DECLARACIÓN JURADA

El que suscribe MONDRAGON NIÑO JOSE MERCEDES y CAMACHO ATOCHE LUZ , ambos de nacionalidad
PERUANA, identificados con documento de identidad N° 03635789 y N° 03632519 BENEFICIARIOS DEL
PROGRAMA TECHO PROPIO (C.S.P) con código de Proyecto N° PIU-490-14-1-15-96, domiciliado en CENTRO
POBLADO CIUDAD QUERECOTILLO MZ:2 LT:7, del Distrito de Querecotillo, Provincia de Sullana,
Departamento de Piura.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que la Entidad Técnica: CISNEROS CONSTRUCTORA INMOBILIARIA Y SERVICIOS SRL (CICIS S.R.L), con
RUC: 20526607008, el cual ha culminado con responsabilidad al 100% mi módulo de vivienda de acuerdo al
contrato y planos registrados en el Fondo Mi Vivienda, y que por razones personales hare modificaciones en mi
vivienda asumiendo toda la responsabilidad ante la entidad competente.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaración
en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Cogido Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código
Penal, acorde al artículo 32ª de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Querecotillo, 08 de Agosto 2016

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MONDRAGON NIÑO JOSE MERCEDES CAMACHO ATOCHE LUZ
DNI: 03635789 DNI: 03632519