&
Pereira
SISTEMA DE INFORMACION DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
BOLETA- SAS- DE COBERTURA (Agua y Saneamiento)
Instrucciones: Llenar la boleta cleramente con LETRA DE MOLDE, de acuerdo al instructivo adjunto.
Nombre(s) a
ynouestador(es) Fecha (ddlmmiaa)
Insitucién(es) responsabla(s.
Comunidad Municipio:
Departamentc/Unidad
Departamento: (Cédigo INE (ver manual):
Coordenadas geogréficas: LAT. LONG,
Modelo del GPS: Datum: Asoaurar que es el WGS84
‘Atitud en metros sobre el nivel del mar (m sn):
44 Tipo de comunidad
Rural Urbana| Marginal Aldea| Casertof | Otro
4.2 Acceso a la comunidad
Pavimento} Terracerta| Vereda| Kilémetros a la cabecera municipal
4.3 Demograffa de la comunidad
Nimero de habitantes Namero Total de Viviendas|
444 Idioma Predominante de la comunidad
Espatio| Kiiche{_] Qeqehi' Kaqchikel| Mam] Oto
Iéctrica de la comunidad
Existe energia eléctrica en la comunidad? SI No
Hay sistema de abastecimiento de agua? St No[_] En caso NO yeémo se abastece?
Sihay Sistema zquién lo construyé?, ‘Afio de consiruccién:
2:4 Tipo de Sistema
Gravedad Bombeo| Mixto| Otro, 2.2 Cantidad y Tipo de Conexiones de Agua
‘Nimoro segiin “Tipo de Conexién"
Domiciiar | Predial | Llenacantaro| Otro
INamero de viviendas CON conexién y agua
Numero de viviendas CON conexién pero SIN ague
Numero de viviendas SIN conexién
2.3 Funcionamlento del Sistema de Abastecimiento de Agua
{ucémo es Ia continued del servicio? Intermitente| Continuo]
aSele da manterimiento al servicio? Si No
LEx\ste fontanero a cargo del servicio? Si No
Responsable del funcionamiento de sistema: Comunidad|_] Municipalidad| ] Otro
Nombre de le persona responsable del funcionamiento del sistema:
_Cuanta agua se clora en el sistema de abastecimiento?
La de todo el sistema| La de una parte del sistema| No se clora el agual
{Se paga alguna tarifa por el consumo de agua? si Not]
En caso afirmativo, .cusl es la custa mensual?
341 Saneamiento oxistente
Hay saneamiento para la disposicion de exeretas en la comunidad? si No
Sila comunidad cuenta con saneamiento basico indique lo siguiente:
‘Nimera total de | Nimero de letrinas y estado en
Tipo de letrina letrinas en la que se encuentran
comunidad Bueno ale
Lotrina de Hoyo (LT)
[Catrina de hoyo seco Ventlada
LHS
Letina abonera seca Faritar
LAS)
Letina do sale Rirauloo
lLavabie (LSHL) eS STS EI ENS
Fecha muestreo:
Realizado por;
(ior rsicual Sores Foeaiee TOOT
Punte de musstree | Tubleded (UNT] pH SS ee
(mgt) oe
[Tanque de aimacenamrento
3)
[range de aimecsnanvonio
lca
fviienaa cv)
[viviends (v2)
[Tico e fuenta 1)
[ripe ce ruonte 2):
6.4 Ubicacién do la fuente
Coordenadas geograficas: LAT
LONG. Pee
Modelo del GPS: Datum: Asequrar que es el WGSB4
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