Universidad de La Frontera

Facultad de Medicina
Fonoaudiología
Unidad de Neonatología HHHA

Revisión bibliográfica N°2:

“Dificultades de alimentación oral en

lactantes con Síndrome de Down.”

Nombre interno: Makarena Seguel Collipal

Docente supervisor: Flga. Ana Belén Godoy Molina
Fecha: 8 de abril de 2018
Temuco
Introducción

Una de las funciones vitales en los recién nacidos es la alimentación, mecanismo

que se lleva a cabo mediante la correcta succión y deglución, así como el de la
respiración coordinada, que hacen posible que el neonato se alimente de forma
adecuada (Álvarez, Berenice Castillo Mancilla, de la Teja Ángeles, & Jaime Ramírez
Mayans, 2012). No obstante existen menores que pueden presentar dificultades en
este mecanismo, los cuales están determinadas por múltiples factores, como por
ejemplo la prematurez, alteraciones neurologicas o por alteraciones faciales
determinadas por síndromes genéticos como lo es el síndrome de Down.
El Síndrome de Down (SD) es una condición dada en personas que nacen con una
copia adicional del cromosoma 21; este desequilibrio génico ocasiona
modificaciones en el desarrollo y función de los órganos y sistemas, tanto en las
etapas prenatales como postnatales (María & Calapucha, 2017). En Chile, uno de
cada 300 nacidos vivos tiene esta condición, superando la media internacional de
uno cada 600 o 700 (Siebert, 2017).
Los niños con síndrome de Down presentan rasgos fenotípicos característicos
algunos de estos son: bajo tono muscular (hipotonía) alteraciones craneofaciales,
cavidad oral pequeña macroglosia, paladar estrecho, cuello ancho y corto, entre
otras (Calvache, Laverde, Lizarazo, Rodriguez, & ISBN:, 2012).
Estas alteraciones orofaciales son las principales causales en las dificultades en
alimentación y deglución, así como problemas de producción de lenguaje (Castillo,
2008). Estas alteraciones en la alimentación se presentan desde los primeros días
de nacimiento, por lo cual es fonoaudiólogo cumple un rol fundamental en el
tratamiento de dichas alteraciones, es por esto que surge la necesidad de conocer
las características de estos pacientes para poder realizar las indicaciones
adecuadas para una alimentación segura, eficaz, confortable y competente dentro
de las posibilidades de estos pacientes.
A continuación se realiza se presenta una revisión bibliográfica sobre las dificultades
en la alimentación de los lactantes con síndrome de Down.
Revisión sistemática de la literatura

En esta sección se pasa a describir la realización de la búsqueda sistemática de la

literatura, la cual se efectúa mediante la plataforma de investigación MEDLINE, a
través de la base de datos PUBMED, utilizando como recursos términos libres y
MESH.

Términos libres Términos MeSH

P Neonatal Neonatal [Mesh]
I Down’s Syndrome Down Syndrome [Mesh]
Co No aplica No aplica
R Feeding "Feeding [Mesh]

Se aplicaron los siguientes filtros: Texto completo; publicado en los últimos 10 años;
Humanos. Esto da como resultado 10 artículos de los cuales se hace una revisión
por título y luego por abstrac quedando un total de 1 artículo el cual se pasa a
detallar a continuación.
 1. Neonatal characteristics and perinatal complications in neonates with
Down síndrome
Ergaz-Shaltiel, Z., Engel, O., Erlichman, I., Naveh, Y., Schimmel, M. S., &
Tenenbaum, A. (2017).

El objetivo de este artículo fue evaluar las características maternas y neonatales, y

las causas de hospitalización en neonatos diagnosticados con Síndrome de Down
(SD) nacidos en los cuatro hospitales principales de Jerusalén entre los años 2000
y 2010 para así comprender las causas de hospitalizaciones prolongadas que
permitirán al equipo médico implementar un plan de acción centrado en las
necesidades de la familia y en su contexto. Para cumplir el objetivo se revisaron
datos computarizados, donde se contó con un total de 403 neonatos diagnosticados
con DS. Los resultados destacados fueron: La edad materna promedio fue de 35,6
años, el 73% nació por parto vaginal espontáneo. Por otro lado en todas las edades
gestacionales, los percentiles medios de peso al nacer y perímetro cefálico fueron
significativamente más bajos que la población general y aún más bajo en hombres.
La mortalidad durante la hospitalización primaria fue 3.7%. Las anomalías más
comunes fueron cardíacas (79%). Las razones principales para la hospitalización
prolongada fueron prematurez y anomalías de otros órganos no cardiacos entre
estos la insuficiencia respiratoria (32%), hiperbilirrubinemia (23%), sepsis (6,4%) y
dificultades de alimentación (13%). Alrededor del 84% fueron alimentados con leche
humana; de ellos, dos tercios fueron alimentados exclusivamente con leche materna
y un tercio se suplementó con fórmula para lactantes (Ergaz-Shaltiel et al., 2017).

Búsqueda dirigida.

Base de datos: Google académico

1. Buenos indicadores de salud en niños con síndrome de Down: Alta

frecuencia de lactancia materna exclusiva a los 6 meses
Génova, L., Cerda, J., Correa, C., Vergara, N., & Lizama C, M. (2018).
Este articulo tiene por objetivo describir la frecuencia de lactancia materna exclusiva
(LME) hasta los 6 meses en binomio madre-hijo/a de niños con síndrome de Down
(SD) en control con el Programa de Seguimiento de Salud de Personas con SD de
la Red de Salud UC CHRISTUS (PSSPSD-UC), e identificar los factores que
influyen en el abandono de la LME. Para esto se utilizó un cuestionario on-line que
incluyó datos demográficos, antecedentes del hijo/a y experiencia en LM, en madres
mayores de 18 con hijos con diagnóstico de SD con edades entre 6 y 24 meses. Se
excluyeron a las madres de habla no hispana que no pudieran leer el cuestionario.
El total de muestra obtenida fue de 73 binomios. El 46,6% (34/73) de las madres
dieron LME hasta los 6 meses o más. El 67,1% (49/73) de los hijos presentó alguna
patología o malformación asociada que influía en la lactancia. De las 39 madres que
no dieron LME hasta los 6 meses, 25 (64,1%) fue por motivos del hijo/a,
principalmente por trastornos sección-deglución. La hospitalización durante los
primeros 6 meses de vida fue el factor más significativo en el cese de LME antes de
los 6 meses y es aquí donde los servicios hospitalarios deben reforzar sus esfuerzos
para educar y promover la extracción de leche materna y evitar la separación del
binomio madre-hijo durante la estadía. Por ultimo otro hallazgo relevante es el uso
de SNG, también asociado a trastorno succión-deglución el cual interfirió de forma
significativa en la LME. El estudio concluye que existe una alta frecuencia de LME
en la población chilena con SD, esto es con un 46%, sin embargo es inferior a la
descrita para la población general que según datos obtenidos en la Encuesta
Nacional de Lactancia Materna en Atención Primaria (ENALMA) en el años 2013 es
de un 56,3% (Génova, Cerda, Correa, Vergara, & Lizama C, 2018).

MARCO TEORICO
La alimentación es vital para la supervivencia y además un acto social y factor
ambiental importante para el crecimiento del infante y es considerado como el
primer indicador que tenemos del bienestar en el neurodesarrollo de un neonato
(Campos Montero, 2009).
Durante desarrollo embrionario, el feto va adquiriendo los reflejos y las habilidades
necesarias para lograr una succión independiente y efectiva. Este es un proceso
fisiológico que le permite asegurar una ingesta suficiente de su alimento, fácil de
asimilar, manejable y con el menor de energía para su obtención (Rendón Macías
& Serrano Meneses, 2011) (Villanueva & Palomino, 2010).

Sin embargo la succión no es un fenómeno único sino un proceso que está

integrado por tres fases que están altamente relacionadas la primera es la
expresión-succión luego la deglución y por últimos las respiración, las cuales deben
ir deben acompañadas del efecto de otros sistemas para la estabilidad corporal
como por ejemplo el sistema cardiovascular y el nervioso, digestivo y respiratorio
(Rendón Macías & Serrano Meneses, 2011).
Para llevar a cabo adecuadamente el proceso de alimentación es la adecuada
integración y sincronización de las estructuras anatómicas involucradas para lograr
la formación del bolo y su propulsión hacia la parte posterior de la cavidad oral para
su deglución, estas son en el caso de los recién nacidos: los labios, mejillas que
poseen cojinetes grasos, lengua grande, paladar curvo para direccionar el flujo de
leche, mandíbula pequeña que permite mejor movilidad (movimientos
anteroposteriores y verticales), laringe, corta y fácilmente desplazable hacia
delante, en dirección hacia la epiglotis, para proteger vía aérea, nariz pequeña y
narinas más horizontales les permite una respiración más lineal a la situación de la
boca, hecho fundamental para mantener una respiración constante mientras se
alimenta. En general una cavidad oral pequeña anatómicamente diseñada para
facilitar la dirección posterior de la leche hacia la orofaringe (Rendón Macías &
Serrano Meneses, 2011).
El proceso de la succión nutricia inicia con la compresión del pezón de la mama o
chupete. La compresión se logra por la contracción del músculo periorbicular de los
labios del niño aunado a la mordida de sus encías por el movimiento de la mandíbula
en sentido anterosuperior. Esta compresión genera una presión positiva sobre el
pezón o chupete y causa la expresión inicial de flujo lácteo hacia la boca del menor,
existiendo una variación de mayor volumen al succionar el chupete, sin embargo en
ambos casos es primordial generar un selle bucal hermético para evitar fuga de
leche. Luego se genera una presión de succión negativa producto de la retracción
mandibular que baja por la contracción de los músculos suprahioideos,
acompañada de un movimiento de la lengua hacia atrás y de la estabilidad de las
paredes o carrillos bucales. En cuanto a los movimientos linguales intraorales estos
difieren en la succión de pecho y chupete ya que al pecho se realiza un movimiento
lingual similar al de la ordeña al formándose el acanalamiento lingual , y en succión
con chupete el movimiento lingual se asemeja a de un pistón con movimientos
alternos de la punta y de la base. Luego el alimento contenido en el inicio en una
depresión de la línea media del dorso de la lengua se impulsa por una onda
peristáltica hacia la faringe, la cual se mueve hacia adelante y se eleva,
acercándose a la parte inferior de la lengua. Los abductores laríngeos se contraen
y el esfínter cricoesofágico se relaja. La contracción del constrictor superior de la
faringe favorece la elevación del velo del paladar que ocluye las vías aéreas
superiores, mientras que la lengua empuja el bolo hacia la hipofaringe. En ese
momento la respiración se inhibe presentándose una pausa o apnea de deglución.
La respiración durante este movimiento cíclico del aparato bucal permite a la
respiración integrarse con su propio ritmo sin interrumpirlo, o viceversa. De esta
manera, el proceso de la succión nutricia mantiene su componente aeróbico
(Rendón Macías & Serrano Meneses, 2011).
Las causas alteración en la triada succión-deglución-respiración, pueden deberse a
múltiples factores, entre ellos por la prematurez, las dificultades neurológicas, o por
alteraciones faciales determinadas por la ausencia o presencia de síndromes
genéticos como lo es el síndrome de Down.

El Síndrome de Down, “es una alteración genética producida por la presencia de

un cromosoma extra (o una parte de él), en la pareja cromosómica 21, es decir, las
células de estas personas presentan tres cromosomas en dicho par, de ahí su
nombre de trisonomía 21” (Quezada, Sierra, Ursic, & Vásquez, 2012). Las causas
del Síndrome de Down han sido estudiadas durante décadas sin embargo no se ha
podido establecer la causa exacta. Se plantea que los factores de riego más
relevantes son las anomalías cromosómicas de los padres, la exposición materna a
radiaciones ionizantes y la edad materna avanzada (Quezada et al., 2012).
En Chile, de acuerdo a los datos publicados, la prevalencia de nacimientos con
Síndrome de Down está en la actualidad, por sobre 2,2 por 1.000 nacimientos.
Siendo el país latinoamericano con mayor prevalencia, esto explicado por el retraso
de la maternidad de nuestra sociedad (Quezada et al., 2012). .
Entre sus signos clínicos generales encontramos deficiencia mental, braquicefalia,
microtia, manchas de Brushfield, anomalías cardiacas congénitas, displasia de la
segunda falange del quinto dedo, manos pequeñas, hipotonía, además de retraso
en el desarrollo físico y psíquico. Sin embargo, la presencia de retraso mental en
estos pacientes puede ser variable, encontrándose afecciones leves que permiten
a estos pacientes realizar labores cotidianas con mucha facilidad (Perez D., 2014).
Por otro lado es común encontrar deficiencias auditivas, debido a causas
anátomofisiológicas, ya que presentan el oído externo y medio, las cámaras
auditivas, el pabellón y los conductos auditivos externos más pequeños y estrechos,
e incluso se observa una inclinación aumentada de la membrana timpánica
(Quezada et al., 2012). También presentan problemas visuales, encontrándose
defectos de refracción, miopía e hipermetropía, estrabismo, nistagmos y oclusión
del conducto lagrima (Quezada et al., 2012). Por último se observan dificultades en
la comunicación, desde un balbuceo limitado, control de la respiración y de los
órganos orofaciales deficiente, trastornos del habla como la articulación, fluidez
verbal, voz, etc (Quezada et al., 2012).

En cuanto a las características orofaciales en las estructuras óseas, se pueden

evidenciar: huesos nasales pequeños que se refleja con una nariz plana; maxilar
superior de menor tamaño y un menor desarrollo de la mandíbula por lo tanto la
cavidad oral es más estrecha. El paladar duro generalmente es ojival y estrecho. En
las estructuras blandas de los niños con Síndrome de Down, se encuentra hipotonía
labial con una elevación pasiva del labio superior y el labio inferior evertido y algo
protruido, volviéndose con el tiempo en labios gruesos con descamación. La lengua
se encuentra hipotónica, la cual se ve de mayor tamaño debido a la estrecha
cavidad oral que presentan estos individuos, lo que podría confundirse con una
lengua aumentada y protruida, sin embargo existen casos con macroglosia
auténtica y de frenillo sublingual corto; en cuanto al velo del paladar, este puede
presentar incompetencia velofarínge provocando hipernasalización de la voz
(Quezada et al., 2012) (Mendoza Navarro, 2014).

Dicho esto se van a generar distintas alteraciones en la alimentación ya que se

verá alterada la sinergia de estas estructuras y funciones pudiendo observar
alteraciones como:

Pobre cierre labial producido por la hipotonía labial, afectando directamente el

acople y el cierre hermético que se necesita para realizar la succión y además
favorecerá al escape de leche por las comisuras bucales. La poca tonicidad de los
músculos oro faciales también dificultaran ese proceso de alimentación (Hevia,
2011) (Ma del Mar Caravaca Pérez, 2006).

La hipotonía lingual por otro lado traerá complicaciones para realizar el un correcto
acanalamiento y de esa forma direccionar la eyección láctea producida por el
pecho o chupete. También generara dificultad para la elevación lingual y generará
limitaciones en el movimiento anteroposterior fundamentales para el proceso de
succión. Sin embargo otra otro factor a considerar será la existencia un frenillo
sublingual corto. En caso de darse estas dos afecciones evidenciaremos una
doble dificultad en la succión y de esta forma a la alimentación del bebé (Hevia,
2011) (Ma del Mar Caravaca Pérez, 2006).

La lengua protruida característica de los individuos con síndrome de Down se

puede presentar por un lado por una cavidad oral pequeña a consecuencia del
menor tamaño mandibular y maxilar o en ocasiones por macroglosia, esto
ocasionara la salida del alimento de la boca en individuos con pobre cierre labial o
reflejo nauseoso adelantado. La protrusión lingual además puede provocar
desorganización del movimiento lingual anteroposterior ya que justo en el
momento en que se inicia la deglución, la lengua presiona y enrolla el alimento y lo
lleva hacia la parte anterior de la cavidad oral a su posición inicial, mientras la
parte posterior de la lengua permanece contraída. Esta acción puede suceder
repetidamente y el bolo alimenticio difícilmente llega a la base de la lengua para
ser deglutido, disminuyendo así el volumen ingerido por el neonato (Hevia, 2011).

Los bebes con síndrome de Down además presentan alteraciones en el reflejo

deglutorio ya sea por ausencia o retraso. Si el reflejo deglutorio no se
desencadena en el momento en que el bolo alimenticio pasa por los pilares
anteriores, la lengua compensa realizando un esfuerzo excesivo para llevar el bolo
hacia la parte posterior para que caiga sobre la base de la misma. Generalmente,
este bolo que ha caído sobre la base de la lengua se acumula en la vallecula. El
bolo puede quedar allí hasta que el reflejo sea desencadenado. A mayor tiempo
de atraso, mayores son los riesgos de que el paciente aspire parte del material o
todo el material. La aspiración se produce porque mientras el reflejo no se
desencadena la vía aérea permanece abierta. En el momento en que se produce
la penetración, el reflejo tusígeno se puede desencadenar y el paciente puede
potencialmente expectorar el material (Hevia, 2011) (Perez D., 2014).
A pesar a de las dificultades mencionadas la gran mayoría de estos neonatos
logra la lactancia materna. Para que la lactancia se exitosa se pueden adoptar
distintas posiciones que estén acorde a las necesidades del neonato y de esta
forma generen en la madre la disposición y confianza en su capacidad de
amamantar. Centrándonos en la hipotonía de estos individuos existen dos técnicas
consideradas las más adecuadas estas son: de caballito y un variante de esta
llamada mano de bailarina (Lample, s. f.).
La primera posición que puede adoptar la madre es la “de caballito” donde él bebe
enfrenta el pecho montado sobre la pierna de la madre. En las posiciones verticales,
la mano que afirma la cabeza debe ubicarse en forma de “C” en la base del cráneo,
apoyando los dedos medio y pulgar detrás de las orejas, ya que si se apoya con la
palma de la mano, el niño responde con un reflejo de extensión que lo hace llevar
la cabeza hacia atrás y alejarse del pecho (Lample, s. f.).
La segunda posición es una variante de la primera ya que se mantiene al bebe
montado sobre las piernas de la madre sin embargo la mano que queda libre
ofrece el pecho con la mano formando una “C” y el dedo índice se adelanta
y se apoya debajo del mentón del niño (mano de bailarina) para sostener la
mandíbula y ayudar a los movimientos de succión (Lample, s. f.).
Sin ninguna de las indicaciones anteriores funciona se deberá optar por otras
formas de alimentación más invasivas como por ejemplo el uso de sondas
nasogástricas u oro gástricas y en los casos más extremos se deberá optar por
gastrectomía.
Sin ninguna de las indicaciones anteriores funciona se deberá optar por otras
formas de alimentación más invasivas como por ejemplo el uso de sondas
nasogástricas u oro gástricas y en los casos más extremos se deberá optar por
gastrectomía.

DISCUSIÓN
Las dificultades de alimentación en el caso de los neonatos con síndrome de Down
se pueden explicar por las características orofaciales propias generadas por el
síndrome, donde destaca hipotonía de lengua, labios, musculatura orofaringea y
además el tamaño reducido de la cavidad oral y de la mandíbula.
Como se describe en el primer artículo de la búsqueda sistemática, los neonatos
con síndrome de Down presentaron como una de las causa de hospitalización
prolongada de mayor relevancia a las dificultades de oxigenación y de alimentación
por sobre las anomalías cardiacas. Esto podría explicarse por la atención oportuna
de estos defectos, teniendo en cuenta que el 79% de ellos poseen anomalías
cardiacas (Ergaz-Shaltiel et al., 2017). Desde la fonoaudiología se debe tomar en
cuenta este resultado, ya que la intervención adecuada de dichas dificultades de la
alimentación, podría disminuir las estancias prologadas de hospitalización.
Esto también es abalado en el artículo de la búsqueda dirigida donde se expone
como la razón más frecuente de la discontinuidad de la LME a las alteraciones de
succión-deglución de los neonatos con SD. Además refiere que el uso prolongado
de SNG y la separación del binomio madre-hijo durante la estadía hospitalaria
también influyen en el cese de la LME (Génova et al., 2018).
Se debe valorar la intervención oportuna en estos neonatos, ya que presentaran
debido a su sindrome, un retraso en sus habilidades tanto motoras como cognitivas.
Desde nuestra área se puede aportar, mejorando las terapias de intervención
centradas en el binomio madre-hijo en primera instancia, ya que es ella quien
deberá potencias continuamente las habilidades de estos neonatos y segunda
instancia se deben realiza nuevos estudios que puedan verificar la eficacia de la
intervención oportuna en estos neonatos. El artículo de la búsqueda dirigida es el
primer estudio en Chile que describe la frecuencia de LME a los 6 meses de vida,
sin embargo aún no existen datos sobre la eficacia de la intervención en las
dificultades de alimentación en estos neonatos.

CONCLUSIÓN
Las dificultades de alimentación de los neonatos con SD, se definen por sus
características orofaciales y alteración en el proceso S-D-R. Sin embargo contrario
a lo que se podría pensar la LME en estos neonatos es alta en comparación con
otros países de Latinoamérica pero aun así más baja que en los neonatos sin
síndrome.
Frente a esto el fonoaudiólogo tiene un papel importante en el apoyo tanto de la
evaluación, intervención, a la educación y fomento de la LME, junto al equipo
médico y multidisciplinario a cargo de estos pacientes, se debe educar a la madre
sobre las distintas posiciones de amamantamiento e informar sobre ejercicios
compensatorios durante la alimentación.

REFERENCIAS
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parte: generalidades. Acta Pediátrica Costarricense, 21(1), 18–25.
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nutricia en recién nacidos y lactantes. Boletín médico del Hospital Infantil de
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incipientes-pasos-a-la-inclusion
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