DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo,_____________________________________________________________ , peruano
de nacimiento, identificado con DNI N°_________________________, y en uso de mis
facultades.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que la dirección de_________________________________________________________,

es mi domicilio actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente,
en caso de comprobarse falsedad estoy sometido a las sanciones contempladas en el Art.
427 del Código Penal.

Por la cual en honor a la verdad y veracidad de los datos declarados en la presente, firmo
a los ____ días del mes de ___________ del 2019.

_________________________________________

Nombre y Apellido:

DNI: