4Bci Seguros Declaraci6n Jurada Simple Por el presente instrumento y con fecha 22 de Abril de 2019, yo ZUNIGA MIRANDA ANTONIO MAURICIO rut N° 11.632.484-9, con domicilio en CALLE CAMINO EL LENADOR LOTE 4, comuna de , en calidad de conductor del vehiculo patente n° JHFB75, asegurado por ZUNIGA MIRANDA ANTONIO MAURICIO, RUT 11.632,484-9 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE el 21 de Abril de 2019 a las 08:10 horas ocurrid el accidente de transito cuyos hechos y dafios se describen a continuacién: ESTABA CONDUCIENDO HACIA EL SUR POR LA CARRETERA EN LA PRIMERA PISTA DE PRONTO SOBREPASA UN CAMION CON ACOPLADO DE DEL CUAL SALTARON TROZOS DE MADERA Y FIERROS A MI VEHICULO EL CUAL CAUSO DANOS. DANOS PROPIOS: FOCO DELANTERO DERECHO QUEBRADO, PARACHOQUE DELANTERO CON HOYO,TAPABARRO DELANTERO ARRUGADG, PILAR DEL PARABRISA HUNDIDO,AMBAS PUERTAS DEL LAZO IZQUIERDO CON PICOTONES, PARACHOQUE TRASERO DESPRENDIDO, ESPEJO RETROVISOR LADO IZQUIERDO DESTRUIDO. DEDUCIBLE: 10UF // GESTION:10603229 El accidente ocurrié en PANAMERICANA 5 SUR, Num.:.,, En el referido accidente hubo participacién de otros vehiculos (terceros) que se identifica a continuacién: * Compafifa de Seguros: SIN COMPARIA La responsabilidad del accidente es de! TERCERO. Autorizo a BCI Seguros para que en mi representacién pueda requerir informacién de tréfico a las Autopistas concesionadas y a los estacionamientos privados que sea necesario, para efectos de respaldo del proceso de liquidacién. Autorizo a BCI Seguros para que en mi representacién y en cumplimiento de la obligacién que me impone el inciso primero del articulo n° 168 de la Ley de transito, pueda dar cuenta a la autoridad policial de los hechos aca descritos. ‘ZUSIGA MIRANDA ANTONIO MAURICIO FIRMA Nota: Se deben adjuntar a esta dectaracién jurada simple, copia por ambos lads de la licencia de conducir de! ‘conductor y la cédula nacional de identidad vigentes al momento de ocurrido el siniestro 6655763 Pagina tdo 2 www beiseguros.cl