Responsabilidad Patronal / E

(Enfermedad Ocupacio
Póliza Nº
Filial Asegurada:

AVISO DE SINIESTRO

Apellidos y Nombres (Trabajador/Empleado): CARLOS JAVIER PALACIOS SANTANA

Estado Civil: CASADO Cédula de Identidad 12,121,863

Fecha de Ingreso Empresa 7/23/2013
Cargo:
Día y hora del accidente: MARTES, 6:30 AM

Lugar del accidente: DE TRAYECTO, CARRETERA PANAMERICANA SECTOR LA MORA

Circunstancias del accidente:

EL TRABAJADOR REFIERE QUE SE DIRIGIA DESDE SU RESIDENCIA UBICADA EN EL SECTOR GUACAMAYA AL CENTRO DE TRAB
TRASLADABA EN EL TRANSPORTE PUBLICO Y A LA ALTURA DEL SECTOR LA MORA ABORDAN 3 SUJETOS AL TRANSPORTE CO
DE ROBAR CON ARMA DE FUEGO, UNO DE ESTOS GOLPEA CON LA CACHA DEL ARMA A NIVEL DE LA CABEZA PARA DESPOJA
PERTENENCIAS , POR LO QUE SE DIRIGE AL CENTRO ASISTENCIAL MAS CERCANO PARA SU VALORACION DIAGNOSTICANDO
LEVE

Consecuencias que se aprecian a simple vista CONTUSION LEVE

Testigo del accidente:

Qué día y que fecha fue a ver al médico despues del accidente: MARTES, 6 DE JULIO DE 2015

En Caracas, a los 8 días del mes de OCTUBRE de

Salario diario Bs. 567,98 DIARIO

 Responsabilidad Patronal / Empresarial
(Enfermedad Ocupacional)
Póliza Nº
Filial Asegurada:

RO

OS JAVIER PALACIOS SANTANA

Edad: 40 AÑOS

SUPERVISOR DE SEGURIDAD FISICA

ARTES, 6:30 AM

OR LA MORA

CTOR GUACAMAYA AL CENTRO DE TRABAJO, SE

BORDAN 3 SUJETOS AL TRANSPORTE CON LA INTECION
A A NIVEL DE LA CABEZA PARA DESPOJARLO DE SUS
RA SU VALORACION DIAGNOSTICANDOLE CONTUSION

CONTUSION LEVE

JULIO DE 2015

2015

Sello húmedo y Firma (Empresa Filial)