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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)


CARGA DE ENFERMEDAD Y VACUNAS DISPONIBLES

Dra. Hebe Vázquez

Introducción

Los virus del papiloma humano (VPH) son de las causas más frecuentes de infecciones de
transmisión sexual en el mundo. Se calcula que al menos la mitad de las mujeres y
hombres sexualmente activos contraerán la infección en algún momento de sus vidas. El
90% de las infecciones por VPH son asintomáticas, subclínicas o no reconocidas y el virus
es eliminado del organismo sin producir enfermedad. Sin embargo, en otras personas la
infección persiste y es causa de lesiones benignas o malignas. Se define infección
persistente al aislamiento viral por más de 6 a 12 meses.

Aunque cualquier persona infectada en forma persistente con estos virus puede
desarrollar lesiones, ciertos grupos como personas diabéticas, las embarazadas, los
hombres que practican sexo con otros hombres (HSH)y los pacientes
inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con VIH y trasplantados, lo hacen con
mayor frecuencia.

El reconocimiento que la infección persistente por ciertos genotipos de VPH eran la


causa principal del cáncer cervical y de sus precursores han impulsado el desarrollo de
vacunas que en la actualidad , no solo previenen la mayoría de los cánceres de cérvix sino
otras lesiones causadas por estos virus

• Agente Etiológico

Los VPH son virus ADN que infectan células epiteliales (cutáneas y mucosas). Pertenecen a la
familia Papilomaviridae. El genoma del virus está envuelto por una cápside que comprende

Módulo Nro. 4: VPH Carga de enfermedad y vacunas disponibles 1


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proteínas estructurales: mayor (L1) y menor (L2).


Se clasifican en genotipos, de los cuales alrededor de 40 infectan la mucosas, en particular del
tracto anogenital. A la vez, sobre la base de su potencial oncogénico se subdividen en:

VPH de bajo riesgo (principalmente VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 61), comúnmente presentes en las
lesiones benignas como verrugas genitales y neoplasias intraepiteliales de bajo grado, con mínimo
riesgo de progresión maligna.


VPH de riesgo intermedio: 26, 53, 66, 68, 73

VPH de alto riesgo: Los genotipos oncogénicos 16 y 18 son responsables de más del 70%
de las lesiones neoplásicas cervicales en todo el mundo y más de la mitad de las
neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de grado moderado (2) o grave (3) o
adenocarcinoma in situ (AIS). Otros tipos de alto riesgo en menor frecuencia son 45, 31,
33, 52 y 58. También a los VPH de alto riesgo se los asocia con el 90% de los casos de
cáncer anal, con el 40% a 50% de los de órganos genitales externos (vulva, vagina y pene)
y con el 30 a 70% de los de cáncer orofaríngeo.

• Carga de enfermedad
Las infecciones por VPH son transmitidas principalmente por contacto sexual. La
prevalencia global en Latinoamérica y el Caribe oscila entre 15% y 25% en mujeres ≤ a 25
años, luego decrece con la edad aumentando nuevamente en mayores de 45 años. Entre
hombres, la tasa de infección se mantiene constante a lo largo de su vida sexual activa y
puede alcanzar cifras del 70%.
La carga mundial anual de enfermedades por VPH es alta y no respeta sexo “Carga sexual
neutral” (figura 1)

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Carga de la enfermedad por VPH en hombres y mujeres
a nivel mundial (fig.1)

Estimado anual Global de Nuevos Casos de Enfermedades relacionadas con el VPH

HOMBRES MUJER ES Una carga


sexual neutral

C áncer de pene1 11,000

21,0 00 Cáncer Vulvar & va ginal 1


Cáncer Or ofar ingeo 1 1 7,00 0 4,400 Cánce r Orofaringeo1

Cánc er Anal 1 11,000 13,000 Cáncer Anal1

530 ,000 Cáncer Cerv ical 1

Verr ugas genitales2- 4,a 17 ,300 ,000 14,7 00,00 0 Verr ugas genitales2–4 ,a

Proporción estimada de género de las verrugas genitales: 54% hombres, 46% mujeres.5



a) Verrugas genitales
10 % de hombres y mujeres padecerán verrugas genitales a lo largo de su vida con
una tasa incidencia global de entre 160 a 289 /100.000, con una mediana de
194.5/100.000 /año. Aunque benignas, requieren tratamientos costosos, en su
mayoría dolorosos y suelen recurrir hasta en el 30% de los casos
La incidencia, tasa recaídas y resistencia a tratamiento son aún más frecuentes en
personas inmunocomprometidas ,incluyendo la población VIH positiva (aumenta con
el descenso de CD4 (CD4 > 200/mm3: 7,4 / 100 personas/ año - CD4 < 200/ mm3: 14,6
/100 personas /año). Más del 90% son causadas por VPH 6 y 11

b) Cáncer de cuello uterino (CCU)

El CCU constituye la cuarta causa de muerte por cáncer en las mujeres en todo el
mundo. Su incidencia mundial es de 528.000 casos por año (85% de los episodios
ocurren en países en desarrollo) y su mortalidad de 266.000 muertes (año 2012). En
América Latina y el Caribe, el cáncer de cuello de útero es la segunda causa más
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común de cáncer entre mujeres de 15 a 44 años, con tasas anuales que se mantienen
altas, por encima de 20 casos por cada 100.000 mujeres. Las tasas de mortalidad
oscilan entre 12 a 16 casos por cada 100.000 mujeres, la segunda causa de muerte por
cáncer en esta población. De acuerdo con las estadísticas del Ministerio de Salud, en
Argentina se diagnostican cada año aproximadamente 4956 casos nuevos de CCU y
mueren la mitad a causa de la enfermedad. Su tasa de incidencia era, en 2012, de
20,8/100.000 mujeres y la tasa de mortalidad, ajustada por edad, de 7 /100.000
mujeres (según estimas de la IARC, Agencia Internacional para a Investigación sobre el
Cáncer). La carga de CCU en Argentina no es homogénea: varía según el área. Es muy
alta en poblaciones con menor nivel de desarrollo socio-económico.
Las mujeres inmunocomprometidas tienen de 2 a 22 veces más riesgo de desarrollar
CCU y deben considerarse población objetivo para la vacunación
Los genotipos oncogénicos 16 y 18 son responsables de más del 70% de las lesiones
neoplásicas cervicales en todo el mundo (más del 75% en Argentina) y más de la mitad
de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de grado moderado (2) o grave (3) o
adenocarcinoma in situ (AIS). 20% de los casos de CCU son causados por los tipos de
alto riesgo 45, 31, 33, 52 y 58

c) Cáncer anal

La tasa de incidencia de cáncer anal en el mundo ha aumentado en los últimos años de


0,2 a 2 /100000 personas/año, siendo mayor en HSH (35/100.000/año) , mujeres con
antecedentes de cáncer de vulva y cérvix y, hombres y mujeres con VIH
(78/100.000/año) También los pacientes sometidos a trasplante de órganos tienen 20
veces más riesgo de desarrollarlo
En América Latina ocupa el 3° lugar entre los cánceres por VPH .Los genotipos 16,

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principalmente, y 18 causan el 93% de los cánceres anales por VPH .Los tipos 31, 6 y 33
son menos frecuentes

d) Cáncer de vulva y vagina


40% de los cánceres de vulva son causados por los VPH .Este cáncer y sus precursores [
Neoplasia Intraepitelial Vulvar 2, 3 (VIN 2/3 por sus siglas en inglés )] se desarrollan en
etapas más tempranas de la vida que aquel no relacionado por VPH , alrededor de los
50 años. La tasa de incidencia ha aumentado en los últimos años de 0,5 a 1,5 casos
/100000.86 % son causados por el 16 y 18
Con respecto al de vagina y sus precursores (VAIN2/3 por sus siglas en inglés),la
incidencia reportada es entre 0,3 – 0,7 casos. /100000/año y está disminuyendo .70%
son por VPH, de los cuales los tipods 16 y 18 originan más del 80% de los casos
Las mujeres VIH positivas tienen 5 a 6 veces más riesgo de desarrollar cáncer de vulva
o vagina que la población general

e) Cáncer de pene

El cáncer de pene es una enfermedad rara y afecta mayoritariamente a varones entre


los 50 y 70 años de edad. La carga anual mundial fue estimada en 22.000 casos, la
mitad por VPH . La incidencia es mayor en países menos desarrollados, superando el
10% de los hombres en algunas partes de África, América del Sur y Asia. Las lesiones
precursoras de

cáncer de pene (PeIN) son raras. Aproximadamente el 60-100% de las PeIN son VPH
positivas.

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Según información de Bahía Blanca, Córdoba, Mendoza y Tierra del Fuego la tasa de
incidencia de cáncer de pene ajustado por edad en Argentina es de 1,2 a 1,4/100.000
habitantes

VPH 16 y 18 son causantes del 80 % de los cánceres de pene relacionados al VPH .El
resto por 6, 11 y 33.

f) Cáncer oro-faríngeo

La incidencia de los cánceres oro faríngeos ha aumentado en los últimos años con una
tasa de 2 a 4 casos /100000 personas/ año. Se calcula que entre un 25% a 70% de los
mismos, incluyendo amígdalas y base de lengua, son por VPH (más del 85% por VPH
16 y 18) .Ocupan el segundo lugar en frecuencia entre los cánceres relacionados a
estos virus con 38000 casos por año según datos aportados por la OMS.

• Vacunas Disponibles

a) Composición

Se han desarrollado tres vacunas para la prevención primaria de la infección por VPH: la
vacuna bivalente (VPH2) contra los tipos 16 y 18, la vacuna cuadrivalente (VPH4) contra
los tipos 6, 11, 16, 18 y la nonavalente (VPH9) contra los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52,
58 (Tabla 2)
Las tres vacunas son recombinantes purificadas no infecciosas. Se elaboran a partir de la
proteína principal de la cápside (L1) de los tipos 16 y 18 del VPH para la vacuna bivalente,
6,11,16 y 18 para la cuadrivalente y 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 para la nonavalente.
Las L1 se sobreexpresan en células huéspedes y se autoensamblan en partículas similares

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a virus (VLP por sus siglas en inglés), que son morfológicamente indistinguibles de viriones
auténticos. Estas VLP inducen la formación de anticuerpos neutralizantes que previenen la
infección y el desarrollo de lesiones ante la exposición posterior a los tipos de VPH
incluidos en la vacuna

Tabla 2.Composición Vacunas contra VPH

b) Inmunogenicidad

Las tres vacunas fueron originalmente estudiadas y licenciadas para su administración en


tres dosis.(Tabla 3 ) Se conoce que la respuesta serológica post-vacunación es de 1 a 4 log
más que la respuesta a la infección natural
La inmunogenicidad de las vacunas cuadrivalente vs. bivalente fue comparada en un
estudio head to head. Los títulos de anticuerpos contra VPH16 y 18 fueron 3,7 veces y 7,3
veces mayores respectivamente para la vacuna bivalente comparada con la cuadrivalente
en mujeres entre 18 a 26 al mes 7 posterior al inicio de la vacunación .Al cabo de 48
meses, los títulos contra VPH16 y VPH18 eran significativamente más altos para la vacuna
bivalente. Sin embargo, la relevancia clínica de estos hallazgos se desconoce ya que
ambas vacunas tienen alta eficacia , inducen títulos de anticuerpos superiores a la infección
natural ,y no se conoce su correlato de protección
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Tabla 3.Inmunogenicidad Vacunas contra VPH

Inmunogenicidad Vacunas VPH


VPH2 VPH4 VPH9
Altas tasas
Seroconversión de seroconversión entre 9 y 26 años en ambos
sexos para los 9 genotipos

Mujeres Altas tasas entre 9 y Altas tasas entre 9 y
55 años 45 años Criterios de no inferioridad inmunogénica para
los VPH 6,11,16,18 cuando se la compara con
Altas tasas entre 10 Altas tasas entre 9 y VPH4
Varones y 18 años 45 años
Por lo menos 10 Por lo menos 10 Por lo menos 5 años en menores de 26 años
años en menores de años en menores de
Persistencia de 25 años 25 años -
anticuerpos
Por lo menos 4 años Por lo menos 4 años
en mujeres ≥ de 25 en mujeres ≥ de 25
años años

c) Eficacia
La eficacia de las vacunas fue evaluada en estudios de fase III

Vacuna bivalente (Estudios PATRICIA – Costa Rica)

Mujeres de 15 a 25 años

• 94,9% para la prevención de NIC2, 91,7% NIC 3 y,100,0% (-8,6–100,0%) para


adenocarcinoma in situ producidos por los genotipos 16 y 18 en población no
previamente expuesta.
• 89,9% para la prevención de infección persistente a los 12 meses por VPH16/18
• En el grupo de personas con o sin infección previa o actual por cualquier tipo de
VPH , la eficacia de la vacuna bivalente para prevenir NIC 3 fue del 45,6%.

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• 75,1% % VAIN/ VIN 2/3


• 83.6 % (66,7; 92,8) para infección prevalente anal

Mujeres de 25 años o más sin historia de enfermedad por VPH con 3 dosis de vacuna
con citología negativa o lesiones de bajo grado en la citología de inicio

• 81% de eficacia contra infección persistente a los 6 meses por VPH16/18 en


todos los grupos etarios ( 83,5% en edades de entre 26-35 años y 77% entre los
35 -45 años )


Vacuna cuadrivalente

Eficacia en mujeres entre 16 y 26 años

• 100,0% para la prevención de NIC 2, 96,8% NIC 3, Y 100% para adenocarcinoma


in situ producidos por los genotipos 16 y 18 en población no previamente
expuesta.
• 100% para la prevención de neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) y neoplasia
intraepitelial vaginal (VAIN ) por los serotipos 16 y 18.
• 99% en la prevención de verrugas genitales en población no previamente
expuesta.
• En el grupo de personas con o sin infección previa o actual por cualquier tipo de
VPH, la eficacia de la vacuna para prevenir NIC2 o una enfermedad más severa fue
del 44%.


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Eficacia en mujeres entre 26 y 45 años

• Para evitar infecciones persistentes de seis meses o más y enfermedad cervical o


de genitales externos por VPH 6,11, 16, 18, la eficacia fue del 90,5% en población
no previamente expuesta a enfermedad relevante.

Eficacia en hombres entre 16 y 26 años

• 89,4% para prevenir verrugas genitales en hombres no previamente expuestos a la


enfermedad.
• Reducción de un 78% en la incidencia de neoplasias intraepiteliales anales (NIA) 1,
2 y 3 relacionadas con los VPH vacunales en población no previamente expuesta.
• La eficacia contra los grados 1, 2 y 3 de la neoplasia (PEIN) o cáncer de pene,
perineal y perianal no ha sido aún demostrada.

Vacuna Nonavalente (VPH9)

En el estudio randomizado de fase III comparando la VPH9 con la VPH4 en mujeres de


16 a 26 años sin exposición previa a los genotipos relevantes, la eficacia fue la
siguiente:

• Prevención de≥ NIC2 , VIN2/3,VAIN2/3 POR VPH 31,33,45,52,58 : 96,7%


• Prevención de≥ NIC2 POR VPH 31,33,45,52,58 : 96,3%
• Prevención de infección persistente a los 6 meses por VPH 31,33, 45,52,58 : 96%.
• Eficacia comparable en la prevención de verrugas genitales entre el grupo
vacunado con VPH9 y VPH4

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Estudios puente de inmunogenicidad indican eficacia no inferior a los 9 genotipos
en varones de 9 a 26 años y mujeres de 9 a 15 años

Las vacunas son profilácticas, no hay evidencias que aplicadas en presencia de enfermedad
o infección por un determinado tipo vacunal de vph alteren el curso de las mismas.


Aun existen controversias sobre la eficacia de las vacunas de VPH en prevenir lesiones
precancerosas ano genitales en mujeres que han estado expuestas previamente al mismo
serotipo vacunal

g) Protección cruzada

Las vacunas bivalente y cuadrivalente mostraron alguna protección cruzada (infección


persistente o lesiones) contra algunos genotipos no vacunales en población naïve
utilizando tres dosis de vacuna:

– VPH4: eficacia VPH 31,


– VPH2: eficacia contra VPH31-33 y 45,
– poca eficacia en ambas vacunas contra VPH 52 y 58.
– Disminución de la eficacia (de ambas vacunas) cuando se excluye la coinfección
con los genotipos 16 y 18.

d) Efectividad

Los estudios de impacto pos vacunación con 3 dosis de VPH2 o VPH4 demostraron
una reducción en la prevalencia de VPH a nivel poblacional y de lesiones

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precancerosas en mujeres adultas jóvenes. También, años después de la aplicación


de VPH4 se documentó un descenso importante de verrugas genitales tanto en
mujeres vacunadas como en hombres heterosexuales no vacunados (efecto rebaño)
en varios países, dependiendo del nivel de cobertura en la población objetivo. Evidence
suggests that vaccination of males with quadrivalent HPV vaccine induces HPV antibody levels in the oral
cavity and that they correlate with circulating levels.93 A study of the bivalent vaccine reported an estimated
vaccine effectiveness of 93.3% against oral HPV-16 and HPV-18 infection approximately 4 years after first

vaccination.94 Estos datos avalan aún más la incorporación de estas vacunas a los
calendarios nacionales de inmunización de nuestros países.

e) Efectos adversos

La reacción adversa más frecuentemente observada en los estudios clínicos ha sido la


reacción local en el sitio de aplicación como dolor, enrojecimiento y tumefacción
(mayor tasa con VPH9 y con el número de dosis ). También ocasionalmente cefaleas,
manifestaciones gastrointestinales como nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal,
mialgias, artralgias, prurito, erupción, urticaria, fiebre
Luego de la implementación de VPH4y VPH2 en diversos programas de vacunación
universal en Norteamérica, Europa Australia y Latinoamérica, se ha documentado su
amplia seguridad en millones de dosis administradas.

f) Indicaciones Las vacunas


han sido registradas para su aplicación a partir de los 9 años por vía IM deltoidea. No
obstante, se debe considerar que:

• Los estudios de eficacia avalan preferentemente su administración hasta los 45
años en mujeres y en hombres hasta los 26 años.

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• Con la inmunización previa al inicio de la actividad sexual, se obtiene una mayor


eficacia en la prevención de las enfermedades por VPH.
La mayoría de los expertos recomiendan su aplicación rutinaria entre los 11 y 12
años de edad y en los que no la recibieron entre los 13 y 26 años.

• Dosis y vías de administración

Las vacunas contra el VPH pueden administrarse en un esquema de 2 dosis (VPH2,


VPH4, VPH9 ) o de 3 dosis (VPH2,VPH4 ,VPH9) por vía intramuscular en el
deltoides. La elección de dichos esquemas depende del grupo etario y el tipo de
huésped acorde a las evidencias científicas actuales.

Los resultados de una revisión sistemática indican que 2 dosis de vacuna (VPH2
VPH4,VPH9) en niñas entre 9 y 14 años, son no inferiores en términos de
inmunogenicidad cuando se las compara con 3 dosis en niñas o 3 dosis en mujeres
entre 15 y 24 años

En abril de 2014, el SAGE recomendó el uso de esquemas de dos dosis de las


vacunas contra el VPH en adolescentes, basado en estudios de seguridad e
inmunogenicidad, con la finalidad de favorecer la adherencia , reducir costos y
aumentar las coberturas Posteriormente, en el mes de julio, el Grupo Técnico
Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación de la Organización
Panamericana de la Salud avaló las recomendaciones del SAGE para armonizar las
recomendaciones regionales y globales sobre los esquemas de vacunación contra
el VPH.


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Población no inmunocomprometida entre 9 y 14 años

– <14 años de edad en el momento de la administración de la primera dosis: se


recomienda un calendario de 2 dosis (0, 6 meses).
– Si por cualquier razón el intervalo entre la primera y la segunda dosis es
inferior a cinco meses cumplidos, se debe administrar una tercera dosis
respetando los intervalos mínimos(4 semanas entre 1ª y 2ª dosis, 12
semanas entre 2ª y 3ª dosis y 24 semanas entre 1º y 3º dosis).
– Si el intervalo de tiempo entre la 1 ª y 2 ª dosis es mayor a 6 meses , se
deberá continuar con el esquema ,recibiendo la 2 ª dosis
correspondiente

– ≥14 años de edad en el momento de la administración de la primer dosis,
deben recibir el esquema de 3 dosis cualquiera sea la vacuna empleada (VPH2
0-1-6 meses / VPH4 y VPH9: 0-2-6 meses) Se deberán respetar los intervalos
mínimos (4 semanas entre 1ª y 2ª dosis, 12 semanas entre 2ª y 3ª dosis y 24
semanas entre 1º y 3º dosis).

Población inmunocomprometida

No son vacunas a virus vivo y pueden administrarse a las personas que estén
inmunocomprometidas por enfermedad (incluyendo el VIH) o medicamentos. La
respuesta inmune y la eficacia a largo plazo de ambas vacunas podrían ser
menores que en las personas inmunocompetentes

Se recomienda la vacunación contra VPH(ambos sexos) con un esquema de 3 dosis


a pacientes VIH ,y, a aquellos sometidos o que serán sometidos a trasplante de

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órganos sólidos o hematopoyéticos preferentemente entre los 9 a 26 años,


basados en la alta carga de enfermedad ,estudios de seguridad e inmunogenicidad.

ü VIH : considerar que la respuesta a la vacunación es mayor en etapas


tempranas de la infección y/o cuando han pasado de 3 a 6 meses de
tratamiento antiviral , especialmente cuando los CD4 son < de
200/mm3.(Recordar que la supresión de la carga viral mejora las tasas
de respuesta a las vacunas, y la duración en el tiempo de los
anticuerpos)

ü Pacientes con trasplante de órganos sólidos :
o Deben de aplicarse preferentemente antes del trasplante.
o La inmunización previa al trasplante permite lograr mejores
respuestas a las vacunas aunque disminuidas por las
insuficiencias de órganos en etapas terminales con respecto a la
población general.
o Luego del trasplante podrá inmunizarse aproximadamente a
partir del 3º - 6º mes ya que en los primeros meses la respuesta
es pobre debido a las altas dosis de inmunosupresores. Además
es el período en que se presenta mayor disfunción y rechazo del
injerto (aunque no se ha demostrado asociado a vacunas).

ü Pacientes con trasplante de médula ósea :
o Un consenso internacional europeo reciente recomienda la
vacunación contra VPH en receptores de TCH a iniciarse entre 6
y 12 meses post trasplante con evidencia C

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Cuando el esquema de 2 o 3 dosis de estas vacunas se interrumpe por cualquier


longitud de tiempo, y se han respetado los tiempos mínimos entre dosis, pueden ser
continuadas sin necesidad de recomenzar la serie de vacunación. De ser posible
completar con el mismo producto .Si no es posible, podrán emplearse las otras vacunas
disponibles priorizando así las coberturas para los VPH16 y 18

La aplicación de estas vacunas no exime a las mujeres del tamizaje periódico para
detectar cáncer cervical o sus precursores

g) Revacunación

No está establecida la necesidad de dosis de refuerzo

h) Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a los principios activos o luego de haber recibido una dosis
de la vacuna. En caso de enfermedad febril se debe posponer su aplicación hasta la re
solución del cuadro.

i) Precauciones
o Trombocitopenia
o Podrían suceder sincopes luego de la aplicación de esta vacuna, como se ha
observado con otras que se administran en esta etapa de la vida. Se
recomienda la observación durante los 20 a 30 minutos posteriores a la
administración.


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j) Embarazo y lactancia

Por el momento no hay datos suficientes que avalen su uso en embarazadas.

Ninguna de las vacunas contra VPH contiene el virus vivo; han sido clasificadas como
drogas de la categoría B por la Agencia de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en
inglés). Los estudios clínicos realizados hasta el momento no han demostrado
anomalías obvias atribuibles a las vacunas. Sin embargo, su uso no se recomienda por
el momento en el embarazo, debido a que los datos sobre seguridad son limitados. Si
una mujer recibe la vacuna de VPH estando embarazada, no debe interrumpir el
embarazo y deberá continuar su serie en el posparto.

k) Uso simultáneo con otras vacunas

No hay contraindicaciones para la aplicación simultánea o secuencial de estas vacunas


recombinantes con vacunas inactivadas o de gérmenes vivos. Tampoco, con la
administración de gammaglobulina.

l) Conservación y presentación

Las vacunas se deben conservar entre 2 y 8 °C. No se deben congelar. Una vez
retiradas de la heladera, no deben permanecer a temperaturas mayores de 25 °C y
deben protegerse de la luz y aplicarse lo antes posible.

Las vacunas cuadrivalente y nonavalente se presentan en frascos monodosis y en


jeringa prellenada con 0,5 ml cada una, y la bivalente se presenta en jeringa prellenada
(0,5 ml de suspensión).


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Dra. Hebe Vázquez


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Bibliografía

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And Related Diseases Report, www.hpvcentre.net/statistics/reports/XWX.pdf; july 2017

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Módulo Nro. 4: VPH Carga de enfermedad y vacunas disponibles 18


Dra. Hebe Vázquez