AÑO MES DIA

NOMBRE O RAZON SOCIAL

DIRECCION COMERCIAL:

TELEFONO: FAX:

FABRICANTE

REPARACION
No. CUENTA DE AHORRO No. CUENTA CORRIEN

PERTENECE AL REGIMEN

COMUN SIMPLIFICADO

NOMBRE

BANCO

RAZON SOCIAL
ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS REQUISITOS QUE EL FIRMA DEL GERENTE G
INGENIO PICHICHI S.A. ESTABLEZCA PARA SU RELACION CON
LOS PROVEEDORES Y AUTORIZO AL INGENIO PARA QUE
VERIFIQUE LOS ANTECEDENTES .

EN PROCESO DE REVISIÓN

FALTA DOCUMENTACIÓN

AÑO MES DIA

AL DILIGENCIAR EL PRESENTE FORMATO, GARANTIZO QUE LA INFORMACI

1. Para que realice las consultas y controles establecidos en los términos de

pr
2. Para efectuar los reportes a las autoridades competentes en materia de lava
 FORMATO

REGISTRO DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS

BIENES SERVICIOS

IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
CEDULA Y/O NIT

CORREO ELECTRONICO:

CIUDAD:

ACTIVIDAD ECONOMICA

DISTRIBUIDOR COMERCIANTE

PROVEEDOR
OTRO, CUAL?
SERVICIOS

DATOS CUENTA BANCARIA

ENTA CORRIENTE NOMBRE DEL BANCO

INFORMACIÓN TRIBUTARIA

RESPONSABLE DEL IVA AUTORETENEDOR

SI NO SI NO

REFERENCIAS COMERCIALES

DIRECCION

REFERENCIAS BANCARIAS

CTA AHORROS / CTA CTE NUMERO

PRINCIPALES CLIENTES Y/O PROVEEDORES

ACTIVIDAD
DEL GERENTE GENERAL

PARA USO EXCLUSIVO DE LA EMPRESA

OBSER

En caso de diligenciar este formato fisico, debe ser fi

E LA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES VERAZ Y COINCIDE CON LOS DATOS REALES,

S.A. O A QUIEN REPRESENTE SUS DERECHOS.
n los términos de su política de prevención de lavado de activos y financiación al terrorismo
presente documento, tales como los listados de la OFAC (Office of Foreign A
en materia de lavado de activos y financiación al terrorismo, que considere necesarios realiz
riesgo de lavado de activos y financiación al terrorismo.”
 Código: FR-GL-10
Versión: 2
ONTRATISTAS Rige: 16/02/2016
Pág.: 1 de 2

PRESA
Y/O NIT

ELECTRONICO:

DEPARTAMENTO:

IMPORTADOR

RIA
 TIPO MONEDA A CIUDAD:
NEGOCIAR

RIA

GRAN CONTRIBUYENTE CONDICIONES DE VEN

SI NO CONTADO FINANCIAC

ALES

CIUDAD

AS

CIUDAD

VEEDORES

CIUDAD
 FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

EMPRESA

OBSERVACIONES:

sico, debe ser firmado.

Firma:
C.c.
S DATOS REALES, Y MANIFIESTO QUE AUTORIZO EXPRESA E IRREVOCABLEMENTE AL IN
DERECHOS.
ación al terrorismo para verificar en las fuentes que considere necesarias, la información sum
Office of Foreign Assets Control).
e necesarios realizar de conformidad con sus reglamentos y manuales de prevención y/o ad
n al terrorismo.”
Código: FR-GL-10
Versión: 2
Rige: 16/02/2016
Pág.: 1 de 2

DEPARTAMENTO:
 CIUDAD:

CONDICIONES DE VENTA

FINANCIACION

TELEFONO

TELEFONO

TELEFONO Y/O CELULAR

 LEGAL

Firma:
C.c.
ZO EXPRESA E IRREVOCABLEMENTE AL INGENIO PICHICHI

ue considere necesarias, la información suministrada en el

glamentos y manuales de prevención y/o administración del

 FORMATO

REGISTRO DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS

Fecha: DD MM AAAA

Nombre o Razón Social: Tipo de Doc. identificación:

COMERCIALIZADORA AGROINDUSTRIAL LY J SAS X Nit:

Dirección: Ciudad:
CALLE 5F N° 29E-32 PALMIRA
Actividad Económica:
TIPO DE PROVEEDOR: X Materiales Insumos

Persona Natural Tipo de Proveedor: Importador

Proveedor:
X Persona Jurídica Exportador

DATOS CUENTA BANCARIA

Nombre del Banco: No Cuenta de Ahorros:
BANCOLOMBIA 6647459585
No Cuenta Corriente: Ciudad: Unidad de Moneda p
PALMIRA PESOS

REFERENCIAS COMERCIALES
Empresa Dirección Ciuda
SOLDYGAS CALLE 42 N° 32A-08 PALMIR
ACEROSCOL S.A.S CALLE 52 N° 1N-97 CALI

REFERENCIAS BANCARIAS
Empresa Dirección Ciuda
BANCOLOMBIA CENTRO COMERICIO LLANOGRANDE PALMIR

FACTURACIÓN ELECTRONICA

Es Facturador Electronico : Si No N° de Resolución :

N° de Matricula Mercantil :

INFORMACIÓN TRIBUTARIA
Animo de Lucro: X Si No Régimen:
 FORMATO

REGISTRO DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS

Gran Contribuyente: Si X No Responsable de IVA X Si No

Régimen Tributario Espec.: Si X No N° de resolución o N° de d

Declaración de Renta X Si No Autorretenedor por Compras y Servicios

Autoretenedero ICA: Si X No Resolución Autoretenedor:

Actividad Economica ICA: 3312 Ciudad de donde despacha el producto:

N° Resolución DIAN Autoretenedor:

Industria y Comercio: 3312 Actividad Principal: 3312
MANTENIMIENTO Y REPARACION ESPECIALIZADO DE MAQ

DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS

Declaro que mis recursos tiene un origen licito y provienen directamente del desarrollo de la actividad economica señal
económica se desarrolla dentro del marco legal normativo correspondiente. Adicionalmente, declaro que todas las actividad
licitas y que no me encuentro en ninguna lista de reporte internacional o bloqueado por actividades de narcotráfico o lavado

AL DILIGENCIAR EL PRESENTE FORMATO, GARANTIZO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES VER

MANIFIESTO QUE AUTORIZO EXPRESA E IRREVOCABLEMENTE AL INGENIO PICHICHI S.A. O A QUIEN REPRES
1. Para que realice las consultas y controles establecidos en los términos de su política de prevención de lavado de activ
fuentes que considere necesarias, la información suministrada en el presente documento, tales como los listados de la OFAC
2. Para efectuar los reportes a las autoridades competentes en materia de lavado de activos y financiación al terrorismo, qu
sus reglamentos y manuales de prevención y/o administración del riesgo de lavado de activos y financiación al terrorismo.”
3. ¿ Cuenta con un sistemas de gestión?
SI No

Nota: En caso de diligenciar este formato en físico deberá ser firmado, de lo contrario con el envío de este documento se co

Nombre de quien diligencia la solicitud:

 FORMATO

REGISTRO DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS

FORMATO

REGISTRO DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS

INFORMACIÓN SOBRE SISTEMAS DE GESTIÓN DEL PROVEEDOR (PERSONAS

¿Cuenta con un sistema de seguridad y salud en el trabajo, de acuerdo a la legislación vigente?

ESPACIO RESERVADO PARA INGENIO PICHICHÍ S.A

Referencias Comerciales Aprobado Rechazado Documentación

Referencias Financieras Aprobado Rechazado Verificación

Nombre de quien recibe la documentación:

Solicitud Aprobada Rechazada

Nombre de quien aprueba la solicitud:

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

Persona Natural

Copia Registro Unico Tributario - DIAN (RUT). Copia Registro Unico Tributa

Fotocopia del documento de

Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150%.
al 150%.
Formato registro de contratistas y proveedores dilligenciado (Suministrado por el Formato registro de contratis
ingenio). ingenio).
Certificado de Existencia y representación legal con fecha de expedición no Certificado de Existencia y
mayor de 90. mayor de 90.

Copia Resolución Autoretenedor (Si Aplica). Copia Resolución Autoretene

Certificado de buen manejo de la cuenta corriente o de ahorro de su entidad Certificado de buen manejo
bancaria. bancaria.
Código de Industria y Comercio con su respectiva tarifa y/o porcentaje de retención Código de Industria y Comer
(Proveedores de Cali). retención (Proveedores de C
 FORMATO

REGISTRO DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS

Fotocopia Estados Financiero

último año).

Al ser seleccionado como proveedor y/o contratista, estará sujeto al cumplimiento de todas las disposiciones internas. Si la
interventor del contrato y analista de logística.
 FORMATO Códgo: FR-GL-10

Versión: 6

DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS Rige: 01/01/2019

Pág: 1 de 2

Tipo de Doc. identificación: Número:

CC: Otros: 900260479-3
Ciudad: Teléfono: Fax:
PALMIRA 2761544

X Servicios

X Fabricante Distribuidor

Otro ¿cúal?

ATOS CUENTA BANCARIA

No Cuenta de Ahorros:
6647459585
Unidad de Moneda para sus Negociaciones:
PESOS

ERENCIAS COMERCIALES
Ciudad Teléfono
PALMIRA 2836452
CALI 4475500

EFERENCIAS BANCARIAS
Ciudad Teléfono
PALMIRA 2878800

FORMACIÓN TRIBUTARIA
Régimen: X Común Simplificado
 FORMATO Códgo: FR-GL-10

Versión: 6

DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS Rige: 01/01/2019

Pág: 1 de 2

N° de resolución o N° de decreto:

etenedor por Compras y Servicios Si X No

Fecha Resolución:

d de donde despacha el producto: PALMIRA

Actividad Secundaria:4653
COMERCIO AL POR MAYOR DE MAQUINARIA Y EQUIPO

RACIÓN ORIGEN DE FONDOS

del desarrollo de la actividad economica señalada en el presente formulario, y que mi ocupación

Adicionalmente, declaro que todas las actividades e ingresos que persibo provienen de actividades
queado por actividades de narcotráfico o lavado de activos.

NFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES VERAZ Y COINCIDE CON LOS DATOS REALES, Y

INGENIO PICHICHI S.A. O A QUIEN REPRESENTE SUS DERECHOS.
de su política de prevención de lavado de activos y financiación al terrorismo para verificar en las
e documento, tales como los listados de la OFAC (Office of Foreign Assets Control).
lavado de activos y financiación al terrorismo, que considere necesarios realizar de conformidad con
lavado de activos y financiación al terrorismo.”

o contrario con el envío de este documento se compromete a cumplir con los requisitos.

Firma
 FORMATO Códgo: FR-GL-10

Versión: 6

DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS Rige: 01/01/2019

Pág: 1 de 2

FORMATO Códgo: FR-GL-10

Versión: 6

DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS Rige: 01/01/2019

Pág: 2 de 2

DE GESTIÓN DEL PROVEEDOR (PERSONAS JURÍDICAS)

erdo a la legislación vigente? Si No

RVADO PARA INGENIO PICHICHÍ S.A

Documentación Aprobado Rechazado

Verificación Aprobado Rechazado

Firma

UMENTACIÓN REQUERIDA

Persona jurídica

Copia Registro Unico Tributario - DIAN (RUT).

Fotocopia del documento de identidad del representante legal y/o NIT ampliada
al 150%.
Formato registro de contratistas y proveedores dilligenciado (Suministrado por el
ingenio).
Certificado de Existencia y representación legal con fecha de expedición no
mayor de 90.

Copia Resolución Autoretenedor (Si Aplica).

Certificado de buen manejo de la cuenta corriente o de ahorro de su entidad

bancaria.
Código de Industria y Comercio con su respectiva tarifa y/o porcentaje de
retención (Proveedores de Cali).
 FORMATO Códgo: FR-GL-10

Versión: 6

DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS Rige: 01/01/2019

Pág: 1 de 2

Fotocopia Estados Financieros correspondientes al (31 de Diciembre del

último año).

miento de todas las disposiciones internas. Si la actividad es crítica, deberá atender visita técnica del