Está en la página 1de 58

FORMATO N°12-FE PADRÓN PRELIMINAR DE ASOCIADOS / PADRÓN GEN

LOCALIDAD: DISTRITO PROVINCIA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL PADRÓN:

NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO


APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)
OP
H M TOTAL H D B N°

5
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

10
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

11

12

13

14

15

16

17

18
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

18

19

20

21

22

23

24
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

25

26

27

28

29

30

31

32
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

32

33

34

35

36

37

38
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

39

40

41

42

43

44

45

46
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

46

47

48

49

50

51

52
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

53

54

55

56

57

58

59

60
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

60

61

62

63

64

65

66
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

67

68

69

70

71

72

73

74
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

74

75

76

77

78

79

80

81
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

82

83

84

85

86

87

88

89
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

89

90

91

92

93

94

95

96
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

97

98

99

100

101

102

103

104
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

104

105

106

107

108

109

110

111
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

112

113

114

115

116

117

118

119
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

119

120

121

122

123

124

125

126
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

127

128

129

130

131

132

133

134
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

134

135

136

137

138

139

140

Tipo de UBS: (HS) Hoyo Seco; (C) compostera; (AH) Arrastre Hiidráulico
Estado del predio: (H) Habitada, (D) Deshabitada, (B) Baldío; (OP N°) Otro Predio, escribir el (los) número(s) de vivienda(s) de la lista que le pertenece. Si es vivienda única llena con guión
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

(Firma y sello) (Firma y sello)


PRESIDENTE (A) O.C. FISCAL O.C.

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI : DNI :
DE ASOCIADOS / PADRÓN GENERAL DEL CENTRO POBLADO

DEPARTAMENTO

DNI: Celular N°

LO HABITA TIENE CONEXIÓN


PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO

sta que le pertenece. Si es vivienda única llena con guión


LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO

(Firma y sello) (Firma y sello)


FISCAL O.C. AUTORIDAD LOCAL

Nombres y Apellidos:

DNI :
FORMATO N°12-FE PADRÓN PRELIMINAR DE ASOCIADOS / PADRÓN GEN

LOCALIDAD: DISTRITO PROVINCIA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL PADRÓN:

NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO


APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)
OP
H M TOTAL H D B N°

5
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

10
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

11

12

13

14

15

16

17

18
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

18

19

20

Tipo de UBS: (HS) Hoyo Seco; (C) compostera; (AH) Arrastre Hiidráulico
Estado del predio: (H) Habitada, (D) Deshabitada, (B) Baldío; (OP N°) Otro Predio, escribir el (los) número(s) de vivienda(s) de la lista que le pertenece. Si es vivienda única llena con guión

(Firma y sello) (Firma y sello)


PRESIDENTE (A) O.C. FISCAL O.C.

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI : DNI :
ADRÓN GENERAL DEL CENTRO POBLADO

DEPARTAMENTO

DNI: Celular N°

LO HABITA TIENE CONEXIÓN


PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO

nica llena con guión

(Firma y sello)
AUTORIDAD LOCAL

Nombres y Apellidos:

DNI :
FORMATO N°12-FE PADRÓN PRELIMINAR DE ASOCIADOS / PADRÓN GEN

LOCALIDAD: DISTRITO PROVINCIA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL PADRÓN:

NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO


APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)
OP
H M TOTAL H D B N°

5
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

10
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

11

12

13

14

15

16

17

18
NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP

18

19

20

Tipo de UBS: (HS) Hoyo Seco; (C) compostera; (AH) Arrastre Hiidráulico
Estado del predio: (H) Habitada, (D) Deshabitada, (B) Baldío; (OP N°) Otro Predio, escribir el (los) número(s) de vivienda(s) de la lista que le pertenece. Si es vivienda única llena con guión

(Firma y sello) (Firma y sello)


PRESIDENTE (A) O.C. FISCAL O.C.

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI : DNI :
ADRÓN GENERAL DEL CENTRO POBLADO

DEPARTAMENTO

DNI: Celular N°

LO HABITA TIENE CONEXIÓN


PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO

nica llena con guión

(Firma y sello)
AUTORIDAD LOCAL

Nombres y Apellidos:

DNI :

También podría gustarte