PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

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PROYECTO: CIUDAD:
Fecha de inicación del trabajo (dd/mm/aa): Hora inicio: Hora fin:
PERMISO CONCEDIDO A
Empresa/Contratista:
Nombre del responsable del trabajo:
Lugar exacto donde se realizará el trabajo:
Descripción del trabajo a realizar:

Las personas que firmamos este documento somos conscientes de los riesgos relacionados al desarrollar el trabajo,
declaramos que no tenemos ningun impedimiento para desarrollar la labor y nos comprometemos a cumplir con todas las
normas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

NOMBRE Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

ELEMENTOS A UTILIZAR
Soldadura
Oxicorte
Pulidora
Uso de motores de combustión interna cerca de áreas de riesgo
Utilización de esmeriles y piedras abrasivas
Otros ¿Cuáles?
IDENTIFICACION DE RIESGOS E IMPACTOS AMBIENTALES
IDENTIFICACION DE RIESGOS (marque con una X los aspectos que aplican)
Seguridad Industrial Calidad
Atropellamiento Daños en la propiedad
Presencia de gases o vapores tóxicos Daños en la presentación de la obra
Presencia de gases o vapores combustibles Otros ¿Cuál?
Presencia de polvos molestos
Altas temperaturas Medio Ambiente
Asfixia Contaminación al agua
Radiación Contaminación al aire
Atrapamiento Contaminación del suelo
Cambios bruscos de temperatura Otros ¿Cuál?
Cortaduras o punzonamientos
Incendio
Otros ¿Cuál?
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS
Respirador para humos metalicos Casco
Botas de seguridad con puntera Gafas de seguridad
Peto de carnaza para soldadura Protectores auditivos
Polainas en carnaza para soldadura Extintor
Guantes de carnaza para soldadura careta para pulir
Careta para soldadura Otros ¿Cuáles?
Mangas de carnaza
VERIFICACION Si No NA
El área o equipo está limpio de material inflamable
El área o equipo está libre de material tóxico
Los accesos de entrada y salida están despejados
El sitio de trabajo está aislado completamente.
Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas.
Los equipos a utilizar en la labor se encuentran averiados.
Todos los empleados relacionados con la actividad han sido capacitados sobre los riesgos de la actividad y
qué hacer en caso de emergencia.
Las sustancias peligrosas (combustibles o tóxicas) fueron retiradas o protegidas.
Hay control de chispa de soldadura
Se han dispuesto extintores adecuados (tanto en cantidad como en clase) en el sitio de trabajo, diferentes a
los existentes en las zonas.
Todo el personal cuenta con el equipo de protección adecuado.
Los equipos están cubiertos y protegidos correctamente con lonas.
Están los cables de los equipos a utilizar en buenas condiciones.
Si el suelo es de material combustible, se ha mojado la zona o cubierto con arena mojada u otro material
incombustible.
Verificación y autorizacion del Permiso de Trabajo en Caliente

NOMBRE CEDULA FIRMA

Responsable del trabajo.

Residente de obra.

Supervisor HSE.

OBSERVACIONES:

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