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ACTA DE ENTREGA DE RESIDUOS Fecha:
PROCESO: Implementación del Servicio Página

N° De Acta: ___________________

Por medio del presente documento, hoy ___ / ___ / ______ se deja constancia de la siguiente gestión:

 Caso 1: La entrega de ________ Kg. de residuos generales (no reutilizables) al servicio de limpieza del
municipio local.

 Caso 2: ( ) La donación de los residuos reutilizables descritos en la tabla 1.

 Caso 3: ( ) La venta a una EC-RS autorizada de los residuos reutilizables descritos en la tabla 1.

Tabla 1:
_________ Kg. de residuos de madera.
_________ cajas de madera.
_________ Kg. de residuos de plástico.
_________ Kg. de residuos de metal.
_________ Kg. de residuos de papel.
_________ Kg. de residuos de cartón.
_________ Kg. de vidrio.
_________ m3 aproximados de residuos orgánico, y/o de poda y tala (para abono).

Datos del lugar de origen:

( ) Almacén Dirección: _________________________________________________________


( ) Nodo Ciudad: ___________________________________________________________
( ) Oficina Provincia: _________________________________________________________
( ) Frente de planta externa Departamento: ____________________________________________________

Datos de quien recibe:


Empresa / Institución: ______________________________________________________________________________________
Nombre de la persona: ____________________________________________________________________________________
DNI: ________________________
Medio de transporte (tipo, placa, color): ___________________________________________________________________
* En caso de recibir residuos de madera, por medio de la presente el receptor declara que los utilizará como
mobiliario y no los quemará.

Firma:

Datos de quien entrega:


Contratista: _______________________________________ Subcontratista: _______________________________________
Persona a cargo: _________________________________________________________________________________________
DNI: ________________________

Firma:

Adjuntar fotografías.

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