GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Actualización
2013

Diagnóstico y tratamiento del

S Í NDR OME HI PE R GLUCÉ MI CO
HI PE R OSM OLAR
en Adultos Diabéticos Tipo 2 en el
Segundo
y Tercer Niveles de Atención

Guía de Referencia Rápida

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: Catálogo Maestro de GPC: SS-160--09

 
 
  
Diagnóstico  y  tratamiento  del  síndrome  hiperglucémico  hiperosmolar  en    
adultos  diabéticos  tipo  2  en  el  segundo  y  tercer  niveles  de  atención

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

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Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

La guía de referencia rápida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la guía
Diagnóstico y tratamiento del sindrome hiperglucémico hiperosmolar en adultos diabéticos tipo 2 en el
segundo y tercer nivel de atención, seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo desarrollador, las cuales
pueden variar en función de la intervención de que se trate, así como del contexto regional o local en el ámbito de su
aplicación.

Para mayor información, se sugiere consultar la guía en su versión extensa de “Evidencias y Recomendaciones” en el
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, la cual puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/SS-160-09/ER.pdf

Debe ser citado como: Diagnóstico y tratamiento del síndrome hiperglucémico hiperosmolar en adultos
diabeticos tipo 2 en el segundo y tercer nivel de atención. México: CENETEC; 2013. Disponible
en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-160-09/RR.pdf

ISBN en trámite

 
 
  
Diagnóstico y tratamiento del síndrome hiperglucémico hiperosmolar en
adultos diabéticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atención

1.   Diagramas de Flujo
Algoritmo 1. Fluidoterapia en el paciente con SHH.

Paciente  con  síndrome  

hiperosmolar  hiperglucémico

Determinar  el  estado  

de  hidratación

Deshidratación  leve
Choque  
Choque  hipovolémico Administrar  NaCl  0.9%  a  
cardiogénico
7  ml/kg/h    

Administrar  NaCl  0.9%  a  15  a  20   Monitorización  

ml/kg/h    (1-­1.5  l/h)  o  expansores   hemodinámica
del  plasma Evaluar  Na  sérico  
corregido

¿Na  sérico  
NO SÍ
alterado?

Na  sérico  normal

¿Na  sérico  
NO SÍ
bajo?

Na  sérico  alto

NaCl  0.9%  (4  a  14  ml/

NaCl  0.45%  (4  a  14   kg/h)  dependiendo  del  
ml/kg/h)  dependiendo   estado  de  hidratación
del  estado  de  
hidratación

Cuadro  1:  Cambiar  a  solución  

glucosada  5%  con  NaCl  0.45%  
150  a  250  ml/h  con  insulina  (0.05-­ ¿Glucosa   ¿Glucosa  
Cambiar  soluciones   SÍ
0.1  UI/kg/h  en  infusión  IV  o  5  UI   sérica  ≤250 mg/ SÍ sérica  ≤250 mg/
(Ver  cuadro  1)
SC  cada  2  h)  para  mantener  la   dl? dl?
glucosa  sérica  entre  150-­200  mg/dl  
hasta  lograr  un  control  metabólico  
adecuado

Continuar  con  
NO NO
fluidoterapia
   Diagnóstico y tratamiento del síndrome hiperglucémico hiperosmolar en
adultos diabéticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atención

Algoritmo 2. Manejo de insulina en el paciente con SHH.

Paciente  con  SHH

Posterior  a  proceso  de  

reanimación  hídrica  inicial

Vía  de  administración  y  dosis  de  insulina  

regular:*
Evaluar:
-­  Niveles  de  K+  sérico A)  Infusión  intravenosa  (elección)
-­  Administración  de   -­  Dosis  sin  bolo:  0.14  UI/kg/h
insulina -­  Dosis  con  bolo:  0.1  UI/kg  en  bolo  y,  
continuar  a  0.1  UI/kg/h  en  infusión
-­  Preparación:  Solución  NaCl  0.9%  100  cc  
+  100  UI  insulina  regular  (1  ml:  1  UI)

B)  Subcutánea  (SC)  o  intramuscular  (IM)

¿Niveles  de  K+   -­  Dosis  inicial:  insulina  regular  0.4  UI/kg
SÍ NO  La  mitad  en  bolo  IV,  la  mitad  SC  o  IM
sérico  <3.3  mEq/
l? -­  Dosis  subsecuente:  insulina  regular  0.1  
UI/kg/h  SC  o  IM

-­  Posponer  administración  de   Iniciar  administración  de  

insulina insulina: Cuadro  1:  cambiar  a  solución  glucosada  
-­  Iniciar  reposición  de  K+  (20-­ (Ver  dosis  y  vía  de   5%  con  NaCl  0.45%  150  a  250  mL/h  con  
30  mEq/h  hasta  obtener  K+   administración)* insulina  (0.05-­0.1  UI/kg/h  en  infusión  IV  o  5  
>3.3  mEq/l) UI  SC  cada  2  h)  para  mantener  la  glucosa  
sérica  entre  250-­300  mg/dl  hasta  lograr  un  
control  metabólico  adecuado

¿Disminución  
SÍ de  glucosa  de
NO
 50-­75  mg/dl/h  en  la  
primera  hora?

Continuar  con   -­  Duplicar  la  infusión  de  insulina  

administración  de  insulina cada  hora  hasta  que  la  glucosa  
disminuya  de  50-­70  mg/dl/h
-­  Valorar  bolo  de  0.14  UI/kg

¿Glucosa  sérica  
NO
de  300  mg/dl?

-­  Duplicar  la  infusión  de  insulina  

cada  hora  hasta  que  la  glucosa  
SÍ disminuya  de  50-­70  mg/dl/h
-­  Valorar  bolo  de  0.14  UI/kg

-­  Disminuir  infusión  de  insulina  

0.02-­0.05  UI/kg/h
-­  Cambiar  a  soluciones  
(Ver  cuadro  1)

Mantener  glucosa  sérica:

200-­300  mg/dl

Resolución  del  SHH:  iniciar  vía  oral  y  suspender  

infusión  de  insulina  1-­2  h  después  de  iniciar  la  
administración  subcutánea  de  insulina  a  0.5-­0.8  UI/
kg/día

 
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adultos diabéticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atención

Algoritmo 3. Manejo de potasio en el paciente con SHH.

Paciente  con  SHH

Evaluar  función  renal  (gasto  

urinario  ~50  ml/h)

¿Requiere  
NO reposición  de   SÍ
K+?

K+:  >5.2  mEq/l K+:  <3.3  mEq/l

-­  Suspender  insulina
-­  Administrar:  20-­30  mEq/h  hasta  
obtener  K+  >3.3  mEq/l

K+:  3.3-­5.2  mEq/l

No  administrar  K+,  evaluar   -­  Administrar  20-­30  mEq/  de  K+  
K+  sérico  cada  2  horas por  cada  litro  de  solución  para  
mantener  K+  4-­5  mEq/l

 
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adultos diabéticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atención

2.   Síndrome hiperglucémico hiperosmolar

DIAGNÓSTICO
Recomendación Clave GR*

En los pacientes con sospecha de Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar (SHH) se

recomienda realizar un interrogatorio intencionado en búsqueda de síntomas
relacionados con diabetes mellitus (que incluya estado mental), ingesta de fármacos D
recientes, factores desencadenantes, como infecciones, comorbilidades y estudios
de laboratorios para confirmarlos.
Se recomienda realizar la búsqueda intencionada de las 5 “I”: Infección, Infarto,
Infante (embarazo), Indiscreción (incluye ingesta de cocaína) e Insulina (apego o uso D
apropiado de dosis de insulina).
La evaluación de estudios de laboratorio inicial del SHH incluye:
•   Determinación de glucosa plasmática
•   Nitrógeno ureico en sangre
•   Creatinina sérica
•   Electrolitos séricos (con cálculo de anión gap)
•   Osmolaridad sérica
•   Cetonas séricas y urinarias
•   Examen general de orina
•   Niveles de gases arteriales
•   Biometría hemática (con cuenta diferencial)
D
•   Electrocardiograma
•   Radiografía de tórax
•   Cultivos (orina, esputo y sangre)
Otros:
•   Fosfato y lactato sérico
•   Prueba de embrazo (en mujeres en edad fértil)
•   Marcadores cardíacos (en pacientes ancianos o de alta sospecha)
•   Tamizaje de drogas
•   Niveles séricos de alcohol, ácido acetilsalicílico y acetaminofen

TRATAMIENTO
Recomendación Clave GR*

Reponer la mitad del déficit de líquidos en las primeras 8 horas y el resto en las
próximas 16 a 24 horas, o bien, reponer la mitad del déficit de líquidos en las
D
primeras 12 a 24 horas y el resto en los días subsecuentes. Los cambios inducidos
en la osmolaridad sérica no deben exceder de 3 mOsm/kg H2O/h

 
   Diagnóstico y tratamiento del síndrome hiperglucémico hiperosmolar en
adultos diabéticos tipo 2 en el segundo y tercer niveles de atención

En pacientes con hipovolemia severa y en ausencia de compromiso cardíaco la

reposición inicial (durante la primera hora) de líquidos se debe realizar con solución
salina (NaCl 0.9%) a una velocidad de infusión de 15 a 20 ml/kg/hora o 1 a 1.5 litros D
durante la primera hora; en pacientes con deshidratación leve a moderada se
recomienda infundir la solución a 7 ml/kg/hora (Ver algoritmo 1)
Se recomienda que posterior a la reposición de la primera hora, continuar con
solución de NaCl al 0.9%; si el sodio corregido es <145 mEq/l, continuar con solución D
NaCl al 0.9% a velocidad de infusión de 4 a 14 ml/kg/hora.

Se recomienda cambiar a soluciones de NaCl al 0.45%, si el sodio corregido es >145

mEq/l a una velocidad de infusión de 4 a 14 ml/kg/hora o 250 a 500 ml de esta D
solución.

Se recomienda el cambio a solución glucosada o mixta cuando la glucosa se

encuentra en nivel de 250 mg/dL (12 a 14 mmol/l) D

Administrar la infusión de insulina a una dosis de 0.14 U/kg/h para disminuir los
niveles de glucosa a una velocidad de 50 a 75 mg/dL/h o el 10% del valor inicial. Si
D
no se logra esta meta, administrar un bolo de 0.14 U/kg o incrementar la dosis cada
hora hasta alcanzar el valor objetivo (Ver algoritmo 2)
Iniciar la reposición de potasio cuando la concentración del mismo sea menor a 3.3
mEq/l, antes de iniciar la terapia de insulina, siempre y cuando la diuresis sea >50 D
ml/hora; si es posible, hay que utilizar monitor electrocardiográfico
Para prevenir la hipopotasemia el reemplazo de potasio sérico se inicia después de
que los niveles séricos se encuentran debajo del límite superior normal 5.0-5.2
D
mEq/l. Se recomienda aportar de 20 a 30 mEq/l de potasio por litro de solución, para
mantener los niveles séricos dentro de su valor normal (Ver algoritmo 3)
No se recomienda el uso rutinario de fosfato de potasio, sólo está indicado si el
fósforo sérico es <1 mg/dL y el paciente tiene disfunción cardiaca, anemia o D
depresión respiratoria

Se recomienda que en los pacientes hospitalizados por diabetes con SHH, debido al
C
riesgo de desarrollo de trombosis venosa, se utilice tromboprofilaxis