HISTORIA CLÍNICA

CIRUGIA I

Alumno: Ronald Rufino Mendiz Castro

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I. ECTOSCOPÍA

Paciente mujer de aproximadamente 60 años de edad con facie no característica y en

posición decúbito dorsal, sin aparente estado de gravedad.

II. ANAMNESIS
 Anamnesis directa

1. Filiación
a) Nombre y apellido: Evangelina Vargas Chiclla
b) Edad: 65 años (16/07/1972)
c) Sexo: Femenina
d) Raza: Mestiza
e) Lugar de nacimiento: Apurimac
f) Lugar de procedencia: Villa El Salvador
g) DNI: 09294861
h) Dirección: Villa El Salvador
i) Grado de instrucción: Incompleta (Primaria)
j) Ocupación: Ama de casa
k) Estado civil: Casada
l) Idioma: Castellano
m) Religión: Cristiana
n) Fecha de ingreso: 20/04/2018 – 14:00
o) Fecha de elaboración de HC: 25/04/2018
p) Cama: 412
q) Persona que elaboró la HC:
- Ronald Mendiz Castro

2. Motivo de consulta

Dolor abdominal hipocondrio derecho.

3. Enfermedad actual
a) Datos iniciales acerca de la enfermedad actual:
- Tiempo de enfermedad (TE): + o – 2 años
- Forma de inicio (FI): Insidioso
- Evolución (curso): Progresivo
- Signos y síntomas: - Dolor abdominal hipocondrio derecho

b) Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente refiere que desde hace 2 años presenta dolor tipo cólico con aumento de
intensidad de 9/10, el cual iniciaba en epigastrio e hipocondrio derecho,
irradiándose a flanco derecho por lo que acude a EMG del HAMA por tópico de
medicina quienes inician tratamiento con analgésico para el dolor. + o – desde hace
11 meses antes de su ingreso presento dolor tipo cólico en epigastrio, hipocondrio
derecho y flanco derecho de intensidad 9/10, acudiendo a la EMG del HAMA
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transferido a cirugía genereal, acudiendo a sus controles, quienes lo preparan para

tratamiento quirrugico.

4. Funciones biológicas
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Sueño: Conservado
- Orina: Conservada (2/dia)
- Deposiciones: Conservado ( 1 días)
- Estado anímico: Normal

5. Antecedentes

5.1 Antecedentes personales generales:

- Vivienda: Concreto
- Crianza de animales: Niega
- Residencias anteriores: No refiere
- Alimentación: Conservada
- Vestimenta: Adecuada
- Estado de conservación e higiene: Adecuado
- Deporte y ejercicio: No refiere
- Hábitos nocivos: Niega ( OH, tabaco y drogas)
- Economía: Baja
- Actitud ante la vida: Positiva

5.2 Antecedentes personales fisiológicos:

- Prenatales:
 Menarquia: 13a
 FUR: 46a
 Gestación: G9 P9007
 Fecha ultimo parto: 23/03/2012

5.3 Antecedentes personales patológicos

- Enfermedades congénitas: Niega
- Enfermedades propias de la infancia: Niega
- Quirúrgicas: Niega
- Traumáticos: Niega
- Alergias: Niega
- Transfusiones: Niega
- Intoxicaciones: Niega
- Hospitalizaciones previas: Niega
- Terapéutica recibida: Atorvastatina x 2 meses (2017, Hospital San Pablo II)
Enfermedades:
- Cardiovasculares: Niega
- Pulmonares: Niega
- Renales: Niega
- Gastrointestinales: Niega
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- Genitourinarias: Niega
- Hematológicas: Niega
- Endocrinas: Niega
- Osteoarticulares: Niega
- Neurológicas: Niega
- Psiquiátricas: Niega
- Infecciosas: Niega
- Metabólicas: Niega
- De los sentidos: Niega

5.4 Antecedentes familiares

- Papa: Aparentemente sano.
- Mama: aparentemente sana.

III. EXAMEN CLÍNICO

1. Examen General

1.1 Funciones Vitales

- Frecuencia Cardiaca: 80 lpm
- Frecuencia Respiratoria: 19 rpm
- Temperatura: 37°C
- Presión Arterial: 100/80
- Peso: 52 kg
- Talla: 1.58 cm

1.2 Examen Regional

- Cabeza: Cráneo normocéfalo; ojos simétricos CIRLA; nariz triangular, fosas nasales
piramidales, sin secreciones; boca, mucosa oral húmeda sin lesiones; oídos de
adecuada implantación.
- Cuello: Cilíndrico, móvil, no se palpan adenopatías.
- Piel y anexos: Piel rosada, tibia, hidratada, elástica. Llenado capilar <2”, no ictericia,
no palidez.
- Tórax y Pulmones: Simétrico, amplexacion conservada, MV y VB pasa bien ambos
campos pulmonares.
- Cardiológico: Rítmico, de buena intensidad, sin choque de punta, ni soplos.
- Abdomen: se visualizan estrías aracanadas y lesiones elevadas de coloración rojiza
de distribución difusa, RHA (+), blando, depresible, doloroso a la palpación profunda
en epigastrio e hipocondrio derecho.
- GU: No hay presencia de masas, ni dolor, PPL (+, izquierdo) y PRU(-).
- SN: AREG, AREH, AREN. LOTEP. Glasgow 15/15. Posición decúbito dorsal,
colaboradora con la historia.

2. Síndromes
- Sd. Doloroso abdominal inflamatorio.

3. Impresión Dx
- D/c Colelitiasis
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4. Diagnostico diferencial
5. Examenes Auxiliares

6. PreOperatorio
- NPO
- NaCl 0.9% 1000cc 35 gts EV
- Ceftriaxona 1gr EV c/12hrs
- Metronidazol 500mg EV c/8hrs
- Metamizol 1g EV c/8hrs
- Ranitidina 50mg EV c/8hrs
- CFV + BHE

7. Tratamiento Qx.
- Colecistectomia Laparoscopica

8. PosOperatorio
- NPO
- Dextrosa 5% 1000cc
NaCl 20% 1 amp 35 gts EV
KCl 20% 1 amp
- Ceftriaxona 1gr EV c/12hrs
- Metronidazol 500mg EV c/8hrs
- Ketoprofeno 100mg EV c/8hrs
- Ranitidina 50mg EV c/8hrs
- CFV + BHE