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PLANPLAN DEDE CONTINUIDADCONTINUIDAD DEDE CUIDADOSCUIDADOS TRANSVERSAL:TRANSVERSAL: SALUDSALUD
PLANPLAN DEDE CONTINUIDADCONTINUIDAD DEDE CUIDADOSCUIDADOS TRANSVERSAL:TRANSVERSAL:
SALUDSALUD MENTALMENTAL--ATENCIÓNATENCIÓN PRIMARIAPRIMARIA
BenitoBenito MenniMenni CASMCASM
Reforma psiquiátrica Las personas con enfermedad mental grave son atendidas desde la comunidad redred dede
Reforma psiquiátrica
Las personas con enfermedad mental grave son atendidas desde la comunidad
redred dede serviciosservicios fragmentadafragmentada
Ocasiona falta de coordinación:
de los servicios y programas
entre estructuras sociales y sanitarias
en dispositivos hospitalarios y extrahospitalarios.
Esta fragmentación
puede provocar:
un discurrir por la red asistencial sin sentido ni objetivo a largo plazo
suma de intervenciones descoordinadas entre sí
fenómenos como la puerta giratoria
Las organizaciones asistenciales tienen que garantizar la existencia de
sistemas de continuidad de cuidados en la comunidad.
BenitoBenito MenniMenni CASMCASM
Programas específicos: - Programa de Servicios Individualizados (PSI)
- Programa de enlace con atención primaria de salud
- Programa de Continuidad de Cuidados (PCC)
BenitoBenito MenniMenni CASMCASM trabaja en base a los procesos de mejora continua MODELO DE CALIDAD:
BenitoBenito
MenniMenni
CASMCASM trabaja en base a los procesos de mejora
continua
MODELO DE CALIDAD: EFQM
European Foundation for Quality Management
La integración en la institución de esta nueva
filosofía de trabajo, fomenta:
EvaluaciEvaluacióónn ProgramasProgramas
PropuestaPropuesta AccionesAcciones dede MejoraMejora
En el caso del Programa de Continuidad de Cuidados (PCC):
••
••
20002000 Diseñado e implementado
20082008 Análisis en base a los conceptos de transversalidadtransversalidad yy corresponsabilizacicorresponsabilizacióónn
Definimos continuidadcontinuidad dede cuidadoscuidados como: “la capacidad de los servicios pertinentes para ofertar
Definimos continuidadcontinuidad dede cuidadoscuidados como:
“la capacidad de los servicios pertinentes para ofertar
intervenciones capaces de mantener una coherencia a corto
plazo, tanto dentro de un equipo como entre equipos, o que
formen una serie ininterrumpida de contactos durante un
periodo más prolongado de tiempo”
LaLa MatrizMatriz dede lala SaludSalud Mental.Mental. Thornicroft
CONTINUIDADCONTINUIDAD LONGITUDINAL:LONGITUDINAL: CONTINUIDADCONTINUIDAD TRANSVERSAL:TRANSVERSAL: la capacidad de un
CONTINUIDADCONTINUIDAD LONGITUDINAL:LONGITUDINAL:
CONTINUIDADCONTINUIDAD TRANSVERSAL:TRANSVERSAL:
la capacidad de un servicio para
ofrecer una serie ininterrumpida de
contactos durantedurante unun periodoperiodo dede
tiempo.tiempo.
la continuidad de cuidados entre los
diferentes proveedores de servicios;
la manera en que se coordinancoordinan loslos
diferentesdiferentes equiposequipos oo programasprogramas
que atienden a la persona.
Integrado en PCC:
Proyecto inicial del PCC:
• Enfermería
• Dispositivos de atención salud mental
del sector:
- Programa de Atención Primaria
- Unidad Agudos
- Programa PSI y Trabajo social
- Unidad Subagudos
- Hospital de Día
- Centro de Salud Mental
ProgramaPrograma dede AtenciAtencióónn PrimariaPrimaria • Personal de enfermería de Atención Primaria (AP) presente
ProgramaPrograma dede AtenciAtencióónn PrimariaPrimaria
• Personal de enfermería de Atención Primaria (AP) presente una mayor
implicación en el abordaje de las enfermedades mentales.
TMS convirtiéndose en un eslabón más en la continuidad de cuidados
centralizados y coordinados desde CSMA
no TMS ofreciendo el profesional de salud mental el soporte a los
cuidados planificados desde AP.
• En el PCC a partir del enlace con enfermería de las Áreas Básicas
de Salud pretendemos:
una atención integral e integrada, continua y global a los pacientes
TMS incluídos en el programa, dada la elevada comorbilidadcomorbilidad que
presentan, a través de un planplan dede cuidadoscuidados integrandointegrando lala AtenciónAtención
PrimariaPrimaria (CAP).
ProgramaPrograma PSIPSI yy TrabajoTrabajo socialsocial • Coordinación de las intervenciones sociales, tanto de
ProgramaPrograma PSIPSI yy TrabajoTrabajo socialsocial
• Coordinación de las intervenciones sociales, tanto de
Servicios de Rehabilitación (Club social, Servicios
Prelaborales…) como de los Servicios Sociales,
dadas las limitaciones de funcionamiento social de
los pacientes TMS incluídos en el programa (gestión
y planificación del tiempo libre, uso de servicios
comunitarios…)
La transversalidad de este programa implica: corresponsabilización de los servicios y los profesionales que participan
La transversalidad de este programa implica:
corresponsabilización
de los servicios y los profesionales que participan en él
Supone: cada uno de los integrantes de un conjunto articulado de
dispositivos debe tener muy clara cuál es su función y las
intervenciones a realizar con cada paciente
Para: sacar máximo partido de las funciones compartidas
eficiencia
calidad en la atención.
Necesaria sensibilización profesionales:
- Adquieran habilidades para la coordinación y el trabajo en equipo.
- Conozcan las funciones de los otros profesionales del equipo y de los
otros servicios implicados.
ProgramaPrograma dede ContinuidadContinuidad dede Cuidados.Cuidados. SectorSector GranollersGranollers
ProgramaPrograma dede ContinuidadContinuidad dede Cuidados.Cuidados.
SectorSector GranollersGranollers
ObjetivoObjetivo GeneralGeneral Asegurar la continuidad de cuidados integrando los dispositivos de hospitalización
ObjetivoObjetivo GeneralGeneral
Asegurar la continuidad de cuidados integrando los
dispositivos de hospitalización Total y Parcial -
CSMA - A. Primaria - PSI
ObjetivoObjetivo EspecEspecííficofico Establecer el seguimiento continuado del paciente según unun solosolo planplan
ObjetivoObjetivo EspecEspecííficofico
Establecer el seguimiento continuado del paciente
según unun solosolo planplan dede cuidadoscuidados generalgeneral que
será seguido y modificado en los distintos
dispositivos implicados a los que es derivado
durante el proceso de su enfermedad.
DispositivosDispositivos ImplicadosImplicados Hospital Día PSI Granollers Granollers CSMA Unidad Agudos Hospital
DispositivosDispositivos ImplicadosImplicados
Hospital Día
PSI
Granollers
Granollers
CSMA
Unidad Agudos
Hospital General
Granollers
Unidad Subagudos
Sant Boi
Enfermería
Enlace
Primaria
12 ABS
CriteriosCriterios dede inclusióninclusión Pacientes con criterios de TMS Diana con seguimiento actual de
CriteriosCriterios dede inclusióninclusión
Pacientes
con
criterios
de
TMS
Diana
con
seguimiento actual de enfermería del CSMA
Utilización de 2 ó más recursos asistenciales en un
periodo < a 2 años
Pacientes con un mínimo de una de las siguientes
Actividades Vitales alteradas:
1. Mantenimiento entorno seguro
2. Comunicación
3. Trabajo y diversión
4. Higiene y arreglo personal
Grupo de 20-25 pacientes
TMS diana
ProcesoProceso PCCPCC Para cada paciente se elaborará un único PlanPlan dede CuidadosCuidados GeneralGeneral que
ProcesoProceso PCCPCC
Para cada paciente se elaborará un único PlanPlan dede
CuidadosCuidados GeneralGeneral que contendrá:
- Valoración de enfermería (Modelo Roper) y valoración social
- Diagnósticos enfermeros (NANDA) y problemas sociales
- Definición de objetivos generales para todo el proceso: objetivos de
enfermería ( NOC ) y trabajo social
- Definición de intervenciones enfermeras (NIC) y sociales
- Criterios de evaluación: evaluación enfermera (Modelo Roper) y
evaluación social
ProcesoProceso PCCPCC PLAN DE CUIDADOS GENERAL Registro Registro Plan cuidados específico Registro Continuidad
ProcesoProceso PCCPCC
PLAN DE CUIDADOS GENERAL
Registro
Registro
Plan cuidados
específico
Registro
Continuidad
Plan cuidados
específico
Continuidad
Plan cuidados
específico
Continuidad
Cuidados
Cuidados
Cuidados
Dispositivo
Dispositivo
Dispositivo
PCC
PCC
PCC
Contacto telefónico:
Contacto telefónico:
Contacto telefónico:
Al ingreso
Al alta
CSMA
Dispositivo al
que se deriva
Al ingreso
Al alta
CSMA
Dispositivo al
que se deriva
Al ingreso
Al alta
CSMA
Dispositivo al
que se deriva
ProcesoProceso PCCPCC •• Coordinación:Coordinación: - Reunión de coordinación de cuidados bimensualbimensual -
ProcesoProceso PCCPCC
•• Coordinación:Coordinación:
- Reunión de coordinación de cuidados bimensualbimensual
- Participará una enfermeraenfermera yy trabajadoratrabajadora socialsocial de cada
dispositivo
- Objetivo:
La revisiónrevisión dede planesplanes dede cuidadoscuidados generalesgenerales
UnificaciónUnificación de criterios de actuación.
La coordinación con ABS la realizará la enfermera de enlace
Coordinación con el resto del equipo terapéutico
• AltaAlta PCC:PCC:
- Se decidirá el alta del paciente cuando deje de estar tipificado
comoTMS Diana
- Grupo de trabajo lo acuerde (cambio de sector, exitus, mejoría…)
EvaluaciónEvaluación • Teniendo en cuenta que la mejora continua es un ciclo circular: PDCAPDCA PLANPLAN
EvaluaciónEvaluación
• Teniendo en cuenta que la mejora continua
es un ciclo circular:
PDCAPDCA
PLANPLAN
DODO
plan, despliegue, evaluación, revisión
• Para evaluar la eficacia de la actividad
ACTACT
CHECKCHECK
Criterios
cuantitativos y cualitativos
Se añaden al programa dos sistemas de monitorización:
1) RegistroRegistro dede altasaltas tipificando el motivo de alta
2) IndicadoresIndicadores dede calidadcalidad
-Indicador de resultado
-Indicador de proceso
Altas por mejoría anuales / Altas anuales
Actas reuniones CC/ Reuniones grupo CC
DatosDatos ALTAS PCC GRANOLLERS • Se inicia en el añoaño 20022002 • 2002-2008: 53 pacientes
DatosDatos
ALTAS PCC GRANOLLERS
• Se inicia en el añoaño 20022002
• 2002-2008: 53 pacientes
6
• Actualmente (última reunión
mayo 2008): 2828 pacientespacientes
5
4
• Altas PCC: 2525 altasaltas
Cambio de Sector
Estabilización
Exitus
Vin. Recurso Resid.
Desvinculado
- 16 mejoría
3
- 3 exitus
2
- 1 recurso residencial
1
- 2 cambio de sector
0
- 3 desvinculación
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
ConclusionesConclusiones Para asegurar la continuidad de los cuidados del paciente TMS es preciso que el
ConclusionesConclusiones
Para asegurar la continuidad de los cuidados del paciente TMS
es preciso que el equipo multidisciplinar trabaje de forma transversaltransversal
yy longitudinallongitudinal para garantizar la máxima eficacia de todos los
dispositivos implicados y una mejor atención al paciente y su entorno.
Es esencial que las organizaciones promuevan sistemas de
continuidadcontinuidad dede cuidadoscuidados en la comunidad con la implementación de
programas específicos y la corresponsabilizacicorresponsabilizacióónn de los
profesionales.
La Calidad es un valor inherente de la atención sanitaria y social,
basada en el trabajo y compromiso de todos, en la mejora continua y
en el camino hacia la excelenciaexcelencia. Benito Menni CASM.
““SiSi nono conocesconoces elel puertopuerto aa dondedonde quieresquieres llegar,llegar, ningningúúnn vientoviento
““SiSi nono conocesconoces elel puertopuerto aa
dondedonde quieresquieres llegar,llegar, ningningúúnn
vientoviento eses favorablefavorable””
SSéénecaneca
GRACIASGRACIAS