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 E – 14-616

Fracturas por sobrecarga


(fracturas por fatiga y fracturas
por insuficiencia ósea)
P. Lafforgue

El hueso ha de adaptar permanentemente su estructura y sus capacidades de resisten-


cia a las solicitaciones mecánicas. El desequilibrio entre las fuerzas aplicadas al hueso
y su resistencia mecánica puede conducir a la producción de fracturas denominadas
«por sobrecarga», no traumáticas. Las fracturas de fatiga se observan principalmente
en el entorno militar o deportivo. Se ven favorecidas por una actividad no adecuada
(demasiado intensiva, con material no óptimo) sobre un contexto favorecedor (sexo feme-
nino, cualidades esqueléticas preexistentes mínimas, aporte energético insuficiente, etc.).
Es fundamental la prevención mediante la detección y la corrección de estos factores.
Las fracturas por insuficiencia ósea aparecen sobre una osteopatía fragilizante, la más
frecuente entre ellas es la osteoporosis, de la que pueden ser la primera manifestación.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Actividad física; Deporte; Fracturas por sobrecarga; Fracturas de estrés;
Fracturas por fatiga; Osteoporosis

Plan  Introducción
■ Introducción 1 El efecto positivo sobre el hueso de las cargas mecánicas
■ Fisiopatología 2 se observa dentro de ciertos límites. La superación de las

capacidades de resistencia del hueso conlleva, como para
Diagnóstico 2
todo material rígido, la acumulación de microdaños más
Signos clínicos 2
allá de las capacidades de reparación del esqueleto, pre-
Pruebas complementarias 2
ludio de auténticas fracturas microscópicas: las fracturas
Diagnóstico diferencial 2
por sobrecarga.
■ Formas según la topografía 3 Clásicamente, se divide a estas fracturas en fractu-
Miembro inferior 3 ras de estrés o por fatiga, por una parte, y en fracturas
Miembro superior 4 por insuficiencia ósea, por otra. Las fracturas por fatiga,
Tronco y esqueleto axial 4 denominadas a veces también «fracturas de estrés», se
■ Fracturas por fatiga 5 producen como consecuencia de cargas excesivas aplica-
Epidemiología y factores de riesgo 5 das a un hueso normal, mientras que las fracturas por
Topografía 8 insuficiencia aparecen sobre un hueso frágil sometido a
Tratamiento 8 sobrecargas mecánicas banales, normalmente insuficien-
■ Fracturas por insuficiencia ósea 10 tes para provocar lesiones. De hecho, existe un continuum
Epidemiología y factores de riesgo 10 entre estos dos extremos.
Topografía 11 Estos diferentes tipos de fractura por sobrecarga dan
Tratamiento 11 lugar a la aparición rápidamente progresiva de dolores
invalidantes localizados con más frecuencia en el miem-
■ Conclusión 11 bro inferior. Los signos radiológicos pueden faltar o estar
atrasados, en cuyo caso, para el diagnóstico se necesitarán
pruebas de imagen de mayor rendimiento.
Resulta importante el conocimiento de este tras-
torno para poner en marcha la prevención primaria,

EMC - Aparato locomotor 1


Volume 46 > n◦ 3 > septiembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65498-2
E – 14-616  Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)

especialmente en los deportistas y en medio militar, y Se presentan en forma de una banda de osteocon-
secundaria, sobre todo porque permite la detección sis- densación habitualmente discreta e inconstante. Esta
temática de una osteopatía fragilizante. osteocondensación es la traducción de un callo óseo, lo
que explica su aparición tardía.
En la tomografía computarizada (TC) se observan los
 Fisiopatología mismos signos que en las radiografías, aunque de forma
más refinada. Es interesante, especialmente en las zonas
El primum movens es la aparición localizada de micro- en las que la radiografía ofrece un bajo rendimiento, por
lesiones, que suponen la remodelación dirigida de las ejemplo en el sacro o en el tarso.
lesiones [1] . La multiplicación de estas zonas y el desfase La gammagrafía ósea ha tenido y aún tiene un papel
temporal entre la reabsorción inicial y la osteoformación importante en el diagnóstico de las fracturas por sobre-
que aparecen de forma diferente dejan un período de carga debido a la precocidad de la aparición de las
tiempo durante el cual existe una rarefacción ósea que anomalías. Desde los primeros días, bastante antes de la
fragiliza aún más el hueso. aparición de los signos radiográficos, permiten observar
A la inversa, una remodelación insuficiente permite una hipercaptación focal en la zona de la fractura. Un
también la progresión en extensión de las microcracks y, aspecto lineal o en banda puede ser indicativo, pero hay
gradualmente, conducir a fracturas, como en todo mate- que recordar la ausencia de especificidad de una hipercap-
rial rígido. tación en la gammagrafía. También puede mostrar otras
alteraciones óseas y, en el deportista, se pueden observar
 Diagnóstico hipercaptaciones óseas focales en ausencia de cualquier
sintomatología. Con menos frecuencia, la gammagrafía
puede conducir a error si se realiza en fase muy precoz [4] .
Aunque las fracturas por fatiga y por insuficiencia
El acoplamiento de cortes gammagráficos (tomografía
ósea aparecen en contextos muy diferentes, comparten
computarizada por emisión de fotón único [SPECT]) y
la misma semiología clínica y paraclínica.
tomográficos en la misma exploración (SPECT/TC) mejora
el rendimiento de la gammagrafía [4] .
Signos clínicos En la actualidad, se considera a la resonancia magnética
(RM) como la exploración de referencia para el diagnós-
El paciente experimenta un dolor localizado, por lo tico de las fracturas por sobrecarga [2, 3, 5] . Es a la vez más
general en el miembro inferior, de aparición rápidamente sensible y más específica que la radiografía estándar, la
progresiva. Este dolor desaparece en reposo y reaparece TC y la gammagrafía ósea. Además, no expone a radiacio-
al principio con el esfuerzo y después desde el apoyo. nes ionizantes. En fase aguda, muestra de forma precoz
La palpación provoca un dolor bien localizado a la pre- y constante una zona mal limitada de hiposeñal sobre
sión; puede existir inflamación y calor local o incluso un las secuencias potenciadas en T1, de hiperseñal sobre las
derrame articular en el caso de las fracturas epifisarias. En secuencias potenciadas en T2 (preferentemente con satu-
la anamnesis destaca un aumento o modificación reciente ración de la señal de la grasa), realzada por la inyección
de la actividad física, una intensificación del entrena- de gadolinio, en el seno de la medula ósea, que demues-
miento y, en general, cualquier exigencia importante del tra una hiperemia o un «edema medular». Al igual que
segmento doloroso. También deben buscarse anteceden- en el caso de la gammagrafía, en los deportistas son muy
tes de fracturas antiguas o de sobrecarga que atestiguan frecuentes las anomalías aisladas, que no son necesaria-
una fragilidad ósea, un antecedente o factores de riesgo mente patológicas si no se asocian a ningún síntoma [6, 7] .
de osteopatía fragilizante o de factores que favorecen la La fractura es visible en algunas ocasiones en el seno de
aparición de fracturas por fatiga, como intensa delgadez la cortical, en forma de una línea de hiperseñal en T1 y
o amenorrea. Con un tratamiento adecuado, se obtiene T2, o de la medular, en forma de una línea de hiposeñal
la curación en 2-6 semanas. Sin reposo, esta duración es en todas las secuencias, que representa el trazo de frac-
mucho más larga. Además, determinadas localizaciones tura y que se observa mejor tras la inyección de medio
pueden complicarse con una fractura completa, despla- de contraste. En las formas corticales, puede existir una
zada, de retrasos de consolidación o de seudoartrosis. hiperseñal perióstica y de los tejidos blandos en relación
con la zona de edema medular.
Pruebas complementarias La ecografía también se muestra útil para realizar el
diagnóstico de fractura por sobrecarga en ciertas locali-
Pruebas de laboratorio zaciones corticales y superficiales, como por ejemplo en
los metatarsianos [8, 9] .
Son normales, aparte de posibles anomalías asociadas a
una osteopatía fragilizante.
Diagnóstico diferencial
Pruebas de imagen En un paciente joven y deportista, se corre el riesgo de
Las radiografías tienen una baja sensibilidad. Son nor- realizar por exceso el diagnóstico de otras lesiones rela-
males durante 2-3 semanas y pueden seguir siéndolo a lo cionadas con la actividad, sobre todo de tendinitis. Esto
largo de toda la evolución. Aunque se repitan las radio- puede llevar a reanudar demasiado rápido la actividad
grafías, sólo se objetivan las anomalías en alrededor del física y a no descartar los factores favorecedores. En las for-
50% de los casos [2] . Los signos dependen del hueso afec- mas corticales, la aposición perióstica, la hipercaptación
tado y del carácter predominante cortical o esponjoso en la gammagrafía y las anomalías de señal medulares en
de la fractura [3] . Las formas corticales se observan en las la RM no son específicas y pueden simular una osteomie-
diáfisis de los huesos largos o tubulares como los meta- litis o un tumor óseo primitivo. El contexto de aparición,
tarsianos. Se manifiestan por una aposición perióstica y/o el carácter «mecánico» del dolor y, cuando está presente,
un engrosamiento endóstico a los cuales se pueden añadir la visualización de un trazo de fractura permiten general-
a continuación una claridad lineal intracortical, perpen- mente evitar otras exploraciones.
dicular a la diáfisis. Con el tiempo, puede aparecer una A partir de los 50 años, el error es concluir demasiado
imagen clásica de callo. Si persiste la sobrecarga, la frac- rápido en un diagnóstico de trastornos degenerativos
tura puede completarse en las corticales y transformarse frecuentes, como una tendinitis o artrosis. La presen-
en ocasiones en una fractura completa desplazada. Las for- cia de signos radiológicos de artrosis no excluye, por el
mas trabeculares se observan en la pelvis, los huesecillos contrario, el diagnóstico de fractura por sobrecarga, espe-
del tarso y en las epífisis y metáfisis de los huesos largos. cialmente en la rodilla.

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Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616

Cada localización tiene sus propias dificultades diag-


nósticas (cf infra).
 Formas según la topografía
Miembro inferior
Pie
“ Punto fundamental Las fracturas por fatiga de los metatarsianos fueron las
primeras fracturas por sobrecarga descritas, ya en el siglo
Cuando se producen cargas mecánicas que sobre- XIX, en los soldados. Se trata habitualmente de una frac-

pasan la capacidad de resistencia del hueso, éstas tura cortical típica de la diáfisis, con más frecuencia del
segundo y/o del tercer metatarsiano. Con menos frecuen-
pueden dar lugar a fracturas en ausencia de trau-
cia, pueden afectar a la base del segundo o del tercer
matismo: fracturas por fatiga cuando se trata de metatarsiano, especialmente en bailarines [10] , o a las cabe-
cargas excepcionalmente elevadas, fracturas por zas de los metatarsianos [11] , de diagnóstico más difícil. La
insuficiencia ósea cuando existe una fragilidad fractura de la base del quinto metatarsiano forma parte de
ósea preexistente. las fracturas de alto riesgo [12, 13] .
En ambos casos, el cuadro es el de un dolor Puede estar afectado cualquiera de los huesos del tarso,
mecánico bien localizado. Los signos radiográfi- pero principalmente el calcáneo y el escafoides tarsiano.
cos suelen estar ausentes en el inicio, por lo que el Aparte del calcáneo, en el que la fractura puede ser visi-
diagnóstico se realiza por la gammagrafía ósea, la ble en forma de una banda de osteocondensación vertical
TC o, especialmente, la RM. u oblicua en el seno de la tuberosidad (Fig. 1), por lo
general es necesaria la realización de pruebas de imagen
Estas fracturas aparecen en zonas de hiperexigen-
complementarias. Para el diagnóstico de la afectación del
cia, sobre todo en la pelvis y miembros inferiores. escafoides se requiere habitualmente una TC. Además,
Puede afectar a territorios de hueso mayoritaria- debe diagnosticarse cuanto antes, ya que los riesgos de
mente cortical (diáfisis de los metatarsianos, tibia, complicación son frecuentes y las indicaciones quirúrgi-
fémur) o trabecular (huesos del tarso, metáfisis y cas, amplias. Suele situarse en el borde medial del tercio
epífisis de los huesos largos, sacro). proximal.
Algunas localizaciones están sujetas a retrasos de También son posibles las fracturas por sobrecarga de los
consolidación, seudoartrosis, fracturas completas sesamoideos.
y desplazadas que es necesario conocer, ya que el
tratamiento debe ser más intensivo. Fracturas de la tibia
El tratamiento se basa ante todo en poner el seg-
En el deportista, la localización más frecuente es el
mento en reposo. En algunas localizaciones de borde posteromedial de la tibia. El principal diagnóstico
riesgo puede estar indicada la cirugía preventiva. diferencial es con la periostitis (medial tibial stress syndrome
Otros tratamientos (agentes físicos, bifosfonatos) o shin splints). Esta alteración ocasiona un cuadro clínico
utilizados en algunas ocasiones de forma empírica próximo al de las fracturas por fatiga tibiales, con las que
no han demostrado eficacia. comparten factores favorecedores y circunstancias de apa-
rición [14] . Suele implicar un dolor habitualmente en el

A B
Figura 1.
A. Fractura por insuficiencia ósea del calcáneo: banda de osteocon-
densación perpendicular a la tuberosidad.
B. Imagen por resonancia magnética en T1: doble trazo de fractura
(en la radiografía estándar sólo es visible el trazo superior).
C. Imagen por resonancia magnética STIR (recuperación de la inver-
sión en tiempo corto): doble trazo de fractura con discretas áreas de
hiperseñal perifracturarias.

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rapidez para poder instaurar la descarga, ya que este tipo


de fractura, especialmente las del borde superolateral,
puede conducir a una fractura transcervical desplazada.
Las fracturas epifisarias son de tipo esponjoso y suelen
presentar dificultades para el diagnóstico. Las fracturas
por sobrecarga condíleas afectan al cóndilo interno con
mucha más frecuencia que al cóndilo externo. Se ven
favorecidas por los trastornos estáticos, genu varo para
el cóndilo interno, por ejemplo, y la existencia de una
gonartrosis en el mismo compartimento, lo que complica
el diagnóstico, ya que se prefiere el diagnóstico de crisis
aguda gonartrosis. Hay que tenerlo en cuenta ante una
gonalgia mecánica de aparición rápida o ante una apa-
rente exacerbación inexplicada de una gonartrosis. Las
radiografías son habitualmente normales y el diagnóstico
se sospecha ante una hipercaptación en la gammagrafía
y, sobre todo, ante un aspecto en RM de edema medu-
lar en el seno del cual es visible el trazo de fractura. Este
aspecto debe distinguirse del muy similar de la osteone-
crosis denominada «primitiva» del paciente de edad. De
hecho, actualmente se tiene a considerar que esta osteone-
crosis primitiva del paciente maduro, muy diferente de las
osteonecrosis tradicionales, es probablemente una frac-
tura oculta del cóndilo que secundariamente evoluciona
hacia la necrosis [16, 17] .
Las fracturas subcondrales de la cabeza femoral, de
individualización más reciente, plantean las mismas
dificultades. Para su diagnóstico suele ser necesaria la reali-
zación de una RM, ya que las radiografías son inicialmente
normales y la hipercaptación en la gammagrafía no es
específica. Incluso en la RM, el diagnóstico diferencial con
Figura 2. Fractura por fatiga de la tibia: engrosamiento corti-
una osteonecrosis o una algodistrofia necesita un lector
cal en el seno del cual se adivina el trazo de fractura.
experimentado. Su evolución puede complicarse con un
borde posteromedial de la tibia, a nivel de la unión de los aplastamiento localizado de la cabeza femoral y de una
tercios medio e inferior. El dolor es más progresivo y más rápida coxopatía destructiva [18] . Estas fracturas aparecen
extenso que en las fractura por fatiga y, al menos al ini- sobre un contexto de fragilidad ósea, aunque también se
cio, disminuye con el calentamiento y la continuación del describen algunos casos en adultos jóvenes y durante el
esfuerzo. Las radiografías normales al inicio pueden mos- embarazo y el posparto [19] (Fig. 5).
trar de forma diferida e inconstante un engrosamiento del La afectación de la diáfisis es más rara; atañe esencial-
periostio en relación con la zona dolorosa. Si es necesario, mente a los corredores de fondo.
se puede realizar el diagnóstico con una fractura por fatiga
mediante gammagrafía o RM [5, 14] . La gammagrafía es nor-
mal o muestra una hipercaptación lineal a lo largo de la Miembro superior
cara posteromedial de la tibia. En la RM se puede observar Las fracturas de los miembros superiores son mucho
una hiperseñal lineal extensa a una parte y otra de la cor- menos frecuentes y están relacionadas con actividades
tical de la tibia, pero no muestra edema medular franco específicas.
como en una fractura por fatiga. Con reposo, la curación Las más características son las fracturas del olécranon
clínica es más rápida que la de una fractura por fatiga. que aparecen en los deportes de lanzamiento y el béis-
Las fracturas del borde anterior de la diáfisis son más bol. Con menos frecuencia, se pueden observar fracturas
graves y requieren un reposo prolongado [12, 13] (Fig. 2). proximales del húmero, distales del radio, del hueso gan-
Las fracturas de las metáfisis inferior o superior son de choso (deportes de raqueta, golf), incluso de la escápula
tipo esponjoso y se manifiestan por dolor en el tobillo o (Fig. 6), etc.
en la rodilla (Fig. 3).
Las fracturas longitudinales presentan una semiología
particular [3, 15] ; el dolor se extiende habitualmente a todo Tronco y esqueleto axial
el tercio inferior de la pierna y los signos radiológicos son
discretos. La hipercaptación intensa en la gammagrafía Pelvis
afecta a todo el tercio e incluso a la mitad inferior de la
El sacro es una zona expuesta [20] . En su gran mayoría
tibia, al igual que el edema medular en la RM, lo que puede
se trata de fracturas por insuficiencia ósea, pero también
conducir a confusión con una infiltración medular séptica
pueden verse en corredores de fondo, en el posparto o tras
o tumoral.
radioterapia pélvica. El cuadro es el de un dolor en la nalga
En la TC se observa la ruptura cortical y la reacción
que irradia por la cara posterior del muslo. De hecho, suele
perióstica en los cortes axiales.
sospecharse de forma errónea una lumbociática. Las radio-
grafías son casi siempre normales y para el diagnóstico
Fracturas del peroné se necesitan pruebas de imagen con más resolución. La
Tienen buen pronóstico. Se pueden asociar a una frac- gammagrafía ósea es característica, ya que muestra una
tura por sobrecarga de la tibia. hipercaptación en las dos alas del sacro reunidas por una
hipercaptación horizontal que da un aspecto en alas de
mariposa o en H. En caso de fractura unilateral, la hiper-
Fracturas femorales captación no presenta ninguna especificidad (Fig. 7A). La
La localización más frecuente es el cuello del fémur, TC puede ser normal al inicio de la evolución y mostrar
que se manifiesta por un dolor inguinal con el apoyo posteriormente áreas heterogéneas de osteocondensación
(Fig. 4). Es importante realizar el diagnóstico con en una o ambas alas del sacro (Fig. 7B). Únicamente la

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A B
Figura 3.
A. Fractura por insuficiencia ósea de la tibia proximal: banda de osteo-
condensación horizontal en el seno del platillo tibial medial.
B. Imagen de resonancia magnética en T1 en la que se observa clara-
mente el trazo de fractura en el seno del hueso esponjoso.
C. Gammagrafía con hipercaptación en los platillos tibiales mediales
(forma bilateral).

visualización del trazo de fractura, paralelo al eje de la Otras


articulación sacroilíaca, permite un diagnóstico de cer-
Las fracturas por fatiga de las costillas se observan sobre
teza. Así mismo, en la RM, el edema óseo de las alas del
todo en los remeros y en los golfistas. Las fracturas por
sacro no es específico, por lo que es necesario buscar el
sobrecarga del esternón son esencialmente fracturas por
trazo de fractura, como en la TC. Habitualmente la evolu-
insuficiencia ósea.
ción es buena con el reposo, aunque con menos frecuencia
son posibles una compresión e incluso un déficit radicu-
lar ciático [21] ; en la evolución de la osteoporosis, este tipo
de fracturas se ve agravado por una morbimortalidad no  Fracturas por fatiga
despreciable [22] .
Pueden estar afectadas una o más ramas del pubis. Los Epidemiología y factores de riesgo
dolores inguinales pueden orientar erróneamente hacia Aparecen en personas que reciben un entrenamiento
una pubalgia o una coxopatía. Por lo general se asocian a intensivo que sobrepasa la capacidad de reparación de
una fractura por sobrecarga del sacro. El trazo de fractura las microlesiones del esqueleto. En la práctica, se obser-
aparecerá posteriormente en las radiografías. La remodela- van sobre todo en el entorno militar (principalmente en
ción ósea, en forma de osteólisis o de un callo exuberante, las primeras semanas de entrenamiento de los nuevos
puede tomar un aspecto seudotumoral [23] . reclutas) y en el deportivo, sobre todo en los deportes de
Las fracturas por insuficiencia ósea del cotilo o en el ala resistencia. Están incriminados todos los deportes, salvo
ilíaca son mucho más raras (Fig. 8). probablemente la natación y el ciclismo, aunque la mar-
cha y las carreras de fondo exponen particularmente a este
tipo de lesión deportiva.
Columna vertebral Los factores que favorecen este tipo de accidente inclu-
yen factores intrínsecos ligados a la actividad practicada,
Las fracturas por fatiga de los pedículos, que conducen
a priori modificables, y factores intrínsecos relacionados
a la clásica lisis ístmica y evolucionan secundariamente
con el individuo, menos accesibles a una posible correc-
hacia una espondilolistesis, se tratan en otro artículo [24] .
ción pero a menudo diagnosticables [25] .
Son frecuentes en la práctica de gimnasia, danza y halte-
rofilia. Las fracturas por fatiga de los cuerpos vertebrales
son excepcionales; antes de realizar el diagnóstico, se Factores extrínsecos
deben llevar a cabo estudios exhaustivos. Las fracturas- Aunque ha sido objeto de pocos estudios específicos,
aplastamiento vertebrales de las osteopatías fragilizantes es notorio que un entrenamiento demasiado intensivo
quedan fuera del ámbito de este artículo. y con una progresión insuficiente, no lo suficientemente

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A B

C D

Figura 4.
A. Fractura por insuficiencia ósea del cuello femoral: banda de osteocondensación discreta perpendicular al cuello femoral.
B. Imagen de resonancia magnética en T1: zona de hiposeñal en la cual se observa el trazo de fractura más oscuro.
C. Imagen de resonancia magnética en T2: zona de hiperseñal en la cual el trazo es perfectamente visible.
D. En la gammagrafía ósea se observa una hiperseñal perpendicular al cuello femoral derecho.

variado, de tiempos de recuperación insuficientes, mate- En la mayoría de los estudios se encuentra una predispo-
riales malos, un terreno duro o accidentado, etc., sición esquelética, en forma de una densidad mineral ósea
favorecen las fracturas por fatiga. Esquemáticamente, pue- (DMO) y/o un diámetro algo menor en los estudios caso-
den observarse dos situaciones: el inicio de una actividad control [28, 29] o prospectivos [30–32] . Esta disminución no
sostenida en un individuo no entrenado, como es sobre alcanza a veces la significación estadística debido a falta
todo el caso en la incorporación de los reclutas militares, de potencia estadística [33] , especialmente en el entorno
o un cambio o intensificación del entrenamiento en un deportivo, donde los efectos son menos importantes que
deportista experimentado. en el militar. Sin embargo, a menudo las anomalías son
poco marcadas, y la osteoporosis densitométrica propia-
mente dicha es rara a nivel individual.
Factores intrínsecos La concentración de vitamina D (25-OH-D) es más
Por lo general, el sexo femenino expone a un riesgo baja en los pacientes que han sufrido una fractura de
1,5-3 veces superior de fracturas de estrés, con incidencias fatiga [34–36] . Así, un equipo pudo determinar la concen-
del 9,2% frente al 3% en el entorno militar y del 9,7% tración de la 25-OH-D en muestras séricas extraídas con
frente al 6,5% en el deportivo [26] . A igual entrenamiento, anterioridad a la aparición de una fractura de estrés
las mujeres presentarán muchas más fracturas de fatiga en 600 mujeres militares estadounidenses víctimas de
que los varones [27] . fracturas de fatiga y 600 mujeres militares pareadas sin

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Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616

A
Figura 6. Fractura por fatiga de la escápula (dolor agudo y
sensación de crujido tras un período de dolores de esfuerzo).

• factores antropométricos: la delgadez, una talla mayor,


una masa muscular menor, la edad superior a 25 años
favorecen las fracturas de estrés. Por el contrario, las
fracturas por fatiga son relativamente raras en el niño;
• factores locales: determinadas conformaciones del pie
o del acetábulo pueden favorecer las fracturas de estrés
en esas localizaciones [38, 39] . Una dismetría de los miem-
bros inferiores favorecerá la aparición de fracturas de
fatiga de la tibia y del fémur.
De hecho, todos estos elementos son más o menos mar-
cados, a menudo intrínsecos. Sigue siendo difícil detectar
de forma simple a los candidatos a una fractura por fatiga,
aunque esto abre perspectivas en términos de prevención.

Tríada de la atleta
Una entidad denominada «tríada de la atleta femenina»
ha recibido una atención particular. Se constató que una
B DMO baja, una amenorrea y trastornos del comporta-
Figura 5.
miento alimentario eran frecuentes en las mujeres que
A. Fractura subcondral por sobrecarga de la cabeza femoral en
practicaban deporte de alto nivel, a menudo estaban aso-
una embarazada: imagen de resonancia magnética T1: área de
ciados entre sí y que favorecían la aparición de fracturas
hiposeñal en la cual se observa la línea de fractura.
por estrés, así como probablemente otras lesiones muscu-
B. En T2: edema medular (hiperseñal) del conjunto de la cabeza
loesqueléticas. Estos tres elementos se han denominado
femoral en el cual se ve el trazo de fractura. También existe un
la tríada de la atleta. Recientemente, el American College
derrame articular.
of Sports Medicine ha actualizado la definición de la
tríada [40] . Los términos osteoporosis, amenorrea y trastor-
nos del comportamiento alimentario han sido sustituidos
fractura. Las mujeres en el quintil superior (promedio por las nociones menos restrictivas de DMO baja para
de 49,7 ng/ml) presentaban dos veces menos fracturas de la edad (Z-score), de trastornos menstruales y de aportes
estrés que las que se encontraban en el quintil inferior energéticos insuficientes. Este último elemento se consi-
(13,9 ng/ml) [34] . En un ensayo aleatorizado controlado, la dera el más importante de la tríada, ya que conduciría a los
administración de 800 UI de vitamina D y 2 g de calcio otros dos. De hecho, es este elemento y no el simple exceso
diarios disminuyó la incidencia de fracturas de estrés un de ejercicio el que altera el eje hipotálamo-hipófisis-ovario
20% [35] . En un estudio caso-control, por el contrario, las y conduce a una situación general de hipercatabolismo, y
fracturas por fatiga no se asociaron a niveles bajos de vita- ambos favorecen la resorción ósea [40, 41] . Se trata de una
mina D, pero sí a niveles más altos de parathormona (PTH) insuficiencia de aporte calórico en relación a la energía
y una menor DMO del cuello femoral [36] . consumida, lo que puede producirse por falta de atención,
En el mismo orden de ideas, la aparición de fracturas de ser intencional (para conseguir un peso determinado, una
fatiga fue más importante en corredores que consumían silueta ideal) o ser patológica. La prevalencia de cada uno
pocos productos lácteos, con una reducción del riesgo de de los elementos de la tríada varía entre los diferentes
62% por cada taza de leche suplementaria [37] . estudios, en función de las definiciones utilizadas y de las
Entre los factores de riesgo, también se encuentran [25] : poblaciones evaluadas. Existe acuerdo en reconocer que la
• factores hormonales: la amenorrea y una anticoncep- tríada completa es poco frecuente (1-3%), pero que alrede-
ción con progestágenos aumentan el riesgo; la pubertad dor del 50% de las mujeres atletas presenta al menos uno
tardía lo reduce; de los tres elementos. Las proporciones aumentan en los
• factores relacionados con el modo de vida: tabaquismo, deportes con fuerte demanda energética y cuando se busca
una peor condición física inicial; la delgadez, es decir, en los deportes de resistencia [41, 42] .

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presentan riesgos mucho más importantes de progresión


hacia una fractura completa, de retraso de consolidación y
de complicaciones [12, 13] . Estas fracturas de alto riesgo son
por lo general las denominadas «de tensión» en relación a
un mecanismo de compresión. Más específicamente, son
las del borde superior del cuello femoral, del borde ante-
rior de la diáfisis tibial en su tercio medio, del quinto
metatarsiano, del escafoides tarsiano. En el miembro supe-
rior, la única localización de alto riesgo es el olécranon.

Tratamiento
Tratamiento preventivo
Desde luego, es el aspecto esencial. Lo más importante
es eliminar o reducir los factores de riesgo. Estas medi-
das se basan en la experiencia y la lógica; muy pocas de
ellas han sido evaluadas con rigor [25] . Prácticamente casi
todos los estudios se han realizado en entorno militar y en
mujeres. A pesar de todo, parece que los resultados se pue-
den extrapolar razonablemente a los varones y al entorno
civil.
Entre los factores extrínsecos, se puede intentar mejorar
el material. Por ejemplo, el uso de ortesis plantares o de
suelas amortiguadoras parece reducir algo la frecuencia
de las fracturas por fatiga en los reclutas militares. Sim-
plemente aligerando el uniforme de combate (9,4 kg en
lugar de 12,1 kg) durante el entrenamiento ha permitido
reducir la incidencia de fracturas de fatiga del 18,3 al 8%
durante la instrucción de las reclutas femeninas del ejér-
cito israelí [44] . Es preferible correr sobre un suelo blando
y regular, con buen calzado, y que el entrenamiento sea
A progresivo.
Sólo son modificables algunos factores intrínsecos. Se
ha visto que los aportes cálcicos óptimos tienen un efecto
positivo sobre la DMO en el deportista. Un ensayo con-
trolado aleatorizado con doble anonimato mostró que la
administración diaria de 2 g de calcio y 800 UI de vitamina
D reducía un 20% la incidencia de fracturas de estrés en
relación al placebo en el entrenamiento de las reclutas
femeninas del ejército estadounidense [35] .
El American College of Sports Medicine se ha pronun-
ciado claramente sobre la tríada de la atleta femenina [40] .
El tratamiento se basa sobre todo en la educación de las
atletas, de su familia, de los directivos deportivos, para
hacerles tomar conciencia de la necesidad de una alimen-
tación adecuada y del valor de alerta de la dismenorrea. De
hecho, la delgadez y la anomalías menstruales se suelen
B minimizar o incluso acoger bien en el medio deportivo.
Figura 7. Sin embargo, en la actualidad no existe ningún trata-
A. Fractura por insuficiencia ósea del sacro: hipercaptación miento farmacológico de la tríada. En particular, el uso de
característica «en H» en la gammagrafía. Obsérvese una hiper- estrógenos-progestágenos no es suficiente para corregir la
captación de T11 debida a una fractura osteoporótica asociada. DMO [40, 41, 45] .
B. En la tomografía computarizada se observa una ruptura de la Un equipo intentó probar la administración preven-
cortical anterior de las alas del sacro y una zona heterogénea en tiva de bifosfonatos al inicio del entrenamiento de los
cada ala del sacro. soldados jóvenes. En este ensayo controlado aleatorizado
doble ciego se comparó la administración de risedronato
Topografía 30 mg/d durante 10 días y después una vez a la semana
durante 3 meses, frente al placebo. Este estudio se vio alte-
Las fracturas por fatiga son en su mayoría de tipo cor- rado por la suspensión prematura de muchos tratamientos
tical. Su topografía está íntimamente unida al tipo de tras una campaña mediática, aunque, incluso en los que
carga específica impuesta por la actividad. Si se toman habían tomado el tratamiento, el bifosfonato no mostró
todos los deportes en conjunto, las principales topogra- ningún efecto preventivo ni se llegó a observar una ten-
fías son, por orden de frecuencia decreciente, la diáfisis dencia a la disminución de las fracturas por fatiga en el
tibial (40-70%), los metatarsianos (10-30%), a continua- grupo risedronato [46] , de lo que se plantea la cuestión
ción el fémur, las costillas, la pelvis, los huesos del tarso, de la pertinencia de esta estrategia. El uso de fármacos
etc. [43] . Como mecanismo pueden intervenir preferente- de larga persistencia en pacientes jóvenes es un primer
mente los impactos en el suelo (diáfisis tibiales y femorales problema. Por otra parte, el hecho de bloquear la remo-
en los corredores, por ejemplo), las tracciones muscula- delación ósea parecería lógico si se admite el papel de
res (ramas púbicas o huesos que no soportan carga, por una reabsorción (momentáneamente) demasiado impor-
ejemplo) o una mezcla de ambas. tante para la capacidad de formación ósea. Sin embargo,
Es habitual distinguir las fracturas de estrés «de bajo» o la ausencia de reparación dirigida de las microcracks podría
«de alto riesgo». En estas últimas, el diagnóstico debe rea- también favorecer su extensión hacia macrocracks y pos-
lizarse con rapidez y se deben tratar enérgicamente, ya que teriormente en fracturas clínicas. En modelos animales se

8 EMC - Aparato locomotor


Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616

Figura 8.
A. Fractura por insuficiencia ósea del ala
ilíaca izquierda: en la radiografía inicial se
observa (a posteriori) una línea clara obli-
cua.
B. La radiografía realizada algunos días
más tarde muestra un arrancamiento del
fragmento distal.
C. Hipercaptación intensa de la zona frac-
turada en la gammagrafía.
D. La tomografía computarizada confirma
la fractura y la ausencia de tumor.

A B

C D

ha observado la ausencia de efecto preventivo, incluso un este caso con necesidad de un control de la consolidación
efecto negativo de los bifosfonatos sobre los microdaños radiológica antes de reanudar la práctica deportiva.
inducidos por la fatiga [47, 48] . El manejo terapéutico de las fracturas de alto riesgo
debe ser enérgico. La prohibición del apoyo debe ser total
Tratamiento curativo e inmediata desde el diagnóstico de fractura de la ver-
Se basa más en la experiencia clínica que en pruebas tiente superoexterna del cuello femoral; se aconseja la
científicas. fijación mediante tornillos percutáneos. Se puede inten-
tar un tratamiento conservador con ausencia de apoyo
Tratamiento convencional con una férula durante 3-6 meses. Los ultrasonidos y la
Al igual que en cualquier fractura, el reposo suficiente electroestimulación pueden ser útiles. En caso de retraso
es el componente esencial del tratamiento, que depen- de la consolidación, o de entrada si existe un trazo de
derá de la importancia de la fractura (generalmente será fractura claro, se aconseja un enclavado centromedular,
quirúrgico cuando la lesión es completa o amenaza en lo que permite la vuelta a la actividad en unos 2 meses.
convertirse en completa) y de la localización, sobre todo Las mismas reglas se aplican a las fracturas de la base del
respecto al bajo o alto riesgo de complicaciones [12, 13] . quinto metatarsiano. En este caso, la cirugía consistirá
La mayoría de las fracturas son de bajo riesgo y son en fijación con un tornillo percutáneo. El tratamiento,
indicación de reposo durante 4-8 semanas. La importan- conservador o quirúrgico, de las fracturas del escafoides
cia del reposo varía en función de los objetivos deportivos tarsiano es objeto de debate. En un metaanálisis se obtuvo
del atleta y se basa en el dolor. Una restricción de activi- la conclusión de que el reposo con autorización del apoyo
dad con el objeto de no producir ningún dolor permitirá ofrecía malos resultados y que existía una equivalencia
acortar el período de inactividad, pero se puede tolerar o una ligera superioridad del reposo con prohibición de
un dolor moderado, en cuyo caso la curación es más apoyo respecto al tratamiento quirúrgico (96 y 82% de
tardía. Las fracturas de las ramas púbicas requieren un buenos resultados, respectivamente) [49] . La inmoviliza-
reposo más estricto y de mayor duración, al igual que ción se debe realizar mediante férula durante 4-6 semanas,
las de la vertiente inferointerna del cuello femoral, en seguidas posteriormente de restricción de apoyo durante

EMC - Aparato locomotor 9


E – 14-616  Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)

algunas semanas. El tratamiento quirúrgico puede estar


indicado de entrada, especialmente en caso de fracturas
completas, con afectación de las dos corticales, de ahí el
interés de la TC para algunos autores. En resumen, en
“ Punto fundamental
estas fracturas de alto riesgo, el tratamiento quirúrgico
Las fracturas de fatiga se observan principalmente
está indicado en caso de fracaso (retraso de consolidación)
del tratamiento conservador, de entrada en caso de frac- en el ejército en los nuevos reclutas y en los atletas,
tura «amenazante» según criterios radiológicos o en caso especialmente en los deportes de resistencia con
de fuerte demanda para acortar el período de ausencia de impacto (carrera de fondo, por ejemplo).
actividad. Los factores favorecedores intrínsecos son el sexo
Por supuesto, en las fracturas desplazadas estarán indi- femenino, huesos inicialmente menos densos o
cados sus tratamientos ortopédicos respectivos. menos gruesos, trastornos menstruales, apor-
Durante la fase de reposo, se aconseja continuar con tes energéticos insuficientes («tríada de la atleta
actividades físicas para el mantenimiento de los otros seg- femenina»), niveles más bajos de vitamina D, etc.
mentos. En todos los casos, la vuelta a la práctica de las Los factores extrínsecos son sobre todo un entre-
actividades físicas debe ser progresiva e indolora para evi-
namiento demasiado intensivo y material no
tar una recidiva precoz.
óptimo.
Otras terapéuticas La prevención juega un papel fundamental,
• Agentes físicos: algunos tratamientos ensayados en el mediante la detección y la corrección de los facto-
tratamiento de los retrasos de consolidación fractura-
res favorecedores modificables.
ria se han probado también en las fracturas por fatiga.
Las fracturas por insuficiencia ósea se observan
En un estudio abierto, el uso de ultrasonidos pulsados
permitió una consolidación de las fracturas tibiales de en pacientes por regla general de más edad, que
bajo riesgo sin detener la práctica deportiva [50] , aun- presentan una osteopatía fragilizante de la que la
que en un ensayo controlado aleatorizado no se observó fractura puede ser la circunstancia de presenta-
ninguna eficacia [51] . En algunas series abiertas también ción.
se han utilizado ondas de choque [10, 52, 53] . En algunos Todas las osteopatías fragilizantes pueden cau-
casos, la curación clínica parecía más rápida. El bajo sarla; la más frecuente es la osteoporosis.
número de observaciones y la ausencia de grupo con- Paradójicamente, el tratamiento a largo plazo con
trol impide extraer cualquier conclusión. En un ensayo bifosfonatos podría favorecer la aparición de un
aleatorizado realizado con una muestra pequeña, el uso
tipo particular de fracturas subtrocantéreas.
de campos eléctricos asociado al reposo no aceleró la
En este caso, también es fundamental la preven-
consolidación de las fracturas tibiales de bajo riesgo [54] .
• Bifosfonatos: cinco atletas que presentaban una frac- ción, mediante el tratamiento de la osteopatía
tura de estrés de la tibia fueron tratados mediante una causal.
perfusión de 30 mg de pamidronato seguido de cuatro
perfusiones semanales de 60 o 90 mg de pamidronato,
de las fracturas por sobrecarga de los miembros inferiores
es decir, dosis bastante importantes [55] . El dolor des-
era un efecto adverso clásico del tratamiento por flúor de
apareció en 48-72 horas en cuatro de ellos, que no
la osteoporosis.
perdieron ningún entrenamiento, y en 5 semanas en
Recientemente se ha puesto de manifiesto una forma
el quinto. No obstante, estos espectaculares resultados
clínica: las fracturas atípicas del fémur que aparecen
requieren confirmación. Aunque los bifosfonatos no
durante el tratamiento con bifosfonatos [57, 58] . Se trata de
parecen tener efectos perjudiciales sobre el proceso de
fracturas subtrocantéreas o diafisarias que aparecen de
formación del callo óseo en las fracturas clásicas, por el
forma espontánea en pacientes osteoporóticos tratados a
contrario reducirían el proceso de remodelación ósea
largo plazo con bifosfonatos. Este tipo de fractura es en sí
en la zona de la fractura y, por lo tanto, la consoli-
mismo poco frecuente pero posible durante la evolución
dación ósea de las fracturas de estrés inducidas en los
de la osteoporosis. Únicamente las fracturas denominadas
animales [56] .
«atípicas» son supuestamente favorecidas por los bifos-
fonatos. Sus características son la zona donde aparecen,
 Fracturas por insuficiencia subtrocantérea o diafisaria, y el trazo de fractura perpendi-
cular a la cortical o de bisel corto, que aparece en una zona
ósea de engrosamiento de la cortical. Antes de la fractura com-
pleta existen pródromos, del tipo de dolores mecánicos
Epidemiología y factores de riesgo del muslo. En este estadio, en los estudios radiológicos se
pueden observar los signos clásicos de fractura por sobre-
La osteoporosis es en gran medida la etiología domi- carga cortical del fémur: engrosamiento localizado periós-
nante de las fracturas por sobrecarga. Éstas también se tico y endóstico en las radiografías, hipercaptación loca-
observan en la evolución del raquitismo y de la osteo- lizada en la gammagrafía, anomalías de señal en la RM.
malacia. De hecho, pueden aparecer en la evolución No se ha demostrado la responsabilidad directa de los
de cualquier osteopatía fragilizante, como el hiperpara- bifosfonatos. No obstante, existe una sospecha fundada
tiroidismo primario o la diabetes fosfatada (raquitismo por el carácter particular de estas fracturas atípicas y por
hipofosfatémico familiar), por ejemplo. el hecho de que su incidencia aumenta en los pacien-
Así, se deben sospechar en personas de más edad tes tratados por bifosfonatos en estudios casos-control
(teniendo en cuenta que los jóvenes no están exentos bien realizados. La gran mayoría de estas fracturas se
de osteopatías fragilizantes) con un diagnóstico previo de ha descrito con el alendronato y con tratamientos de
osteopatía fragilizante o que presenten factores de riesgo. larga duración. La explicación que se avanza es una inhi-
No obstante, la fractura suele ser la primera manifestación, bición demasiado importante de la remodelación ósea,
en cuyo caso conduce sistemáticamente a una búsqueda que impide la reparación fisiológica de las microlesio-
de la fragilidad ósea, sobre todo mediante una densitome- nes óseas. El tratamiento de las formas no desplazadas
tría ósea. no está bien sistematizado. Algunos autores aconsejan
En algunas ocasiones, la fragilidad ósea está, por el con- un enclavamiento preventivo debido al riesgo elevado de
trario, producida por una enfermedad osteocondensante; fractura completa, aunque se han comunicado casos de
éste es especialmente el caso de la fluorosis. La aparición curación con un tratamiento con teriparatida o ranelato

10 EMC - Aparato locomotor


Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia ósea)  E – 14-616

de estroncio. El tratamiento de las formas desplazadas es [6] Kiuru MJ, Niva M, Reponen A, Pihlajamäki HK. Bone stress
evidentemente quirúrgico; son frecuentes los retrasos de injuries in asymptomatic elite recruits: a clinical and mag-
la consolidación. netic resonance imaging study. Am J Sports Med 2005;33:
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[7] Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Asymp-
Topografía tomatic tibial stress reactions: MRI detection and clinical
Las fracturas por insuficiencia ósea aparecen principal- follow-up in distance runners. AJR Am J Roentgenol
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mente en zonas de hueso esponjoso. Afectan, por orden de
[8] Banal F, Gandjbakhch F, Foltz V, Goldcher A, Etchepare F,
frecuencia, a la pelvis, especialmente el sacro, a menudo
Rozenberg S, et al. Sensitivity and specificity of ultrasono-
en asociación a afectación de las ramas púbicas, el cuello graphy in early diagnosis of metatarsal bone stress fracture:
femoral, la tibia proximal o distal [59, 60] . En este contexto a pilot study of 37 patients. J Rheumatol 2009;36:1715–9.
se observan también fracturas epifisarias (cabezas de los [9] Bodner G. Sonographic findings in stress fractures
metacarpianos, cabeza del fémur, cóndilos femorales) y of the lower limbs: preliminary findings. Eur Radiol
de los pequeños huesos del tarso, sobre todo de la tubero- 2005;15:356–9.
sidad del calcáneo. [10] Albisetti W, Perugia D, De Bartolomeo O, Tagliabue L,
Camerucci E, Calori GM. Stress fractures of the base of the
Tratamiento metatarsal bones in young trainee ballet dancers. Int Orthop
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La prevención por el tratamiento de las osteopatías [11] Lechevalier D, Fournier B, Leleu T, Crozes P, Magnin J, Eulry
fragilizantes es una medida de sentido común, incluso F. Stress fractures of the heads of the metatarsals. A new cause
aunque ningún estudio haya evaluado el papel de los tra- of metatarsal pain. Rev Rhum [Engl Ed] 1995;62:255–9.
tamientos antiosteoporóticos ni del calcio y de la vitamina [12] Perron AD, Brady WJ, Keats TA. Management of common
D específicamente en este tipo de fracturas. stress fractures: when to apply conservative therapy, when to
En caso de fractura instaurada, los principios terapéu- take an aggressive approach? Postgrad Med 2002;11:95–106.
ticos son los descritos para las fracturas por fatiga. La [13] Kaeding CC, Yu JR, Wright R, Amendola A, Spindler KP.
restricción parcial o total del apoyo es la medida más Management and return to play of stress fractures. Clin J
importante y habitualmente permite una curación clínica Sports Med 2005;15:442–7.
en algunas semanas. Se pueden utilizar los analgésicos, [14] Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC.
Medial tibial stress syndrome: a critical review. Sports Med
aunque el dolor al apoyar es un buen signo y el hecho
2009;39:523–46.
de enmascararlo puede incitar a los pacientes a respetar
[15] Feydi A, Drapé J, Beret E, Sarazin L, Pessis E, Minoui A,
menos el reposo. En ocasiones se utilizan los bifosfonatos et al. Longitudinal stress fractures of the tibia: comparative
i.v. pero sin que exista prueba de su eficacia. Al menos, study of CT and MR imaging. Eur Radiol 1998;8:598–602.
pueden tener una acción positiva sobre la osteoporosis [16] Kattapuram TM, Kattapuram SV. Spontaneous osteonecrosis
subyacente. og the knee. Eur J Radiol 2008;67:42–8.
Algunos casos rebeldes de fractura del sacro se pue- [17] Yamamoto T, Bullough PG. Spontaneous osteonecrosis of the
den beneficiar, como en las fracturas vertebrales, de una knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone
cementoplastia («sacroplastia») [61] . Las indicaciones son Joint Surg [Am] 2000;82:858–66.
raras y la técnica está poco difundida. [18] Yamamoto T, Bullough PG. The role of subchondral insuf-
ficiency fracture in rapid destruction of the hip joint. A
preliminary report. Arthritis Rheum 2000;43:2423–7.
 Conclusión [19] Steib-Furno S, Luc M, Pham T, Armingeat T, Porcu G,
Gamerre M, et al. Pregnancy-associated hip diseases: inci-
A pesar de que sus contextos de aparición son bas- dence and diagnoses. Joint Bone Spine 2007;74:373–8.
tante diferentes, las fracturas de fatiga y por insuficiencia [20] Lyders EM, Whitlow CT, Baker MD, Morris PP. Imaging
ósea tienen una presentación clínica y paraclínica común. and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am J
Ante un dolor localizado y de carácter mecánico, a Neuroradiol 2010;31:201–10.
menudo sin anomalía radiológica, el error sería concluir [21] Muthukumar T, Butt SH, Cassar-Pullicino VN, McCall IW.
demasiado apresuradamente que se trata de una tendinitis Cauda equina syndrome presentation of sacral insufficiency
en el deportista o de artrosis en pacientes ancianos. Así, un fractures. Skeletal Radiol 2007;36:309–13.
diagnóstico correcto permite una curación rápida, evita [22] Breuil V, Roux CH, Testa J, Albert C, Chassang M, Brocq
el paso a una fractura completa en las localizaciones de O, et al. Outcome of osteoporotic pelvic fractures: an unde-
riesgo y permite tomar medidas preventivas, ya sea corre- restimated severity. Survey of 60 cases. Joint Bone Spine
gir los errores del entrenamiento o de material en depor- 2008;75:585–8.
tistas y militares o descartar una osteopatía fragilizante [23] Botton E, Saraux A, Malhaire JP, Mansourbakht T, Jousse
cuando se está ante una fractura por insuficiencia ósea. S, Le Goff P, et al. Postfracture osteolysis of the pubic bone
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P. Lafforgue, Professeur (Pierre.lafforgue@ap-hm.fr).


Service de rhumatologie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lafforgue P. Fracturas por sobrecarga (fracturas por fatiga y fracturas
por insuficiencia ósea). EMC - Aparato locomotor 2013;46(3):1-12 [Artículo E – 14-616].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

12 EMC - Aparato locomotor