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de alteraciones orgánicas y psíquicas, tienen, por el contrario, menos garantías de encontrar aquello que puede permitirles iniciarse por sí mismos en todo tipo de cuidados de mantenimiento, aprendidos anti- guamente por tradición cultural, y olvidados hoy, o bene ciarse de lo indispensable para el mantenimiento de su vida diaria si están enfer- mos, así como descubrir la forma de compensar por sus propios medios

y los de sus allegados la disminución de autonomía a la que se tienen

que enfrentar. El campo de acción de los cuidados de enfermería se ha dejado desbordar, invadir, y más tarde absorber por el campo de la práctica médica,

o al menos como un terreno explícitamente reconocido de la aplicación

de cuidados. Por lo tanto, hace más de cien años Florence Nightingale demostró en las enfermerías militares de Scutari, y más tarde en el Hospital de St. Thomas en Londres, que distribuir medicamentos y curar heridas no basta para asegurar la supervivencia de los enfermos, sino que hay que poner en marcha todo aquello que mueve su energía, su potencial de vida. 5 De hecho, la gura de proa del movimiento de evolución de las mujeres de su época, como lo demuestran Cécil Woodham-Smith 6 y Lavinia Dock, 7 Florence Nightingale centra los cuidados de enfermería en la línea tradicional de las prácticas curativas proporcionadas por mujeres pero de forma explícita y verbal, diciendo en qué consisten, dándose cuenta que, con la evolución de las técnicas reparadoras, así como con las modi ca- ciones económicas y sociales de la era industrial, los cuidados habituales administrados por mujeres no están implícitos: “Ninguna mujer es por sí misma una buena enfermera”, escribe. 8 Como los cuidados ya no se trans- miten por herencia cultural es necesario aprenderlos. Es entonces cuando Florence Nightingale determina el campo de competencias de los cuida- dos de enfermería, tanto a domicilio como en el hospital, como muestra de algo totalmente diferente de lo que los síntomas de la enfermedad podrían dejar creer, y apartándose de las condiciones que ocasionan estos síntomas o que los favorecen cuando se cae enfermo, condiciones sobre las que se puede actuar. La acción de la enfermera se centra por una parte en todo aquello que mejora las condiciones que favorecen el desarrollo de la salud para prevenir y limitar la enfermedad, y por otra, en todo aquello que revitaliza al ser humano cuando está enfermo. A 120 años de distancia, el campo de acción de los cuidados de enfermería sigue siendo el mismo, como otras enfermeras, utilizando los conocimientos de su época, lo han demostrado regularmente, o como lo han probado equipos de enfermeras o, en algunos países, el conjunto del grupo pro- fesional que contribuye directamente a hacer acceder a dichos países al

más alto nivel de salud pública. Finlandia es un ejemplo de ello.

HACIA UNA IDENTIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El campo de competencias de la enfermería necesita la mayoría de las veces ser encontrado, justi cado, probado al menos a un nivel que sobrepase la expresión individual o de equipos aislados, para convertirse en la expresión de grupos profesionales y progresivamente en la de la profesión. Es decir, diferenciar el campo de competencias de la enfer- mería, aprender a situarlo en relación a otras prácticas profesionales y con respecto al campo institucional, considerando siempre las di cultades que se encuentran para no minimizarlas y tenerlas en cuenta.

CUIDAR NO ES TRATAR

No es posible diferenciar el campo de competencia de la enfermería sin aclarar la diferencia que existe entre “cuidar” y “tratar”, y sin darse cuenta de que tratar la enfermedad no podrá jamás suplir a toda esta movilización de las capacidades de vida que representa cuidar. Para las plantas y los animales, el vocabulario cotidiano conserva la diferencia fundamental entre cuidar y tratar. Se cuida una planta suministrándole todo lo necesario para su crecimiento y su desarrollo, para que pueda crecer, orecer, dar frutos: agua, calor, luz, etc., son proporcionados de acuerdo con las costumbres de la planta. Se le trata cuando tiene una enfermedad o una parasitosis —como el pulgón, por ejemplo— dándole un producto que obstaculice dicha enfermedad o parasitosis, producto que no sustituirá en ningún caso los cuidados para el mantenimiento de la vida que, por el contrario, se dispensan con más atención todavía, más frecuencia, meticulosidad y preocupación. Del mismo modo, se pasa mucho tiempo cuidando animales (lavado, cepillado, almohazado por ejemplo), mientras que sólo en ocasiones se llega a tratarlos, vigilando todavía más los cuidados para el mantenimiento de la vida, y con frecuen- cia multiplicándolos, si hay riesgo de enfermedad o de que se produzca cualquier afección. Si hay una diferencia tan precisa entre cuidar y tratar cuando se habla de plantas y de animales, es importante constatar y concientizarse de que para los hombres el tratamiento ha absorbido y acaparado los cuidados de tal modo que, en las instituciones sanitarias, cuidar cubre prioritariamente todo aquello que es del dominio del tratamiento, de la curación, haciendo accesorios, caducos y de menor importancia todos los cuidados habituales fundamentales para mantener la vida de cada día y permitir la lucha con- tra la enfermedad, todos estos cuidados vitales que son el sustrato priori-

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tario de todo tratamiento. El signi cado de tratar ha adoptado insidiosamente el de cuidar y se ha revestido de él. Cuando se sabe convenientemente que para las plantas y los animales tratar no puede ser nunca ni convertirse en ningún momento y en ningún caso en un sustituto de cuidar, los hombres tienen que sufrir todos los días el grave perjuicio de esta sustitución cuando no son ya o no son más capaces de cuidarse, es decir de ocuparse de sí mismos, y si no existe más un cuerpo profesional que haya adquirido aptitudes cali cadas y reconocidas para ofrecer este servicio.

CUIDAR, UNA APTITUD DE LOS USUARIOS DE CUIDADOS QUE HAY QUE DESARROLLAR, O RELEVAR

El campo de acción de la enfermería se sitúa como una prolongación, un relevo de aquello que los usuarios de cuidados no pueden atender tempo- ralmente por sí mismos, o verlo atendido por su entorno. Se ejerce durante determinadas circunstancias de la vida o cuando hay una insu ciencia de recursos ambientales, también está sujeto al movimiento y a la necesidad de reajustes. Lo que con frecuencia hace difícil situar las competencias de la enfer- mería, es que se superponen con las de los usuarios, de los cuales es una prolongación, un reemplazo. Además, las competencias de la enfermería no pueden ser sino confusas y arbitrarias si no se dilucida la naturaleza del reemplazo que hay por aportar, tomando en consideración a la vez todo aquello que sitúa a la persona en relación con la complejidad, la gravedad de su estado, las capacidades y los recursos de su entorno para suplirlas. El campo de acción de la enfermería, es decir, el terreno de sus cuidados, se sitúa verdaderamente en la encrucijada de un tríptico que tiene como punto de impacto lo que concierne a la persona, lo que concierne a su defecto físico o a su enfermedad, y lo que concierne a su entorno y a su medio. Así, una persona con la misma afección de una gravedad comparable, puede necesitar cui- dados de enfermería, mientras que la otra no los necesitará debido a su edad o a los recursos y las posibilidades de su entorno, de su vivien- da. Es posible, por ejemplo, que para una misma afección como una pierna inmovilizada por una fractura, sea necesario proporcionar cuida- dos de enfermería a una persona mayor para compensar todas las ac- tividades indispensables que ya no puede hacer como algunos cuidados de higiene, ayuda para levantarse, vestirse, etc., mientras esto no será necesario o sólo parcialmente, si esta misma persona tiene una familia

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que pueda suplirla, e incluso puede ser innecesario si la que tiene este mismo tipo de fractura es una persona joven. Así, lo que determina la necesidad de proporcionar cuidados de enfermería no podría estar relacionado únicamente con la gravedad o lo benigno de una enfer- medad o un defecto físico considerado de forma aislada, sino con la interrelación existente entre las posibilidades, capacidades y recursos de la persona en el periodo de vida en que se encuentra, las de sus allegados y de su medio de vida, y el defecto físico o las di cultades que tiene o las consecuencias funcionales de las alteraciones debidas a su enfermedad.

FUNDAMENTO DEL CAMPO DE ACCIÓN DE LA ENFERMERÍA

El campo de competencias de la enfermería se basa fundamental- mente en los cuidados para el mantenimiento de la vida basados en todo aquello que le permite a una persona seguir viviendo; en otros términos, como ya mostraba Florence Nightingale, en la salud: no siendo de nin- guna manera la salud una entidad en sí como se ha dejado creer, sino que representa el conjunto de posibilidades que permiten que la vida continúe, se desarrolle, incluso cuando hay enfermedad, tal y como lo demuestra la expresión corriente: “mientras hay vida, hay salud”. Esto se traduce en que la salud es el conjunto de fuerzas vivas físicas, afectivas, psíquicas, sociales, que se pueden movilizar para afrontar, compensar la enferme- dad, dejarla atrás o hacerle frente. Cuando se confunde cuidar y tratar, todas las fuerzas vivas de la per- sona que es cuidada permanecen inactivas, pasivas, no se movilizan para estar alerta y reaccionar, además tienden por sí mismas a limitar su activi- dad, a reducirse, a disminuir; como lo demuestra Charles Belmont en su película Rak: “La enfermedad se apodera de todo aquello que se aban- dona a la enfermedad”. 9 La enfermedad alcanza, invade todo aquello que no se moviliza, todo aquello que se vuelve inerte. Además, cada vez que toda la acción “curativa” se centra únicamente en la enferme- dad, es decir en aquello que muere, los cuidadores dan una importancia predominante a la enfermedad, es decir a aquello que muere, hasta el punto de que “las personas son condenadas a morir mucho antes de su muerte”, 10 incluyendo hasta el estado de la muerte donde se ven lleva- dos a morir su vida en lugar de vivir su muerte.

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CUIDADOS DE CURACIÓN ENTORNO Enfermedad: Campo de Todo aquello que se altera. manifestación de la
CUIDADOS DE
CURACIÓN
ENTORNO
Enfermedad:
Campo de
Todo aquello
que se altera.
manifestación de
la enfermedad.
Todas las fuerzas vivas
de la persona y de su
entorno se inmoviliza.

se fija única y aisladamente en la investigación y en el tratamiento de la enfermedad. Al no relativizarse, la enfermedad se convierte en el centro de todas las preocupaciones; así aumenta su campo de expansión. Invade a la persona en todas las facultades y aptitudes. Invade igualmente al personal que “cuida”.

todo lo que moviliza las capacidades de vida en relación con las incidencias de la enfermedad. Cuando cuidar se diferencia de tratar, se cuestionan todas las capacidades y las fuerzas vitales físicas, afectivas y psíquicas de la per- sona cuidada, así como las posibilidades y los recursos de su entorno, que pueden movilizarse según la naturaleza de la enfermedad, los daños que ocasione y las incidencias que conlleve para la vida cotidiana. Las competencias de la enfermería tienen como nalidad movilizar las capacidades de la persona y de su entorno para compensar los da- ños ocasionados por la enfermedad, y suplirlas si estas capacidades son insu cientes. La competencia de la enfermería se basa en diferenciar todo aquello que parece indispensable para mantener y movilizar la vida de alguien, buscando qué medios serán los más adecuados para conseguirlo.

HACIA UNA IDENTIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

HACIA UNA IDENTIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE MANTENIMIENTO DE LA VIDA CUIDADOS DE

CUIDADOS DE MANTENIMIENTO DE LA VIDA

CUIDADOS

DE CURACIÓN

AMBIENTE

Todas las fuerzas vivas de la persona y de su entorno se movilizan y se convierten en recursos.

La acción curativa de la enfermería se basa en la movilización de las fuerzas vivas de la persona y de su entorno para compensar las capacidades alteradas por la enfermedad, teniendo siempre en cuenta las limitaciones que ésta impone. La enfermedad es una de las cosas que hay que tener en cuenta, no absorbe la totalidad de la acción curativa, se relativiza.

acontecimientos o di cultades que exigen recurrir a una ayuda exterior (nacimiento del primer hijo, periodo de crisis, adaptación a una nueva cultura, etc.), el campo de acción de la enfermería se centra en movilizar y desarrollar las capacidades de la persona, de la familia y de su entorno, para hacer frente al acontecimiento, resolver la di cultad intentando que sea competente, que sepa utilizar los recursos afectivos, físicos, sociales y económicos de los que dispone.

INTERRELACIÓN ENTRE LOS CAMPOS DE ACCIÓN DE LOS USUARIOS DE CUIDADOS, DE LAS ENFERMERAS Y DE LOS MÉDICOS

Como ningún campo de competencias puede estar aislado y la ma- yoría de las veces es un relevo o una delegación de la competencia de alguien en determinadas circunstancias y en función de un medio dado, las acciones de la enfermería se sitúan en interrelación con las acciones

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de los usuarios y las de los médicos,* compartiendo con cada uno de ellos zonas comunes. Los usuarios de cuidados garantizan de forma constante lo esencial de la función cuidadora; sólo en algunas circunstancias y durante de- terminados acontecimientos se les hace indispensable la necesidad y la obligación de un relevo. Esto ocurre en determinados momentos de la vida, como cuando se espera un niño, durante el parto, la maternidad y los primeros cuidados del recién nacido, y también durante algunos perio- dos de la vida: adolescencia, vejez, o cuando las personas tienen que vivir situaciones difíciles, como ocuparse de un niño disminuido físicamente. En todas estas circunstancias, hay que determinar con la persona afectada hasta qué punto puede bastarse a sí misma y en qué terreno necesita ser sustituida. Este reemplazo compete directamente a los cuidados de enfermería, sin que por ello exista necesariamente una enfermedad, pero la confusión entre cuidar y tratar difumina la acción de la enfermería y la hace dependiente de la prescripción o de la delegación médica, inclu- yendo servicios como el de la protección maternal e infantil o el de la salud escolar. Por otra parte, los usuarios de cuidados tienen los primeros elemen- tos de todo diagnóstico, que no son sino conocer el umbral de gravedad para ir a consultar a un médico. Numerosos estudios han demostrado que siete de cada diez veces, la gente decide su propio tratamiento. Los usua- rios, por tanto, hacen abortar todos los días un gran número de pequeños males por automedicación, evitando así que se produzcan enfermedades. Cuando consultan al médico, le piden que tome el relevo del trabajo de discernimiento que ya han esbozado, y delegan en él implícitamente para completar lo que ellos han comenzado. El médico diagnostica y luego prescribe el tratamiento que, en la mayoría de los casos, será proporcio- nado por el propio usuario. En situaciones más graves y/o más complejas, será necesario recurrir a una competencia más especializada para poner en práctica y supervisar el tratamiento. Entonces, esta competencia es delegada por el médico en la enfermera. El tratamiento, los cuidados para la curación que completan los relativos para el mantenimiento de la vida son competencia de la enfermería cada vez que un enfermo no puede garantizarse por sí mismo su propio tratamiento (a domicilio), o cuando

* Teniendo en cuenta sólo a las personas afectadas con más frecuencia, aunque la realidad es más compleja, ya que hay una interacción con un gran número de profesionales sani- tarios: cinesioterapeutas, nutriólogos, parteras, etc., y trabajadores sociales: trabajadoras de familia, ayudantes domésticas, asistentes sociales.

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el médico delega la ejecución de los cuidados médicos complejos al per- sonal de enfermería.

CUIDADOS
CUIDADOS

médicos complejos al per- sonal de enfermería. CUIDADOS Cuidar sustituyendo a los usuarios de cuidados Diagnosticar,

Cuidar sustituyendo a los usuarios de cuidadosmédicos complejos al per- sonal de enfermería. CUIDADOS Diagnosticar, tratar la enfermedad ferencia de los campos

Diagnosticar, tratar la enfermedadCUIDADOS Cuidar sustituyendo a los usuarios de cuidados ferencia de los campos de acci acciones de

ferencia de los campos de acci

acciones de la enfermería, pero según la naturaleza de los servicios y de las instituciones sanitarias, corren el riesgo de invadir casi por completo el campo de competencias de la enfermería hasta el punto de no dejar sitio a todo lo relativo a los cuidados para el mantenimiento de la vida, o bien las enfermeras deben, a su vez, delegarlos a otro personal bajo la forma de tareas que no tienen relación entre sí, empobrecidas por su carácter puntual y parcelario. Observando este esquema, podemos compren- der por qué ocurre esto con tanta frecuencia. La razón es que, además de la falta de preparación de las enfermeras para movilizar las fuerzas vivas y las capacidades de los usuarios, su campo de competencias es el más em- pleado, siéndolo a la vez por la necesidad de sustituir a los usuarios, y por la demanda de los médicos de suplirles, demanda que en determinados servicios ocupa todo el tiempo y todo el campo de la enfermería. Ahora bien, no se puede hacer contrapeso a esta demanda si, por otra parte, no se desarrolla la capacidad de cuidar y de probar la acción regeneradora y

* Contrario a lo que habitualmente se cree, o a lo que ocurre en la mayoría de los casos, el usuario es un interlocutor directo de los cuidados hasta el punto de que es él quien le confía al personal sanitario el poder de participar en sus cuidados. Aquí, las competencias tienen que buscarse en función de las complementariedades que hay que proporcionar considerando la capacidad de los usuarios y la gravedad de las situaciones.

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estimulante de los cuidados para el mantenimiento de la vida. De hecho, las competencias de la enfermería ocupan un lugar intermedio entre cui- dar y tratar. Se puede entender que no es un lugar cómodo, ya que al ser percibido como muestra de la buena conciencia y no de la concientización de los fenómenos presentes en una situación, cuidar se ha convertido en el desecho de la acción curativa. Como cuidar exige el desarrollo de nu- merosas capacidades de percepción, de comprensión, de elucidación de informaciones, así como de ingenio, de inventiva y de creatividad, es vi- vido la mayoría de las veces como una actividad subdesarrollada, inferior, que lleva todavía los estigmas del rol moral, de una actividad doméstica sobrepasada, o que sufre por la ignorancia a la que se han dejado llevar todos los cuidados que se llamaban “no técnicos”, suponiendo que la téc- nica es el único terreno que requiere conocimientos y exige recurrir al saber cientí co supuestamente reservado sólo al tratamiento.

El proceso de los cuidados de enfermería, un enfoque antropobiológico
El proceso de los cuidados de enfermería,
un enfoque antropobiológico

Este proceso es un trámite de análisis de la situación enfocado a iden-

ti car la naturaleza de las necesidades o de los problemas de salud vivi- dos por una o varias personas que requieren cuidados de enfermería, en un medio dado, diferenciando la naturaleza de estos cuidados: cuidados

para el mantenimiento de la vida, cuidados de curación, así como los que intentan suplir o compensar. Dicho trámite exige estar situado en el tiempo. Este análisis sirve igualmente de base para evaluar la acción cu- rativa. Permite también evidenciar las condiciones indispensables para esta acción y poder argumentarlas; es, por lo tanto, la base de la función de gestión de los cuidados. El proceso de los cuidados de enfermería procede de un encuentro en- tre dos (o varias) personas que poseen cada una elementos del proceso de cuidados. Este proceso está situado en la encrucijada de un sistema de intercam- bio que proviene de fuentes diferentes y complementarias con vista a determi- nar la naturaleza de los cuidados que hay que proporcionar, la razón de esos cuidados, lo que se proponen conseguir, así como los medios nece- sarios para ponerlos en práctica. El proceso de los cuidados de enfermería es una construcción propia de cada situación, que se elabora entre cuidadores y personas cuidadas

a partir de elementos de la situación. No puede ser objeto de una apli-

cación sistemática de conocimientos, ni de un uso sistemático de instru-

mentos. El proceso de los cuidados de enfermería se crea a partir de lo