma en la pelvis y cálices renales cuando la orina se supersatura con la sal de fosfato. estructura interna y un crecimiento ordenado. Un paciente nuestro aportó 10 cálculos de fosfato de calcio. o el 20% -para Coe. La struvita (fosfato. Contamos 12 cálculos coraliformes (10%).Julio de 1988 El cálculo urinario se caracteriza por su individualidad. son mucho más raros que los cálcicos. 4 . La litiasis cálcica comprende: cálculos de oxalato de calcio (puros y con fosfato).Nefrolitiasis CUADRO Cálculos III estudiados WJ n 1) OXALATO DE CALCIO: PNL” n=120 % Whewellita Ca(COOkH20 Weddellita Ca(C00)22Hfi Puro Con fosfato HERRING’ n=10. esto coincide con lo descrito por Herring quien encontró que ei 5% de los cálculos de oxalato de calcio contienen ácido Vol.4 33. Referidos al total de los casos de oxalato de calcio (78) nuestros mixtos con oxalato representan el 3.Esto lo diferencia de los cristales microscópicos observables 75 . Por su habitual composición no son enviados sistemáticamente a ser analizados. úrico. LOS TIPOS DE CALCULOS RENALES 1962.2 5 1. lo que no permite afirmar ni descartar un componente de struvita. De la composición química hallada (cuadro IV) surge que la forma del cálculo no implica inequívocamente un tipo químico y que el cálculo de struvita no toma siempre el aspecto coraliforme.

G a) La concentración de iones en la orina. oxalato. fosfato. FIGURA 3 Estadosde saturación 76 Revista Médica del Uruguay . Los tra’stornos metabólicos que modifican la excreción urinaria de estos iones en los pacientes litiásicos se analizan en el trabajo de : Alteraciones metabólicas en la nefrolitiasis. magnesio. b) Los factores físico-químicos la cristalización cálcica son : 1. Los Angeles 1984. Robinson. pág 990. de inhibidores de la cristalización. La nucleación urinaria más importantes para Ñ6 NO S S OxCa PCs = oxa!ato = fosfato NO No de ca!& de calcio S 4 cdlculos = struvita de struvita no son coraliformes heterogénea. J. b) losfactoresfísicoquímicosque rigen lacreacióny el crecimiento del cristal (Smith L 1984). La supersaturación 2. . en el sedimento urinario. glrif-ii hi%Q. 3. PRODUCTO IONICO Nucleación --L-B------ espontánea INESTABLE ---------- PRODUCTO DE FORMACION _--_------ENERGIA PARA CRISTALI<ACION Potencial para la nucleación heterogénea y crecimiento de cristales - -e--m- -- METAESTABLE 1 ENERG. Springer VerlaQ. INFRASATURADA De: LYNWOOD SMITH: Physicochemical factors in caiaum oxaiate urolithiasis. amcnio. ed. citrato. que pueden obstruir los túbulos renales. sobre todo úricos. New York. R. Las consecuencias de la infección urinaria. CBlculos CUADRO IV coraliformes y c8lculos Cálculos La formación entre: de struvita del cálculo depende de las interacciones Composici6n OxCa OxCa OxCa PCs z s S coraliformes SI SI C. Val II.. Proccedings of the fnternational Congress of Nephro’ogy Q’.Dr. La alteración 4. de la “arenilla” que expulsan algunos pacientes y de los precipitados amorfos. a) Iones urinarios importantes para la litogénesis son e! calcio. Ventura v col. PARA DISOLUCION PRODUCTO DE SOLUBILIDAD Disolución de cristales.

por ejemplo. La nucleación heterogénea elude el costoso proceso termodinámico de la cristalización homogénea. Cr. La zona metaestable se caracteriza porque la saturación no tiene la energía termodinámica necesaria para formar el cristal. Inhibidoras de er:statalizaci6n.71 f2. oxaluria). Cuando el producto iónico aumenta se flega al Ilamado producto de solubilidad y la orina está entonces saturada (figura 3).:. Robertson (1971). la amplitud de esta zona refleja la cantidad de energía requerida para la cristalización. Vermeulen (1968). no ligados en complejos solubles (vg.4-NP2En ia orina de perlos rangos de saturación iónica para los sistemas del oxalato’de calcio y la hidroxiapatita están en la zona metaestable. Encontramos valores significativamente bajos en comparación con los de testigos normales: 14.:. Kitamura (1982).Los coeficientes de actividad f2 del calcio y del oxalato. Glicoproteínas y glicosaminoglicanos retrasan el crecimiento de cristales de oxalato de calcio. Supersaturación urinaria. ::::::: ::::::::::::. El urato monosódico y el ácido úrico constituyen muy buenos núcleos para el oxalato de calcio. que guardan una relacibn inversa a su fuerza iónica. por ejemplo. Se sabe también que los productos de formación cristalina son más altos que los de una solución salina con igual saturación iónica. La relación de la glico-proteína urinaria de Tamm-Horsfall con la formación de cristales no está aclarada.:. Kidney Int 1983. lI I Se muestra la distribución porcentual grupos por edad. sonas normales Vol. . Estos actuarían por adsorción sobre áreas de crecimiento activo de la superficiedelcristal. Si en una solución metaestable hay partículas proteicas o cristales preformados. que tienen baja actividad. En un sistema cristalino. Griffith (1982). Weber (1979). Juliode 1988 77 . El grado de saturación importa además porque determina directamente la velocidad de cre$miento del cálculo. En este punto un cristal preformado no crece ni se disuelve: es el producto del equilibrio. ‘COE F: Uric and calcium oxalate nephrolithiasis. más que un factor de la misma. La organización de iones en solución sobre un sustrato heterogéneo depende de similitudes entre la distribución espacial de las cargas en la superficie del núcleo y las del enrejado del cristal que crece encima. Nordin (1966). En colaboración con Zanchetta estudiamos la excreción de esta proteína tubular en pacientes con nefrolitiasis (Mazzuchi 1985). Nucleación heterogbnea. Los inhibidores podrían estar disminuidos en la orina de los pacientes litiásicos o estar a su vez inhibidos de actuar: se sabe que el urato urinario adsorbe inhibidores y reduce su concentración facilitando la litiasis oxalo cálcica. 3.El pH urinario: si la orina es alcalina aumenta la ao tividad de los iones libres de fosfato con consecuencias en la cristalización fosfato cálcica. el de oxalato de calcio. K+. ellos pueden actuar como núcleos para la cristalización.:> ::::::: 1.14 f4. El citrato y el magnesio actúan además formando complejos solubles con el calcio y el oxalato.0 lyYyz :::::::. es lo que permite a menudo en la orina la formaci6n de cálculos de oxalato de calcio cuando el producto (Ca)” (COC+= es insuficiente. Infecciones por bacterias que CUADRO V Edad de comienzo según el tipo de cálculo formado Calcio PNL (n=l28) Coe’ (n=952) 32 36 UricO 34 46 Struvita Cistina 31 22 Los números en las columnas representan promedios de anos. de pacientes FIGURA 4 Edad de comienzo clínico de la nefrolitiasis 2. Robertson (1968). Na+. Meyer (1981). 24: 392. El límite superior de la metaestabilidad es el producto iónico que alcanza la nucleación. La fuerza iónica de ta orina procede sobre todo de los iones monovalentes.:. la hipercalciuria acompañada de baja citraturia es una condición óptima para elevar el producto (Ca)” . El pirofosfato inorgánico urinario aumenta el producto de formación de la hidroxiapatita e inhibe su crecimiento. Hemos postulado que este descenso promedial podría ser un indicador de la repercusión funcional tubular de la litiasis.73m2vs 96. su desarrollo requiere referirse a Smith L (1984) Nakagawa (1983). 12 19 26 33 40 47 54 61 años en .16 íd. 4. de esos iones en la 5 La cantidad de iones libres. que se forma de la brushita cuando el pH urinario es mayor de 6. citrato de calcio). (COO) =Idepende varios factores: de -La magnitud y la concentración orina (calciuria. También la hidroxiapatita. Esto revela la existencia de inhibidores de la cristalización en la orina normal. el producto iónioo (Ca)f+ .:.Nefrolitiasis Resumiremos estos puntos.38 ug mn 1 .: :::::. % 27. (COO)2=. factor crítico para la morbilidad de la nefrolitiasis.: :. Se deduce que.9. Infeccidn urinaria. Este acople se llama epitaxis (Lonsdale 1968).

Afrontando estos esfuerzos se ha demostrado que la orina de los pacientes con litiasis cálcica tiene saturaciones mayores que la normal. Lockharl(l972) refiere series en las que la litiasis predomina en hombre en la proporción de 7 a 3. CUADRO VI Clasificación de pacientes con nefrolltlasis el tipo de cAlcuio formado Cálcico PNL n=128 COE’ n=519 por Uria. Contamos 6 pacientes con cálculos de struvita y 1 con litiasis de cistina.1 13 Johnson’ n=367 SutoP n=810 I * ” 64. aumentan el pH urinario y provocan la cristalización de la sal triple de magnesio. En 109 pacienfes contamos con ambos datos. se te man los cristales como indicadores del tipo químico de un cálculo no estudiado. Contemporaty Issues in Nephrology. MELICK R (1958) y PRIEN E (1949).4 - ’ JOHNSON Ch et al: Renal Stone Epidemiology: A 25 year study in Rochester.6 2. ’ SUTOR D.5 % de pacientes * 875 94. Br J Urol 1974. Con nefrolitiasis cálcica contamos aquellos (n=112) que formaron cálculos de oxalato.3 años. hecho bien definido en la experiencia de Coe (1983) y Hodgkinson (1978).5 5. Stein J: Nephrolithiasis. Su tratamiento consigue corregir la supersaturación urinaria. Citados en COE F.9 70. Si la buscamos por tipos de cálculo (cuadro V) se observa una tendencia a la formación más tardía de los cálculos úricos puros. ’ NORDIN B (1967). Hay una mayoría femenina en la serie (64%). ca en la orina debe tomar en cuenta múltiples combinaciones de los solutos y las variables físico químicas incidentes y resolver una docena de ecuaciones con aproximadamente 9 incógnitas cada una (Coe 1978). 16: 624. pueden haberse formado durante el estacionamiento urinario a temperaturas y pH extra renales que difieren de las condiciones litogénicas. vg.la>a “G IVJ ~4”“““. estos pacientes y los 3 que tuvieron cálculos mixtos fueron registrados como formadores de litiasis cálcica mixta. en ningún caso pues.rlr cl. La mayoría de los pacientes forman cálculos cálcicos y sobre todo de oxalato de calcio (cuadros VI y VII).Xn. o fosfato de calcio. amonio y fosfato (struvita). Kidney Int 1979. Churcntl Llvingstone 190: Vo¡ 5 Cap í. es variable la proporción observada de litiasis de struvita. cálcicos.-. definidos por el análisis del cálculo.Dr.5 0.. Clasificamos 128 pacientes por el tipo de químico del cálculo formado. ^r^J.. Minnesota. 78 Revista Médica del Uruguay . Es notable que.8 0. oxalato de calcio en la hipercalciuria (Resnik 1980)..6 81 2.Ar Ie.rl . “CLI”I”U” IV.. J. La litiasis empieza relativamente temprano en la vida de los pacientes.7 3 21. La edad y promedio de comienzo para todos los pacientes es 32.-*. 7 Struvita Cistina 4.4 7. Lo útil en la práctica clínica es el estudio de las alteraciones metabólicas en lasangre y orinadel paciente. Este criterio tolera la inclusión de algún cálculo de struvita asociada con carbonato de apatita entre los Fosfato decalào ll Calcio y ácido úrica 6 4. In: Brenner B. en una enfermedad crónica de comienzo temprano (32 años) se demore una década en buscar sus causas para prevenir su morbilidad. Ventura y col.6 1. 1 .2 % de pacientes ” 70.. La edad de comienzo clínico de la enfermedad se muestra en el histograma (figura 4). sin embargo te dos los estudios concuerdan en lo opuesto: la nefrolitiasis es 2 a 3 veces más común en el hombre (Nordin 1972) (Pak 1976) (Sierakowski 1978). Los cristales que se encuentran aveces en el sedimento urinario. ILLINGWORTH J: Some aspects of the adult urinary stone problems in Great Britain and Northern Ireland. LAGERGREN C (1956). el pico de frecuencia está en la primera mitad de la tercera década. En el grupo con nefrolitiasis úrica se incluyen los pacientes (n=9) con cálculos puros de ácido úrico o con litiasis radio lúcida observada en urografías intravenosas. id. Los cálculos de un paciente pueden no ser siempre del mismo tipo químico: observamos la alternancia de cálcicos y úricos puros en 2 casos.. Este cálculo puede asociarse con carbonato de apatita por la alcalinidad de la orina. La IIt=“I”FI . si no son de orinas recibn emitidas. Los pacientes en los que no se obtuvo el análisis del cálculo y cuya litiasis fue opaca en el estudio radiológico (excluida la cistinuria en esos casos) fueron incluidos en el grupo cálcico. 46: 275. al crecimiento de cálculos de otro origen. WOOLEY S.^+^r ylrb.“~ UT eA+.. oxalato y fosfato. 1 CUADRO VII Clasificacidn de pacientes por la composición del cálculo cálcico Oxalato de calcio PNL Coe LOS PACIENTES CON NEFROLITIASIS En la población de la Policlínica de Nefrolitiasis (PNL) hay 128 pacientes con el tipo de cálculo definido y 124 con dignóstico de la alteración metabólica causante.-A-:1. La edad promedio de los pacientes al estudiarse en PNL es 42 años.l. poseen la enzima ureasa e hidrolizan la urea en amoníaco.~*.858 ’ COE F: Clinical and Laboratory Assesment of Patients with kidney Stones.5 88. y los que tuvieron cálculos mixtos cálcico-úricos. Nuestro único paciente con litiasis de cistina comenzó su afección a los 22 años.4 4 Series’ n=l. No tenemos una explicación segurapara esta prevalenciafemenina en PNL. La struvita puede sumarse. por infección secundaria.

Los cálculosy sus síntomas (susaccidentes)son la efectiva morbilidadlitiásica. que explica por la baja frecuenciadel dolor en este tipo de cálculo. lo quetambiéncontrastacon otrasestadísticas: 60.Coe cree por que actualmente unadisminución de la litiasis hay real de struvita.1% 50% 45% CUADROX Dolor según el iipo de cálculo Cálcico Número de pacientes . orinas ácidas Infección urinaria por bacterias con ureasa Hipercistinuria congénita (el mAs frecuente) procede factoresfisimqulmicos. se encuentra un promedioaproximado de 4 cálculospor paciente.3%. Estoconcuerdacon lo halladopor Johnson. Cblico nefrítico Infección urinaria Hematuria macroscópica Insuficiencia renal aguda Manoibras urológicas Hospitalizaciones Procedimientos quirúrgicos 106 Ei 12 5 54 120 32.El 45% de nuestrospaciente han sido operados. Esto no ocurre con el cálculo másfrecuente (oxalato de calcio) que tiene el espectro mayor de posiblescausasmetabólicas.Nefrolitiasis CUADRO VIII Algunos cálculos denuncian su mecanismo de formación Composición química Fosfato de calcio. En nuestraserie contandotodos loscasoshallamos casi 5 cálculospor paciente. hospitalización.3 4.de estospacientesen nuestraserie y las de otrosautorescon mayorcasuística. lasmaniobrasurológicas necesarias para suestudioo tratamientoy losprocedimientos quirúrgicos. 4 .cirugía.Ecasóon dolor 105 . Nuestras observacionesse muestranen el cuadro IX.El daiio parenquimatoso o funcional definitivo es la complicación la enfermede dad. que secaracterizaron por anuriay caída bruscay transitoria del filtrado glomerular. En la serie de Coe (300 pacientes).50 Johnson (1979) encuentra 0. hecho que explica por su métodode registrode pacientes. puro Acido úrico. Númeroy duración de los “episodios”:dolor. Es importanteel conocimiento tipo de cálculo prodel Vol.7% para Coe (1980). de dis- ducido en cada caso.que excluye loscasoscon un solo cálculo.3% %Y lotl 4. Es posiblequeestoscálculosy losde ácido úrico sean más frecuentes en los recuentos quirúrgicos. 4. Los episodiosde insufiecienciarenal aguda obstructiva.tienen también una frecuencia destacada. 25 a 63% para Johnson (1979). LA HISTtiRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LITIASICA Coe distingue cinco aspectos interrelacionadosque caracterizan la enfermedad: 1.Sin esaexclusiónel cociente seria inferior. Númerode cálculos.NP2. puro Patogenia Hiperfosfaturia y orinas alcalinas Hiperuricosuria de ácido no disociado.9 Porcentaje 88.% UricO i . Referidosa las hospitalizaciones observamosque se operó el 90% de los enfermosque se hospitalizaron. Todo indica una probable prese lecciónde lospacientesreferidosa la policlínka. Tasa de crecimientode loscálculospresentes.Julio de 1988 79 . infección. 2.lo que indica una mayor morbilidad.3% de cálculos de struvita. porque ademásde informarsobre aspectos de su patogenia (cuadro VIII) puede orientar decisivamente hacia la probable alteración metabólicacausante.quien al registrar loscasosde litiasis por los episodiosde dolor c&o encontrá sólo 0. Magnitud del daño definitivo renaly urológicoresultantede la litiasis. Tasa de formaciónde nuevoscálculos. struvita (sal de P-Na-Mg) Cistina ’ El cikulo de oxalato de cabo tintasalteraciones meteb6licasy CUADROIX Morbilidad de la nefrolitiasis Pacientes estudiados (número) Edad al comienzo (promedio en años) Cálculos por paciente (promedio) N de pac. 5. La morbilidadproducidapor los distintostipos químicos de cálculoso en las diferentes alteracionesmetabólicasno muestradiferencias.Los pacientescon nefrolitiasisúrica son fácilmentecalificados hiperurimsúrkosy no suelen de enviarsea clínicasde estudiosmetabólicos. 3.que ~610 recoge loscasos descubiertos cóliconefrítico.Esto explicaría el muy bajo porcentaje-sorprendente para los urólogos.actualmentese estimaque se interviene menosdel 10% de los casos de litiasis. MORBILIDAD En la morbilidad deben incluirse tambiénlosepisodios de inhabilitación físico-laboral quedeterminala litiasis.89 struvita : .El crecimientoy másprecisamentelatasa de recurrencia loscálculosexprede san la actividad litogénica.excepto tal vez en la frecuenciadel dolor (cuadroX).

contra 8. pero su carácter reversible la excluye de este rubro.8%). Esto lo encontramos en la cuarta parte (25.6% Hidronefrosis Insuficiencia regal crónica2 Nefrocalcinosis 1.7 aiíos/paciente en los casos sin complicación..snm-lr._. Ie.-ta -.4 frectomías. J.. El tipo químico del cálculo parece sin importancia para las complicaciones: éstas tienen proporciones semejantes (20 a 30%) en los pacientes que forman cálculos de calcio y los que tienen litiasis úrica.5 4. La complicación implica una disminución variable de la masa nefronal funcionante.5 4. 3 La nefrocalcinosis es una complicackh de la enfermedad litiásica. tratw-ninntn \““U”‘” YI\ . En 104 pacientes.. En los 49 pacientes con trastornos metabólicos del ácido úrico (y litiasis cálcica o úrica. COMPLICACIONES Complicaciones renales de la enfermedad litiásica son sus consecuencias definitivas.4% / ’ Algunos pacientes padecieron varias de las complicaciones detalladas.8%). En todos los casos la insuficiencia re nal sa debi6 a la litiasis. con la cantidad de cákulos formados o con ambos.6 cálculos/paciente contra 5. Basados en la duración media de la enfermedad en esta serie (9 añosipaciente) dividimos la población en dos grupos: con más y con menos de 10 años de litiasis (cuadro XII). Las complicaciones pueden ser la consecuencia de la enfermedad !i?iásica n .-T .7% 2. En 24 de las 79 mujeres de nuestra casuística hay complicaciones renales (30%).8% 1. La morbilidad de la litiasis puede considerarse una complicación. en la mitad de ellos debida a amputación quirúrgica.6% 4. y sobre todo cuando su crecimiento impide la expulsión espontánea o se infectan. La presencia de complicaciones. y sólo en 8 de los 45 hombres (17. sin otras causas coadyuvantes. sobre todo cuando hay litiasis.I.8% 4. Ventura y col.7%) 4. La reducción del filtrado glomerular se asocia más a menudo con la litiasis coraliforme que con otros cálculos (Rous 1977) (Vargas 1982). Por selección de protocolo ningún paciente con creatininemia superior a 3 mg1 OO ml fue induido..” IP.5 Con más de 10 años n=38 Añoslpte 17. y cada uno la duración media de la enfermedad es similar entre los casos complicados y no complicados. Kristensen (1987) observó insuficiencia renal en el 33% de los pacientes con cálculos de struvita (la mayoría coraliformes). y en la tercera parte (4 paciente) hay insuiiciencia renal crónica. casi la mitad requirieron nefrectomía. CUADRO XII Factores de complicación Pacientes.8%) de nuestros pacientes. lo que supondría que el número de cálculos producidos influye positivamente en la aparición de complicaciones cuando la enfermedad litiásica es larga (Ventura 1988). no distintas a la frecuencia global de las complicaciones (25. multiplica los riesgosque secorren ante la recurrencia litiásica 0 en la cirugía urológica.. ve! Alteraciones metabólicas en las nefrolitiasisj hay 10 con insuficiencia renal crónica 80 Revista Médica del Uruguay . La mayor frecuencia de complicaciones en la mujer puede relacionarse con su predisposición a las infeccitines urinarias. 0 sea en la mitad de los que presentaron complicaciones. en lo que pudimos estudiar complicaciones y contar el número de cálculos y de aiios de enfermedad. Como las complicaciones son el motivo principal para el envío de pacientes a la PNL esto es un posible factor del predominio femenino en nuestra serie. El porcentaje de casos complicados en ambos grupos es semejante. En los 12 pacientes con este cálculo encontramos 7 ne- CUADRO XI Complicaciones de la nefrolitiasis l Pacientes estudiados Pacientes con complicación renal Tipo de compliczkión: Netrectomía unilateral ikkciorr~ía poiar Anulación funcional unilateral 1 Atrofia renal Número 3Y ll 6 E 2 17 3 Porcentaje 25.3%) ll.5 6.6% 13.. El cálculo coraliforme es una excepción.. Pero en el grupo con enfermedad prolongada hay casi el doble de cálculos-paciente en los complicados.2 Ptes complicadosCálculos/pte 10 (26. La aparición de complicaciones se vincula con la duración de la enfermedad litiásica. particularmente la insufieciencia renal.7 3. no del cálculo. que persisten luego de eliminados los cálculos o corregidos los trastornos metabólicos litogénicos. la duración (promedio) de enfermedad en los complicados en 9. . La insuficiencia renai ckncia se observó en 17 casos. ‘Niveles plasmáticos de creatinina regularmente superiores a 1.2 en los no complicados.8 años/paciente. El tipo de alteración metabólica productora de litiasis puede influir en las complicaciones. n=104 Con complicación Sin complicación Con menos de Añoslpte 10 años n=66 Ptes complicac!osCálculos/pte 2252.3 mg/100 mi y clearances de creatinina inferiores a 70 ml/mm.-.8 16.c. esto sugiere que ei tiempo de litiasis no sería un factor de daño renal.Dr.\#. agravada o no por infección urinaria.0% 8. y forman 6. Habría una tendencia a encontrar enfermedades más largas y con más cálculos en los pacientes que presentan complicación..

Keck.7 2.La recurrenciade un grupode pacientesse calculadividiendola sumade los cálculos posteriores primerode cadapacientey eltotal de los al lapsos enfermedad.5 cálculosformadoscada 1OO pacientespor año (casi “medio” cálculo/pte. la recurrenciaes más precisapara.Nefrolitiasis (20. CUADRO XIV Intervalos entre episodios litiásicos del nptes 2 4.año).4 1. NORTON M: The natural history of calcium urolithisasis. Los pacientes con hiperuricemia y litiasis tuvieron complicaciones casi en al mitad de los casos. Norton 1977)que es el mismocociente pero en su numeradorse cuentan todos los cálculos. “Puede ser tan difícil como importante: los cálculos pequeños pueden escapar a la observaciónradiológica. su extirpación quirúrgica 0 su reconocimiento radiológico. que puede acelerarseo disminuiren el tiempo. promedialmente. Kecky Norton 1977). .6 2.1 1.4 1.5 F=49) ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD LlTlASICA Cálculos Cálculos recurrentes (total) Cálculos recurrentes/paciente Años de litiasis (total) Años de litiasislpaciente Recurrencia : cálculos reaparecidos/100 ptes-año Recurrencia en el sexo masculino Es lafrecuenciade formación de cálculos nuevos (Coe 1980). lo que indica una producción más activa en este trastorno metabólico.pero el esfuerzo debe ser hecho porque el cambioen la actividad es el índice clínico mássignificativode la eficaciadel tratamiento” (Coe 1980). Otras alteraciones metabólicas tienen menor frecuencia de complicaciones. Norton 1977). La tasa anualde recurrencia:43. pero ademássu estudio permite distinguir las modalidades o menosagresivasde enfermemás dad litiásica.4 Hipercalciuria definida Hipercalciuria marginal Hipewicosuria Hiperuriwsuria (73) conHipercalciuria (38) Sinalteracibn metabblica (58)./l OO ptes.5 e.paratodo nuestrogrupo. es el caso del hallazgo de un racimo de pequeños cálculos en un cáliz o de la expulsión de varios en corto lapso (Coe. El cociente entre el númerode cálculosque reaparecendespués primeroy el lapsode añosentreel pridel mer cálculoy la fecha actualde observación. Los números son los promedios de alios de intervalor.pisodio’ 2.82 1. 639 505 3.8 4.y la aplicaciónde loscocientesdescritos(cuadro XIII). La evidencia del cálculo formado proviene de su expulsión.2 c~lculos/lOO ptes.6 2. o de un conjunto de cálculos entre los que no puede distinguirse un intervalo de producción significativo. las radiografíasantiguassuelenextraviarse y los pacientesolvidan episodios.Los intervalosson imprecisos: cálculosque se descubrensimultáneamentepueden no proceder del mismoimpulso litog6nico o cálculos expulsados con semanas mesesde diferencia puedenproceder o del mismoepisodio. En publicaciones posteriores de! mismo autor se re!ierenva!oressimi!ares recude rrencia.Esta es la primerarazón paraconocer la actividad. Keck.alrededor 33 cálculos1100 de ptes-año. mide la tasa de formaciónde nuevoscálculoso recurrenciali?iásica (Goe 1977). Número CUADRO XIII Actividad de la litiasis de pacientes’ formados (total) 132 (M=83. recurrlpte Total de cálc. Tomado de: COE F. cálculo reapareel ce cada dos o tres años. pero se admite que estos registros son unamedidaaceptabledel ritmode producción litiásica. recurrentes Total de afios de litiasis 0 AAos de Wpte.8 0.Julio de 1988 Recurrencia en el sexo femenino 8s ‘Se consideraron sólo los pacientes con 2 6 mb anos de historia con nefrolitiasis.8 2:8 3. La actividadtambiénse midepor laocurrencia litiásica (Coe.Nuestrosestudiosy losde Coe coincidenen que.78 43. expresacomoel númerode de Se cálculospor 1OO pacientespor año (Cálc. En los otros 75 pacientes hay sólo 7 casos con IRC (9. Estasmedidas promediales informanacerca del ritno mo litog&ico.3%). 238: 1519 que losde Coe. Se muestran las alteraciones metaMl¡cas m&a frecuentes de los pacientes liti&siws.-año.el cálculo testimonia el episodio productor.4%).sin distinguir tipos quimicosde cálculoo alteracionesmetabólicas.8 .2. JAMA 19n. Coe define el episodio por el hallazgo del cálculo.medir la tasa de reapariciónlitiásica. La aplicacibn en clínica de este criterio para evaluar la actividad exige una prolija historia no fácil de obtener en todos los pacientes.año)indicaun lapsosuperiora 2 añospara la reaparición delcálculo.6 1.5 Nume3rc 4.8 5. Coe. Esto se ha estimadomidiendolos intervalos entrecálculossucesivos (cuadroXIV. Nuestras medidas actividadse basanen el recuende to de los cálculosy de los años de enfermedad. Nuestras medidas obtienenregularmente valoresmásaltos Vol.incluidoel inicial.NP2. KECK J. La recurrencia se calcula indistintamente: Cblcu.159 8.En el cuadro se ve que el grupo de pacientes con hiperuricosuria tiene intervalosmásbreves que el resto de los pacientes.Ambosconceptosson equivalentes. En unaseriede 236 pacientes nefrolitiasis con cálcica Cae (1977)encontró unatasa de recurrencia de 35. 4 .3 5 3. la razón es el m&odo de recuento:nosotrosregistramos todos loscálculosnuevosmientras la escuelade ChicagopretendedistinguirepisodiosIitogénicoscontabilizandoa veces dos o máscálculos como un soloepisodio.Otro hecho 81 .

llega a 12 cálculos recurrenteslpte..5 91 117 6 9e 20.3.3. Nosotros comprobamos esta aceleración estudiando el problema con otro método (Ventura 1988): en vez de medir intervalos entre los episodios.2 í4. se midieron las tasas de recurrencia litiásica. La recurrencia en los pacientes con cálculos cálcicos es mayor que la recurrencia de los que forman litiasis de struvita o de ácido úrico puro.3 9. hecho contrario a la creencia que la litiasis se apaga con el tiempo (Marshall 1975). A partir del tercer ano. En su primera publicación referida a 23 pacientes con cálcu- CUADRO XV Actividad según el tipo de cálculo CALCICO URICO Calcio y Ac Uriw STRUVITA Oxalato con o sin Fosfato Número de 76 4. lo que traduce una disminución progresiva de la tasa de recurrencia. durante las dos décadas siguientes. de la recurrencia en el grupo.2 45 4 48 85 12 21. señala también que puede haber luego un enlentecimiento del ritmo litogénico. por paciente Años por paciente Recurrencia: cálc/lOO ptes-año (x) Esta linea representa los/1 OO ptes.1 72 II 15 19 23 años por paciente 15 51 205 3.-año.5 cálculos/1 OO ptes. Esto surge también de los estudios epidemiológicos de Johnson (1979). J. Se calcula que más de los 2/3 de los pacientes aceleran su producción de cálculos (Coe 1980).8 53. excepciones en los casos individuales. en cinco grupos que tenían tiempos de enfermedad progresivamente mayores (figura 5).7 25 9 70 155 7.5 ct~lcu- FIGURA 5 de cálculos y en las alteraciones productoras de litiasis. la tasa de recurrencia litiásica ha aumentado y supera la media: 56. recurrentes Años de litiasis Cálculos recurr.4 et al. La recta (Tasa de recurrencia = 43.Dr.. Observamos que el número de cálculos reaparecidos por paciente permanece estable (3.2 56 20 66 183 3. 86 pacientes Calc recurr. notable es la tendencia general al acortamiento del intervalo al sucederse los episodios. formados en 21.6 cálculos/1 OO ptes.3.1 36 cálc. metabólicas mayores FACTORES DE LA ACTIVIDAD LITIASICA En nuestra serie de 132 pacientes (49 hombres. 37%) la recurrencia es mayor en el sexo masculino: 51 cálc. tiempo medio para reproducir el cálculo. Esta recurrencia acelerada enseña que la enfermedad nefrolitiásica tiende a agravarse.7. Esto muestra la tendencia a acelerar la reproducción litiásica en el grupo estudiado. ideal.-ano.8 17. La actividad más alta la encontramos en los productores de cálculos mixtos de calcio y ácido úrico. Nuestros casos con calculos mixtos. i Número de pacientes Número de 43 159 220 3. obviamente.7 8. la tasa de recurrencia media: 43. por paciente Afioslpte Recurrencia (cáW100 ptes-año) Serie de Millman Recurrencia: 4 13.5 82 Revista Médica del Uruguay . obtuvimos las tasas de reaparición del cálculo en lapsos fijos y sucesivos de duración creciente de la enfermedad. hecho que tiene./l OO ptes.4) en lostres períodos hasta los 15 años. Pero en la segunda decada la producción crece notablemente.4 254 4 5% 38.-año) representa un ritmo uniforme.2 añoslpte. Ventura y col. Para conocer los posibles factores-que influyen en la actividad la estudiamos en los distintos tipos químicos En el cuadro XV se muestra la actividad hallada para cada tipo de cálculo.-año en el hombre y 36 en la mujer. Esto concuerda con lo descrito por Williams (1963) que encontró el máximo de recurrencia alrededor del tercer año. úricos puros y de struvita son escasos.7 5. por lo que su actividad debe considerarse una tendencia que requiere confirmación.4 13.

En este punto nuestros resultados son opuestos. recordamosque el alto costo termodinámico de la nucleación homogénea -situación contraria a la de los cálculos mixtospuede ser una razón de la baja actividad formadora de cálculos puros.3 37. poco más de 4 cálculos nuevos en un lapso que oscila entre 9 y 10 años.En los 63 casos que reunimos para este análisis cada paciente ha producido.5 20 5. Nuestros pacientes con cálculos de ácido úrico son hipoactivos.5 78 256 :if: 31. así llamada por encontrarse en ella trastornos metabólicos. 4 . es la más activa en nuestraserie.-año. Esto no debe confundirse con la actividad de producción de cálculos de ácido úrico puro. Es posible que la actividad de la litogénesis dependa más del tipo de alteración metabólica del paciente que de la composición química del cálculo.Julio de 1988 83 .5 Val.N*2 . La litiasis idiopática.4 963 64.n1100ptes-año) COE Número de pacientes Número de cálwlcs nuevos Cálc. Millman (1982) confirmó esa mayor recurrencia en 109 casos con cálculos mixtos. tal vez en la hiperuricosuria se vea mayor recurrencia litiásica.9 Hipercalciuria Marginal 10 9:1 3: 34 Hiperuncosuria Número de pacientes Número de cálculos nuevos Calc. nuevosfpte Años/pte Recurrencia (cák. Coe (1978) halló una actividad pura.48 8. En ese mismo estudio (cuyos valores de recurrencia son llamativamente altos) la litiasis úrica pura -22 casos-tuvo la máxima actividad: 254 cálculosll OOptes.6 34 107 3.6 Hiperuricosuria Litiasis Idiopática N-mero de pacientes Cálculos recurr/pte Recurrencia (cáld100 ptes-año) 34 3.3 cálculos/1 OO ptes.los mixtos. nuevoslpte Años/pte Recurrencia (cálc.6 30. comparadas con un estudio similar de Coe (1977).7 37. con la menorrecurrencia: 20./lOOptes-año) PNL= Policlfnicade Nefrolitiasis Hiperuricosuria con Hipercafciuna 7 Litiasis Idiopática 14 84 ll 5.n. Las alteraciones metabólicas se analizan en el artículo siguiente. la actividad de la hiperuricosuria es distinta según el tipo de cálculo que forma.4 18 3.5 40.21 3.1 60 CUADRO XVII Actividad en los trastornos metabblicos de la litiasis cálcica PNL Hipercalciuria Definida 18 73 849 44.3 53 51. Los pacientes con hiperuricosuria son los mas activos formadores. dentro de la litiasis cálcica. mientras los pacientes con hiperu- CUADRO XVI Actividad Hipercalciuna y Alteración Metabólica Hipeturioosuria con Hipercalciuria 12 3.9 34 28:2 i. la falla de inhibidores de la litogénesis puede ser el mecanismo de su producción.año. en promedio. que es baja.8 3: 67. En las otras alteraciones metabólicas las actividades son equivalentes.2 40.2 10.17 51 42 146 3. En el cuadro XVII y la figura 6 se muestran las recurrencias que hallamos en la litiasis cálcica.15 25:2 48 152 6. Ello muestra la existencia e importancia de otros factores-además de losconocidosresponsable de la recurrencia. En el cuadro XVI se mencionan las más frecuentes para observar la tasa de recurrencia en cada una (con prescindenciadeltipoquímicodelcálculoformado). No tenemos una explicación segura para estadiscrepancia. La actividad de las alteraciones metabólicas se estudia referida a la formación del mismo tipo de cálculo: de calcio.

88: 281. 7% a NL urique. La NL commente à i’âge de 32 ans (moyenne). 7%.i ia Ciinique de NL. Lo mismo surge de las observaciones de Coe. 84 Revista Médica del Uruguay .5%. COE F: Nephrolithiasis: Chlo Year Book Medbal. and by its activity: the numberof caiculi recurring foliowing the íirst one as reiated to the NL time.4%). Contrariamente a lo que podría suponerse la asociación de ambas alteraciones no multiplica la actividad. th8 remainingare mixed (caicko-uric). y una referencia necesaria paravalorar la eficacia del tratamiento médico. phosphate. Broadus A. Acoording to the type of caicufus deveiopedpatients are apportioned as foiiows: with caicic NL (oxaiate. ricosuria alcanzan esa recurrencia litiásica en menos de 6 años.phosphate. COE F: Clinkal and laboratory assessmentof patientswith kiney stones. 1981. hospitalisation. surgicaimaneuvers. aux cas de calculs mixtes et d ia hyperuricosurie iorsqu’eiie forme une iithiase caicique. higherin menin cases withmixed caicuiiandin casesof hyperuricosuria when cal& iithiasisis developed. 25. NL 0. 13. uric. oxalate Arch Intern Ki- Summary Nephrolithiasis(NL) is a chronic disease(recurrence of calcuii).7%) bring out a selectionof patients with majorproblems warranting referrence to the NL outpatientdepartment. hyperurkosuria. Saunders WB. La recurrence moyennechez ia popuiation est de 43. 45% of patients operated upon.8% with renal complications (panicuiary nephrectomy or chronic renal faiiure. de struvite ou de cystine. At the NL outpatient department 89% of th8 calculistudiedare cal& (caiciumoxaiate: 62. que define sus subgrupos.8%à NL de cystine. 138: 1090. Voici queiques donneesde morbiiiteet de complications: 5 ca/cu/s/patient. or of the struvite or cystine type. causeof nephro-urologic pathoiogy). Stein J. Cap 25. New York. 8. with struvife NL. LS? HCaU tiaro. A few ratesof morbidity and complications:5 caiculipatient. Pathcgenesis 1978.25. pour ieur envoi . ii y a une tendance B l’accéieration du rythme d8 r8currencelithiasique. 3. COE F: Caldurn-Urlc Md 1978.un peu plus tard chez lespatients P NL urique. y llega a la mitad en la hipercalciuria marginal. oxaiate-phosphate. Cesdonneespermettent un choix des patients iesplus graves. London: Churchill LMngstone. 6. COE F: Uric add and caldum ney Int 1983. In: Brenner B. Cap 20. parte 7. NL starts at the age of 32 (average). El estudio de la recurrencia es un instrumento muy útil para conocer un importante carácter de la enfermedad litiásica. 1980. elie est plus éievee chez l’homme.7% a NL de struvite et 0. 89% des calcuis Btudies B la Ciiniquede NL sont calciques(oxaiate de calcium: 62. In: Felg Ph. Ann Intern Med 1977. 2.5 caiculsnouveaux/lOOpatientsan. eds. par ses complications(géne rénal définitif provoque par la NL) et par son activite (le mombrede calculsap parus après Ie premier. 45% depatientsoperes. HUu HUU HcaU NL idiop RBsum4 FIGURA 6 Tasas anuales de recurrencia comparadas. 4. Baxter J.8% â compiications renalessurtout nephrectomieou insuffisance rénalechronique(13.7%. Themeanrecurrencein the relevantpopuiation 43. ed: The Kidney 1978. L’histoire de la NL est decritepar sa morbiiité(ies signes de I’épkode iirhiasique.In patientswithmorethan 10years of NL a tendency to an acceleration the raof te of lithiasicrecurrence. Blbliagrafla 1.Dr. 4. Rector F. SMITH Ch: Medical evaluation and management 01 calcium nephroliihiasis. nephroliihiisis. 87. J. and Treatment. Nephrolithiaeis. 7. chirurgie). Frohman L: Endocrindogy and Metabolffm. later in patients with chronic NL. COE F: Treated and untreated recurrent calcium nephrolithiasis in patients with id-tic hipercalciurta. of a frequent nature (the 3rd.8%. 24: 392.7%). COE F: The dinlcal and laboratory assessment of the patient with renal disease. In: Brenner N.hosof pitaiizations. Val 2. sino que ubica la recurrencia en un valor intermedio. with cystine 5. seion le temps de NL). BROADUS A: Nephrolfthiasis. cause de pathologie nephrouroiogique). or no metabolicdisorder. Med Clin N Am 1984. Mc Graw-Hill. caicico-uric).by its comlications: definitive renal damagecausedby NL. La litiasis cálcica idiopática es más activa en nuestra casuística que en la de Coe. Cap 1. La recurrencia es menor en la hipercalciuria de finida. Chez les patients ayant plus de 10 ans de NL. caicico-urique). Ventura y col. ABRAHAM P.5 is new caicuii/lOOpatients-year.4%). La nephrolithiase (NL) est une maiadie chronique (récurrence del calculs)et frequente (c’estfa 3e.is noted. 87: 494. The naturalhistory of NL is described its by morbidity: the manifestations lithiasicepisode. with uric NL. Vol5. 4. Add Nephrolithiasis. ies autres sont mixtes (caicicouriques). uriques. On peut ciasserlespa tients selon ie type de calcul forme: 875% de patients B NL caicique (d’oxaiate.

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