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Especificidad del tratamiento

farmacológico según la dimensión


sindromática en el trastorno límite de la
personalidad
El tratamiento farmacológico puede favorecer la remisión de los
síntomas principales del trastorno límite de la personalidad, es decir,
la impulsividad, la agresividad, las distorsiones cognitivas, la
ansiedad y la inestabilidad emocional.
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Autor: Dres. Díaz-Marsá M, González-Bardanca S, Carrasco J y colaboradores Fuente: SIIC Actas Españolas de Psiquiatría 36(1):39-
49, Ene 2008

Introducción y lineamientos básicos del tratamiento

La prevalencia de trastorno límite de la personalidad (TLP) en la población general y


psiquiátrica se aproxima al 2% y 20%, respectivamente, y supone una carga para el
sistema de salud, la sociedad y la familia de los pacientes. Si bien hasta hace algunos
años el tratamiento de esta enfermedad consistía en psicoterapia, en la actualidad es
frecuente el empleo de psicofármacos. El TLP no se asocia con un síntoma principal
sino con una variedad de síndromes vinculados con diferentes disfunciones biológicas
que aumentan el riesgo de suicidio y generan el cuadro clínico característico.

El tratamiento farmacológico puede favorecer la remisión de los síntomas principales


del TLP, es decir, la impulsividad, la agresividad, las distorsiones cognitivas, la
ansiedad y la inestabilidad emocional. Esta remisión se vincula con la acción de las
drogas sobre sistemas específicos de neurotransmisión, los rasgos de vulnerabilidad,
los síntomas de descompensación aguda y las comorbilidades. La administración de
drogas debe ser a largo plazo e incluye una variedad de agentes que permiten un
trabajo psicoterapéutico más productivo, aunque la respuesta de los pacientes al
tratamiento es heterogénea.
En 2001, la American Psychiatric Association (APA) elaboró recomendaciones
prácticas para el tratamiento de los pacientes con TLP. De acuerdo con éstas, la
administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es
una opción de primera línea para el tratamiento de los síntomas asociados con la
desregulación afectiva. En ausencia de eficacia se recomienda cambiar de ISRS y, en
caso de respuesta parcial y agresividad o ansiedad, será necesario agregar un
antipsicótico o clonazepam, respectivamente. Otra opción viable sería cambiar el
ISRS por un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO). En última instancia, podrá
agregarse un estabilizador del estado de ánimo (EEA). La primera opción para el
tratamiento de la impulsividad también incluye la administración de ISRS. En
segundo lugar, se recomienda el empleo de dosis bajas de antipsicóticos y, de no
observarse respuesta, podrá agregarse un IMAO o un EEA. Por último, la APA
propone administrar un antipsicótico típico. El tratamiento inicial de las distorsiones
cognitivas involucra el empleo de dosis bajas de antipsicóticos y, en caso de eficacia
parcial, el aumento de la dosis. En ausencia de respuesta podrá agregarse un IMAO o
un ISRS y, como último recurso, se asociarán antipsicóticos atípicos (AA). Estas
recomendaciones fueron discutidas debido a la escasez de información adecuada que
las sustente.

En 1991, Siever y Davis señalaron las dimensiones temperamentales basadas en


estructuras patológicas sobre las que se basa el tratamiento de los pacientes con TLP.
Estas dimensiones se definen como impulsividad-agresividad, inestabilidad
emocional, cognición-percepción y ansiedad-inhibición. Las dos primeras son
fundamentales para la psicopatología de la enfermedad y tienen bases biológicas
diferentes. La dimensión de impulsividad se relaciona con la disminución de los
niveles de serotonina y con la hiperfunción frontal, que resulta en un control
inhibitorio inadecuado, entre otros mecanismos. En cambio, la inestabilidad afectiva
y la labilidad consiguiente se vinculan con disfunción del sistema límbico y exceso de
acetilcolina y noradrenalina. La distorsión cognitiva responsable de la suspicacia, los
episodios psicóticos breves y la ideación paranoide, entre otros síntomas, se relaciona
con la disfunción de áreas prefrontales y conexiones córtico-subcorticales y con un
déficit cortical de dopamina. Por último, la dimensión de ansiedad-inhibición se
relacionaría con estructuras de la amígdala, el septum y el hipocampo,
hipersensibilidad serotonérgica, aumento de la secreción de CRH y déficit gabaérgico.

Tratamiento biológico del TLP


Impulsividad-agresividad
Entre las drogas empleadas en la práctica clínica para el control de esta dimensión
sintomática se incluyen los agonistas serotonérgicos o gabaérgicos y los antagonistas
noradrenérgicos, dopaminérgicos, glutamatérgicos, opioides y colinérgicos. Los ISRS
son drogas de elección en caso de impulsividad en pacientes con TLP debido a su
perfil adecuado de tolerabilidad, seguridad en caso de sobredosis y eficacia, que
puede observarse desde la primera semana de tratamiento y es independiente del
efecto antidepresivo. La ineficacia de un ISRS no descarta la utilidad de otro fármaco
de la misma familia. En general, todos los ISRS mejoran el control de impulsos, el
procesamiento de la información y la disforia.

Según lo informado, la fluoxetina es eficaz para controlar los impulsos y disminuir las
conductas autoagresivas y heteroagresivas y la sensación de rechazo, y su
administración se asocia con buena adhesión al tratamiento.

La sertralina también disminuye la impulsividad, la irritabilidad y las autoagresiones


y su eficacia es independiente del nivel de ansiedad o depresión. También se
informaron resultados positivos al administrar paroxetina, fluvoxamina y citalopram.
Debe destacarse que se observó cierto nivel de tolerabilidad para el efecto de los ISRS
asociado con la aparición de recaídas luego de algunos meses de tratamiento. Los
agentes duales como la venlafaxina también serían eficaces, aun en pacientes que no
respondieron de manera adecuada ante la administración de ISRS. Si bien se
informaron resultados positivos asociados con la administración de amitriptilina, el
empleo de antidepresivos tricíclicos es discutido debido a su perfil de tolerabilidad y
seguridad. En cuanto a los IMAO, su uso es infrecuente aunque son drogas útiles en
caso de impulsividad y depresión atípica, entre otros cuadros.

Los EEA también mejoran la impulsividad y la autoagresividad y son de utilidad en


presencia de rasgos ciclotímicos. Según los resultados de diferentes estudios, el litio
disminuye la violencia y la agresividad en pacientes con TLP. No obstante, la
seguridad de la droga en caso de sobredosis y la posibilidad de exacerbación de la
agresividad en ausencia de control conductual observada en pacientes epilépticos
limitan su empleo como agente de primera línea. La carbamazepina resulta eficaz
para disminuir la impulsividad y la cantidad de intentos de suicidio y mejorar la
conducta, aunque su perfil de seguridad en caso de sobredosis es desfavorable. En
cuanto al ácido valproico, su empleo mejora el nivel de agitación, agresión,
irritabilidad, ansiedad e impulsividad, entre otros síntomas. En cambio, no es útil
para mejorar la sintomatología depresiva. Puede afirmarse que la droga es bien
tolerada y resulta eficaz en pacientes con TLP. La administración de lamotrigina sería
eficaz para disminuir la impulsividad y la agresividad debido a su efecto
antiglutamatérgico y neuroprotector. El uso de gabapentín no es frecuente en
pacientes con TLP, aunque se informó que mejora la irritabilidad y favorece la
conducta reflexiva. La oxcarbamazepina podría tener las ventajas terapéuticas de la
carbamazepina con un mejor perfil de tolerabilidad. Por último, el topiramato fue
eficaz y bien tolerado en pacientes con impulsividad, incluso en caso de TLP. Debe
destacarse que la falta de eficacia de un estabilizador no predice la falta de eficacia de
otra droga de la misma familia.

Los antipsicóticos son empleados frecuentemente en pacientes con TLP. En general,


se administran dosis más bajas en comparación con las empleadas en caso de
psicosis, ya que resultan útiles y mejoran el perfil de tolerabilidad. Los agentes típicos
se deben reservar para el tratamiento de los episodios más graves de impulsividad y
agresividad debido a su perfil de efectos adversos. En cambio, los AA son mejor
tolerados. Los estudios sobre el empleo de clozapina resultaron en una mejoría
significativa de la agresividad y del funcionamiento psicosocial. La olanzapina es el
AA más estudiado en pacientes con TLP. Su administración parece disminuir la
impulsividad, la agresividad, la hostilidad y la hipersensibilidad, con resultados aún
más favorables en comparación con la administración de fluoxetina. En cuanto a la
risperidona, su administración permite disminuir en forma significativa la
agresividad y el empleo de la formulación de depósito sería especialmente útil para
mejorar la impulsividad y asegurar el cumplimiento terapéutico. Otros autores
informaron resultados positivos al administrar ziprasidona, quetiapina o aripiprazol.

De acuerdo con los resultados de estudios recientes, la administración de ácidos


grasos omega 3 podría ser beneficiosa en pacientes con TLP. Concretamente, se
informó que el tratamiento con 1 g diario de ácido icosapentaenoico disminuye la
agresividad y mejora la sintomatología depresiva. En resumen, la primera opción
para el tratamiento de los pacientes con TLP que presentan impulsividad es la
administración de ISRS, aunque la información disponible permite sugerir el mismo
nivel de utilidad para los AA y los EEA.

Inestabilidad afectiva
La depresión y la labilidad afectiva que presentan los pacientes con TLP deben ser
tratadas, ya que pueden desencadenar episodios depresivos. En estos casos, la
administración de ISRS se asocia con mejorías significativas. Por ejemplo, se informó
que el tratamiento con fluoxetina mejora el estado de ánimo depresivo, la
irritabilidad, la labilidad afectiva, la hostilidad, la paranoia y la hipersensibilidad al
rechazo, entre otros síntomas, además de favorecer el funcionamiento general de los
pacientes. La sertralina parece disminuir el nivel de irritabilidad y mejoraría la
afectividad. En cuanto a la paroxetina y la fluvoxamina, se informó su utilidad en
pacientes con TLP y cuadros depresivos vinculados con ansiedad e inestabilidad
afectiva. Por último, el citalopram también fue de utilidad para el tratamiento de los
pacientes con TLP y sintomatología depresiva e inhibición. La información respecto
de la utilidad de los antidepresivos duales es insuficiente. No obstante, su empleo
resultaría adecuado en caso de disforia, apatía y depresión asociadas con el TLP. La
administración de agentes tricíclicos puede resultar en respuestas paradójicas o
deterioro y se asocia con perfil inadecuado de seguridad en caso de sobredosis; por lo
tanto, se recomienda emplearlos como tercera opción terapéutica. Si bien los IMAO
resultan eficaces, sólo están indicados en caso de depresión atípica, empeoramiento
de la depresión típica e hipersensibilidad al rechazo en ausencia de respuesta
adecuada a otras drogas. Los EEA son de utilidad en pacientes con TLP y
desregulación afectiva. Por ejemplo, la administración de litio mejora los cuadros de
desregulación afectiva e inestabilidad emocional mediante su acción serotoninérgica;
no obstante, su perfil de tolerabilidad y seguridad no permite ubicarlo entre las
drogas de primera línea. El ácido valproico mejora la irritabilidad, la ansiedad y la
hipersensibilidad, entre otros síntomas. Esto favorece la estabilidad general del
paciente con TLP. Según lo informado, su administración es útil en mujeres con
trastorno bipolar comórbido, aunque su efecto no se vincularía con la remisión clara
de la sintomatología depresiva. El empleo de topiramato, oxcarbamazepina o
lamotrigina también resultó eficaz en pacientes con TLP e inestabilidad afectiva. Es
decir, los EEA mejoran el humor, la irritabilidad y la ansiedad y favorecen el efecto de
los antidepresivos.

La administración de dosis bajas de AA puede ser de utilidad para mejorar la


afectividad de los pacientes con TLP. En este sentido, la clozapina mejora los
síntomas depresivos y la inestabilidad emocional. La olanzapina es eficaz en
presencia de hipersensibilidad al rechazo, depresión, hostilidad y ansiedad fóbica.
También se sugiere la utilidad de la risperidona, la quetiapina y la ziprasidona. Por
último, los ácidos grasos omega 3 serían beneficiosos para disminuir la gravedad de
los síntomas depresivos que presentan los pacientes con TLP.
Dimensión cognitivo-perceptiva
La primera opción para el tratamiento de los pacientes con TLP que presentan
suspicacia, distorsiones interpretativas, ideación paranoide y episodios breves de
psicosis es la administración de AA. Esto se vincula con la posibilidad de disfunción
dopaminérgica. Si bien también se verificaron resultados favorables al administrar
antipsicóticos típicos como la tioridazina o el haloperidol, el perfil de tolerabilidad de
los AA y el cumplimiento terapéutico mayor asociado con su administración los
convierte en drogas de primera línea. Según lo informado, la administración de
clozapina es beneficiosa en caso de distorsión cognitivo-perceptiva; no obstante, la
droga debe considerarse como agente de segunda línea debido al riesgo de
agranulocitosis y otros efectos adversos de su administración. La risperidona, la
olanzapina, la ziprasidona y la quetiapina también fueron eficaces, ya que
permitieron mejorar la desorganización conceptual, la hostilidad, la paranoia y la
regresión psicótica sin riesgos significativos de síntomas extrapiramidales. Se
recomienda administrar el tratamiento durante más de 3 meses con el fin de obtener
resultados adecuados.

Inhibición-ansiedad
Los síntomas asociados con esta dimensión afectan el funcionamiento general de los
pacientes con TLP. Según lo hallado, la administración de ISRS resulta en la mejoría
de la ansiedad, la agitación y la disforia. Asimismo, disminuye la inhibición, los
miedos y las preocupaciones. Esta familia incluye agentes con perfil sedativo o
activador, que podrá escogerse de acuerdo con el cuadro clínico de los pacientes. Al
igual que para el resto de las dimensiones sintomáticas evaluadas, la información
sobre el empleo de antidepresivos duales es limitada, aunque se informó la utilidad
de la venlafaxina en presencia de ansiedad. El tratamiento con dosis bajas de
antipsicóticos también puede ser útil debido a su efecto tranquilizante inespecífico.
En cuanto a los EEA, podrían mejorar la dimensión sintomática de inhibición-
ansiedad al ser administrados para el tratamiento de otras dimensiones sintomáticas.
Por último, las benzodiazepinas pueden ser útiles en caso de ansiedad excesiva; no
obstante, debe tenerse en cuenta su potencial de abuso y la posibilidad de efectos
paradójicos, especialmente en pacientes con TLP.