DATOS GENERALES

JULIO 17 DE 2015

Nombre: JUAN ESTEBAN FERNANDEZ

Edad: 4 años 4 AÑOS

Documento: 1104827154

Teléfono: 3008676468

Escolaridad: JARDÍN

Diagnóstico Principal: RETRASO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE

Motivo de consulta: REMITIDO POR NEURÓLOGO Y FISIATRA

Antecedentes terapéuticos: Terapia de Lenguaje Y Ocupacional desde los tres años, pero no
contínuo.

Antecedentes: Prenatales: ninguno, a los 7 meses de embarazo la madre tuvo depresión leve.
Perinatales: a término, parto natural 38 semanas Postnatales: en trabajo de parto, el niño defecó,
alimentación materna hasta 1 ½ año. Peso y talla normales.

Antecedentes médicos: Tac cerebral a los 2 años con resultado: retardo en el desarrollo.

HISTORIA PERSONAL

A los 6 meses no se comunicaba efectivamente, no aplaudía, no señalaba. A los 3 meses se

volteaba, no rolaba La madre notó la diferencia entre sus dos hijos y por eso lo llevó a valoración
médica. A los 15 meses caminaba empinado. Empezó a balbucear a los 8 meses: y decía papá,
mamá. A los dos años le autorizaron el Tac con resultado: Retraso en el desarrollo. Con el
resultado lo llevó a la Pediatra y ella lo remitió al Fisiatra solicitó sesiones de Terapia

EVALUACION DE LENGUAJE

El paciente llegó tarde por lo que no fue posible valorarlo totalmente. Anatomía de OFA normal,
incoordinación movimientos linguales; leve hipotonía en mejillas y labio superior.

ÁREA FONOLÓGICA: dislalias múltiples que hacen ininteligible su habla

ÁREA PRAGMÁTICA: se comunica por balbuceos y palabras frase, señalamiento

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Usuario de 4 años de edad quien presenta retraso en el desarrollo del lenguaje, que requiere
estimulación de sus habilidades comunicativas y escolares.

PLAN DE TRATAMIENTO: Realizar intervención desde Terapia de Lenguaje con el fin de lograr la
comunicación más efectiva del menor.