PERMISO DE TRABAJO

FECHA VALIDO DESDE HASTA VISTO BUENO SUPERVISOR

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______H________
Instalación afectada: Equipo: Lugar:
Descripción detallada del trabajo:

Equipos necesarios:
Otro material:
TIPO DE TRABAJO A EFECTUARSE
TRABAJOS EN FRÍO TRABAJOS EN CALIENTE INGRESO Y TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS OTRO VALIDADO
PELIGROS POTENCIALES
(T) Tache los ítems no aplicables ( C) Complete o detalle en estos casos
1. Llama / suelda / corte en 14. electricidad Interfiere otro (s) permiso (s) de
caliente trabajo
2. Chispa / sandblasting 15. emisiones de radiaciones
3. Fuego / inflamación espontánea 16. altas bajas
temperaturas
4. Prod. Inflamables / toxico / corrosivos 17. proximidad de drenajes fosa
5. Asfixia / intoxicación 18 piezas en movimiento Interfiere otra(s) operación (es)
6. Presencia de tuberías / cables 19. inexperiencia en el trabajo
7. Trabajos en altura 20. deterioro del sistema de seguridad
8. Equipo energizado 21. alto nivel de ruido
9. Aislamiento simple 22. corte de telecomunicaciones Numero de permiso
10. Liquido / aire / gas bajo 23. Ritmo de trabajo
presión
11. Levantar equipo pesado / difícil 24. incidentes accidentes anteriores Observaciones
12. Espacio confinado 25. zona de riesgo particulares
13. Otros trabajos cercanos 26. operaciones simultáneas