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FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA - SEMESTRE II


CUIDADO DE ENFERMERÍA A LOS COLECTIVOS

Unidad 2: Enfermería y Promoción de la Salud


SESIÓN 3: ENTENDIENDO EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD Y LAS
CONDICIONES QUE LO DETERMINAN

ENTENDIENDO EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Y


LAS CONDICIONES QUE LO DETERMINAN

Contenido
1. EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD: UN FENÓMENO SOCIAL ..................................................2
2. DE LO INDIVIDUAL A LO COLECTIVO: DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD .......................10
3. ¿QUÉ ES EL ENFOQUE DE CURSO DE VIDA? ................................................................................18

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SESIÓN 3: ENTENDIENDO EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD Y LAS
CONDICIONES QUE LO DETERMINAN

1. EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD: UN FENÓMENO SOCIAL


*Barona, de Infante Nohemy y Alvarez, Lugardo. Relación entre ciencias sociales y salud. “El proceso salud enfermedad:
un fenómeno Social

*Battistella, G. “Salud y Enfermedad”

Los fenómenos de salud son dinámicos. La salud y la enfermedad no son los puntos extremos de
una recta. Salud y enfermedad son diferentes grados de adaptación del hombre frente al medio, los
modos y estilos de vida son influidos y su vez influyen en la actividad del hombre como ser social.
Los fenómenos de salud ocurren dentro de una población cuyos miembros tienen una determinada
constitución genética y viven en forma organizada en una sociedad que transforma continuamente
el ambiente. Al encontrar estos determinantes el concepto de salud debe incluir dimensiones
individuales, sociales y ecológicas del ser humano. En este constante cambio y en la búsqueda de
un equilibrio entre el hombre y el ambiente giran los conceptos de salud- enfermedad. Y como es
muy dinámico se puede hablar con más propiedad si se denomina “proceso salud enfermedad”. No
hay un punto límite exacto entre ellos.

El proceso salud enfermedad expresa la unidad de lo natural y lo social en el hombre. Es por esto,
que surgen nuevas miradas para comprenderlo y superar el modelo biomédico predominante, ya
que dicho modelo se caracteriza por su reduccionismo biológico (exclusión de otros factores no
biológicos u orgánicos para explicar la génesis de las enfermedades), su a-historicidad (presentar a
las enfermedades como hechos exclusivamente naturales despojándolos de su categoría de hechos
socio-culturales, y por ende históricos), su a-socialidad que “define al acto médico como acto técnico
más que como acto social”, características que dejan de lado los determinantes del proceso de
enfermar que provienen de la clase social, las condiciones educacionales, la cultura, entre otras.

Desde la perspectiva antropológica de la medicina, la enfermedad debe ser considerada como un


acontecer humano que compromete a la totalidad del hombre y modifica las relaciones entre el
individuo y su medio. La salud es un problema social y político, cuya solución pasa necesariamente
por la participación activa y solidaria de la comunidad. Los determinantes de salud son múltiples e
interaccionan entre sí, al tiempo que los factores biológicos son susceptibles de ser modelados por
la acción de variables sociales y psicológicas.

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El entrelazamiento de estos problemas integra el campo de las ciencias sociales, y dentro de ellas al
hombre como ser dotado de una construcción social, como es su personalidad, en cuya formación
han participado la familia y el entorno social que, a manera de armazón, le da defensas para
enfrentarse como posibilidad individual en su trayecto, desde el nacimiento hasta la muerte, con
sus contradicciones, dudas, pasiones y deseos.

Partiendo de la consideración de que la personalidad es una construcción social, es decir, la persona


es un ser social, también se podría considerar que "es cierto que los hombres nacen solos y mueren
solos", pero el antes y el después de estos dos extremos de las manifestaciones de la vida y su
intervalo son eminentemente sociales; es más, las formas de producirse ese nacimiento y esa
muerte están determinadas por el carácter que tengan las relaciones sociales donde el individuo
desarrolla su existencia.

El hombre como ser histórico

La comprensión histórica de la conducta de las personas se considera la


meta final de la realización del ser humano, caracterizada por
multiplicidad de formas y expresiones cuya riqueza es la afirmación del
crecimiento, de su transformación a través del tiempo, donde todos los
tiempos (pasado, presente y futuro) y formas tienen validez por su
participación en la acción creadora de su propio proyecto, que él mismo
hace, por todo lo cual su futuro se puede prever, ya que contempla su
propia creación o realización (total o en parte) de sus proyectos por
medio de su actividad creadora específica: el trabajo.

La posibilidad de esta actividad (el trabajo) es dada únicamente por la sociedad, porque ésta se
mantiene a través del tiempo, a diferencia del individuo, cuya limitada transitoriedad lo lleva a la
búsqueda de superar en el futuro su propio presente y su propio pasado, aunque su espacio de vida
esté lleno de contrasentidos. El tratamiento del individuo como simple individualidad biológica dado
por las ciencias naturales, lo caracteriza como ser abstracto e indeterminado y le sustrae la
posibilidad de expresarse completa y adecuadamente como individuo concreto.

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Las relaciones sociales como génesis de la sociedad

Con la adquisición de la personalidad y su identidad con


determinadas características personales, evidenciadas en sus
relaciones con el otro, se puede ver que en esta relación hay límites
claros y límites con claroscuros en su exterioridad. La dotación de la
personalidad con su identidad, evidenciada en sus relaciones con el
otro, instaura el mundo de las relaciones con los demás, tejiendo de
esta manera el mundo de lo social y de la sociedad en general. Esta
personalidad es como la armadura particular propia que, en un
tiempo y en un espacio, está cargada de variados estilos y formas de
vida que dan piso a la relación de los individuos entre sí, piso con el cual el individuo y la sociedad
dejan de ser naturales para convertirse en seres sociales vitales, con sus propias visiones del mundo
en un contexto temporo-espacial.

Estructura social como estructura del poder

La construcción de la sociedad subyace en la


división del trabajo como medio para satisfacer las
necesidades. De alguna manera, aquí se sugiere
una visión organicista de la sociedad. En otro nivel
de análisis, se podría interpretar lo social en forma
mecánica, en el sentido de entenderla como el
conjunto de las relaciones del hombre con sus
semejantes, donde se reduce la interpretación de los factores causales de la conducta del hombre
a elementos exteriores a él, sin detenerse en las contradicciones existentes en el interior de la
sociedad, en la oposición entre los distintos grupos sociales, en sus conflictos y en sus tensiones.

En desacuerdo con los anteriores conceptos de sociedad, está la definición de la sociedad como una
estructura cimentada en dos tipos de relaciones, entendidas éstas como conjunto de
contradicciones que afectan la estructura organizativa y la estructura de poder de la sociedad:

La relación del hombre con las cosas, es decir, las relaciones de los hombres con la naturaleza para
los efectos de la producción, las cuales entrelazan el concepto de fuerzas productivas, y

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La relación del hombre con el otro hombre, o sea, las relaciones de los hombres entre ellos en el
proceso productivo, las cuales se han denominado relaciones sociales de producción.

Las relaciones de los hombres con la naturaleza y las relaciones de los hombres entre sí, o en otras
palabras, las relaciones de las fuerzas productivas con las relaciones sociales de producción,
constituyen en su complejidad las condiciones de producción de la estructura económica y social.
Es de resaltar que ésta última está fusionada a formas de reproducción que tienen su asiento en la
unidad primaria constituida por la familia, a través de la cual se establece el proceso de socialización
de los individuos; socialización que estructura al individuo como presunta individualidad biológica,
no tanto desde afuera, sino invistiendo al individuo en su propia interioridad y haciendo de él un
micromundo de la totalidad social.

Con base en las anteriores reflexiones, se puede entender que las relaciones sociales están
sustentadas en conexiones biológicas, psicológicas y sociales, como sucede en el caso de las
relaciones entre padres e hijos, pero en todo caso las relaciones sociales, en el sentido estricto del
concepto, se reconocen, se admiten y se desean normalmente por los interesados y están mediadas
por valores, por ejemplo, el reconocimiento de ciertas obligaciones y reivindicaciones reguladas por
normas de conducta. Los niveles biológico, psicológico y social de estas relaciones son diferentes y
relativamente independientes: una madre puede, sobreproteger a un hijo y rechazar a otro y un
matrimonio se puede sostener, aunque las relaciones psicológicas entre los dos esposos sean
abiertamente agresivas y hostiles. Esto muestra lo complejo de la relación entre estas tres
instancias, y desafía al investigador a analizar un caso concreto: cuál de ellas, como factor explicativo
de la conducta humana, sería la determinante en un tiempo particular de una relación social.

Las relaciones sociales expresadas en el proceso salud-enfermedad

Las relaciones de los individuos con la sociedad y de ellos entre sí encauzan a mirar los procesos de
salud-enfermedad, en el contexto de dichas interrelaciones, observando cómo, de una u otra forma,
las distintas interpretaciones que se dan sobre salud están predeterminadas por concepciones
teóricas implícitas de las relaciones sociales y de la sociedad.

La salud, como objeto de estudio, ha estado restringida al campo de la medicina tradicional y, en los
últimos tiempos, este estudio ha recibido la exploración y el aporte de otras áreas del saber como
la psicología, la antropología, la sociología y la economía. La investigación biológica tradicional en
este campo, apoyada en la metodología estadística (la cual reduce el estudio de los problemas de

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salud a una exploración clínica donde se privilegian los signos y síntomas de la enfermedad), está
entrelazada, en los tiempos recientes, por el carácter dado a las relaciones sociales que intervienen
en las causales de los problemas de salud, a una interpretación en la cual los factores causales
explicativos de la conducta son separados, dando así una visión mecanicista unicasual. Esta
interpretación es extensiva a quienes sostienen que también lo social, lo psicológico, lo cultural
pueden ser factores interpretativos determinantes.

Como se puede observar, aquí se pierden dos aspectos importantes: en primer lugar, la relación
entre los elementos anteriormente citados y, en segundo lugar, la forma, grado y cualidad de esta
relación. Sin embargo, se debe relievar que este tipo de interpretaciones son de reciente aparición,
pues la intervención de las ciencias sociales en la búsqueda de mayor comprensión de los problemas
de la salud apenas comienza, enfatizando en la ampliación de la visión de la salud, categorizándola
como un fenómeno social y considerándola en dimensiones distintas que llevan a la explicación de
la totalidad unitaria del ser humano en su limitado proceso de existencia, estructurada bajo los
patrones culturales heredados, que dan la vitalidad al comportamiento particular del individuo, en
lo físico o biológico, en lo psíquico y en lo social.

El intento de comprensión del proceso salud-enfermedad, estuvo por mucho tiempo (y por qué no
decirlo aún lo está) basado en la concepción organicista de la medicina, donde un conjunto de
células forman un tejido y un conjunto de tejidos forman un órgano, dando la idea de «organismo»
humano a toda la arquitectura del ser, donde cada órgano o sector diferenciado en una función
tiene características distintas y el conjunto tiene unidad de funcionamiento fisiológico para su
proceso vital de crecimiento, desarrollo y muerte. Sin embargo, esta visión del ser biológico, limita
su transitoriedad, en el curso del tiempo, e igualmente, la capacidad para transformarse por medio
del aprendizaje, aprendizaje que puede afectar su propio comportamiento, la relación con su cuerpo
y la vivencia e interpretación de sus procesos vitales, la salud, la enfermedad, la vida y la muerte.

El hombre como individuo cruza, en su nacimiento, en su desarrollo y en su muerte, por instancias


estructuradas y transformadoras de su propia existencia, por «medios» o influencias que ejercen
esas funciones de estructurar y transformar (las consideraciones de tipo religioso, político, ético y
estético), como son la familia, la escuela, el trabajo, la comunidad y el entorno ecológico. Estas
instancias de tránsito obligado, en el proceso vital del hombre, estimulan la capacidad, como ser
viviente, para transformarse por medio del intercambio de experiencias. A esta posibilidad asisten

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también, en su acción transformadora, tanto la genética como el pasado, el presente y el futuro del
individuo; como componentes esenciales en el proyecto de realización de cada individuo.

Con estas características el hombre ha dejado de ser un ente biológico aislado para convertirse,
instalado en su familia, en su trabajo, en su comunidad y en su entorno ecológico, en un ser social
dotado de un carácter diferenciado (constituido por lo que la filosofía y posteriormente la psicología
ha llamado la persona o la personalidad, donde se instala el mundo psíquico que lo define como un
ser dotado de conciencia). Así, como se ha instaurado el reconocimiento del mundo psíquico o
mundo subjetivo, también se ha ido instalando el mundo objetivo, el mundo del otro, el mundo de
afuera que va acrecentando y estrechando la necesidad vital de entrar en relación con los demás,
entretejiendo de modo permanente el universo individual o personal, al universo social o colectivo,
es decir, la sociedad.

Estas interpretaciones de la realidad social aparecen condensadas en la conceptualización que se


tiene del problema de la salud; sin embargo, aun cuando el concepto de salud como fuerza de vida
y su historicidad no está acabado, es discutido desde distintos aspectos teóricos, por ejemplo, el
concepto de la OMS «La salud es un completo estado de bienestar, psíquico, físico y social», que,
aunque es un concepto amplio que reúne varias dimensiones, dicho “bienestar” está circunscrito a
la condición de no enfermedad y como tal es ideal desde la perspectiva de la salud individual. Aquí
conviene hacer notar que esta propuesta no encierra el contexto de la salud social como meta
recíproca de su contenido, es un concepto que no contempla las características locales y culturales
de las comunidades; es decir, las características de semejanza o de diferencia de una sociedad a
otra, extendiéndose esta apreciación a las diferencias de clase dentro de una misma sociedad.

Todo este panorama está incluido dentro del concepto de salud o, en otras palabras, está montado
sobre la salud para atender la enfermedad, porque ésta representa un vacío, una incapacidad para
el avance del proceso de producción económica. Es una manera de considerar el "bienestar", no
como la plenitud de la persona, sino como una posibilidad de adquisición en el proceso productivo
de riqueza. De otra parte, podríamos ver el problema en la perspectiva de una nueva posición,
constituida, en primer lugar, por lo que tiene a su alcance inmediato, sus formas de producción-
reproducción representados en el trabajo, la familia, a la cual están conectadas desde su origen las
formas ideológicas de la reproducción, cuyo objeto, a través del tiempo, ha sido, es y será un objeto
de socialización.

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Cuando se habla de la familia, como agente de socialización, se menciona a la familia en concreto;


esta apreciación sociológica tiene apoyo en la psicología, en la antropología y en el psicoanálisis y,
como tal, transforma su función de acuerdo con las circunstancias sociales de desarrollo económico
y político, aceptando nuevas realidades en la toma de responsabilidades internas de los miembros
de la familia. De esta manera, la familia, como ente representativo de la comunidad, adquiere una
dimensión muy significativa al constituirse en el medio donde se canalizan las inquietudes del grupo
familiar, y transforma también a cada uno de sus miembros en sujetos sociales con proyección
futura y con sentido histórico.

El fenómeno salud-enfermedad como proceso…

El individuo busca realizarse de una manera u otra en el conjunto de sus potencialidades, o sea, de
sus posibilidades, y esta concepción lleva a la idea de que tanto la sociedad como el sujeto en
particular son un posible.

Así, para entender que un sujeto, una sociedad y una organización son un posible, es necesario
comprenderlo como proceso. Un posible es un sujeto que en un tiempo y en un espacio expresa en
conjunto lo que él es hoy; lo que él ha sido, y lo que él será; un posible integrador, de tres instancias
temporales particulares del sujeto: un pasado, un presente y un futuro, es decir, el sujeto en su
apariencia y en su realidad dentro de su espacio y de su tiempo, es un posible y, a su vez, se niega
dentro de esa misma posibilidad. En esta dialéctica particular, la participación de los tiempos, dentro
de una unidad con interrelaciones y contradicciones mutuas, forma la visión del proceso.

Partiendo de esta reflexión y tomando el principio del proceso como instrumento de análisis, para
la idea específica de la definición de salud, dentro del marco del proceso salud-enfermedad, donde
hay un ser humano con un ciclo permanente de nacimiento, crecimiento y muerte, la comprensión
del fenómeno salud-enfermedad se niega al manejo tradicional de que «la salud es un completo
estado de bienestar ... (OMS)», tal como se había mencionado antes, es decir, se niega a considerar
a la salud como un estado y a la enfermedad como otro, y que éste último requiere la acción de
factores ajenos a la persona como médico, hospital, drogas y asistencia en general para salir de este
estado y volver al otro.

Esta nueva visión del fenómeno salud-enfermedad está insertada en la perspectiva de una acción,
de un movimiento, de un cambio; es decir, son dos aspectos en un mismo universo que está dotado
de cualidades especiales, como es la personalidad, y esto le confiere al ser humano un grado

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superior de desarrollo dentro del cual, simultáneamente, las dos instancias (salud-enfermedad)
hacen presencia en la misma temporalidad y en el mismo espacio.

En el proceso salud enfermedad conviene definir cuál suceso es el dominante no como fragmento,
sino dentro de la totalidad del sujeto articulado a sus vivencias existenciales, a sus condiciones de
vida, dentro de lo que se ha denominado el proceso de producción económica y su entorno social,
porque allí se da el devenir de su totalidad, y allí también vive tanto su salud como su enfermedad,
y en este universo contradictorio del proceso salud-enfermedad el ser humano busca el sentido de
su existencia y el de su futuro.

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2. DE LO INDIVIDUAL A LO COLECTIVO: DETERMINANTES SOCIALES DE


LA SALUD
*Eslava-Schmalbach, J.; Colmenares, C. “Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en
salud”. Revista Salud Bosque, Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 75-80. 2013.
**OMS, OPS, “Determinantes Sociales de la Salud en la región de las Américas”, disponible en:
https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/?post_type=post_t_es&p=310&lang=es
***Sastre Paz M, Terol Claramonte M, Zoni AC, Esparza Olcina MJ, del Cura González MI. Tomando conciencia sobre las
desigualdades sociales en la salud infantil. Rev Pediatr Aten Primaria. 2016;18:203-8.
****Ministerio de Salud y Protección Social MSPS. (2015). Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 - Estrategia PASE a
la Equidad - Lineamientos Conceptuales. Bogotá D.C.
*****Ministerio de Salud y Protección Social MSPS. (2016). Política de Atención Integral en Salud "Un sistema de salud
al servicio de la gente". Bogotá D.C.
******Martinez, JM.; Castellanos, P.; Mermet, P. Los Modelos explicativos del proceso salud-enfermedad: los
determinantes sociales

Si bien es importante reconocer las causas individuales de salud y enfermedad (comportamientos


de riesgo para la salud y carga genética principalmente), es también relevante hacer un enfoque
desde los factores sociales determinantes en salud o “las causas de las causas”, como también se
han denominado por ser uno de los orígenes de la enfermedad, especialmente a nivel de la
población. Los estilos de vida y las condiciones en las que viven y trabajan las personas, influyen
fuertemente en su salud. Virchow fue uno de los primeros en señalar la asociación entre las
condiciones laborales de los obreros e inadecuados estados de salud, lo cual tuvo gran aporte en las
posteriores reformas sanitarias. Un ejemplo de cómo los factores sociales determinantes en salud
tienen un impacto en la salud de la población, se observa al comparar algunos indicadores entre los
países en desarrollo y los países desarrollados. Según el informe final de la Comisión sobre
Determinantes Sociales en Salud de la Organización Mundial de la Salud, se concluye que la
esperanza de vida entre los países más ricos comparada con la de los más pobres, presenta una
diferencia de hasta 40 años, siendo más alta en los primeros, así como una diferencia de hasta 10
años en el mismo indicador dentro del mismo país, determinado por factores económicos y socio-
demográficos como la etnicidad y el sexo.

La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como “las
circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen”, incluido el conjunto
más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana. Estas
fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y
políticas sociales y sistemas políticos. Las condiciones anteriores pueden ser altamente inequitativas
y dar lugar a diferencias en los resultados en materia de salud. Es posible que sea inevitable que
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algunas de dichas condiciones sean diferentes, en cuyo caso se consideran desigualdades, o que, de
hecho, estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables, en cuyo caso se consideran
inequidades y, por consiguiente, metas apropiadas para políticas destinadas a aumentar la equidad.

El concepto de los determinantes sociales de la salud incorpora un amplio conjunto de


determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza. Los componentes
básicos del marco conceptual de los determinantes sociales de la salud incluyen: a) el contexto
socioeconómico y político, b) los determinantes estructurales, y c) los determinantes
intermediarios. En la figura 1 se describen algunos de los principales aspectos sociales, económicos,
culturales y medioambientales que influyen en los resultados en materia de salud. En combinación
con el comportamiento individual, los factores genéticos y el acceso a la atención de salud de buena
calidad, se cree que estos factores determinan todos o prácticamente todos los resultados en
materia de salud. Es fundamental distinguir entre los factores que mitigan el riesgo respecto de la
medida en que son modificables (en otras palabras, si las diferencias en los resultados en materia
de salud que estos factores causan representan inequidades o desigualdades) y considerar la
relación posible entre estos factores y las políticas destinadas a influir en ellos. Al considerar el valor,
la eficacia y la idoneidad de las políticas a este respecto, los determinantes sociales de la salud
brindan la oportunidad de posicionar la salud como un bien público, es decir, que aporta beneficios
para toda la sociedad que no se limitan a los beneficios marginales para la salud de una persona sino
que, de hecho, pueden tener efectos positivos de manera exponencial sobre la salud de otras
personas.

Los determinantes estructurales se expresan como aquellas condiciones presentes en los territorios
sobre las cuales tanto los individuos como las colectividades y las instituciones locales tienen escasa
o ninguna capacidad de control o transformación a corto y mediano plazo, bien sea porque
dependen de las estructuras y dinámicas macro de mayor jerarquía, porque no tienen competencias
para transformarlos, porque su capacidad de respuesta es escasa o nula frente a tales condiciones
o porque están fuera de su control directo. Estos determinantes estructurales corresponden, en
general, a los patrones y modelos macro de organización económica, social, política y cultural y a
las formaciones y estructuras ambientales que limitan, restringen, potencian o facilitan el logro de
un estado deseable de bienestar y salud.
La OMS incluye entre los determinantes estructurales, por ejemplo, “la distribución desigual,
mundial o nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios”, así como la “nefasta
combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala
gestión política” (OMS 2009).
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Los determinantes intermediarios son aquellas condiciones y situaciones presentes en el territorio


que afectan la calidad de vida y el estado de salud, ante las cuales los individuos, los colectivos y las
instituciones tienen alguna capacidad de respuesta y control a mediano y corto plazo. Estos
determinantes hacen referencia a la forma como los determinantes estructurales se expresan en el
plano local y en las circunstancias materiales de la vida.

Como determinantes intermediarios pueden encontrarse: las condiciones para la vida y el trabajo;
las condiciones demográficas y ambientales; la disponibilidad de servicios básicos (por ejemplo,
saneamiento básico, vivienda, educación, espacio público); la seguridad alimentaria y nutricional; el
sistema de salud (incluyendo su estructura local); la prestación y acceso a servicios de salud
oportunos y de calidad; la existencia de inequidades, exclusión o discriminación social; las prácticas

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culturales y de convivencia social; así como la capacidad de respuesta de las comunidades y de las
administraciones públicas frente a estas condiciones y los servicios de salud.

DERECHO A LA SALUD Y DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD

A mediados del siglo xx surgieron a nivel internacional diversas declaraciones que defendían los
derechos fundamentales del ser humano, entre ellos el derecho a la salud, como derechos positivos,
inherentes a la propia naturaleza del hombre, que bajo ningún concepto debían ser cuestionados.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1946, enunciaba que toda persona tiene derecho a
gozar del grado máximo de salud sin distinción de raza, religión, ideología política o condición
económica o social.

El nivel de salud y bienestar que cada persona alcanza depende de múltiples factores, entre ellos los
denominados determinantes sociales de la salud (Fig. 1) que incluyen las condiciones sociales,
culturales y ambientales en las que viven y trabajan las personas. Estos determinantes se distribuyen
de manera desigual en la población, lo que Michael Marmot describió como gradiente social en
salud, es decir, un deterioro progresivo de la salud a medida que desciende la posición social2. Estas
diferencias de salud debidas en gran medida a factores estructurales, por tanto injustas y evitables,
se denominan desigualdades sociales en salud.

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SITUACIÓN DE SALUD DESDE LA PERSPECTIVA PARCIAL DE ALGUNOS PROCESOS MEDIADORES.

Las dinámicas demográficas (mediadas por las dinámicas socioeconómicas y culturales)


también pueden determinar la velocidad con que se destruye o construye el medio
ambiente, las posibilidades de sostenibilidad económica y las condiciones para la
cohesión y el bienestar social. Así, las dinámicas demográficas pueden representar una
fortaleza o una debilidad, o pueden resultar inocuas frente a la salud según las
configuraciones territoriales en las cuales tienen lugar.

Actúan como determinante estructural por ejemplo, las tendencias de envejecimiento


de la población. Existen procesos de transición demográfica en curso en la mayoría de los
países del mundo, con estados más o menos avanzados de envejecimiento.

Como determinante intermediario, por ejemplo, condiciones de vida precarias para


grupos de adultos mayores que, no pudiendo ser tomados a cargo por sus familias y con
escasas redes de soporte social, quedan a cargo del Estado o en situación de indigencia.
SALUD Y POBLACIÓN

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En este aspecto, se comprende el proceso de cambio y transformación de los ecosistemas


en los cuales se asienta la población, incluyendo tanto el ambiente natural como el
construido. Es el juego de interacciones de doble vía entre la base ambiental (natural y
construida) y la población, su dinámica económica y su dinámica social en un territorio
particular. Ahora bien, cuando la población interviene sobre el ambiente natural, puede
hacerlo respetando los ciclos propios de la naturaleza, de manera que se garantice su
reproducción y sostenibilidad en el tiempo, o puede hacerlo sin consideración de estos
ciclos, con lo cual ocasiona severos desequilibrios en los ecosistemas y por supuesto
daños en la salud de la población.
Como ejemplo de determinante estructural: la disponibilidad de agua y el cambio
climático es un proceso de largo plazo sobre el cual la humanidad tiene escaso
conocimiento y aún menos control, todavía no se le comprende bien y las respuestas
tecnológicas para hacerle frente aún están en construcción. Como determinante
SALUD Y MEDIO AMBIENTE

intermedio: Las tradiciones sobre el manejo de fuentes de agua y el desconocimiento de


prácticas preventivas (hervir agua, lavado de manos, cloración, protección de rondas de
acueductos, etc.) pueden ser determinantes intermediarios del estado de salud, lo
mismo que la capacidad del sistema sanitario para responder a las demandas de
prevención y atención de eventos de salud generados por la falta de acceso y la
deficiencia en la calidad del agua.

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Los seres humanos solo se desarrollan en sociedad. Bajo este presupuesto, la dinámica
social evidencia su importancia fundamental, más aún cuando es un hecho palpable
que comprende todas las pautas de regulación y control con las cuales los individuos y
las instituciones orientan su acción y regulan su libertad.

Las posiciones y jerarquías sociales asociadas al estatus que se asigne a determinados


individuos y grupos particulares, incluyendo aquellos con diferencias sociales que
significan desventaja o condición de mayor vulnerabilidad (niños, niñas y adolescentes,
personas mayores, grupos étnicos, discapacitados, víctimas de conflicto armado, entre
otros), así como la estratificación social, se definirán según el juego de relaciones que se
establezca entre los elementos de la dinámica social. Dependiendo de la posición en la
jerarquía social y del grado de cohesión social existente, podrán encontrarse grandes
diferencias e incluso inequidades entre grupos sociales.
SALUD Y ASPECTOS SOCIALES

Algunos ejemplos de determinantes de la salud de tipo social: cuando la cultura local


recoge y adopta una gran cantidad de pautas culturales provenientes de otras latitudes,
discriminación social y laboral, escasas oportunidades laborales o de educación, bajo
desarrollo tecnológico, El acceso e intercambio de bienes y servicios sociales
considerados esenciales para la vida, como la educación, salud, seguridad, protección,
solidaridad, justicia, información, entre otros…

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CONDICIONES QUE LO DETERMINAN

La dinámica económica se entiende como el proceso de transformación de los elementos


presentes en la naturaleza mediante el conocimiento, la tecnología y el trabajo humano
para la producción de los bienes y servicios materiales y no materiales con los que la
población satisface sus necesidades. Estas necesidades tienen un componente biológico
y cultural, pero son construidas y definidas socialmente, y el conjunto de necesidades y
la forma de satisfacerlas se modifican con el tiempo y varían según la región y el
momento histórico. De este modo, la economía privilegiará un tipo particular de
necesidades a partir de la idea de bienestar y desarrollo que orienta la acción colectiva e
individual.
SALUD Y DINÁMICA ECONÓMICA

La disponibilidad de recursos económicos define en gran medida el acceso a servicios


sanitarios y de protección social, a una canasta alimentaria suficiente y adecuada, a
servicios públicos y a vivienda saludable. Las dinámicas económicas actúan sobre el
precio de los medicamentos, los costos de la provisión de servicios de salud, la posibilidad
de aseguramiento a las poblaciones vulnerables y el equilibrio entre los sectores público
y privado de la salud.

Como determinante estructural se puede evidenciar en: Las particularidades de las


economías locales que reciben permanentemente el impacto de la economía global. Por
ejemplo, muchos procesos agropecuarios dependen del acceso a semillas certificadas,
insumos agropecuarios, patentes y tecnología controlados por organismos
multinacionales que dominan el sector y controlan los mercados.

Y a nivel intermedio: La condición anterior puede expresarse a nivel local en altos costos
de producción; baja productividad; acceso limitado a tierra, capital y tecnología o escasa
competitividad frente a los mercados nacionales e internacionales. Las implicaciones de
lo anterior se evidencian en bajos ingresos, la pérdida de seguridad alimentaria y el
deterioro en la condición nutricional de poblaciones en condiciones de vida precarias.

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CONDICIONES QUE LO DETERMINAN

3. ¿QUÉ ES EL ENFOQUE DE CURSO DE VIDA?


MinSalud, ABC Enfoque de Curso de Vida. Año 2015

Es el enfoque que aborda los momentos del continuo de la vida y reconoce que el desarrollo
humano y los resultados en salud dependen de la interacción de diferentes factores a lo largo del
curso de la vida, de experiencias acumulativas y situaciones presentes de cada individuo
influenciadas por el contexto familiar, social, económico, ambiental y cultural; entendiendo que
invertir en atenciones oportunas en cada generación repercutirá en las siguientes y que el mayor
beneficio de un momento vital puede derivarse de intervenciones hechas en un período anterior.

Desde el punto de vista epidemiológico, el curso de la vida es el estudio a largo plazo de los efectos
en la salud o la enfermedad de la exposición a riesgos físicos o sociales durante la gestación, la
infancia, la adolescencia, la juventud y la vida adulta (Kuh y cols., 2003).

¿En qué se diferencia el enfoque de curso de vida del que considera diferentes etapas del ciclo
vital?

El enfoque de curso de vida, constituye un salto cualitativo, respecto al ciclo vital, pues abarca la
totalidad del ciclo vital, y además “(…) reconoce la existencia de períodos críticos de crecimiento y
desarrollo en todas las etapas de la vida, “en los cuales la exposición a ciertos factores ambientales
puede ser más nociva para la salud y afectar más al potencial de salud a largo plazo que en otros
momentos de la vida” (Barker, 1998; citado por Schutz), impactando en las trayectorias de vida de
los sujetos. Mientras que el ciclo vital, se refiere al desarrollo por etapas que da una idea lineal del
proceso, en contraste con la visión del enfoque de curso de vida que asume el desarrollo como un
proceso vital que se construye a lo largo de la vida e incide tanto en la vida de los sujetos como de
las familias.

¿Cuáles son los conceptos clave que explican el enfoque de curso de vida?

Los conceptos clave que explican el enfoque de curso de vida son: trayectoria, transición,
momentos significativos o sucesos vitales, ventana de oportunidad y efectos acumulativos.

¿Qué es la trayectoria?

Se refiere al recorrido que realiza un ser humano por los diferentes roles o dominios (trabajo,
escolaridad, vida conyugal, migración, etc.) en que se desenvuelve sin que esto implique una
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CONDICIONES QUE LO DETERMINAN

velocidad o secuencia particular o predeterminada de eventos. El análisis de todas las trayectorias


vitales de un individuo y su interrelación con otros individuos, su familia y la sociedad es lo que
conforma el curso de vida en particular.

¿Qué es la transición?

Se refiere al cambio de estado, posición o situación de un individuo en un momento determinado


durante una trayectoria, lo cual no es predeterminado ni necesariamente previsible, e implica un
proceso de adaptación del ser humano al cambio realizado. El mejor ejemplo son los diferentes
estados que puede tener un individuo en su trayectoria conyugal: soltero, casado, divorciado, viudo
y otros más. Sin embargo, dentro del enfoque de curso de vida estas transiciones se pueden
presentar varias veces y en diferentes momentos del curso de la vida, afectando simultáneamente
las diferentes trayectorias vitales del individuo.

¿Qué son los momentos significativos o sucesos vitales?

En la Ruta de Atención Integral en Salud, los momentos significativos están ligados a las
oportunidades de desarrollo de las personas y se definen como los "eventos que provocan fuertes
modificaciones traducidas en cambios drásticos del curso de vida"(Blanco, 2011). Son
acontecimientos favorables o desfavorables que cambian notablemente el curso de vida de un
individuo y, en consecuencia, de varias de sus trayectorias vitales, por ejemplo la concepción de un
hijo, la muerte de un familiar, el desplazamiento forzado. La transformación que causan los
momentos significativos en la salud puede ser positiva o negativa, y esto dependerá en gran parte
del significado que el individuo otorgue a la experiencia, del momento de su vida en que ocurran,
de su historia, de sus estrategias de afrontamiento, del contexto social y familiar, de las redes de
apoyo social con las que cuente y de la atención integral en salud que reciba.

¿Qué es la ventana de oportunidad?

Es un momento del curso de la vida que se presenta en un contexto determinado, que configura
una oportunidad óptima para la implementación de respuestas que permitan a las personas
desarrollar ciertas características, conductas, habilidades o capacidades que repercutan en los
resultados en salud y en las etapas futuras de su desarrollo, una de los mejores ejemplos son los dos
primeros años de vida de una persona porque es decisivo en el desarrollo neuronal, fisico y
socioemocional de la persona que sienta las bases para el resto de la vida.

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CONDICIONES QUE LO DETERMINAN

¿Qué son efectos acumulativos?

Los efectos acumulativos se refieren al proceso por medio del cual a partir de las experiencias a lo
largo de la vida se facilita el desarrollo, esto debido a ¨la ocurrencia de ganancias (fenómenos de
crecimiento, maduración y de apertura de nuevas posibilidades) y perdidas (fenómenos de declive,
deterioro, regresión y perdida efectiva de capacidades o facultades)¨ (Urbano y Yuni, 2005); de esta
manera lo que se plantea es que se obtienen ganancias de las pérdidas, lo que conlleva a una
maduración, así lo que se va obteniendo permite que se vayan construyendo las bases para el
desarrollo de cada etapa, viéndose esto como un proceso acumulativo .

Las desigualdades sociales en salud afectan a todas las edades, pero son de especial importancia las
que afectan a la infancia no solo por las consecuencias en salud durante la niñez, sino también por
su impacto a lo largo del curso de vida. Por otro lado, la población que padece una enfermedad
durante su infancia es más propensa a sufrir episodios recurrentes de dicha enfermedad o de otras
enfermedades más adelante.

Las condiciones de vida de la primera infancia, la escolarización, la naturaleza del empleo, las
condiciones de trabajo, las características físicas del medio construido y la calidad del medio natural
en que vive la población influirán de manera importante en las oportunidades de vida y la posibilidad
de gozar de buena salud al llegar a ser personas adultas. Se genera un círculo vicioso en el que la
mala salud, junto con la posición social, conlleva la mala salud de la generación siguiente6. La
primera infancia es fundamental para adquirir recursos y capacidades, que facilitan mayores
posibilidades de afrontar los retos de la vida condicionando el riesgo de desarrollar obesidad,
malnutrición, problemas de salud mental, enfermedades cardiacas y delincuencia.

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CONDICIONES QUE LO DETERMINAN

CONCLUSIONES
Entendiendo de este modo que la salud se aborda como el resultado del efecto de múltiples factores
presentes en un territorio, se requiere establecer cuáles son sus determinantes, contando con
herramientas adecuadas para identificar el entramado de relaciones, entre las distintas dimensiones
del desarrollo, que permitan comprender de manera integral el cómo y el porqué de las condiciones
y del estado de salud de la población en un territorio y un momento histórico particulares. Las
tensiones o rupturas de la armonía entre las dimensiones no deben representar un problema sino
una oportunidad para proponer nuevas alternativas que busquen restablecer el equilibrio.

En nuestros días, es perfectamente constatable que la situación de la salud de cualquier grupo de


población está estrechamente relacionada con los procesos más generales de la sociedad. Estos
procesos se traducen, en la vida cotidiana, en las condiciones de vida y en los estilos de vida,
expresándose reflejados en perfiles diferenciales de riesgo y de problemas de salud.

Enfrentar estas diferencias, y más aún cuando constituyen desigualdades sociales, es una de las
mayores prioridades de las intervenciones de la salud pública. Para hacerlo con éxito, los
profesionales de salud, han de identificar los procesos de reproducción social más estrechamente
vinculados al perfil de problemas prioritarios de cada grupo social y territorio e identificar las
instituciones en cuya cotidianidad se reproducen dichos problemas. De esta forma, estaremos en
condiciones de definir las estrategias de intervención más adecuadas a cada circunstancia. También,
de esta manera, conoceremos los límites de nuestras intervenciones para modificar las condiciones
de vida y de trabajo de las poblaciones y, por tanto, de sus perfiles de los problemas prioritarios de
salud.

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