Carcinoma Anal PDF

Índice de Recomendaciones
Guías de Práctica Clínica: Carcinoma Anal TDC de Carcinoma Anal

Estadificación, Discusión, Referencias
1
2
Guías de Práctica Clínica: Carcinoma Anal
PRESENTACIÓN TDC de Carcinoma Anal
Nuestro país está experimentando importantes avances en el campo sanitario en virtud de los aportes y esfuerzos de los trabajadores del sector
Salud. Y dentro de esa perspectiva, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) ha logrado trascendentales logros cumpliendo
sus funciones rectoras en el campo asistencial, docente y de investigación.
La Guía de Práctica Clínica de Carcinoma Anal que le hacemos llegar en este ejemplar tiene la intención de proponer procedimientos y trata-
mientos oncológicos que se aplican en los diversos establecimientos asistenciales que cuentan con servicios oncológicos, tanto públicos como
privados.
Es función del INEN establecer los lineamientos técnicos del manejo del cáncer en el Perú, dada su condición de Organismo Público Ejecutor del
sector Salud. Para efectos de esta guía, nuestros especialistas han recurrido a las evidencias médicas registradas en este nosocomio altamente
especializado, fomentando de esta manera la generación de nuevos conocimientos, y adaptando su contenido a nuestra realidad en concordan-
cia con lo establecido por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Cabe indicar, que este documento técnico coincide con la puesta en marcha del primer Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer,
estrategia inédita en el país y cuyos objetivos son considerados como de gran envergadura, toda vez que sus acciones están proyectadas a
impactar directamente en las cifras de morbilidad y mortalidad por cáncer.
Por lo tanto, podemos afirmar que estos lineamientos tienen carácter de una política de Estado y ello nos ubica en posiciones de liderazgo en
América Latina. Además, de esta forma estamos contribuyendo a hacer realidad un anhelo de muchos años: acercar la atención oncológica a la
población que vive en las zonas más alejadas del Perú, factor que ha contribuido, a lo largo de la historia, para que el cáncer se haya convertido
en un serio problema de salud pública.
El contenido del presente documento será de gran ayuda para ustedes estimados lectores, y les orientará en su trabajo asistencial para lograr
resultados de óptima calidad, ofreciendo diagnósticos más precisos y, por lo tanto, tratamientos más eficaces.
DR. CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN

JEFE INSTITUCIONAL DEL INEN
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Guías
de Práctica Clínica: Carcinoma Anal TDC de Carcinoma Anal

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8
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE ANO EN EL PERÚ Y EN EL MUNDO
Estadificación, Discusión,
Es una entidad poco frecuente, a nivel mundial representa el 2% de las neoplasias malignas de colon y recto; estimándose Referencias
una tasa de inciden-
cia de 0.9 por 100,000 habitantes de la población general. Sin embargo la incidencia aumenta en grupos más vulnerables, se ha reportado 35
casos por 100 mil en hombres homosexuales HIV(-) y 70 en hombres homosexuales HIV (+). En Estados Unidos se reportaron 3400 casos en
el año 2000; y en el 2009 hubieron 5400 casos nuevos y fallecieron 700. En los últimos 30 años la incidencia aumentó 96% en hombres y 36%
en mujeres (1).
De acuerdo a la publicación Cancer Incidence in Five Continents vol. IX Globocan 2008 (2), la tasa de incidencia del cáncer de ano más alta se
observó en Washington DC, con niveles de 2.8 por cien mil en la población negra y 2.3 en la población blanca; otras ciudades de Estados Unidos
tienen las tasas más altas del mundo (New Orleans y San Francisco). En el resto del mundo las tasas son muy bajas. En gran parte del mundo
el riesgo de cáncer anal es mayor en hombres que en mujeres.
Brasilia y Sao Paulo son las ciudades de América Latina que presentan las tasas de incidencia más altas. Se observa también que en esta región
es más frecuente el cáncer de ano en la población femenina, con tasas que en promedio duplican a la de los hombres (2).
En el Perú, en Trujillo se registraron 4 casos en hombres y 15 casos en mujeres en un período de siete años, siendo las tasas de incidencia
estandarizada de 0.3 y 1.0, respectivamente (3). En Arequipa, se registraron sólo 7 casos (3 en hombres y 4 en mujeres), con tasas de incidencia
estandarizadas de 0.49 y 0.45, respectivamente (4). En Lima Metropolitana, para el período 2004-2005, se tiene registrado 33 casos de cáncer
de ano en hombres y 98 casos en mujeres, haciendo una tasa de incidencia estandarizada de 0.4 y 1.2 por 100 mil respectivamente (5). En Lima
y Trujillo, el riesgo de cáncer de ano es tres veces mayor en las mujeres que en los hombres.
La casuística del INEN revela que en los últimos años se recibe en promedio 60 casos de cáncer de ano, con tendencia al incremento; se observa
un predominio del sexo femenino, una relación de 3.7 casos en mujeres por cada caso en hombres.
Referencias Bibliográficas:
1. La Rosa L et al. Pesquisa en cancer anal. Rev argent coloproctología, 18(4):483-8, dic. 2007
2. Curado MP et al. Cancer Incidence in Five Continents Volume IX (2007). IARC Scientific Publications Nº 160. International Agency for Cancer Research
(WHO) and International Association for Cancer Registries; Lyon, France.
3. Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo, 1996-2002
4. Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, 2002-2003
5. Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, 2004-2005. Informe Ejecutivo. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Departamento de Epidemiolo-9
gía y Estadística, enero 2011.
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Panelistas del NCCN Para Carcinoma Anal
*Paul F. Engstrom, MD/Chair † Peter C. Enzinger, MD † David P. Ryan, MD ¤
Fox Chase Cancer Center Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Massachusetts General Hospital Cancer Center
Juan Pablo Amoletti, MD ¶ Marwan G. Fakih, MD † Leonard Saltz, MD †‡ Þ

University of Alabama at Birtmingham Roswell Park Cancer Institute Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Comprehensive Cancer Center
James Fleshman, Jr., MD ¶ David Shibata, MD ¶
*Al B. Benson, III, MD † Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital H. Lee Moffitt Cancer Center and Research
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer and Washington University School of Medicine Institute at the University of South Florida
Center of Northwestern University
Charles Fuchs, MD † John M. Skibber, MD ¶
Jordan D. Berlin, MD † Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center The University of Texas M.D. Anderson Cancer
Vanderbilt-Ingram Cancer Center Center
Jean L. Grem, MD †
J. Michael Berry, MD † UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska William Small, Jr., MD §
UCSF Helen Diller Family Comprehensive Medical Center Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center
Cancer Center of Northwestern University
James A. Knol, MD ¶
Yi-Jen Chen, MD, PhD § University of Michigan Comprehensive Cancer Constantinos Sofocleous, MD, PhD ф
City of Hope Comprehensive Cancer Center Center Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Michael A. Choti, MD ¶ Lucille A. Leong, MD † James Thomas, MD ‡
The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer City of Hope Comprehensive Cancer Center Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J.
Center at Johns Hopkins Solove Research Institute at The Ohio State
Edward Lin, MD † University
Harry S. Cooper, MD ≠ Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle
Fox Chase Cancer Center Cancer Care Alliance Alan P. Venook, MD † ‡
UCSF Helen Diller Family Comprehensive
Raza A. Dilawari, MD ¶ Mary F. Mulcahy, MD ‡ Cancer Center
St. Jude Children’s Research Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of
Hospital/University of Tenessee Cancer Northwestern University * Christopher Willett, MD §
Institute Duke Comprehensive Cancer Center
Eric Rohren, MD. PhD ф
Dayna S. Early, MD ¤ The University of Texas M.D. Anderson Cancer † Oncología Médica
Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Center § Radioterapia/Radio-oncología
Hospital and Washington University School ¶ Cirugía/Cirugía oncológica
of Medicine ≠ Patología
Continua ‡ Hematología/Hematología oncológica
Þ Medicina Interna
Accesos del Panel a las Guías del NCCN ¤ Gastroenterología
Accesos del Panel a las Guías del NCCN ф Radiología Diagnóstica/Intervencionista
*Miembro del Comité Editor
11
Tabla Tabla de Contenidos

de Contenidos
Panelistas
Panelistas del Para
del NCCN NCCNCarcinoma
Para Carcinoma
Anal Anal Por en
Por ayuda ayuda en de
el uso el uso de docu-
docu-
mentos, por favor hacer click aquí
Resumen de las Actualizaciones de las Guías mentos, por favor hacer click aquí
Resumen de las Actualizaciones de las Guías
Plan de Trabajo y Tratamiento - Cáncer del Canal Anal (ANAL-1) Estadificación
Plan de Trabajo y Tratamiento - Cáncer del Canal Anal (ANAL-1) Estadificación
Seguimiento del tratamiento - Lesiones del Margen Anal (ANAL-2) Discusión
Seguimiento del tratamiento - Lesiones del Margen Anal (ANAL-2) Discusión
Seguimiento del tratamiento y Observación (ANAL-3) Referencias
Seguimiento del tratamiento y Observación (ANAL-3) Referencias
Principios de Quimioterapia (ANAL-A)
Principios de Quimioterapia
Principios (ANAL-A)
de Radioterapia (ANAL-B)
Ensayos clínicos: El NCCN cree que el
Ensayos mejor manejo
clínicos: para cualquier
El NCCN cree que paciente
el con
Principios de Radioterapia (ANAL-B) cáncer es en un ensayo clínico.
mejor manejo para cualquier paciente con Se
Índice de la Guía incentiva de manera particular a la
cáncer es en un ensayo clínico. Se
participación en los ensayos clínicos.
Índice de la Guíalas Guías Para Carcinoma Anal
Imprimir incentiva de manera particular a la
Paraen
participación encontrar los ensayos
los ensayos clínicos on-line de las
clínicos.
Imprimir las Guías Para Carcinoma Anal instituciones miembros del NCCN, haga click aquí:
Para encontrar los ensayos clínicos on-line de las
nccn.org/clinical_trials/physician.html
instituciones miembros del NCCN, haga click aquí:
Niveles de Evidencia y Consenso del
nccn.org/clinical_trials/physician.html
NCCN: Todas las recomendaciones son
Niveles deCategoría 2A ya Consenso
Evidencia menos quedel
se especifique
lo contrario.
NCCN: Todas las recomendaciones son
CategoríaVea2A aNiveles
menos de queEvidencia y Consenso
se especifique
del NCCN.
lo contrario.
Vea Niveles de Evidencia y Consenso
del NCCN.
Estas Guías son una declaración de los niveles de evidencia y consensos de los autores respecto a sus puntos de vista y opiniones acerca de los estándares de
tratamiento actualmente aceptados. Cualquier clínico que desee aplicar o consultar estas guías debe usar independientemente su juicio clínico en el contexto de
cada circunstancia clínica en particular para determinar cualquier tratamiento en un paciente. El NCCN no representa, ni garantiza el uso o aplicación de su
12 contenido y deslinda cualquier responsabilidad de su uso o aplicación en cualquier sentido. Estas guías están registradas bajo los derechos de autor del NCCN.
Estas Guías son una declaración de los niveles de evidencia y consensos de los autores respecto a sus puntos de vista y opiniones acerca de los estándares de
Todos los derechos reservados. Esta prohibida la reproducción de estas guías y sus ilustraciones bajo cualquier forma, sin el consentimiento expreso por escrito
tratamiento actualmente
del aceptados. Cualquier clínico que desee aplicar o consultar estas guías debe usar independientemente su juicio clínico en el contexto de
NCCN. © 2009.
cada circunstancia clínica en particular para determinar cualquier tratamiento en un paciente. El NCCN no representa, ni garantiza el uso o aplicación de su
contenido y deslinda cualquier responsabilidad de su uso o aplicación en cualquier sentido. Estas guías están registradas bajo los derechos de autor del NCCN.
Todos los derechos reservados. Esta prohibida la reproducción de estas guías y sus ilustraciones bajo cualquier forma, sin el consentimiento expreso por escrito
del NCCN. © 2009.
Resumen de las Actualizaciones de las Guías

El resumen de cambios en la versión 1.2010 de las Guías Para Carcinoma Anal de la versión 2.2009 incluye:
ANAL-1
La recomendación para el uso de PET-CT se cambió a “considerar” en la sección de plan de trabajo. El pie de página “b” es nuevo en la página:
“El PET-CT no reemplaza a la tomografía diagnóstica. El uso rutinario de PET-CT para estadiaje o planeamiento del tratamiento no ha sido
validado.”
El acápite enfermedad metastásica fue agregado en recomendaciones sugeridas en el tratamiento.
ANAL-2
El acápite enfermedad metastásica fue agregado en recomendaciones sugeridas en el tratamiento..
ANAL-B
Principios de Radioterapia es una nueva página.
13
ACTUALIZACIONES
PRESENTACIÓN PLAN DE TRABAJO ESTADÍO TRATAMIENTO PRIMARIO

CLÍNICA CLÍNICO
• Tacto rectal (TR)

• Evaluación de ganglios
inguinales Mitomicina/5-FUc + Vea Seguimiento del
T1-2, N0 Tratamiento y
• Biopsia o BAAF si hay RTd (45e-59Gy) Observación (ANAL-3)
ganglios sospechosos
• Rayos x de tórax o
tomografía de tórax
Biopsia: • Anoscopía
Cáncer del carcinoma • Tomografía o Resonancia T3-T4, N0 Vea Seguimiento del
Mitomicina/5-FUc
Canal Anal de células abdomino/pélvica o Tratamiento y
+ RTd (55-59Gy)f,g
escamosasa • Considerar test de VIH + Cualq T, N+ Observación (ANAL-3)
nivel de CD4 si está
indicado
• Examen ginecológico en
mujeres incluyendo Enfermedad
Quimioterapia en base a Cisplatinoh
despistaje de cáncer de metastásica
cuello uterino.
• Considerar explr. PET-CTb
aPara melanoma, vea las Guías del NCCN Para Melanoma, para adenocarcinoma, vea las Guías del NCCN Para Cáncer Rectal.
bEl PET-CT no reemplaza una tomografía diagnóstica. El uso Rutinario de PET-CT para estadiaje o planificación del tratamiento no ha sido validada.
cVea Principios de Quimioterapia ANAL-A.
Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. 5-Fluorouracilo, mitomicina y radioterapia Vs 5-Fluorouracilo, cisplatino y radioterapia para carcinoma del canal anal: un estudio controlado
randomizado. En un estudio randomizado, la estrategia de usar terapia neoadyuvante con 5-FU + cisplatino seguido de terapia concurrente con 5-FU + cisplatino + RT no fue superior
a 5-FU + mitomicina + RT.
dVea Principios de Quimioterapia ANAL-B.
eRe-evaluar en 45 Gy, si hay enfermedad persistente, considerar incrementar a 55-59 Gy.
fIncluir las regiones inguinales bilaterales/región ganglionar pélvica baja basado en el riesgo estimado de compromiso ganglionar inguinal.
gLos pacientes con cáncer anal como primera manifestación de VIH/SIDA, pueden tratarse con el mismo régimen como los pacientes no VIH. Los pacientes que cursen con
complicaciones debidas a infección VIH/SIDA o que tengan un historial de complicaciones previas (por ejemplo: neoplasias, infecciones oportunistas) pueden no tolerara el tratamiento
a dosis plenas o no tolerar la mitomicina y requerirán corrección de dosis o recibir tratamiento sin mitomicina.
hEl esquema Cisplatino/5-FU es recomendado para enfermedad metastásica. Si el paciente falla o progresa a este régimen, no hay otro régimen que haya probado efectividad en este
escenario. Vea Principios de Quimioterapia ANAL-A.
Nota : Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
14 Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo
Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
de cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación en ensayos clínicos especialmente fomentada.
Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La Participación en ensayos
ANAL-1 clínicos especialmente fomentada.
PRESENTACIÓN PLAN DE TRABAJO ESTADÍO TRATAMIENTO PRIMARIO

CLÍNICA CLÍNICO
Márgenes
Observación
Adecuados
T1, N0
Bien Escisión
local Re-escisión (preferido)
• Tacto rectal (TR) diferenciado o
• Evaluación de ganglios Márgenes
Considerar RTd local ±
inguinales Inadecuados
quimioterapia basada
• Biopsia o BAAF si hay en 5-FUc
ganglios sospechosos
Biopsia: • Rayos x de tórax o tomografía
Lesión en de tórax
carcinoma T2-T4, N0 o Mitomicina/5-FUc Vea Seguimiento del
Margen • Anoscopía
de células Cualq T, N+ + RTd (55-59Gy)f,g Tratamiento y
Anal • Tomografía o Resonancia Observación (ANAL-3)
escamosasa abdomino/pélvica
• Considerar test de VIH + nivel
de CD4 si está indicado
• Examen ginecológico en
mujeres incluyendo despistaje
de cáncer de cuello uterino Enfermedad Quimioterapia basada en Cisplatinoh
metastásica
aPara melanoma, vea las Guías del NCCN para Melanoma, para adenocarcinoma, vea las Guías del NCCN para Cáncer Rectal.
cVea Principios de Quimioterapia ANAL-A.
Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled
trial. JAMA 2008;299:1914. La estrategia de usar terapia neoadyuvante con 5-FU + cisplatino seguido de terapia concurrente con 5-FU + cisplatino + RT no fue superior
a 5-FU + mitomicina + RT.
dVea Principios de Quimioterapia ANAL-B.
eRe-evaluar a 45 Gy, si hay enfermedad persistente, considerar incrementar a 55-59 Gy.
fIncluir las regiones ganglionares inguinales bilaterales/región ganglionar pélvica baja basado en el riesgo estimado de compromiso ganglionar inguinal.
gLos pacientes con cáncer anal como primera manifestación de VIH/SIDA, pueden tratarse con el mismo régimen como los pacientes no VIH. Los pacientes que cursen con
complicaciones debidas a infección VIH/SIDA o que tengan un historial de complicaciones previas (por ejemplo: neoplasias, infecciones oportunistas) pueden no tolerar el tratamiento
a dosis plenas o no tolerar la mitomicina y requerirán corrección de dosis o recibir tratamiento sin mitomicina.
hEl esquema Cisplatino/5-FU es recomendado para enfermedad metastásica. Si el paciente falla o progresa a éste régimen, no hay otro régimen que haya probado efectividad en este
escenario. Vea Principios de Quimioterapia ANAL-A.
Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación en ensayos clínicos especialmente fomentada.
Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario. 15
clínicos especialmente fomentada. ANAL-2
SEGUIMIENTO OBSERVACIÓN ENFERMEDAD RECURRENTE/METASTÁSICA LOCALMENTE
Cada 3-6 me por 5 a

Localmente Resección abdomi- • Palpación de
recurrente noperineal (RAP)j ganglios inguinales.
Enfermedad Biopsia Tomografía
• anual.
Re-estadiaje
progresiva probada
Enfermedad
5-FU/Cisplatinoh
metastásica
Evaluar en 8-12
Exámenes
semanas con tac- consecutivos
to rectal + biopsia • No regresión
Enfermedad
sólo si hay evi- • Progresión
persistente Re-evaluar
dencia clínica de Cada 3-6 me por 5 a
enfermedad per- probada en 4 sem Continuar
Regresión en • Palpación de
sistente después por biopsia exámenes observación y re- ganglios inguinales
de exámenes consecutivos evaluar en 3 me
consecutivos • Tomografía anual
Cada 3-6 meses por 5 a Recurrencia RAPj + disección inguinal, si hay
• Tacto rectal local ganglios inguinales positivos
• Anoscopía
• Palpación de ganglios Recurrencia • Disección inguinal
Remisión
inguinales en ganglios • Considerar RT, si no recibió RT
completa
T3-T4 o ganglio inguinal inguinales previa en región inguinal quimio
positivo – considerar
rayos x de tórax, CT Quimioterapia basada en Cisplatinoh
Metástasis
pélvica anual por 3 a o
a distanciak
Ensayo clínico
hEl esquema Cisplatino/5-FU es recomendado para enfermedad metastásica. Si el paciente falla o progresa a este régimen, no hay otro régimen que haya probado efectividad en
este escenario. Vea Principios de Quimioterapia ANAL-A.
i Si el paciente ha sido inicialmente tratado con cirugía y regresa a las 6 semanas de la RT postoperatoria con una masa móvil, sospechosa se debe considerar realizar una biopsia.
j Considerar reconstrucción con flap muscular.
k No hay evidencia que avale la resección de enfermedad metastásica. .
Nota:
16 Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo de Todas laspaciente
cualquier recomendaciones
con cáncer esestán
en un en la categoría
ensayo clínico. La2A a menos que
participación se indique
en ensayos lo contrario.
clínicos especialmente fomentada.
ANAL-3 clínicos especialmente fomentada.
PRINCIPIOS DE QUIMIOTERAPIA
Guías de Práctica Clínica:Cáncer LocalizadoCarcinoma Anal TDC de Carcinoma Anal
5-FU + Mitomicina + RT1,2 Estadificación, Discusión, Referencias
5-FU 1000 mg/m2/d EV días 1-4 y 29-32
Mitomicina 10 mg/m2 EV bolo días 1 y 29
Radioterapia concurrente 1.8 Gy/d por 5 semanas a 45 Gy
PRINCIPIOS DE QUIMIOTERAPIA
Cáncer Metastásico
5-FU + Cisplatino3
5-FU 1000 mg/m2/d EV días 1-5
Cáncer Localizado
Cisplatino 100 mg/m2 EV día 2
Repetir
5-FU cada 4 semanas
+ Mitomicina + RT1,2
5-FU 1000 mg/m2/d EV días 1-4 y 29-32
Mitomicina 10 mg/m2 EV bolo días 1 y 29
Radioterapia concurrente 1.8 Gy/d por 5 semanas a 45 Gy
Cáncer Metastásico
5-FU + Cisplatino3
5-FU 1000 mg/m2/d EV días 1-5
Cisplatino 100 mg/m2 EV día 2
Repetir cada 4 semanas
1Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a
randomized controlled trial. JAMA 2008;299:1914-1921.
2Flam M, John M, Pajak TF, et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical
treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527
3Faivre C, Rougier P, Ducreux M, et al. 5-fluorouracil and cisplatin combination chemotherapy for metastatic squamous-cell anal cancer. Bull Cancer 1999;86:861-5.
Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario. 17
1Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a
randomized controlled trial. JAMA 2008;299:1914-1921.
ANAL-A
2Flam M, John M, Pajak TF, et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical
treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527
3Faivre C, Rougier P, Ducreux M, et al. 5-fluorouracil and cisplatin combination chemotherapy for metastatic squamous-cell anal cancer. Bull Cancer 1999;86:861-5.
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA1
• Todos los pacientes deben recibir una dosis mínima de 45 Gy en 25 fracciones de 1.8 Gy en 5 semanas para el primario con
radiación de súpervoltaje (energía de fotones de > 6 mV) usando campos anteroposterior-posteroanterior (AP-PA) o multi-
campos.
• Los campos de radiación inicial incluyen pelvis, ano, perineo y ganglios inguinales, con el borde superior del campo en L5-S1 y el
borde inferior para incluir el ano con un margen mínimo de 2.5 cm alrededor del ano y el tumor. El borde lateral Índicedede
losRecomendaciones
campos AP
Guías(tomografía
de Práctica Clínica: Carcinoma Anal
incluyen los ganglios inguinales laterales como están determinados por los puntos de referencias óseos o en imágenes
computarizada), pero los ganglios inguinales laterales no son incluidos de rutina dentro
TDC
de los campos
de Carcinoma Anal
PA para Referencias
Estadificación, Discusión,
preservar adecuadamente las cabezas femorales de la irradiación.
• Después de una dosis de 30.6 Gy en 17 fracciones, la extensión del campo superior se reduce a la base de las articulaciones
sacroilíacas y 14.4 Gy adicionales se dan en 8PRINCIPIOS
fracciones (dosis total de 45 Gy en125 fracciones/5 semanas), con una reducción
DE RADIOTERAPIA
adicional de los campos luego de los 36 Gy si el paciente tiene ganglios inguinales negativos.
• Para pacientes tratados con campos AP-PA en vez de 4 campos, un boost de electrones en campo anterior (alineado al campo PA
• Todos los pacientes
de salida) es usado deben recibir
para llevar a launa dosis
región mínima
inguinal de 45una
lateral Gy dosis
en 25 mínima
fracciones de 1.8 Gy
de 30.6Gy. . en 5 semanas para el primario con
radiación de súpervoltaje
• Para pacientes (energía
con enfermedad T3,deT4,
fotones 6 mV) usando
de >positivos
ganglios campos
o pacientes conanteroposterior-posteroanterior
enfermedad residual T2 después(AP-PA) o multi-
de 45 Gy, la intención
campos.
es usualmente administrar un boost adicional de 9 a 14 Gy en fracciones de 1.8 a 3 Gy (dosis total de 54-59 Gy en 30-32 fracciones
• Los
en campos de radiación inicial incluyen pelvis, ano, perineo y ganglios inguinales, con el borde superior del campo en L5-S1 y el
6.0-7.5 semanas).
borde inferiorobjetivo
• El volumen para incluir
para el
el ano con2 un
campo delmargen
Boost esmínimo de 2.5tumoral/ganglionar
el volumen cm alrededor del ano y el tumor.
original más 2 aEl2.5cm
bordedelateral de los
margen. Lascampos
opciones AP
incluyen los de
del campo ganglios inguinales
tratamiento laterales
incluyen como
la técnica están
fotón determinados
multicampos por más
(AP-PA los puntos
ambos de referencias
laterales, PA + óseos o en
laterales, imágenes
u otros) o un boost
(tomografía computarizada),
perineal directo peroo los
con electrones ganglios
fotones inguinales
con el paciente en laterales no de
posición son incluidos de rutina dentro de los campos PA para
litotomía.
preservar adecuadamente
• La radioterapia las cabezas
de intensidad modulada femorales dealalairradiación.
en adición radioterapia confomal tridimensional puede usarse en el tratamiento de
• Después
pacientesdecon
unacáncer
dosis de 30.6 Gy en 17 fracciones, la extensión del campo superior se reduce a la base de las articulaciones
anal.
sacroilíacas y 14.4 Gy adicionales se dan en 8 fracciones (dosis total de 45 Gy en 25 fracciones/5 semanas), con una reducción
adicional de los campos luego de los 36 Gy si el paciente tiene ganglios inguinales negativos.
• Para pacientes tratados con campos AP-PA en vez de 4 campos, un boost de electrones en campo anterior (alineado al campo PA
de salida) es usado para llevar a la región inguinal lateral una dosis mínima de 30.6Gy. .
• Para pacientes con enfermedad T3, T4, ganglios positivos o pacientes con enfermedad residual T2 después de 45 Gy, la intención
es usualmente administrar un boost adicional de 9 a 14 Gy en fracciones de 1.8 a 3 Gy (dosis total de 54-59 Gy en 30-32 fracciones
en 6.0-7.5 semanas).
• El volumen objetivo para el campo 2 del Boost es el volumen tumoral/ganglionar original más 2 a 2.5cm de margen. Las opciones
del campo de tratamiento incluyen la técnica fotón multicampos (AP-PA más ambos laterales, PA + laterales, u otros) o un boost
perineal directo con electrones o fotones con el paciente en posición de litotomía.
• La radioterapia de intensidad modulada en adición a la radioterapia confomal tridimensional puede usarse en el tratamiento de
pacientes con cáncer anal.
1AjaniJA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: JAMA
2008;299:1914-1921.
Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
18 Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La Participación en ensayos
ANAL-B
1Ajani
JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: JAMA
2008;299:1914-1921.
Estadiaje Para Cáncer de Canal Anal
Tabla 1 Estadios
Sistema de Estadiaje 2002 del American Joint Committee on Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Cancer (AJCC) para Cáncer de Canal Anal*† Estadio II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Tumor Primario (T) Estadio IIIA T1 N1 M0
TX El tumor primario no puede evaluarse. T2 N1 M0
T0 No hay evidencia de tumor primario. T3 N1 M0
Tis Carcinoma in situ. T4 N0 M0
T1 Tumor de 2 cm. o menos en su mayor dimensión. Estadio IIIB T4 N1 M0
T2 Tumor de más de 2 cm. pero no mayor de 5 cm. en su Cualq T N2 M0
mayor dimensión. Cualq T N3 M0
T3 Tumor de más de 5 cm. en su mayor dimensión. Estadio IV Cualq T Cualq N M1
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade órgano(s)
adyacente(s), ej., vagina, uretra, vejiga † Grado Histológico (G)
GX El grado no puede evaluarse
Ganglios Linfáticos Regionales (N) G1 Bien diferenciado
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse. G2 Moderadamente diferenciado
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales G3 Pobremente diferenciado
N1 Metástasis a ganglio(s) linfático(s) perirectal(es) G4 Indiferenciado
N2 Metástasis a cadena iliaca interna unilateral y/o ganglios
inguinales. * Usado con el permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC),
N3 Metástasis a ganglios perirectales e inguinales y/o cadena Chicago, Illinois. La fuente original y primaria de información es la fuente es la
iliaca interna bilateral y/o ganglios inguinales. AJCC® Cancer Staging Manual, Sexta Edición (2002), publicada por Springer-
Verlag New York. (Para más información, visite www.cancerstaging.net).
Metástasis Distante (M)
MX La metástasis a distancia no puede evaluarse. Cualquier citación o mención de este material debe dar crédito a la AJCC
M0 No hay metástasis a distancia. como su fuente primaria. La inclusión de esta información aquí no autoriza
M1 Metástasis a distancia. ningún re-uso o distribución futura sin el permiso expreso por escrito de
Springer-Verlag New York en representación del AJCC.
†Invasión directa de la pared rectal, piel perirectal, tejido subcutáneo, o

Estadiaje para Cáncer de Margen Anal, vea ST-2 musculo(s) esfínterano(s) no se clasifica como T4.
19
ST-1
Tabla 2 Estadios
Sistema de Estadiaje 2002 del American Joint Committee on Cancer Estadio 0 Tis N0 M0
(AJCC) para Cáncer de piel* Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Tumor Primario (T) T3 N0 M0
TX El tumor primario no puede evaluarse. Estadio III T4 N0 M0
T0 No hay evidencia de tumor primario. Cualq T N1 M0
Tis Carcinoma in situ. Estadio IV Cualq T Cualq N M1
T1 Tumor de 2 cm. o menos en su mayor dimensión.
T2 Tumor de más de 2 cm. pero no mayor de 5 cm. en su mayor Grado Histológico (G)
dimensión. GX El grado no puede evaluarse
T3 Tumor de más de 5 cm. en su mayor dimensión. G1 Bien diferenciado
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade estructuras extradérmicas G2 Moderadamente diferenciado
profundas (ej., cartílago, músculo esquelético o hueso)† G3 Pobremente diferenciado
G4 Indiferenciado
Nota: En el caso de tumores múltiples simultáneos, el tumor con el T
más alto será clasificado y el número de tumores será indicado por
separado entre paréntesis, e.g., T2 (5).
* Usado con el permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC),
Ganglios Linfáticos Regionales (N) Chicago, Illinois. La fuente original y primaria de información es la fuente es la
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse. AJCC® Cancer Staging Manual, Sexta Edición (2002), publicada por Springer-
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales Verlag New York. (Para más información, visite www.cancerstaging.net).
N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales. Cualquier citación o mención de este material debe dar crédito a la AJCC
como su fuente primaria. La inclusión de esta información aquí no autoriza
Metástasis Distante (M) ningún re-uso o distribución futura sin el permiso expreso por escrito de
MX La metástasis a distancia no puede evaluarse. Springer-Verlag New York en representación del AJCC.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
† El cáncer del margen anal es biológicamente comparable a otros cánceres de piel, por lo tanto son clasificados dentro del mismo esquema.
20
ST-2
Discusión
Discusión especifique
especifique lo contrario,
lo contrario, lo cuallo significa
cual significa que existe
que existe consenso
consenso uniforme
uniforme
del NCCN,
del NCCN, basado basado en evidencia
en evidencia de menor
de menor nivel nivel refiriendo
refiriendo que laque la
recomendación
recomendación es apropiada.
es apropiada. El panel
El panel unánimemente
unánimemente apoya apoya
la la
Categorías
Categorías del NCCN
del NCCN de Evidencia
de Evidencia y Consenso
y Consenso participación
participación de pacientes
de pacientes en unen un ensayo
ensayo clínicoclínico por encima
por encima de lasde las
Categoría
Categoría 1: La1: La recomendación
recomendación se basase basa
en laen la evidencia
evidencia de altodenivel terapias
alto nivel terapias estándarestándar o aceptadas.
o aceptadas.
(ej. Ensayos
(ej. Ensayos clínicos
clínicos controlados
controlados randomizados)
randomizados) y hayyconsenso
hay consenso
uniforme
uniforme del NCCN.
del NCCN. Factores
Factores de Riesgode Riesgo
Categoría
Categoría 2A: La 2A:recomendación
La recomendación se basa
se basa en laen la evidencia
evidencia de menor El carcinoma
de menor El carcinoma anal ha anal ha asociado
sido sido asociado con la con la infección
infección por Papiloma
por Papiloma VirusVirus
nivel nivel
y hayyconsenso
hay consenso uniforme
uniforme del NCCN.
del NCCN. HumanoHumano(PVH) (PVH) (verrugas
(verrugas ano-genitales);
ano-genitales); una historia
una historia de coito
de coito anal anal
receptivo
receptivo o enfermedades
o enfermedades de transmisión
de transmisión sexual;sexual; una historia
una historia de cáncer
de cáncer
Categoría
Categoría 2B: La 2B: La recomendación
recomendación se basa
se basa en laen la evidencia
evidencia de menor
de menor
de cuello
de cuello uterino,uterino,
vulvar vulvar o vaginal,
o vaginal, inmunosupresión
inmunosupresión luegoluego
de de
nivel nivel
y hayyconsenso
hay consenso no uniforme
no uniforme del NCCN
del NCCN (pero(pero sin mayor
sin mayor
transplante
transplante de órganos
de órganos sólidossólidos o infección
o infección por virus
por virus de lade la
desacuerdo).
desacuerdo).
inmunodeficiencia
inmunodeficiencia humana humana
(VIH);(VIH);
y fumary fumar 3-5. Actualmente se cree que
3-5. Actualmente se cree que
Categoría
Categoría 3: La3: La recomendación
recomendación se basase basa en cualquier
en cualquier nivel nivel
de de hayfuerte
hay una una fuerte asociación
asociación entreentre carcinoma
carcinoma anal y anal y la infección
la infección
evidencia
evidencia pero pero desacuerdo.
desacuerdo. persistente
persistente con variedades
con variedades de altoderiesgo
alto riesgo
del PVHdel PVH (por ejemplo,
(por ejemplo, PVH-PVH-
Cualquier
Cualquier recomendación
recomendación es deescategoría
de categoría
2A a 2A a menos
menos que seque se 16; PVH-18)
16; PVH-18) 4,6,7. Por ejemplo, un estudio de especímenes de 60
4,6,7. Por ejemplo, un estudio de especímenes de 60
diga diga lo contrario.
lo contrario. laboratorios
laboratorios de patología
de patología mostraron
mostraron que el que el PVH-16
PVH-16 se detectó
se detectó en elen el
84% 84%
y 0%yde 0% lasdemuestras
las muestras de cáncer
de cáncer anal anal y rectal
y rectal respectivamente.
respectivamente.
Generalidades
Generalidades Además,
Además, los resultados
los resultados de una derevisión
una revisión sistemática
sistemática de estudios
de estudios por por
revisar
revisar sobresobrecáncer cáncer
anal,anal, incluyendo
incluyendo la detección
la detección de ADN de ADN
de PVHde PVH
Se estima
Se estima que 5,290
que 5,290 nuevos nuevos
casoscasos
(2,100(2,100
varonesvarones y 3,190
y 3,190 mujeres)
mujeres) de depublicados
publicadoshastahasta julio2007
julio del del 2007 mostraron
mostraron que la que la prevalencia
prevalencia de PVH-
de PVH-
cáncercáncer anal (que
anal (que involucren
involucren el ano,
el ano, canalcanal
anal oanal o el anorecto)
el anorecto) ocurrirán
ocurrirán 16/1816/18
fue delfue72% del 72% en pacientes
en pacientes con carcinoma
con carcinoma anal anal invasivo.
invasivo. También,
También,
en Estados
en Estados Unidos Unidos
en elenañoel 2009,
año 2009,
SiendoSiendo
el 1.9%el 1.9% de todos
de todos los los la supresión del sistema inmunológico por el uso de drogas
la supresión del sistema inmunológico por el uso de drogas
cánceres
cánceres del tracto
del tracto digestivo
digestivo . Se
1. Se 1ha ha estimado
estimado quemuertes
que 710 710 muertes inmunosupresoras o infección por VIH facilita la persistencia
inmunosupresoras o infección por VIH facilita la persistencia de lade la
atribuidas
atribuidas a cáncer
a cáncer anal anal ocurrirán
ocurrirán en EEUU
en EEUU en elen el 2009.
2009. AunqueAunque
se se infección por PVH
infección por PVH en laen la región
región anal
anal 8,9. En8,9. En la población infectada por
la población infectada por
considera
considera un cáncer
un cáncer pocopoco
común, común, la de
la tasa tasa de incidencia
incidencia de carcinoma
de carcinoma VIH, VIH,
la tasala de
tasa de incidencia
incidencia estandarizada
estandarizada de carcinoma
de carcinoma anal100
anal por por000
100 000
anal invasivo
anal invasivo en EEUUen EEUU aumentó
aumentó aproximadamente
aproximadamente 1.6 veces
1.6 veces en en habitantes poren año enEEUU
los EEUU se estima en 19.0
habitantes por año los se estima en 19.0 en elen el periodo
periodo 1992- 1992-
varones
varones y 1.5yveces
1.5 veces en mujeres
en mujeres desde desde el periodo
el periodo 1973-1979
1973-1979 hastahasta 1995, incrementando hasta 78.2 durante 2000-2003 10. Este resultado
1995, incrementando hasta 78.2 durante 2000-2003 10. Este resultado
1994-2000
1994-2000 (ver sección
2 (ver2sección Factores
Factores de Riesgo
de Riesgo debajo).
debajo). refleja dos cosas, los beneficios en sobrevida
refleja dos cosas, los beneficios en sobrevida de lade la terapia
terapia
antirretroviral
antirretroviral de gran de gran actividad
actividad (TARGA)
(TARGA) y la carencia
y la carencia de impacto
de impacto del del
Este Este manuscrito
manuscrito resume resume las Guías
las Guías de Práctica
de Práctica Clínica
Clínica del NCCN
del NCCN para para TARGA TARGAen laen la progresión
progresión de precursores
de precursores del cáncer
del cáncer anal.anal.
el manejo
el manejo del carcinoma
del carcinoma anal anal de células
de células escamosas,
escamosas, el cualel representa
cual representa
la histología
la histología más común
más común de estede tipo
estedetipo de enfermedad.
enfermedad. OtrosOtros
tipos tipos
de de
cáncercáncer que ocurren
que ocurren en laen la región
región anal,anal,
comocomo adenocarcinoma
adenocarcinoma o o
melanoma,
melanoma, se tratan
se tratan en otras
en otras guíasguías (es decir,
(es decir, adenocarcinoma
adenocarcinoma anal anal
y y
melanoma
melanoma anal seanal se manejan
manejan según según las Guías
las Guías del NCCN
del NCCN de Cáncer
de Cáncer
Rectal y NCCN Melanoma respectivamente). Las recomendaciones
21
Rectal y NCCN Melanoma respectivamente). Las recomendaciones en en
estasestas
guíasguías se clasifican
se clasifican comocomo categoría
categoría 2A excepto
2A excepto cuandocuando
se se MS-1
Anatomía/Histología
Anatomía/Histología en la región
en la más
región proximal
más proximal
del canal delanal
canalsonanal
consonmayor
con probabilidad
mayor probabilidad no no
La regiónLa anal
región comprende
anal comprende del canal
delanal
canaly el
anal
margen
y el margen
anal, dividiendo
anal, dividiendo
al queratinizados
al queratinizados
y menos y menos
diferenciado. 3 Sin embargo,
diferenciado. 3 Sin embargo,
los términos
los términos
cloacogénico,
cloacogénico,
transicional,
transicional,
queratinizante
queratinizante
y basaloide
y basaloide
han sido han sido
cáncercáncer
anal enanal
dos en categorías.
dos categorías.
El canal Elanal
canalesanal
la porción
es la porción
más proximal
más proximal
eliminados
eliminados
del actual del sistema
actual sistema
de clasificación
de clasificación
de la OMS de lade OMS carcinomas
de carcinomas
de la región
de la anal.
regiónExisten
anal. Existen
varias definiciones
varias definiciones
del canal delanal
canal(por
anal (por
del canal
delanal,
canaly anal,
todo subtipo
y todo subtipo
ha sidoha incluido
sido incluido
bajo el bajo
títuloelgenérico
título genérico
de de
ejemplo ejemplo
canal anal
canal funcional/quirúrgico,
anal funcional/quirúrgico,canal anal
canal anatómico
anal anatómico
y canaly canal
anal histológico)
anal histológico)
los cualeslos cuales
están basados
están basados
en hitos enanatómicos,
hitos anatómicos,
físicos físicoscarcinoma
carcinoma
de células de células
escamosas.
escamosas.
14-18 Razones
14-18 Razones
para este para cambio
este cambio
o características
o características
histológicas
histológicas
del canaldelanal.
canalElanal.
canal Elanal
canal anal funcional incluyen
funcional incluyen
lo siguiente:
lo siguiente:
tumores tumores
cloacogénicos
cloacogénicos
(que a (que
vecesa se vecesusa se
de usa de
está delimitado
está delimitado
por los pormúsculos
los músculos
esfinterianos.
esfinterianos.
El borde El superior
borde superior
del del forma intercambiable
forma intercambiablecon el término
con el término
basaloide)
basaloide)
y transicionales
y transicionales
ahora ahora
se consideran
se consideran
tumores tumores
no queratinizantes;
no queratinizantes;
se ha reportado
se ha reportado que tanto que tanto
canal anal
canalfuncional,
anal funcional,
separándolo
separándolo
de estade forma
esta delforma
recto,
delserecto,
ha se ha
tumores tumores
queratinizantes
queratinizantes
como no como
queratinizantes
no queratinizantes
tienen una tienen historia
una historia
definido definido
como el como
borde el superior
borde superior
palpable palpable
del esfínter
del esfínter
anal y músculo
anal y músculo
naturalnatural
y pronóstico
y pronóstico
similar;similar;
y una mezcla
y una mezcla
de varios de tipos
variosde tipos
células
de células
puborectal
puborectal
del anillo delanorectal.
anillo anorectal.
Es de aproximadamente
Es de aproximadamente 3 a 4 cm 3 ade4 cm de
longitud longitud
y su borde
y suinferior
borde inferior
comienza comienza
en el margen
en el margen
anal, elanal,
extremoel extremo frecuentemente
frecuentemente
caracteriza
caracteriza
a los especímenes
a los especímeneshistológicos
histológicos
de de
más inferior
más inferior
del músculodel músculo
esfinteriano,
esfinteriano,
el cual elcorresponde
cual correspondeal introito
al introito
del carcinomas
del carcinomas
de células de células
escamosasescamosas
del canaldelanal.
canal anal.En
11,15-18 las guías
11,15-18 En lasno guías no
orificio orificio
anal3,11,12 . Esta
anal 3,11,12definición
. Esta definición
es la inicialmente
es la inicialmente
usada en usada
el en el se ha hecho
se ha distinción
hecho distinción
entre losentre
tumores
los tumores
escamososescamosos
del canal delanal
canalenanal en
base a base
su tipo
a su
celular.
tipo celular.
Otros tumores
Otros tumores
del canal
delanal
canalmenos
anal menos
frecuentesfrecuentes
tratamiento
tratamiento
quirúrgicoquirúrgico
radical radical
del cáncer
del cáncer
anal. Alanal.describir
Al describir
el cáncerel cáncer
incluyenincluyen
adenocarcinomas
adenocarcinomas de las glándulas
de las glándulas
anales,anales,
cánceres cánceres
de de
anal, sonanal,
más sonútiles
máslas útiles
definiciones
las definiciones
que incluyan
que incluyan
las características
las características
célulascélulas
pequeñas pequeñas
e indiferenciadas
e indiferenciadas
y melanomas. 11 Los carcinomas
y melanomas. 11 Los carcinomasde de
histológicas
histológicas
de la mucosa
de la mucosa
que reviste
que reviste
la regiónla región
anal. La anal.
mucosa
La mucosa
del del
canal anal
canalestá
analpredominantemente
está predominantemente formada formada
por epitelio
por epitelio
escamoso,escamoso,
al células
al células
escamosasescamosas
en el margen
en el margen
anal sonanal
con son
mayor
con frecuencia
mayor frecuencia
bien bien
contrariocontrario
de la mucosa
de la mucosa
del recto delque
recto
estáquerevestida
está revestida
por epitelio
por epitelio diferenciados y queratinizantes,
diferenciados y queratinizantes,
pero nopero son no
divididos
son divididos
en las guíasen las guías
glandular. 3,11 La zona
glandular. 3,11 Lamászona superior
más superior
del canal delanal
canal esanal
una es zona
unade zona
1a2 según
de 1 a 2 su
según
tipo su
histológico.
tipo histológico.
La presencia
La presencia
de anexosde anexos
dérmicos dérmicos
en los en los
tumores tumores
del margendel margen
anal (poranalejemplo
(por ejemplo
glándulas
glándulas
sudoríparas)
sudoríparas)
puede puede
cm entre cmelentre
epitelio
el epitelio
anal y rectal,
anal y elrectal,
cual el
tiene
cualcaracterísticas
tiene características
distinguirlo
distinguirlo
de los tumores
de los tumores
del canal delanal.
canalSin
anal.
embargo
Sin embargo
no siempre no siempre
es es
histológicas
histológicas
de recto, deurotelio
recto, urotelio
y escamosas 3,11. La 3,11
y escamosas zona
. Lamás
zonainferior
más inferior
del del
posibleposible
distinguir
distinguir
entre los entre
carcinomas
los carcinomas
de células
de células
escamosas escamosasdel canaldel canal
canal anal,
canalaproximadamente
anal, aproximadamente a nivel adel
nivel
margen
del margen
anal, corresponde
anal, corresponde
al al
área donde
área ladonde
mucosa la mucosa
está revestida
está revestida
con epitelio
con epitelio
escamoso escamoso
modificado
modificado anal y del
analmargen
y del margen
anal yaanalque yaestos
quetumores
estos tumores
puedenpuedencomprometer comprometer
de transición
de transición
hacia un hacia
revestimiento
un revestimiento
de epidermis
de epidermis
en el margen anal. Elanal.ambas
en el margen El ambas
áreas.15áreas.15
margenmargen
anal empieza
anal empieza
en el orificio
en el orificio
anal, e anal,
incluye
e incluye
la piel perianal
la piel perianal
por por
sobre unos
sobre5 unos
cm de 5 radio
cm dealrededor
radio alrededor
del orificio
del orificio 11 Los términos El drenaje
Los términos
anal.11 anal.
El drenaje
linfáticolinfático
de los cánceres
de los cánceres
anales anales
son dependientes
son dependientes
de la de la
localización
localización
del tumordelentumor
la región
en la anal:
regiónlosanal: los cánceres
cánceres ubicados ubicados
en la en la
margenmargen
anal y piel
analperianal
y piel perianal
son usados
son usados
frecuentemente
frecuentemente
como como
piel perianal
piel perianal
y en la yregión
en la del
región
canaldelanal
canal distal
analadistal
la línea
a ladentada
línea dentada
sinónimos.
sinónimos.
11,15 11,15
drenandrenan
principalmente
principalmente
a los ganglios
a los ganglios
inguinalesinguinales
superficiales;
superficiales;
el drenaje
el drenaje
Patología
Patología linfático
linfático
de la región
de la de
región
la línea
de ladentada
línea dentada
y proximaly proximal
a esta drena
a esta drena
directamente
directamente
a los ganglios
a los ganglios
perirectales
perirectales
y a algunos
y a algunos
gangliosganglios
del del
La mayoría
La mayoría
de cánceres
de cánceres
primariosprimarios
del canaldelanal
canal sonanal
de son
histología
de histología
de desistemasistema
iliaco interno;
iliaco interno;
los cánceres
los cánceres
más proximales
más proximales
drenandrenan
al sistema
al sistema
célulascélulas
escamosas.
escamosas.
11,13 La 11,13
segunda
La segunda
ediciónedición
del sistema
del sistema
de clasificación
de clasificación
de la mesentérica
de la mesentérica 11 Además,
inferior.inferior. 11 Además,
los cánceres
los cánceres
anales anales
distalesdistales
de la Organización
de la Organización
Mundial Mundial
de la Salud
de la (OMS)
Salud (OMS)
de carcinoma
de carcinoma
anal anal drenandrenan con mayor con frecuencia
mayor frecuencia
a los ganglios
a los ganglios
inguinales,
inguinales,
sin embargo
sin embargo
designódesignó
toda variante
toda variante
de carcinoma
de carcinoma
de célulade escamosa
célula escamosa
del canal
delanal
canal anal
cabe resaltar
cabe resaltar
que losquesistemas
los sistemas
de drenaje
de drenaje
linfáticolinfático
a través a del
través
canal
del canal
como cloacogénico
como cloacogénicoe identificó
e identificó
subtipossubtipos
como célula
como grande
célula grande anal noanal
están noasilados
están asilados
uno deluno otro.
del
11 otro.11
queratinizante,
queratinizante,
célula grande
célula grande
no queratinizante
no queratinizante
(transicionales),
(transicionales),
o o
basaloide.
basaloide.
16 Se ha 16 reportado
Se ha reportado
que losque
cánceres
los cánceres
de células
de células
escamosasescamosas
MS-2 MS-2
22
MS-2
Estadiaje
Estadiaje estadios seestadios
determinaron
se determinaron
en un análisis
en un muyanálisis
reciente
muyde reciente
19,199de 19,199
pacientes pacientes
con cáncer con
delcáncer
canal anal
del canal
incluido
anal enincluido
el National
en elCancer
National Cancer
El sistemaEl desistema
estadiajede TNM
estadiaje
paraTNMcáncer para
analcáncer
desarrollado
anal desarrollado
por el por el
database dedatabase
1985-2000:
de 1985-2000:
estadio I, 69.5%;
estadioestadio
I, 69.5%; II, estadio
59.0%; II, 59.0%;
estadio III estadio III
American American
Joint CommitteeJoint Committee
on Canceron (AJCC)
Cancer se(AJCC)
detalla se la Tabla
en detalla en la Tabla
40.6%; IV,
40.6%; y estadio y estadio
18.7%.IV, 21 Reportes
18.7%. 21 acerca
Reportes de acerca
la extensión
de la extensión
del del
1.14 Ya que1.el
14 Ya
manejo
que el
quirúrgico
manejo quirúrgico
inicial no está inicial comprendido
no está comprendido
dentro dentro
compromiso compromiso
ganglionarganglionar
en cánceren analcáncer
al debutanalmuestran
al debut cifras
muestran
muycifras muy
de las recomendaciones
de las recomendacionesactuales en actuales
el manejo en el del
manejo
cáncerdel delcáncer
canal del canal
variables, variables,
reportandoreportando
la mayoríalaporcentajes
mayoría porcentajes
entre el 10% entrey 40%.
el 10% y 40%. 11,15,19-
11,15,19-
anal, la mayoría
anal, lade mayoría
los tumores
de lossontumores
estudiados
son estudiados
de manerade clínica,
manera con
clínica, con
23 Aunque23 han
Aunque
habido han
reportes
habidoque reportes
mencionan
que mencionan
que el compromiso
que el compromiso
énfasis enénfasis
el tamaño en el
del
tamaño
tumor primario
del tumordeterminado
primario determinadopor el examen por el examen
está relacionado
está relacionado
con el T tumoral, otros estudios
con el T23tumoral, 23 otrosnoestudios
han no han
directo y confirmación
directo y confirmación
microscópica. 14 Se requiere
microscópica. 14 Seunarequiere
biopsia una biopsia
apoyado esta
apoyadoconclusión. 20 En una serie
esta conclusión. 20 En quirúrgica
una serie quirúrgica
de pacientes de pacientes
con con
incisional.incisional.
La ecografía La rectal
ecografía
pararectal
determinar
para determinar
la profundidad la profundidad
de la de la
cáncer analcáncer
a quienes
anal asequienes
les practicó
se lesuna practicó
resección
una resección
abdominoperineal
abdominoperineal
invasión tumoral
invasión notumoral
es usada no enes el
usada
estadiaje
en el del
estadiaje
cáncerdel analcáncer
(ver anal (ver
(RAP), se (RAP),
observó seque
observó
las metástasis
que las metástasis
ganglionares ganglionares
pélvicas se pélvicas
daban se daban
Presentación
Presentación
Clínica/Evaluación, debajo). Eldebajo).
Clínica/Evaluación, SistemaElTNM Sistemade laTNM
AJCC de la AJCC
inclusive
inclusive en tumores enmenores
tumoresde menores
0.5 cm,de 0.5 cm, 24 sugiriendo
24 sugiriendo que la evaluación
que la evaluación
usado para el cáncer
usado para del margen
el cáncer anal
del (Tabla
margen anal 2) es
(Tabla 2) es sistema
el mismo el mismo sistema
rutinaria con
rutinaria
tomografías
con tomografías
o PET scan o PET
podrían
scan nopodrían
determinar
no determinar
de manerade manera
usado para estadiar
usado paraelestadiar
cáncer de piel, debido
el cáncer de piel,a que ambos
debido a quetipos de tipos de
ambos
exacta el compromiso
exacta el compromiso
del paciente. del Enpaciente.
un estudio
En un estudio
cáncer tienen
cáncer un comportamiento biológico similar
tienen un comportamiento biológico .14 similar .14
retrospectivo
retrospectivo
de 270 pacientes
de 270 pacientes
tratados con tratados
RT por concáncer
RT por anal
cáncer
entreanal entre
1980 y 1996,
1980 seyobservó
1996, semetástasis
observó metástasis
inguinal alinguinal
debut en alundebut en un
El estadiaje
El de
estadiaje
los ganglios
de loslinfáticos
gangliosestá linfáticos
basado está
enbasado
la localización
en la localización
de de
6.4% en pacientes
6.4% en pacientes
con tumores conT1tumores
ó T2, yT1 aumentó
ó T2, yaaumentó
un 16% a enun 16% en
los ganglios
loscomprometidos
ganglios comprometidosen el cáncer en del
el cáncer
canal anal:
del canalN1 anal: N1
pacientes pacientes
con tumores conT3 tumores
ó T4.19T3Enópacientes
T4.19 En pacientes
con enfermedadcon enfermedad
N2-3, N2-3,
representarepresenta
metástasismetástasis
en uno o más en uno ganglios
o másperirectales; N2
ganglios perirectales; N2
la sobrevida
la sobrevida
está más relacionada
está más relacionada
al estadio al T que
estadio
al compromiso
T que al compromiso
representarepresenta
metástasismetástasis
en ganglios enilíacos
ganglios internos
ilíacosunilaterales y/o
internos unilaterales y/o
ganglionar,ganglionar,
con tasas con de supervivencia
tasas de supervivencia
a 5 años de a 572.7%
años dey 39.9%
72.7% y 39.9%
ganglios inguinales; y N3 representa
ganglios inguinales; metástasismetástasis
y N3 representa en ganglios en ganglios
para pacientes
para pacientes
con tumores conT1-T2
tumoresy T3-T4
T1-T2respectivamente;
y T3-T4 respectivamente;
sin sin
perirectales e inguinales
perirectales y/o ilíacosy/o
e inguinales bilaterales y/o ganglios
ilíacos bilaterales y/oinguinales.
ganglios inguinales.
embargo, embargo,
el númeroel denúmero
pacientesde pacientes
involucrados involucrados
en este análisis
en estefue
análisis fue
Para el cáncer
Para del el cáncer
margen del
anal,
margen
N0 yanal,
N1 simplemente
N0 y N1 simplemente representarepresenta
la la
pequeño. pequeño.
ausencia oausencia
presencia o presencia
de metástasis de metástasis
regional. Sin regional.
embargo,Sin embargo,
ya que la yaterapia
que la inicial
terapia
de cáncer
inicial deanalcáncer
usualmente
anal usualmente
no involucra no ainvolucra
la a la
cirugía, escirugía,
posiblees noposible
determinar con precisión
no determinar con el estado real
precisión de real de
el estado
Manejo del Manejo Carcinoma
del Carcinoma Anal Anal
diseminación linfática. Se
diseminación recomienda
linfática. biopsia debiopsia
Se recomienda ganglios deinguinales
ganglios inguinalesPresentación
Presentación
Clínica/Evaluación
Clínica/Evaluación
si se sospecha metástasismetástasis
si se sospecha de los mismos. de los mismos.
La mayoría Lade mayoría
con carcinoma con carcinoma
anal debutan analcondebutan
sangrado
con sangrado
rectal. Aproximadamente
rectal. Aproximadamenteel 30% deel pacientes con carcinoma
30% de pacientes anal
con carcinoma anal
El pronóstico del carcinoma
El pronóstico anal está relacionado
del carcinoma al tamañoal
anal está relacionado del tumor del tumor
tamaño
tienen ya sea
tienendolor
ya o sensación
sea dolor o de masa
sensación rectal.
de 3 Las
masa recomendaciones
rectal. 3 Las recomendaciones
primario y primario
presencia y presencia
de metástasis de metástasis
a gangliosalinfáticos.
ganglios 14 linfáticos. 14
del panel para
del panel
las Guías
para lasde Carcinoma
Guías de Carcinoma
Anal del NCCN, Anal del para
NCCN,
la para la
Aproximadamente
Aproximadamente
60% a 70% 60%de acarcinomas
70% de carcinomas anales inicialmente
anales inicialmente
son son
evaluación evaluación
clínica de clínica
pacientes de pacientes
con sospecha
con sospecha
de cáncer de
del cáncer
canal del canal anal
anal
diagnosticados
diagnosticados
como estadio como I oestadio
II. 19,20 LaI otasa
II. 19,20
deLasobrevida
tasa de sobrevida
a 5 años a 5 años
o del
o del margen margen
anal son las anal son lascon
mismas, mismas, con la excepción
la excepción de la de la
para pacientes
paracon pacientes
tumores conque
tumores
son tratados
que son contratados
quimioRT conyquimioRT
≤2 cm o y ≤2 cm o
consideración
consideración del uso dedel uso de tomografía
tomografía de emisiónde deemisión
positronesde positrones
>5 cm se ha>5 reportado
cm se ha reportado
aproximadamenteaproximadamente
en 80% y menos en 80%de y menos
50% de 50%
(PET)/CT (PET)/CT
la cual no la cual
está no está
incluida en incluida
el plan en
de el plan
trabajo de
de trabajo
cánceresde del
cánceres del
respectivamente.
respectivamente.
11 Las siguientes
11 Las siguientes
tasas de sobrevida
tasas de sobrevida
global según global según
margen anal (ver ANAL-1;
margen anal (ver ANAL-2).
ANAL-1; ANAL-2).
Luego de Luegola confirmación
de la confirmación
23
MS-3 MS-3
MS-3
histológicahistológica
de carcinoma de carcinoma
de célulasde escamosas
células escamosas
por biopsia, porel biopsia,
panel el panel el tratamiento
el tratamiento
de elección depara
elección
pacientes
para conpacientes
cáncercon delcáncer
canal odel canal o
recomienda recomienda
una evaluación una evaluación
y revisión meticulosa
y revisión meticulosa
incluyendoincluyendo
un tacto un tacto margen anal,
margencaracterizados
anal, caracterizados
como T2-T4, como N0 T2-T4,
o gangliosN0 opositivos.
ganglios Las positivos. Las
rectal, evaluación
rectal, evaluación
de ganglios deinguinales
ganglios inguinales
y una anoscopia
y una anoscopia
con biopsia lesiones bien
con biopsia lesiones
diferenciadas
bien diferenciadas
del margen delanal
margen
descritas
analcomo
descritas
T1, N0como T1, N0
de lesionesdesospechosas.
lesiones sospechosas.
La evaluación La evaluación
del T se hace del Tprincipalmente
se hace principalmente pueden serpueden
tratadossersolo
tratados
con excisión
solo conlocalexcisión
con márgenes
local con márgenes
negativos.negativos.
por examen por físico.
examenLa confirmación
físico. La confirmación
del compromiso del compromiso
inguinal inguinal
en cáncer en
delcáncer
margen delo del
margen
canaloanaldel canal
se hace analpor
sebiopsia
hace por aspiración
biopsia aspiración En 1974, Nigro
En 1974,y col.Nigro
observaron
y col. observaron
regresión tumoral
regresión completa
tumoralen completa en
con aguja con
fina aguja
(BAAF) finao por
(BAAF)biopsia
o porexcisional
biopsia excisional
de los gangliosde los ganglios algunos pacientes
algunos tratados
pacientes contratados
quimiorradioterapia
con quimiorradioterapia
concurrente concurrente
anormalesanormales
encontrados encontrados
ya sea al examen
ya sea al físico o enfísico
examen la evaluación
o en la evaluación preoperatoria
preoperatoria
en base a en 5-fluorouracilo
base a 5-fluorouracilo
(5-FU) incluyendo
(5-FU) incluyendo
mitomicinamitomicina
o o
porfiromicina,
porfiromicina,
sugiriendosugiriendo
que podríaque ser podría
posibleser curar
posible
el carcinoma
curar el carcinoma
anal anal
radiológica.
radiológica.
Se recomienda Se recomienda
la evaluación la evaluación
de la cadena de lalinfática
cadena pélvica
linfática pélvica
sin cirugía,ni
sin colostomía
cirugía,ni colostomía
permanente. 29 Los estudios
permanente. 29 Los posteriores
estudios posteriores
no no
por tomografía
por tomografía
(TC) o resonancia
(TC) o resonancia
magnéticamagnética
(RMN) de (RMN)la pelvis. deEstos
la pelvis. Estos
randomizados
randomizados
usando regímenes
usando regímenes
similares ysimilares
diferentes y diferentes
dosis de dosis de
métodos también
métodos pueden
también proveer
pueden información
proveer información
acerca delacercacompromisodel compromiso
quimioterapia
quimioterapia
y radioterapiay radioterapia
apoyaron esta apoyaron
conclusión. 30,31 Resultados
esta conclusión. 30,31 Resultados
de otros órganos
de otrosabdomino/pélvicos
órganos abdomino/pélvicos por el tumor. porDebido
el tumor. a que
Debidolas a que las de estudiosderandomizados
estudios randomizados
evaluandoevaluando
la eficacia la y seguridad
eficacia y seguridad
de de
venas de lavenas
región deanal
la región
son parte
anal de
sonlaparte
red venosa
de la redasociada
venosaaasociada
la a la administraradministrar
quimioterapia quimioterapia
con RT apoyan con RT el apoyan
uso de la elterapia
uso de la terapia
circulacióncirculación
sistémica,11 sistémica,
los rayos 11Xloso la
rayos
tomografía
X o la tomografía
del tórax es delutilizada
tórax es utilizada
combinadacombinada
en el tratamiento
en el tratamiento
del cáncerdel anal. 32 Resultados
cáncer anal. 32 Resultados
de un de un
para descartar
para metástasis
descartar metástasis
pulmonares. pulmonares.
El PET/CTElsePET/CT ha mostradose ha útilmostrado útil deestudio
estudio fase III de fase
la European
III de la European
Organization Organization
for Research for and
Research and
en la evaluación
en la evaluación
de ganglios depélvicos,
gangliosaún pélvicos,
en pacientes
aún en con pacientes
cáncercon delcáncer del
Treatment Treatment
of Cancer of (EORTC)
Cancer comparando
(EORTC) comparandoel uso de quimioRT
el uso de quimioRT
(5-FU (5-FU
canal analcanal
que tienen
anal queganglios
tienenlinfáticos
gangliosde linfáticos
tamañode normal
tamaño pornormal por más mitomicina) más mitomicina)
y RT sola en y RT el sola
tratamiento
en el tratamiento
del carcinoma del carcinoma
anal anal
imágenes imágenes
de tomografía, de tomografía,
25-27 a pesar deaesto
25-27 pesar el de
panel
estoevaluador
el panel evaluador
no no
demostrarondemostraron
que los pacientes
que los en pacientes
el brazoen deelquimioRT
brazo de quimioRT
tenían unatenían una
considera considera
que el PET/CT que el pueda
PET/CT reemplazar
pueda reemplazar
a la tomografía
a la tomografía tasa más alta
tasade máscontrol
alta de
locoregional
control locoregional
y un intervalo y unlibre
intervalo
de colostomía
libre de colostomía
diagnóstica.
diagnóstica.
Además, el Además,
panel resalta
el panel queresalta
el usoquerutinario
el usodel rutinario
PET/CT del PET/CT 33 El largo.
más largo.más estudio33 El
randomizado
estudio randomizado
de The United de TheKingdom
United Kingdom
para estadiaje
paraoestadiaje
planificación
o planificación
del tratamiento del tratamiento
no ha sidono validado.
ha sidoSe validado.
ha coordinating
Se ha coordinating
CommitteeCommittee
on Canceron Research
Cancer Research
(UKCCCR)(UKCCCR)confirma que confirma que
sugerido lasugerido
realizaciónla realización
de test de de VIHtest y conteo
de VIHdel y conteo
nivel de delCD4
nivel al de CD4 al quimioRT con
quimioRT
5-FU ycon mitomicina
5-FU y mitomicina
fue más efectiva
fue más enefectiva
controlarenlacontrolar la
notarse quenotarse
el riesgo
quede el desarrollar
riesgo de desarrollar anal es más
carcinomacarcinoma analelevado
es más enfermedad
enelevado en enfermedad
local que RT local
sola
que (riesgo
RT sola relativo=0.54,
(riesgo relativo=0.54,
95% CI, 0.42-0.69;
95% CI, 0.42-0.69;
pacientes VIH
pacientes
positivos
VIHsegún
positivoslo reportado
según lo en reportado
algunosen estudios.
algunos estudios.
28 El P<0.0001),
28 El P<0.0001),
aunque no aunque
se observaron
no se observaron
diferencias diferencias
significativas
significativas
en en
examen ginecológico,
examen ginecológico,
el despistaje el despistaje
de cáncer de de cáncer
cuello de cuello sobrevida sobrevida
global. 34 global. 34
uterino, esuterino,
sugerido esen
sugerido
mujeresen debido
mujeresa ladebido
asociación
a la asociación
entre cáncerentre
analcáncer anal
Varios estudios
Varioshan
estudios
señaladohanla señalado
eficacia lay seguridad
eficacia y seguridad
de regímenesde regímenes
e infecciónepor
infección
PVH.4 por PVH.4
específicosespecíficos
de quimioRT de quimioRT
(involucrando(involucrando
regímenesregímenes
de quimioterapia
de quimioterapia
que que
contienen contienen
uno o ambos unoagentes)
o ambosutilizados
agentes) en utilizados
el tratamiento
en el tratamiento
del del
TratamientoTratamiento
Primario de Primario
Carcinomade Carcinoma
Anal Anal carcinomacarcinoma
anal. En un anal.
estudio
En un fase
estudio
III delfase
Intergroup,
III del Intergroup,
35 los pacientes
35 los pacientes
En el pasado,
En el pacientes
pasado, con
pacientes
carcinoma
con carcinoma
anal invasivo
analeran
invasivo
tratados
erandetratadosquederecibiendo
que recibiendo
quimioRT quimioRT
con la combinación
con la combinación
5-FU y mitomicina
5-FU y mitomicina
rutina con rutina
reseccióncon abdominoperineal
resección abdominoperineal
(RAP); sin(RAP);
embargo sinlas
embargo
tasas de tuvieron
las tasas de unatuvieron
menoruna tasamenor
de colostomía
tasa de colostomía
(9% vs. 22%; (9%Pvs.= 0.002)
22%; Py =una0.002) y una
recurrenciarecurrencia
local eran local
altas,eran
la tasa
altas,
de la
sobrevida
tasa de sobrevida
a 5 años era a 5solo
añosdel
era solomayor
del sobrevida
mayor sobrevida
libre de enfermedad
libre de enfermedad
(73% vs. 51%; (73%Pvs.= 0.0003)
51%; P = 0.0003)
40% al 70% 40% y laalmorbilidad
70% y la morbilidad
con una colostomía
con una colostomía
permanente permanente
era era comparado comparado
con los pacientes
con los que
pacientes
recibieron
que recibieron
quimioRT quimioRT
sólo con 5-FU,
sólo con 5-FU,
considerable.
considerable.
3 Actualmente,
3 Actualmente,
solo quimiorradioterapia
solo quimiorradioterapia
concurrente concurrente indicando que
indicando
la mitomicina
que la mitomicina
es un componente
es un componente
importante importante
en el en el
tratamientotratamiento
del carcinomadel carcinoma
anal. La tasa anal.
deLa
sobrevida
tasa de sobrevida
a los 4 añosa los
fue4 años fue
(quimioRT),(quimioRT),
como alternativa
como alternativa
a la resección
a la resección
abdominoperineal,
abdominoperineal,
es es
24
MS-4 MS-4
MS-4
igual para igual

ambos para ambos
grupos, grupos, reflejando
reflejando la importanciala importancia
de la cirugía de de la cirugía de tratamiento)
tratamiento) de radiación de 50.4
radiación
Gy fue 50.4 Gy fue administrado
administrado en los dosen los dos
brazos, y brazos, y
rescate con rescate
resección con resección
abdominoperinealabdominoperineal
en pacientes en pacientes
recurrentes. recurrentes. los pacientes
los pacientes de cada brazo de cada
fueronbrazo fueron designados
designados para recibir para
dosrecibir
ciclos dos ciclos
Cisplatino Cisplatino
como reemplazo como reemplazo de la mitomicina
de la mitomicina fue evaluado fue enevaluado
varios en varios de terapiadede terapia de mantenimiento
mantenimiento con 5-FU ycon 5-FU y o
cisplatino cisplatino
ninguna oterapia ninguna deterapia de
estudios
estudios fase II y losfase II y los resultados
resultados eran comparables
eran comparables en pacientes en pacientes
que que mantenimiento.
mantenimiento. En una media En una media
de tres años de de
tresseguimiento,
años de seguimiento,
no se no se
usaron quimioRT
usaron quimioRT con cisplatino con cisplatino
o mitomicina. o mitomicina.
36 El uso de 36 El uso de la quimioRT
la quimioRT observaron observaron
diferenciasdiferencias
en el objetivoen elprincipal,
objetivo queprincipal,
fue tasa quedefue tasa de
en base a en 5-FUbase a 5-FU combinado
combinado ya sea conyamitomicina
sea con mitomicina
o cisplatino o en
cisplatino
el en respuesta
el respuesta
completa, completa,
ya sea el brazoya seadeelcomparación
brazo de comparación
con quimioRT con quimioRT
o o
tratamiento tratamiento
de pacientes de pacientes
anal ha sido anal ha sido en
evaluado evaluado
un enenunel otro objetivo
en el otro objetivoque
principal principal que fue sobrevida
fue sobrevida libre de recurrencia
libre de recurrencia en en
estudios randomizados
estudios randomizados 98-11 del Intergroup
98-11 del Intergroup Radiation Radiation
Therapy Oncology Therapy Oncology
comparacióncomparación
de terapiade de terapia
mantenimiento versus no versus
de mantenimiento terapiano de terapia de
Group37(RTOG).
Group (RTOG). 37 En ese estudio, 644 pacientes fueron aleatoriamente
En ese estudio, 644 pacientes fueron aleatoriamente mantenimiento.
mantenimiento. Un objetivo Unsecundario,
objetivo secundario,
que fue tasa quedefue tasa de colostomía
colostomía no no
asignadosasignados
a recibir yaa sea recibir
5-FUya más
sea 5-FU más neoadjuvante
cisplatino cisplatino neoadjuvante
por dos pormostró dos diferencias
mostró diferencias
basado enbasado en los componentes
los componentes quimioterapéuticos
quimioterapéuticos de de
ciclosdeseguido
ciclos seguido quimioRT de quimioRT
con 5-FU ycon 5-FU y cisplatino,
cisplatino, o o la quimioRT.la quimioRT. Estos resultados
Estos resultados demostraron demostraron que el reemplazo
que el reemplazo de de
quimioRT quimioRT
con 5-FU ycon 5-FU y mitomicina.
mitomicina. No se observaron mitomicinamitomicina
No se observaron por cisplatinopor encisplatino
quimioRT en quimioRT
no aumenta nolaaumenta
tasa de la tasa de respuesta
respuesta
diferenciasdiferencias
significativas significativas
en el objetivoen elprincipal,
objetivo sobrevida
principal, sobrevida
libre de libre decompleta, completa,
ni tampoconilatampoco la administración
administración de terapiade de terapia de mantenimiento
mantenimiento
enfermedad enfermedad
(SLE) (54% (SLE) (54%Pvs.
vs. 60%; 60%; P
= 0.17), ni=en 0.17),
la tasani en
de la tasa de sobrevida
sobrevida reduce
reduce la tasa de la tasa de recurrencia
recurrencia de enfermedad de enfermedad luego del tratamiento
luego del tratamiento
global a losglobal
cincoaaños los cinco
(70%años (70%Pvs.
vs. 75%; 75%; P
= 0.10). = 0.10).
Sin embargo, Sin embargo,
la tasa la tasa primario
primario con quimioRTcon quimioRT
en pacientes en pacientes
con cáncercon cáncer anal.
anal.
de colostomía
de colostomía fue significativamente
fue significativamente mayor en el mayor
grupo enque
el grupo
recibióque recibió
cisplatino comparado
cisplatino comparado con el grupo conqueel grupo
recibióque recibió mitomicina
mitomicina (19% vs. (19% vs. La dosis yLa dosis y cronogramas
cronogramas óptimos deóptimos
RT para decarcinoma
RT para carcinoma
anal también analestambién es
10%; P = 0.02).
10%; P = 0.02). un tema deuninvestigación
tema de investigación
actual, ademásactual,del además
esquema del deesquema de quimioterapia
quimioterapia
en relaciónena relación a RT. Lade
RT. La mayoría mayoría
estudios dehan
estudios han administrado
administrado 5-FU en 5-FU en
Debido a queDebido a que
los dos los dos
brazos de brazos de tratamiento
tratamiento del estudiodel estudio
RTOG RTOG 98-11
98-11 infusiónde
infusión continua continua
96 a 120 dehoras
96 a 120 horas
durante la durante
primera la primerasemana
y quinta y quinta semana
diferían condiferían
respecto conalrespecto
uso de ya al uso
sea de ya sea o
cisplatino cisplatino
mitomicina o mitomicina de RT e bolo
de RT e inyección inyección bolo de mitomicina
de mitomicina comúnmente comúnmente
se administra se administra
al al
con quimioRT con quimioRT así comolatambién
así como también inclusión ladeinclusión de primer odía
primer o segundo segundo día de la5-FU.11
de la infusión infusiónLos 5-FU.11
efectos Losdeefectos
ciertas de ciertas
quimioterapia
quimioterapia neoadyuvante neoadyuvante
en el brazoencon el brazo con cisplatino,
cisplatino, no es posible no es posible dosis de RTesquemas
y ciertos esquemas
dosis de RT y ciertos de RT hande RTevaluados
sido han sido evaluados
en varios en varios
atribuir latasa
atribuir la elevada elevada tasa de colostomías
de colostomías a la sustitución
a la sustitución de cisplatino de por
cisplatino por estudios no randomizados. En un estudio de pacientes
estudios no randomizados. En un estudio de pacientes con cáncercon delcáncer del
mitomicina, mitomicina,
o al uso deo quimioterapia
al uso de quimioterapia
de inducción. de inducción. 38,39 Un análisis
38,39 Un análisis
canal analcanal anal de
de estadio estadio temprano
temprano (T1 ó Tis),(T1 ó Tis), lade
la mayoría mayoría
pacientes de pacientes
secundariosecundario
combinadocombinado multivariado multivariado
de los dosde los dos
brazos de brazos
este estudiode este estudio fueronefectivamente
fueron tratados tratados efectivamente
con dosis con de RTdosis de RT Gy
de 40-50 de para
40-50 Gy para
demostró quedemostró que losmayores
los tumores tumoresde mayores de 5 cm pretratamiento
5 cm pretratamiento son un son un
lesiones lesiones
Tis y 50-60TisGy y 50-60
para Gy
lesionespara lesiones
T1. T1.
42 En otro 42 En otro estudio donde la
estudio donde la
factor predictivo
factor predictivo de una mayor de una mayor probabilidad
probabilidad de colostomía. 40 Se ha 40 Se ha
de colostomía.
mayoría de mayoría
tenían cáncer tenían
delcáncer del canal
canal anal estadio anal estadio
II/III, la tasaII/III, la tasa
presentado presentado
un resumen unde resumen
algunosdedealgunos de losclínicos
los estudios estudios clínicos
que están que están
de control de control
local local fue
fue mayor mayor
en el grupo ende elpacientes
grupo de pacientes
que recibieron que recibieron
dosis dosis
en curso en enpacientes
curso en pacientes
con cáncercon cáncer anal.
anal. 39 39
de RT ≥ 50deGy. RTEn≥ 50un Gy. Enestudio,
tercer un tercerpacientes
estudio, pacientes
con T3, T4con T3, T4 o ganglios
o ganglios
positivos
positivos que que recibieron
recibieron dosis ≥ 54dosis ≥ 54 Gy
Gy dentro dentro
de los 60 díasde losde60 días de plazo
plazo
Los resultados
Los resultados del estudiodel faseestudio
III UKfase
ACTIIIII,UK ACT II, el
el estudio másestudio
grande más grande
fueron asociados
fueron asociados con un incremento
con un incremento en el control en local.
el control
44 local. 44
alguna vez realizado en pacientes con
alguna vez realizado en pacientes con cáncer anal, recientemente ha cáncer anal, recientemente ha
sido presentado.
sido presentado. 41 En este 41 En este
estudio másestudio
de 900 más de 900 pacientes
pacientes
recientemente
recientemente diagnosticados diagnosticados
con cáncercon cáncer
anal fueron anal fueron randomizados
randomizados a a
primario con primario con 5-FU/mitomicina
5-FU/mitomicina o 5-FU/cisplatino
o 5-FU/cisplatino
concomitanteconcomitante
quimioRT.quimioRT. Un curso(es
Un curso continuo continuo (es pautas
decir, sin decir, sin en pautas
el en el 25
MS-5
Existe evidencia
Existe evidencia que las pausasque lasen pausas en el tratamiento,
el tratamiento, ya sean ya sean Existe unaExiste una evidencia
evidencia bibliográfica
bibliográfica crecientecreciente
que sugiere quequesugiere
la que la
programadas
programadas o requeridas o requeridas
por toxicidadpor toxicidad
relacionada relacionada al tratamiento,toxicidadtoxicidad
al tratamiento, puede ser puede ser reducida
reducida por técnicaspor técnicas
avanzadas avanzadas en administración
en administración de de
pueden comprometer
pueden comprometer la efectividad
la efectividad del tratamiento.
del tratamiento.
27 En el estudio fase
27 En el estudio fase radiación.radiación.
27,50-53 La27,50-53 La radioterapia
radioterapia de intensidad
de intensidad modulada modulada (RTIM) utiliza
(RTIM) utiliza
II RTOG II92-08,
RTOGlas 92-08, las interrupciones
interrupciones programadas programadas
de dos semanasde dos semanas
en la enunlahaz que
un haz que se al
se amolda amolda
volumen al volumen
específico específico
del objetivo del aobjetivo
irradiar,a irradiar,
administración
administración de quimioRT de quimioRT
en pacientesen pacientes
con cáncer conanalcáncer anal fueron limitandolimitando
fueron de esta
de esta forma la forma la exposición
exposición del tejidodel tejido50,53
normal. normal.
MúltiplesMúltiples
50,53
asociados con un aumento en la tasa de

asociados con un aumento en la tasa de falla locorregional y tasas más falla locorregional y tasas más estudios pilotos han demostrado disminución
estudios pilotos han demostrado disminución de la toxicidad sin de la toxicidad sin
bajas debajas
sobrevidade sobrevida libre de colostomía
libre de colostomía comparado comparado con los resultados
con los resultados comprometer
comprometer el controlellocal
control
conlocal
el uso condeelradioterapia
uso de radioterapia de intensidad
de intensidad
de investigaciones
de investigaciones previas en previas
la queen la que
dosis de dosis
RT más de RT
bajas más
se bajas
usaron se usaron
modulada. modulada. Por ejemplo,
Por ejemplo, las tasaslas detasas de toxicidad
toxicidad dermatológicadermatológica
grado 3/4grado 3/4
sin interrupciones
sin interrupciones programadas programadas en el tratamiento,
en el tratamiento, aunque el aunque
estudio elno
estudio
enno en una comparación
una comparación cruzada cruzada
entre un entre
estudiounmulticéntrico
estudio multicéntrico
de 53 de 53
fue potenciado
fue potenciado para unapara una comparación,
comparación, el número el denúmero
pacientesde pacientes pacientes pacientes
con cáncer conanal
cáncer anal tratados
tratados con 5-FU/mitomicina
con 5-FU/mitomicina C con C con
involucrados
involucrados fue pequeño fue pequeño y las diferencias
y las diferencias no fueron noestadísticamente
fueron estadísticamente radioterapia
radioterapia de intensidad
de intensidad modulada modulada
de manera de concurrente
manera concurrente
y los y los
significativas.
significativas. 45 Además, 45 Además, la ausencia de una interrupción programada
la ausencia de una interrupción programada observadosobservados
en el brazoen el brazo 5-FU/mitomicina
5-FU/mitomicina C del estudioC delrandomizado
estudio randomizado
del del
en elACT-II
en el estudio estudioseACT-II se consideró
consideró en parte en parte elde
el motivo motivo
la altade la alta
tasa de tasa RTOG
de RTOG
98-11 con98-11
el uso con el uso radioterapia
radioterapia 3-D convencional
3-D convencional fueron defueron de
sobrevida sobrevida libre de recurrencia
libre de recurrencia (75% a los (75% a los observado
3 años) 3 años) observado
en ese en ese38%/0%38%/0% y 43%/5%, y 43%/5%, respectivamente.
respectivamente. 37,51 No se 37,51 No se registró disminución en
registró disminución en
estudio.41estudio.
Aunque los
41 Aunque los resultados de otros estudios también han
resultados de otros estudios también han la efectividad
la efectividad del tratamiento
del tratamiento o en la tasao endela control
tasa delocalcontrol
conlocal
el usocondeel uso de
señaladoseñalado
el beneficio el beneficio de administrar
de administrar quimioRT quimioRT
en períodos en períodos
más más radioterapia radioterapia de intensidad
de intensidad modulada, modulada,
aunque el aunque
tamaño el pequeño
tamaño pequeño
de la de la
cortos,
cortos,46,47
46,47 frecuentemente se requiere interrupciones en el tratamiento
frecuentemente se requiere interrupciones en el tratamiento muestra muestra
y la cortay duración
la corta duración del seguimiento
del seguimiento limitan las limitan las conclusiones
conclusiones de de
en la administración
en la administración de quimioRT de quimioRT (por ejemplo,
(por ejemplo, hasta 50% hasta 50% de los tal comparación.
de los tal comparación.
EstudiosEstudios con radioterapia
con radioterapia de intensidad de intensidad
modulada modulada
(por (por
pacientes pacientes en investigaciones
en investigaciones clínicas
clínicas tienen tienen interrupciones
interrupciones en el en el ejemplo RTOGejemplo0529)
RTOG se0529) se encuentran
encuentran actualmente actualmente
en marcha, en marcha,
para para
tratamiento)
tratamiento) ya que las yatoxicidades
que las toxicidades
relacionadas relacionadas
a quimio-RT a quimio-RT
son son evaluar aevaluar a largo
largo plazo susplazo sus beneficios
beneficios en el tratamiento
en el tratamiento de pacientesde pacientes
con con
comunes. Por ejemplo, se ha reportado
comunes. Por ejemplo, se ha reportado la tercera parte de los la tercera parte de los cáncer anal. Su uso requiere experiencia
cáncer anal. Su uso requiere experiencia y aplicación cuidadosa para y aplicación cuidadosa para
pacientes pacientes
que reciben que quimioRT
reciben quimioRT por carcinoma
por carcinoma anal en dosis anal endedosis
RT dede RT de disminución
evitar evitar disminución en las posibilidades
en las posibilidades de control delocal.
controlLoslocal. Los volúmenes
volúmenes
30 Gy en30 tresGysemanas
en tres semanas
desarrollan desarrollan
anoproctitis anoproctitis
y dermatitis, y dermatitis, tumorales tumorales objetivo incluidos
objetivo incluidos en el RTOG-0529
en el RTOG-0529 en el tratamiento
en el tratamiento del del
aumentandoaumentando
de la mitad, de laa mitad, a dos terceras
dos terceras partes departes pacientesde pacientes
cuando la cuando la
cáncer cáncer
anal hananal
sidohan sido descritos
descritos en detalle. en54detalle.54
dosis de dosis
RT dede RT de Gy54-60 Gy se administran
en 6 a 7 en 6 a 7 semanas. 11 Algunos (http://atc.wustl.edu/protocols/rtog-closed/0529/ANAL_Ca_CTVs_
54-60 se administran semanas. 11 Algunos (http://atc.wustl.edu/protocols/rtog-closed/0529/ANAL_Ca_CTVs_
de lossecundarios
de los efectos efectos secundarios tardíos reportados
tardíos reportados de la quimioRTde la quimioRT
incluyen incluyen 5-21 -07_Final.pdf).
5-21 -07_Final.pdf).
urgenciaurgencia
defecatoria defecatoria
y aumento y aumento de la frecuencia
de la frecuencia de defecación,de defecación,
dermatitisdermatitis
perineal perineal
crónica, crónica,
dispareunia dispareunia
e impotencia.e impotencia.
En algunos En algunos Como seComo se ha mencionado
ha mencionado anteriormente
anteriormente (vea Factores (vea Factores
de Riesgo), de Riesgo),
los los
casos, severas
casos, severas complicaciones
complicaciones tardías por tardías
RT, comopor RT, comoanales,
úlceras úlceras anales, pacientes pacientes con VIH/SIDA
con VIH/SIDA presentan presentan
un mayorunriesgo mayor deriesgo de desarrollar
desarrollar
estenosis estenosis
y necrosis y necrosis pueden cirugía,
pueden requerir requerirllegando
cirugía, llegando
inclusiveinclusive
a a carcinoma carcinoma
anal.28,32anal.
28,32 Aunque la mayoría de estudios que reportan
Aunque la mayoría de estudios que reportan
colostomía. 48 Además, los resultados
colostomía.48 Además, los resultados de un estudio retrospectivo dede un estudio retrospectivo de resultados de pacientes
resultados de pacientes con VIH/SIDA con VIH/SIDA
tratados tratados
con quimioRT con quimioRT
para para
cohortes del registro del Surveillance, Epidemiology,
cohortes del registro del Surveillance, Epidemiology, and End Results and End Results carcinoma anal son retrospectivos, 32 existe evidencia que indicaría que
carcinoma anal son retrospectivos, existe evidencia que indicaría que
32
(SEER) demostraron
(SEER) demostraron que el riesgoque el deriesgo
fracturade pélvica
fracturaes pélvica
tres veces los pacientes
es tres veceslos pacientes con carcinoma
con carcinoma anal como anal como manifestación
primera primera manifestación
de de
más altomás alto en mujeres añosas que recibieron radioterapia poranal
cáncerVIH/SIDA
anal VIH/SIDA (especialmente
quienes quienes
tienen untienen unCD4conteo CD4 de ≥200/mm 3)
en mujeres añosas que recibieron radioterapia por cáncer (especialmente conteo de ≥200/mm 3)
comparado comparado
con mujeres con mujeres
añosas con añosas
cáncer conanal
cáncerqueanal que no recibieronpueden ser
no recibieron pueden ser tratados
tratados con el mismocon elrégimen
mismo régimen que los pacientes
que los pacientes VIH VIH
radioterapia.
radioterapia. 49 49
negativos.negativos. 55,56 Además, en un reciente estudio retrospectivo de
55,56 Además, en un reciente estudio retrospectivo de
26
MS-6
MS-6 MS-6
cohortes decohortes
1184 veteranos
de 1184 (15% veteranos
de los (15%
cuales de resultaron
los cuales positivos
resultaron positivos enfermedad enfermedad
residual T2residual
luego de T2recibir
luego45 deGy recibir
deben45 recibir
Gy debenun boost
recibir un boost
para infección
paraVIH)infección
diagnosticados
VIH) diagnosticados
anal de células anal de células adicional de adicional
10-14Gy. deEl 10-14Gy.
consenso El del
consenso
panel de delexpertos
panel deesexpertos
que la es que la
escamosasescamosas
entre 1998entre y 2004 1998no tuvieron
y 2004 no diferencias
tuvieron diferencias
con respecto conalrespecto al
radioterapia radioterapia
de intensidad de intensidad
modulada puede modulada puede ser
ser utilizada enutilizada
lugar deen la lugar de la
inicio de tratamiento
inicio de tratamiento
o a la tasa o dea supervivencia
la tasa de supervivencia
a 2 años cuando a 2 años el cuando RTel3-D conformacional
RT 3-D conformacional en el tratamiento
en el tratamiento del carcinoma del carcinoma
anal. Se anal. Se
grupo de pacientes
grupo deinfectados
pacientes infectados
con VIH fue con
comparado
VIH fue comparado
con el grupo condeel grupo de
recomienda recomienda
administraradministrar
dos ciclos de dos5-FU/mitomicina
ciclos de 5-FU/mitomicina
durante la durante la
pacientes VIH
pacientes
negativos.
VIH 57 Esta conclusión
negativos. 57 Esta conclusión
fue ratificada fueporratificada
un estudiopor un estudio
primera y quinta
primera semana
y quintadesemana
RT (veade ANAL-A).
RT (vea La ANAL-A).
quimioterapia
La quimioterapia
en en
de 36 pacientes
de 36consecutivos
pacientes consecutivos
con cáncercon analcáncer
incluyendo
anal incluyendo
19 pacientes 19 pacientes
base a cisplatino
base ase cisplatino
recomienda se recomienda
en el tratamiento
en el tratamiento
de enfermedad de enfermedad
inmunocompetentes
inmunocompetentes
y 17 pacientes y 17inmunodeficientes
pacientes inmunodeficientes (14 VIH (14 VIH metastásica (vea Recomendaciones
metastásica (vea Recomendacionespara el Tratamiento
para el Tratamiento
de de
positivos) el
positivos)
cual no mostró
el cual diferencias
no mostró diferencias
en la eficacia, en la ni eficacia,
en la toxicidad
ni en la toxicidad
Enfermedad Enfermedad
Localmente Localmente Recurrente/Metastásica
Recurrente/Metastásica (Cáncer de(Cáncer de
de la quimioRT.
de la 58 quimioRT.
Sin embargo, 58 Sinunaembargo,
comparación
una comparación
de cohortes dereciente
cohortes reciente
Canal/Margen Canal/Margen
Anal)).61 Anal)).61
de 40 pacientes
de 40VIH pacientes
positivos VIHconpositivos
81 pacientes
con 81VIH pacientes
negativos VIH connegativos con
cáncer analcáncer
encontraron
anal encontraron
que las tasas quede lasrecaída
tasas de fueron
recaídacuatrofueron
vecescuatro veces
Recomendaciones
Recomendaciones
para el Tratamiento
para el Tratamiento
Inicial del Cáncer
Inicial deldelCáncer del
más altas enmás el altas
grupoen VIH-positivo
el grupo VIH-positivo
(62% vs. 13%) (62%a vs. tres años
los 13%) a losytres añosMargen
y Anal
Margen Anal
tasas significativamente
tasas significativamente
más altas de mástoxicidad
altas dedermatológica
toxicidad dermatológica
aguda aguda
Las lesiones Las dellesiones
margendel anal
margen
pueden anal
serpueden
tratadas ser
yatratadas
sea conya excisión
sea con excisión
severa en los
severapacientes
en losinfectados
pacientes infectados
con VIH. 59 con VIH. 59 Sinno
Sin embargo, embargo,
se no se
local o quimioRT
local o dependiendo
quimioRT dependiendo
de su estadio de su clínico.
estadio
El tratamiento
clínico. El tratamiento
observaronobservaron en las tasas
diferenciasdiferencias endelasrespuesta
tasas de completa
respuestaocompletasobrevidao sobrevida
inicial parainicial
pacientes
paraconpacientes
cáncercon del cáncer
margendel analmargen
bien diferenciado
anal bien diferenciado
T1, T1,
global a cinco
globalañosa cinco
entre años
los dos entre
grupos
los dosen este
grupos estudio.
en este Otros
estudio.
factores
Otros factores
N0 es con excisión
N0 es con local
excisión
con márgenes
local con adecuadas (ver ANAL-2).
márgenes adecuadas ANAL-2).
(ver Si los Si los
a considerara considerar
cumplimiento cumplimiento
del TARGAdel (aunque
TARGA no(aunque
es clarono esmárgenes
claro márgenes
no no son adecuados,
son adecuados, re-excisiónre-excisión
es la opción esde
la tratamiento
opción de tratamiento
si es el aumentar
si es elel aumentar
cumplimento el cumplimento
del TARGAdel seTARGA
asocia ase mejores
asocia a mejores preferida en preferida en este escenario.
este escenario. La RT localLa conRTolocal con osesin
sin 5-FU 5-FU se puede
puede
resultados resultados
luego de quimioRT
luego de paraquimioRT
carcinoma anal 55,60) y anal
para carcinoma el estatus
55,60) y el estatus
considerar considerar como una
como una opción opción de tratamiento
de tratamiento alternativo alternativo
cuando loscuando los
performance. 32 Pacientes
performance. 32 con
Pacientes
complicaciones
con complicaciones
concomitantes concomitantes márgenes quirúrgicos
márgenes quirúrgicos son inadecuados.
son inadecuados. Cánceres del Cánceres
margendel margen
anal T2 anal T2
relacionadasrelacionadas
al VIH/SIDA aloVIH/SIDA
un historial o undehistorial
complicaciones
de complicaciones
previas (por previas (por
a T4 y con aganglios
T4 y con gangliosson
positivos positivos
tratados soncon tratados con mitomicina/5-FU
mitomicina/5-FU más RT más RT
ejemplo, neoplasias,
ejemplo, neoplasias,
infeccionesinfecciones
oportunistas) oportunistas)
pueden no pueden tolerar lano tolerar(con
la dosis y (con dosis y programación
programación como se hacomo se ha
descrito descrito
para cánceresparadel
cánceres
canal del canal
terapia a dosis
terapiaplenas
a dosisy talplenas
vez requieran
y tal vezajustes
requieran de ajustes
dosis. de dosis. anal). La inclusión
anal). Lade inclusión
las regiones
de lasinguinales
regiones inguinales
bilaterales bilaterales
/regiones /regiones
ganglionares ganglionares
pélvicas inferiores
pélvicas en inferiores
el campo ende el RT
campodebedeserRT debe ser
Recomendaciones
Recomendaciones
para el Tratamiento
para el Tratamiento
Inicial del Cáncer
Inicial del delCáncer
Canal delconsiderado
Canal considerado
para cánceres paramáscánceres
avanzados (ver ANAL-2;
más avanzados ANAL-2; ANAL-A;
(verANAL-A;
Anal Anal ANAL-B). Se ANAL-B).
recomiendaSe recomienda
la quimioterapiala quimioterapia en base aen
en base a cisplatino cisplatino
el en el
El cáncer del
El cáncer
canal analdel canal
se trataanal
consequimioRT
trata con (5-FU/mitomicina
quimioRT (5-FU/mitomicina más más
de enfermedad de enfermedad
avanzada (vea avanzada (vea Recomendaciones
Recomendaciones para el para el
RT) como tratamiento
RT) como tratamiento
de elecciónde (ver ANAL-1;
elección ANAL-1; Las
(verANAL-A). ANAL-A). Las Tratamiento Tratamiento
de Enfermedad de Enfermedad
Localmente Localmente
Recurrente/Metastásica
recomendaciones
recomendaciones con respecto cona respecto
la dosis de a laRT dosis
sigue delos RTlineamientos
sigue los lineamientos
(Cáncer de(Cáncer
Canal/Margen
de Canal/Margen
Anal)).61 Anal)).61
planteadosplanteados
en el estudio enRTOG
el estudio98-11RTOG ANAL-B).
(ver 98-11 (ver40ANAL-B).
Todos los 40 Todos los
pacientes deben
pacientes recibir
debenuna recibir
dosis mínima
una dosis de mínima
RT de 45 deGy RTalde primario.
45 Gy al primario.
Seguimiento Seguimiento
y Vigilancia y Vigilancia
Luego del Luego Tratamiento
del Tratamiento
Inicial. Inicial.
La dosis deLa RT dosis
inicial
derecomendada
RT inicial recomendada
es 30.6 Gyes a la pelvis,
30.6 Gy aano, perineo
la pelvis, ano, perineo
y ganglios inguinales
y ganglios (ver ANAL-B).
inguinales (ver SeANAL-B).
recomienda Se recomienda
una reducción una del Luego
reducción del del tratamiento
Luego del tratamiento
inicial, las recomendaciones
inicial, las recomendaciones
de la vigilancia
de layvigilancia y
campo de irradiación
campo de irradiación en pacientes ensinpacientes
enfermedad sin enfermedad
fuera del borde fuera del borde tratamientotratamiento
para cáncer para
del cáncer
margendel y canal
margen anal y canal
son lasanal
mismas.
son lasLosmismas. Los
pacientes sonpacientes
reevaluados
son reevaluados
con tacto rectalcon tacto
entrerectal
ocho entre
y doce ocho
semanas
y doce semanas
superior delsuperior
campo del campo
inicial y sininicial y sin compromiso
compromiso ganglionar ganglionar
luego de luego de
administraradministrar
30.6 Gy y 36 30.6
Gy,Gy respectivamente.
y 36 Gy, respectivamente.Pacientes clínicamente
Pacientes clínicamentede haber completado
de haber completado
el tratamiento el tratamiento
inicial con quimioRT
inicial con (vea ANAL-3).
quimioRT (vea ANAL-3).
estadiadosestadiados
como T3-T4, como
N0,T3-T4,
cualquier N0,Tcualquier
con compromiso
T con compromiso
ganglionar ganglionar
o Se hará
o unaSe hará
biopsia una biopsia
solamente solamente
si se si
sospecha se sospecha
presencia presencia
de la de la
27
MS-7 MS-7MS-7
enfermedad
enfermedad
luego deluego una serie
de una de serie
evaluaciones
de evaluaciones
físicas siguientes.
físicas siguientes.
La La un mínimo
con con un de mínimo
25 pacientes
de 25 pacientes
que se sometieron
que se sometieron
a RAP de a RAP
rescatede rescate
enfermedad
enfermedad
puede continuar
puede continuar
regresionandoregresionando
aún luego aúndeluego
variosdemeses
varios meses
para carcinoma
para carcinoma
anal, la tasa
anal,de la sobrevida
tasa de sobrevida
a 5 añosafue 5 años
del 39%-64%, a
fue del 39%-64%, a
de haberde culminado
haber culminado
la quimioRT,
la quimioRT,
y la probabilidad
y la probabilidad
de un resultado
de un resultadopesar depesar la altadetasa
la alta
de complicaciones
tasa de complicaciones reportada reportada
en algunos en algunos
de estosde estos
falso positivo
falso positivo
es alto. 62,63 Algunas
es alto. 62,63 Algunas
de las indicaciones
de las indicaciones
para biopsia
para biopsia estudiosestudios FactoresFactores
18,64,67-7018,64,67-70 relacionadosrelacionados
a mal pronóstico
a mal pronóstico
luego deluegoRAP de RAP
incluyenincluyen
la aparición
la aparición
de nuevas de ulceras
nuevas de ulceras
bordes deindurados,
bordes indurados, de rescatede incluyen
rescate incluyen
una presentación
una presentación
inicial deinicial
con compromiso
de con compromiso
crecimiento
crecimiento
de la masa de laresidual
masa residual
o dolor en o dolor
aumento.
en aumento.
Luego de Luego
la de la ganglionar ganglionar
y dosis de y dosis
RT <de 55RTGy <usado
55 Gyen usado
el tratamiento
en el tratamiento
del del
reevaluación
reevaluación
los pacienteslos pacientes
son clasificados
son clasificados
como remisión
como remisión
completa completa
de de
primario. 64 Se ha64
primario. demostrado
Se ha demostrado que paraque pacientes
para pacientes
sometidos sometidos
a RAP con a RAP con
la enfermedad,
la enfermedad,
progresión progresión
de enfermedad
de enfermedad
o enfermedad persistente.
o enfermedad persistente.antecedente
antecedente
de haberde recibido
haber recibido
RT, el cierre
RT, el decierre
la herida
de laperineal
herida perineal
En un estudio,
En un estudio,
persistente persistente
se definió secomo
definió la como
presencia
la presencia
de de
utilizandoutilizando
la reconstrucción
la reconstrucción
con colgajocon del
colgajo
rectodelmiocutáneo
recto miocutáneo
abdominal abdominal
carcinomacarcinoma
comprobado comprobado
por biopsiapor dentro
biopsiade dentro
los seis de meses
los seisde meses de resultó enresultó
una reducción
en una reducción
de las complicaciones.
de las complicaciones.71 71
completarcompletar
quimioRT. quimioRT.
64 A pesar 64 A
quepesarla comprobación
que la comprobación de progresión
de progresión
de de
enfermedad
enfermedad
requiererequiere
confirmación
confirmación
histológica, histológica,
los pacientes
los pacientes
pueden pueden
ser sersitios
Los Losdesitios
metástasis
de metástasis
más comunes más comunes
fuera defuerala pelvis
de la incluyen
pelvis incluyen
el el
clasificados
clasificados
como remisión
como remisión
completa completa
sin una biopsia
sin una de biopsia
verificación,
de verificación,
si si
hígado, pulmón
hígado, y pulmón
ganglios y ganglios
linfáticoslinfáticos
extrapélvicos.
extrapélvicos.
72 Ya que 72 el
Ya que el
es que elesexamen
que el examen
físico esfísico
negativo
es negativo
para enfermedad.
para enfermedad.
Los pacientes
Los pacientes carcinoma carcinoma
anal es un analcáncer
es unpoco cáncer frecuente
poco frecuente
y solo ely10-20%
solo el 10-20%
de los de los
con resultados
con resultados
de biopsia de de
biopsia
enfermedad
de enfermedad
persistentepersistente
pero sin pero
evidencia
sin evidencia
pacientes pacientes
con carcinoma
con carcinoma
anal presentan
anal presentan
metastásica, metastásica,
72 72
de progresión
de progresión
pueden ser pueden
manejados
ser manejados
con seguimiento
con seguimiento
cercanocercano
(cada (cada existen pocos
existendatos
pocos acerca
datosde acerca
este grupo
de este degrupo
pacientes,
de pacientes,
aunque aunque
hay hay
cuatro semanas)
cuatro semanas)
para observar
para observar
si es quesicontinúan
es que continúan
regresionando.
regresionando.
Si Si
alguna evidencia
alguna evidencia
para afirmar para queafirmar
la quimioterapia
que la quimioterapia
con un régimen
con un régimen
no se observa
no se observa
regresión regresión
de enfermedad
de enfermedaden las evaluaciones
en las evaluaciones
repetidas repetidas
basado en basado
fluoropiramidinas
en fluoropiramidinas
asociado asociado
a cisplatinoa cisplatino
presentepresente
algún algún
o si ocurre
o siprogresión
ocurre progresión
de enfermedad,
de enfermedad,
se indicaseseguir
indicacon seguir
tratamiento
con tratamiento beneficio beneficio
en pacientes
en pacientes
con carcinoma
con carcinoma
anal metastásico.
anal metastásico.
61,72-75 61,72-75
intenso (ver
intenso
Recomendaciones
(ver Recomendaciones para el Tratamiento de la Progresión
para el Tratamiento de la Progresión
de de
Enfermedad,
Enfermedad,
ver abajo). verLosabajo).
pacientes
Los pacientes
que continúen
que continúen
mostrando mostrando Recomendaciones Recomendaciones para el Tratamiento
para el Tratamientode Enfermedad
de Enfermedad Progresiva Progresiva
evidenciaevidencia
de regresión
de regresión
de enfermedad
de enfermedaddeben ser deben
re-evaluados
ser re-evaluados (Cáncer(Cáncer
del Canal/Margen
del Canal/Margen Anal) Anal)
clínicamente
clínicamente
en tres mesesen tres(vea
meses ANAL-3).
(vea ANAL-3).
El panelEl recomienda que en que
panel recomienda Laenevidencia
La evidencia
de progresión
de progresión
de enfermedad
de enfermedad
diagnosticada
diagnosticada
con un tacto
con un tacto
los pacientes
los pacientes
calificados calificados
como remisión
como remisión
completa completa
deba hacerse deba hacerse
una una rectal debe
rectalserdebe
seguida
ser seguida
de una biopsia
de una ybiopsia
re-estadiada
y re-estadiada
con tomografías
con tomografías
vigilancia
vigilancia
más intensiva,
más intensiva,
cada tres cada
a seistresmeses
a seispor
meses cinco por
años,
cinco años, y/o imágenes
y/o imágenes
PET. Los PET.
pacientes
Los pacientes
con una con biopsia
una quebiopsia
compruebe
que compruebe
la la
incluyendo
incluyendo
tacto rectal,
tactoanoscopía
rectal, anoscopía
y evaluacióny evaluación
de ganglios de ganglios
inguinales.inguinales.
progresiónprogresión
de enfermedad
de enfermedad
son candidatos
son candidatos
a una RAP. a una DebeRAP. Debe
Rx de tórax
Rx dey tomografía
tórax y tomografía
pélvica deben
pélvicaconsiderarse
deben considerarseanualmente anualmente
por por
considerarse
considerarse
la reconstrucción
la reconstrucción
del áreadel perineal
área perineal
con colgajo con múscular
colgajo múscular
tres añostres
para
añospacientes
para pacientes
con enfermedad
con enfermedadlocalmente localmente
avanzada avanzada
(es (esdebido adebido
la RT extensa
a la RT extensa
recibida recibida
previamente previamente
en esa área en esa (veaáreaANAL-
(vea ANAL-
decir, tumores
decir, tumores
T3/T4) oT3/T4) cáncereso cánceres
con ganglios con ganglios
positivos. positivos. 3). Estos3). Estos pacientes
pacientes deben ser deben ser reevaluados
reevaluados cada tres cada
a seistres a seispor
meses meses por
cinco
cinco años, años, incluyendo
incluyendo la evaluaciónla evaluación
clínica de clínica de metástasis
metástasis ganglionar ganglionar
Tratamiento
Tratamiento
del Carcinomadel Carcinoma
Anal Progresivo/Recurrente/
Anal Progresivo/Recurrente/ (es decir,(espalpación de ganglios
decir, palpación inguinales)
de ganglios y tomografía
inguinales) anual. anual.
y tomografía
Metastásico
Metastásico
Recomendaciones
Recomendaciones para el Tratamiento
para el Tratamientode Enfermedad
de EnfermedadLocalmente Localmente
A pesar Adepesar
la efectividad
de la efectividad
de quimioRT
de quimioRT
en el tratamiento
en el tratamiento
inicial delinicial del
Recurrente/Metastásica (Cáncer(Cáncer
del Canal/Margen
del Canal/Margen Anal) Anal)
carcinomacarcinoma
anal, se anal,
han reportado
se han reportado
tasas detasas falla locorregional
de falla locorregional
de hastade hasta
Pacientes que están
Pacientes queenestán
remisión completa
en remisión deben ser
completa evaluados
deben cada
ser evaluados cada
el 40%,65ely40%,
la cirugía
65 y laradical
cirugíade radical
rescate de con
rescate
RAPcon ha RAPsido elhatratamiento
sido el tratamiento
tres a seis
tres meses
a seispor cinco
meses poraños como
cinco añossecomo
ha descrito (vea ANAL-3;
se ha descrito (vea ANAL-3;
de elección
de elección
para estos parapacientes. 64 Algunas
estos pacientes. 64 Algunas
de las características
de las características
que que
Seguimiento y Vigilancia
Seguimiento Luego de
y Vigilancia Tratamiento
Luego Primario).
de Tratamiento Primario).
Las Las
han sidohan
asociadas
sido asociadas
con altascon tasas
altasdetasas
recurrencia
de recurrencia
luego deluegoquimioRT
de quimioRT
recomendaciones
recomendacionesen el tratamiento para los para
en el tratamiento pacientes que desarrollan
los pacientes que desarrollan
incluyenincluyen
los estadios
los estadios
T y N más T yaltos.
N más 66 En
altos.
varias
66 En series
variasquirúrgicas
series quirúrgicas
28 MS-8 MS-8
MS-8
una recurrencia
una recurrencia
local deben
local deben
incluir una
incluir
RAP;
unase RAP;
debe seconsiderar
debe considerar
una unaantes ha antes
recibido
ha recibido
RT en RT un campo
en un campo
limitado.
limitado.
Pacientes
Pacientes
con evidencia
con evidencia
de de
reconstrucción
reconstrucción
del perineo
del perineo
con colgajo
con colgajo
de muscular.
de muscular.
La disección
La disección
de de enfermedad
enfermedad
metastásica
metastásica
extrapélvica
extrapélvica
deben deben
ser tratados
ser tratados
con con
ganglios
ganglios
inguinales
inguinales
se reserva
se reserva
para lapararecurrencia
la recurrencia
en esaen área
esay área
puede y puede
quimioterapia
quimioterapia
basadabasada
en cisplatino
en cisplatino
o participar
o participar
en un ensayo
en un ensayo
clínico.clínico.
ser hecho
ser hecho
sin unasinRAP
unaenRAPcasos
en donde
casos donde
la recurrencia
la recurrencia
se limita
sealimita
los a los Este panel
Esteapoya
panel apoya
el concepto
el concepto
de quedela que
participación
la participación
de los pacientes
de los pacientes
ganglios
ganglios
inguinales.
inguinales.
Pacientes
Pacientes
que desarrollan
que desarrollan
metástasis
metástasis
a ganglios
a gangliosen un ensayo clínico clínico
en un ensayo tiene prioridad por encima
tiene prioridad de las terapias
por encima estándar
de las terapias estándar
inguinales
inguinales
que noque se sometan
no se sometan
a una RAP a unapueden
RAP pueden
ser candidatos
ser candidatos
a RT a RT o aceptadas.
o aceptadas.
a la región
a la región
inguinalinguinal
con o sin
conquimioterapia
o sin quimioterapiasi han recibido
si han recibido
previamente
previamente
RT en un
RT campo
en un campo
limitado.
limitado.
En los Enpacientes que desarrollen
los pacientes que desarrollen
metástasis
metástasis
a distancia
a distancia
deben deben
ser individualizados,
ser individualizados,
y el tratamiento
y el tratamiento
local como
localsecomo se
ha descrito
ha descrito
previamente,
previamente,
se debe seconsiderar
debe considerar
para elpara
paciente
el paciente
con con
síntomas
síntomas
locales.locales.
No existe
No evidencia
existe evidencia
que apoyeque la
apoye
resección
la resección
de de
enfermedad
enfermedad
metastásica.
metastásica.
Recomendaciones
Recomendaciones en el tratamiento
en el tratamiento
de de
pacientes
pacientes
con carcinoma
con carcinoma
anal metastásico
anal metastásico
incluyen incluyen
la quimioterapia
la quimioterapia
en sales
basadabasada endesales
platino (vea ANAL-A)
de platino (vea ANAL-A) o participación
o participación en ensayos
en ensayos
clínicos.
clínicos.
Actualmente,
Actualmente,
no hayno otros
hayregímenes
otros regímenes
que hayanque mostrado
hayan mostrado
efectividad
efectividad
en estosenpacientes
estos pacientes
luego de luego
haberde progresado
haber progresado
a 5- a 5-
FU/cisplatino.
FU/cisplatino.
Resumen
Resumen
El panel
Eldepanel
expertos
de expertos
de las Guías
de las de
GuíasCarcinoma
de CarcinomaAnal del Anal
NCCNdel NCCN
cree cree
que unque
acercamiento
un acercamiento
multidisciplinario,
multidisciplinario,
gastroenterología,
gastroenterología,
oncología
oncología
médica, médica,
oncología
oncología
quirúrgica,
quirúrgica,
radio-oncología
radio-oncología
(radioterapia)
(radioterapia)
y y
radiología
radiología
es necesaria
es necesaria
para elpara
tratamiento
el tratamiento
de pacientes
de pacientes
con carcinoma
con carcinoma
anal. Las
anal.
recomendaciones
Las recomendaciones para elpara
tratamiento inicial del
el tratamiento cáncer
inicial del
del cáncer del
margenmargen
anal y el cáncer
anal del canal
y el cáncer delanal
canal son muy
anal sonsimilares e incluyen
muy similares QT
e incluyen QT
basadabasada
en 5-FU/mitomicina, aunqueaunque
en 5-FU/mitomicina, las lesiones del margen
las lesiones anal que
del margen anal que
sean pequeñas
sean pequeñasy bien diferenciadas puedenpueden
y bien diferenciadas ser tratadas solo con
ser tratadas solo con
excisión local. Se
excisión recomienda
local. evaluaciones
Se recomienda clínicasclínicas
evaluaciones periódicas para para
periódicas
todo paciente con carcinoma
todo paciente anal luego
con carcinoma analde culminar
luego su tratamiento.
de culminar En
su tratamiento. En
pacientes con evidencia
pacientes de enfermedad
con evidencia de enfermedadlocorregional progresiva
locorregional progresiva
comprobada por biopsia
comprobada luego del
por biopsia tratamiento
luego inicial deben
del tratamiento someterse
inicial deben someterse
a una RAP.
a unaLuego de la remisión
RAP. Luego completa
de la remisión de la enfermedad,
completa los
de la enfermedad, los
pacientes
pacientes
con recurrencia
con recurrencia
local deben
local deben
ser tratados
ser tratados
con una con
RAPunay RAP
con y con
disección
disección
inguinalinguinal
si existe
si evidencia
existe evidencia
clínica clínica
de metástasis
de metástasis
a ganglios
a ganglios
inguinales,
inguinales,
y pacientes
y pacientes
con una conrecurrencia
una recurrenciaregional regional
en ganglios
en ganglios
inguinales
inguinales
puedenpueden
ser tratados
ser tratados
con una condisección
una disección
ganglionar
ganglionar
inguinal,inguinal,
con consideración de RT de
con consideración conRT o sin
conquimioterapia,
o sin quimioterapia,si es quesi es
el que
paciente
el paciente 29
MS-9
11. Cummings
11. Cummings
BJ, AjaniBJ,
JA,Ajani
Swallow
JA, Swallow
CJ. Cancer
CJ.ofCancer
the anal
of region.
the analIn:
region. In:
Referencias
Referencias DeVita VT,
DeVita
Lawrence
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8th ed. Philadelphia,
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Wilkins; 2008.
2. Johnson2. Johnson
LG, Madeleine
LG, Madeleine
MM, Newcomer
MM, Newcomer
LM, et al.LM,
Anal al. Anal cancer 12. Nivatvongs
etcancer 12. Nivatvongs
S, Stern HS,
S, Stern
FrydHS,
DS.Fryd
The DS.
length
Theof length
the anal
of canal.
the anal
Discanal. Dis
incidenceincidence
and survival:
and survival:
the surveillance,
the surveillance,
epidemiology,
epidemiology,
and end and
results Colon
end results Rectum.
Colon Rectum.
1981;24:600-601.
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13. Rickert
13.RR,
Rickert
Compton
RR, Compton
CC. Protocol
CC. Protocol
for the examination
for the examination
of of
3. Ryan DP,
3. Ryan
Compton
DP, Compton
CC, MayerCC,RJ.
Mayer
Carcinoma
RJ. Carcinoma
of the anal
of canal.
the anal specimens
N canal. N specimens
from patients
from with
patients
carcinomas
with carcinomas
of the anusof the
andanus
anal and
canal:
anal
a canal: a
Engl J Med.
Engl2000;342:792-800.
J Med. 2000;342:792-800. basis for basis
checklists.
for checklists.
Cancer Committee
Cancer Committee
of the College
of the of
College
American
of American
Pathologists.
Pathologists.
Arch Pathol
ArchLab
Pathol
Med.Lab
2000;124:21-25.
Med. 2000;124:21-25.
4. Frisch 4.
M,Frisch
Glimelius
M, Glimelius
B, van denB, Brule
van den
AJ,Brule
et al.AJ,
Sexually
et al. Sexually
transmitted
transmitted
14. Greene14.F,Greene
Page D,F, Fleming
Page D, I,
Fleming
Fritz A.I,AJCC
Fritz A.
Cancer
AJCCStaging
Cancer Staging
infection infection
as a causeas of
a cause
anal cancer.
of analNcancer.
Engl J NMed.
Engl1997;337:1350-
J Med. 1997;337:1350-
1358. 1358. Manual. New
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NewSpringer-Verlag;
York: Springer-Verlag;
2002. 2002.
5. Daling5.JR,
Daling
Madeleine
JR, Madeleine
MM, Godefroy
MM, Godefroy
Johnson Johnson L, et al. Human 15. Fenger
L, et al. Human 15.C,
Fenger
FritschC,M,Fritsch
Marti MC,
M, Marti
ParcMC,
R. Tumours
Parc R. Tumours
of the anal
of canal.
the anal canal.
papillomavirus,
papillomavirus,
smoking,smoking,
and sexualandpractices
sexual practices
in the etiology
in the of
etiology
anal of anal In World In
Health
World Organisation
Health Organisation
Classification
Classification
of Tumours.
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Pathology Pathology
and and
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of tumoursof of
tumours
the digestive
of the digestive
system, Hamiliton
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SR, Aaltonen
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LA LA
(eds.). IARC
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Press:
IARC Lyon
Press:
2000;145-155.
Lyon 2000;145-155.
6. De Vurst
6. De
H, Clifford
Vurst H,GM,
Clifford
Nascimento
GM, Nascimento
MC, et al.MC,
Prevalence
et al. Prevalence
and type and type
distribution
distribution
of humanofpapillomavirus
human papillomavirus
in carcinoma
in carcinoma and intraepithelial16. Jass 16.
and intraepithelial JR, Jass
SobinJR,
LH.Sobin
Histological
LH. Histological
typing of typing
intestinal
of intestinal
tumours.tumours.
neoplasianeoplasia
of the vulva,
of the
vagina
vulva,and
vagina
anus:and
a meta-analysis.
anus: a meta-analysis.
Int J Cancer. Heidelberg:
Int J Cancer. Heidelberg:
Springer-Verlag;1989.
Springer-Verlag;1989.
2009;124:1626-1636.
2009;124:1626-1636.
17. Fenger17.C.
Fenger
Prognostic
C. Prognostic
factors infactors
anal carcinoma.
in anal carcinoma.
7. Hoots 7.
BE,Hoots
Palefsky
BE, Palefsky
JM, Pimenta
JM, Pimenta
JM, Smith JM,
JS.Smith
Human JS. Human Pathology.2002;34:53-578.
Pathology.2002;34:53-578.
papillomavirus
papillomavirus
type distribution
type distribution
in anal cancer
in analand
cancer
analand
intraepithelial
anal intraepithelial
18. Cummings
18. Cummings
BJ. Current
BJ.management
Current management
of anal canal
of anal
cancer.
canalSemin
cancer. Semin
lesions. Int
lesions.
J Cancer.
Int J 2009;124:2375-2383.
Cancer. 2009;124:2375-2383.
Oncol. 2005;
Oncol.
32(suppl
2005; 32(suppl
9): S123-S128.
9): S123-S128.
8. Gervaz8.P,
Gervaz
Allal AS,
P, Allal
Villiger
AS,P,Villiger
et al. Squamous
P, et al. Squamous
cell carcinoma
cell carcinoma
of the of the
19. Gerard19.JP,
Gerard
Chapet
JP,O,Chapet
SamieiO,F,Samiei
et al. Management
F, et al. Management
of inguinalof inguinal
anus: another
anus:sexually
another sexually
transmittedtransmitted
disease. disease.
Swiss Med Swiss
Wkly.Med Wkly.
lymph nodelymphmetastases
node metastases
in patients
in with
patients
carcinoma
with carcinoma
of the anal of canal:
the anal canal:
2003;133:353-359.
2003;133:353-359.
experienceexperience
in a series
in of
a series
270 patients
of 270 treated
patientsintreated
Lyon andin Lyon
reviewandofreview
the of the
9. Dezube9. BJ.
Dezube
HIV-associated
BJ. HIV-associated
anal squamous
anal squamous
cell cancer:
cellan
cancer:
otherwise literature.
an otherwise literature.
Cancer. 2001;92:77-84.
Cancer. 2001;92:77-84.
preventable
preventable
disease. disease.
J Clin Oncol.
J Clin2006;24:4516-4517.
Oncol. 2006;24:4516-4517.
20. Boman 20.BM,
Boman
Moertel
BM,CG,Moertel
O'Connell
CG, O'Connell
MJ, et al.MJ,
Carcinoma
et al. Carcinoma
of the anal
of the anal
10. Patel10.
P, Hanson
Patel P, DL,
Hanson
Sullivan
DL, PS,
Sullivan
et al.PS,
Incidence
et al. Incidence
of types of
of cancer canal. A clinical
types of cancer canal. Aand
clinical
pathologic
and pathologic
study of 188
studycases.
of 188Cancer.
cases. Cancer.
among HIV-infected
among HIV-infected
persons compared
persons compared
with the general
with thepopulation
general population
in 1984;54:114-125.
in 1984;54:114-125.
the United
theStates,
United1992-2003.
States, 1992-2003.
Ann Intern Ann
Med.Intern
2008;148:728-736.
Med. 2008;148:728-736.
21. Bilimoria
21. Bilimoria
KY, BEntrem
KY, BEntrem
DJ, RockDJ,CE,Rock
et al.CE,
Outcomes
et al. Outcomes
and and
30 prognosticprognostic
factors for
factors
squamous-cell
for squamous-cell
carcinoma carcinoma
of the anal of cancer:
the anal cancer:
REF-1 REF-1 REF-1
analysisanalysis
of patients
of patients
from thefrom
National
the National
Cancer Cancer
Data Base.
DataDisBase.
ColonDis Colon 31. Papillon
31. Papillon
J, Chassard
J, Chassard
JL. Respective
JL. Respective
roles of roles
radiotherapy
of radiotherapy
and and
Rectum.Rectum.
2009;52:624-631.
2009;52:624-631. surgery surgery
in the management
in the management
of epidermoid
of epidermoid
carcinomacarcinoma
of the anal
of the anal
margin. margin.
Series ofSeries
57 patients.
of 57 patients.
Dis ColonDisRectum.
Colon Rectum.
1992;35:422-429.
1992;35:422-429.
22. Fuchshuber
22. Fuchshuber
PR, Rodriguez-Bigas
PR, Rodriguez-Bigas
M, WeberM, T,
Weber
Petrelli
T, NJ.
Petrelli
AnalNJ. Anal
canal and
canal
perianal
and perianal
epidermoid
epidermoid
cancers.cancers.
J Am Coll
J Am
Surg.
Coll
1997;185:494- 32. Uronis
Surg. 1997;185:494- 32.HE,
Uronis
Bendell
HE, Bendell
JC. AnalJC.
cancer:
Anal cancer:
an overview.
an overview.
Oncologist.
Oncologist.
505. 505. 2007;12:524-534.
2007;12:524-534.
23. Frost23.
DB,
Frost
Richards
DB, Richards
PC, Montague
PC, Montague
ED, et al.
ED,Epidermoid
et al. Epidermoid
cancer of
cancer of
33. Bartelink
33. Bartelink
H, Roelofsen
H, Roelofsen
F, Eschwege
F, Eschwege
F, et al. F,
Concomitant
et al. Concomitant
the anorectum.
the anorectum.
Cancer.Cancer.
1984;53:1285.
1984;53:1285. radiotherapy
radiotherapy
and chemotherapy
and chemotherapy
is superior
is superior
to radiotherapy
to radiotherapy
alone inalone
the in the
treatment
treatment
of locallyofadvanced
locally advanced
anal cancer:
anal cancer:
results ofresults
a phase
of aIIIphase III
24. Wade24.DS,
Wade
Herrera
DS, Herrera
L, Castillo
L, Castillo
NB, Petrelli
NB, NJ.
Petrelli
Metastases
NJ. Metastases
to the to the randomized
randomized
trial of the
trialEuropean
of the European
Organization
Organization
for Research
for Research
and and
lymph nodes
lymphinnodes
epidermoid
in epidermoid
carcinoma
carcinoma
of the anal
of the
canal
anal
studied
canal studied
by a by aTreatment
Treatment
of Cancer of Cancer
Radiotherapy
Radiotherapy
and Gastrointestinal
and Gastrointestinal
Cooperative
Cooperative
clearingclearing
technique.
technique.
Surg Gynecol
Surg Gynecol
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25. Cotter
25.SE,
Cotter
Grigsby
SE, Grigsby
PW, Siegel
PW,BA,Siegel
et al.
BA,FDG-PET/CT
et al. FDG-PET/CT
in the in the 34. Epidermoid
34. Epidermoid
anal cancer:
anal cancer:
results from
results
thefrom
UKCCCRthe UKCCCR
randomised
randomised
trial trial
evaluation
evaluation
of anal carcinoma.
of anal carcinoma.
Int J Radiat
Int JOncol
RadiatBiol
Oncol
Phys.
Biol Phys. of radiotherapy
of radiotherapy
alone versus
aloneradiotherapy,
versus radiotherapy,
5-fluorouracil,
5-fluorouracil,
and and
2006;65:720-725.
2006;65:720-725. mitomycin.
mitomycin.
UKCCCR UKCCCR
Anal Cancer
Anal Cancer
Trial Working
Trial Working
Party. UK Party. UK
Coordinating
Coordinating
CommitteeCommittee
on Cancer on Cancer
Research.Research.
Lancet. Lancet.
1996;348:1049-
1996;348:1049-
26. Trautmann
26. Trautmann
TG, ZugerTG,JH.
Zuger
Positron
JH. Positron
Emission Emission
Tomography
Tomography
for for 1054. 1054.
pretreatment
pretreatment
staging staging
and posttreatment
and posttreatment
evaluation
evaluation
in cancer
in of
cancer
the anal
of the anal
canal. Mol
canal.
Imaging
Mol Imaging
Biol. 2005;7:309-313.
Biol. 2005;7:309-313. 35. Flam35.M,Flam
JohnM, M,John
PajakM,TF, Pajak
et al.TF,
Role
et al.
of mitomycin
Role of mitomycin
in combination
in combination
with fluorouracil
with fluorouracil
and radiotherapy,
and radiotherapy,
and of salvage
and of salvage
chemoradiation
chemoradiation
in the in the
27. Pepek27.JM,
Pepek
Willet
JM,CG,
Willet
Czito
CG,BG,
Czito
et al.
BG,Radiation
et al. Radiation
therapy therapy
advances advances definitive
definitive
nonsurgical
nonsurgical
treatment treatment
of epidermoid
of epidermoid
carcinoma carcinoma
of the anal
of the anal
for treatment
for treatment
of anal cancer.
of anal cancer.
J Natl Compre
J Natl Compre
Canc Netw.2010;7:
Canc Netw.2010;7:
(in (in canal: results
canal:ofresults
a phase
of aIIIphase
randomized
III randomized
intergroupintergroup
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28. Frisch
28.M,
Frisch
Goodman
M, Goodman
MT. Human
MT. Human
papillomavirus-associated
papillomavirus-associated 36. Crehange
36. Crehange
G, Bosset
G, M,
Bosset
Lorchel
M, Lorchel
F, et al. F,
Combining
et al. Combining
cisplatincisplatin
and and
carcinomas
carcinomas
in Hawaii
in and
Hawaii
the and
mainland
the mainland
U.S. Cancer.
U.S. Cancer.
2000;88:1464-
2000;88:1464-mitomycin
mitomycin
with radiotherapy
with radiotherapy
in anal carcinoma.
in anal carcinoma.
Dis Colon
DisRectum.
Colon Rectum.
1469. 1469. 2006;50:43-49.
2006;50:43-49.
29. Nigro
29.
ND,
Nigro
Vaitkevicius
ND, Vaitkevicius
VK, Considine
VK, Considine
B, Jr. Combined
B, Jr. Combined
therapy therapy
for for
37. Ajani37.
JA,Ajani
Winter
JA,KA,
Winter
Gunderson
KA, Gunderson
LL, et al.LL,
Fluorouracil,
et al. Fluorouracil,
mitomycin,mitomycin,
cancer of
cancer
the anal
of the
canal:
analacanal:
preliminary
a preliminary
report. Dis
report.
ColonDisRectum.
Colon Rectum. and radiotherapy
and radiotherapy
vs.fluorouracil,
vs.fluorouracil,
cisplatin,cisplatin,
and radiotherapy
and radiotherapy
for for
1974;17:354-356.
1974;17:354-356. carcinoma
carcinoma
of the anal
of the
canal.
analAcanal.
randomized
A randomized
controlled
controlled
trial. JAMA.
trial. JAMA.
2008;299:1914-1921.
2008;299:1914-1921.
30. Cummings
30. Cummings
BJ, KeaneBJ,TJ,
Keane
O'Sullivan
TJ, O'Sullivan
B, WongB,CS,WongCatton
CS, CN.
Catton CN.
Epidermoid
Epidermoid
anal cancer:
anal cancer:
treatmenttreatment
by radiation
by radiation
alone oralone
by radiation
or by radiation38. Eng 38.
C, Crane
Eng C,CH,Crane
Rodriguez-Bigas
CH, Rodriguez-Bigas
MA. ShouldMA. cisplatin
Should cisplatin
be be
and 5-fluorouracil
and 5-fluorouracil
with andwith
without
and mitomycin
without mitomycin
C. Int J Radiat
C. Int JOncol
RadiatBiol
Oncol Biol
avoidedavoided
in the treatment
in the treatment
of locallyofadvanced
locally advanced
squamous squamous
cell carcinoma
cell carcinoma
Phys. 1991;21:1115-1125.
Phys. 1991;21:1115-1125. of the anal
of the
canal?
analNature
canal? Clinical
Nature Clinical
PracticePractice
Gastroenterology
Gastroenterology
& &
Hepatology.2009;6:16-17.
Hepatology.2009;6:16-17. 31
REF-2
REF-2 REF-2
39. Czito39.
BG, Willett
Czito BG,CG. Current
Willett management
CG. Current of anal canal
management cancer.
of anal canal cancer.48. de Bree E, van
48. de BreeRuth S, Dewit
E, van Ruth S, LG, Zoetmulder
Dewit FA. HighFA.
LG, Zoetmulder riskHigh
of risk of
Gastrointestinal Cancers.Curr
Gastrointestinal Oncol Rep.
Cancers.Curr 2009;11:186-192.
Oncol Rep. 2009;11:186-192. colostomy with primary
colostomy radiotherapy
with primary for anal cancer.
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2007;14:100-108.
2007;14:100-108.
40. Ajani40.
JA,Ajani
Winter
JA,KA, Gunderson
Winter LL, et al.LL,
KA, Gunderson USetIntergroup Anal
al. US Intergroup Anal
Carcinoma Trial: Tumor
Carcinoma Trial:diameter predicts predicts
Tumor diameter for colostomy. J Clin Oncol.
for colostomy. 49. Baxter
J Clin Oncol. 49.NN, Habermann
Baxter EB, Tepper
NN, Habermann EB, JE, et al.JE,
Tepper Risk
et of
al.pelvic
Risk offracture
pelvic fracture
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2009;27:1116-1121. in older women
in older following pelvic irradiation.
women following JAMA. 2005;294:2587-2593.
pelvic irradiation. JAMA. 2005;294:2587-2593.
41 James 41R, Wan R,
James S, Glynne-Jones D, et al. D,
Wan S, Glynne-Jones A randomised trial of trial of 50. Lin A,
et al. A randomised 50.Ben-Josef E. Intensity-modulated
Lin A, Ben-Josef E. Intensity-modulatedradiationradiation
therapy for the for the
therapy
chemoradiation using mitomycin
chemoradiation or cisplatin
using mitomycin with or without
or cisplatin with or without treatment of anal cancer.
treatment of anal Clin Colorectal
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maintenance cisplatin/5-FU
maintenance in squamous
cisplatin/5-FU cell carcinoma
in squamous of the anus.
cell carcinoma of the anus.
ACT II. JACT
ClinII.
Oncol. 51. Salama JK, Mell JK,
51. Salama LK,Mell
Schomas DA, et al.
LK, Schomas DA,Concurrent chemotherapy
et al. Concurrent chemotherapy
J Clin2009;27:LBA4009.
Oncol. 2009;27:LBA4009.
and intensity-modulated
and intensity-modulatedradiationradiation
therapy for anal canal
therapy for analcancer
canal cancer
42. Ortholan C, Ramaioli
42. Ortholan A, Peiffert
C, Ramaioli A, D, et al. D,
Peiffert Anal canal
et al. Analcarcinoma:
canal carcinoma: patients:patients:
a multicenter experience.
a multicenter J Clin Oncol.
experience. J Clin2007;25:4581-4586.
Oncol. 2007;25:4581-4586.
early-stage tumors <tumors
early-stage or =10<mm (T1 mm
or =10 or Tis):
(T1 therapeutic options and
or Tis): therapeutic options and
original pattern
originalof local failure
pattern of localafter radiotherapy.
failure Int J Radiat
after radiotherapy. Int JOncol
RadiatBiol 52. Milano
Oncol Biol 52.MT, JaniMT,
Milano AB,Jani
Farrey
AB,KJ, et al.KJ,
Farrey Intensity-modulated radiationradiation
et al. Intensity-modulated
Phys. 2005;62:479-485.
Phys. 2005;62:479-485. therapy (IMRT)
therapy in the
(IMRT) treatment
in the of anal
treatment cancer:
of anal toxicity
cancer: and clinical
toxicity and clinical
outcome. Int J Radiat
outcome. Int JOncol
RadiatBiol Phys.
Oncol 2005;63:354-361.
Biol Phys. 2005;63:354-361.
43. Ferrigno R, Nakamura
43. Ferrigno RA, DosRA,
R, Nakamura Santos
Dos Novaes PE, et al.PE, et al.
Santos Novaes
Radiochemotherapy
Radiochemotherapy in the conservative treatment
in the conservative of anal canal
treatment of anal canal 53. Chen53.Y-J, Liu Y-J,
Chen A, Tsai
Liu PT, et al.PT,
A, Tsai Organ
et al.sparing
Organ by conformal
sparing by conformal
carcinoma: retrospective
carcinoma: analysisanalysis
retrospective of resultsofand radiation
results dose dose
and radiation avoidance intensity-modulated
avoidance radiationradiation
intensity-modulated therapy for anal for
therapy cancer:
anal cancer:
effectiveness. Int J Radiat
effectiveness. Int JOncol
RadiatBiol Phys.
Oncol 2005;61:1136-1142.
Biol Phys. 2005;61:1136-1142. dosimetric evaluation
dosimetric of coverage
evaluation of pelvisof
of coverage and inguinal/femoral
pelvis nodes. nodes.
and inguinal/femoral
Int J RadIntOncol
J RadBiol Phys.
Oncol 2005;63:274-281.
Biol Phys. 2005;63:274-281.
44. Huang44.K, Haas-Kogan
Huang D, Weinberg
K, Haas-Kogan V, Krieg V,
D, Weinberg R.Krieg
HigherR.radiation
Higher radiation
dose with a shorter
dose with a treatment durationduration
shorter treatment improves outcomeoutcome
improves for locally 54. Myerson
for locally RJ, Garofolo
54. Myerson MC, Naqa
RJ, Garofolo MC, IE,Naqa
et al.IE,Elective clinical target
et al. Elective clinical target
advanced carcinoma
advanced of anal canal.
carcinoma of analWorld
canal.J World
Gastroenterol.
J Gastroenterol. volumesvolumes
for conformal therapy in
for conformal anorectal
therapy cancer: An
in anorectal Radiation
cancer: An Radiation
2007;13:895-900.
2007;13:895-900. TherapyTherapy
Oncology Group Consensus
Oncology Group ConsensusPanel Contouring Atlas. IntAtlas.
Panel Contouring J Int J
Radiat Oncol
RadiatBiol Phys.
Oncol Biol2008;74:824-830.
Phys. 2008;74:824-830.
45. Konski
45.A, Garcia
Konski A,MGarcia
Jr, John M, John
M Jr, et al. M,
Evaluation of planned
et al. Evaluation of planned
treatment breaks during
treatment breaksradiation therapy therapy
during radiation for anal forcancer:
anal update
cancer:of update of 55. Hoffman R, Welton
55. Hoffman R, ML,
WeltonKlencke B, Weinberg
ML, Klencke V, Krieg V,
B, Weinberg R.Krieg
The R. The
RTOG 92-08.
RTOGInt J Radiat
92-08. Int JOncol
RadiatBiol Phys.
Oncol Biol2008;72:114-118.
Phys. 2008;72:114-118. significance of pretreatment
significance CD4 count
of pretreatment CD4 oncount
the outcome and treatment
on the outcome and treatment
tolerance of HIV-positive
tolerance patients patients
of HIV-positive with analwith cancer.
anal Int J Radiat
cancer. Int JOncol
Radiat Oncol
46. Graf46.
R, Wust
Graf R, P, Wust
Hildebrandt B, et al. B,
P, Hildebrandt Impact
et al.of overalloftreatment
Impact overall treatment Biol Phys. Biol1999;44:127-131.
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time on local
time oncontrol
localof anal cancer
control of analtreated
cancerwith radiochemotherapy.
treated with radiochemotherapy.
Oncology. 2003;65:14-22. 56. Fraunholz I, WeissI,C,Weiss
56. Fraunholz Eberlein K, et al. K,
C, Eberlein Concurrent
et al. Concurrent
Oncology. 2003;65:14-22.
chemoradiotherapy with 5-fluorouracil
chemoradiotherapy and mitomycin
with 5-fluorouracil C for invasive
and mitomycin C for invasive
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47. Roohipour R, Goodman KA, et al.KA,
Patil S, Goodman Squamous-cell
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anal carcinoma inimmunodeficiency
human immunodeficiency virus-positive patients patients
virus-positive
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carcinoma canal:
of the analpredictors of treatment
canal: predictors outcome.
of treatment Diseases
outcome. receivingreceiving
Diseases highly active
highlyantiretroviral therapy.therapy.
active antiretroviral Int J Radiat
Int JOncol
RadiatBiol
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of the& Colon
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EY, Giordano P, El-Serg
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in patients with
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anal cancer. Br J Surg.for2005;92:605-614.
anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2007;68:794-800. Acceso al documento en formato PDF en la siguiente dirección electrónica: 33
66. Das P, Bhatia S, Eng C, et al. Predictors and patterns of recurrence
http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011/07022011_RJ282011_CARCINOMA_ANAL.pdf REF-4
after definitive chemoradiation for anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2007;68:794-800.
REF-4
REF-4
34

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Guías de Práctica Clínica: Carcinoma Anal TDC de Carcinoma Anal

DR. CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN

Juan Pablo Amoletti, MD ¶ Marwan G. Fakih, MD † Leonard Saltz, MD †‡ Þ

Tabla Tabla de Contenidos

Resumen de las Actualizaciones de las Guías

PRESENTACIÓN PLAN DE TRABAJO ESTADÍO TRATAMIENTO PRIMARIO

• Tacto rectal (TR)

escenario. Vea Principios de Quimioterapia ANAL-A.

PRESENTACIÓN PLAN DE TRABAJO ESTADÍO TRATAMIENTO PRIMARIO

escenario. Vea Principios de Quimioterapia ANAL-A.

SEGUIMIENTO OBSERVACIÓN ENFERMEDAD RECURRENTE/METASTÁSICA LOCALMENTE

Cada 3-6 me por 5 a

k No hay evidencia que avale la resección de enfermedad metastásica. .

Estadiaje Para Cáncer de Canal Anal

†Invasión directa de la pared rectal, piel perirectal, tejido subcutáneo, o

igual para igual

asociados con un aumento en la tasa de

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