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ENCUESTA PARA DIAGNÓSTICO SITUACIONAL Negligencia infantil (abandono) ( ) Maltrato infantil ( )

La organización Psicocambiemos les solicita llenar la presente encuesta Discriminación ( )


con el fin de conocer mejor sus necesidades y su opinión. Sus respuestas Salud mental (estrés, depresión, etc.) ( )
son confidenciales. Otros:__________________________________

Edad: Sexo: M( ) Teléfono o celular: DNI: *Usted ha sufrido algún tipo de violencia o trato inadecuado en los últimos
F( ) 6 meses?
Estado Soltero( ) Casado( ) Conviviente( ) Divorciado( )
NO( ) SI ( ) ¿de qué tipo?_______________________
Civil: Separado( ) Viudo( )
¡GRACIAS POR SU PARTICIPACION!
Dirección: Mz/Lte
ENCUESTA PARA DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
¿Ha vivido aquí toda su vida?: SI ( ) NO( ) , desde cuándo: _________ La organización Psicocambiemos les solicita llenar la presente encuesta
con el fin de conocer mejor sus necesidades y su opinión. Sus respuestas
Con -
son confidenciales.
quiénes
vive,
Nivel Sin instrucción Secundaria Técnica Incompleta
Edad: Sexo: M( ) Teléfono o celular: DNI:
educativo incompleta F( )
de usted y Primaria incompleta Secundaria Univ. Completa Estado Soltero( ) Casado( ) Conviviente( ) Divorciado( )
de las completa Civil: Separado( ) Viudo( )
personas Primaria completa Técnica Completa Univ. Incompleta Dirección: Mz/Lte
con las que ¿Ha vivido aquí toda su vida?: SI ( ) NO( ) , desde cuándo: _________
Su vivienda Propia( ) Alquilada( ) Propiedad de un familiar( ) Otros:
es: __________ Con -
Material: Noble( ) Adobe ( ) Quincha ( ) Piedra ( ) Otros: quiénes
_________________ vive,
Techo: Calamina ( ) Esteras ( ) Otros:____________________________ Nivel Sin instrucción Secundaria Técnica Incompleta
educativo incompleta
Ingreso familiar promedio y quien lo Jefe de familia: Primaria incompleta Secundaria Univ. Completa
de usted y
provee: completa
de las
Tiene Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Internet ( ) Cable ( ) personas Primaria completa Técnica Completa Univ. Incompleta
servicios: con las que
Su vivienda Propia( ) Alquilada( ) Propiedad de un familiar( ) Otros:
Ítem S N Si respondió “Si” - es: __________
i o Especificar Material: Noble( ) Adobe ( ) Quincha ( ) Piedra ( ) Otros:
¿Usted, sabe leer y escribir? _________________
Techo: Calamina ( ) Esteras ( ) Otros:____________________________
¿Usted, trabaja?
¿Usted, se encuentra afiliado a Ingreso familiar promedio y quien lo Jefe de familia:
algún tipo de seguro? (SIS, provee:
ESSALUD, FFAA) Tiene Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Internet ( ) Cable ( )
¿Usted, tiene algún problema de servicios:
salud?
¿Recibes apoyo social del estado? Ítem S N Si respondió “Si” -
(juntos, pensión 65, vaso de leche, i o Especificar
comedor popular) ¿Usted, sabe leer y escribir?
¿Usted, trabaja?
*Marque, ¿cuáles considera que son los principales problemas de su ¿Usted, se encuentra afiliado a
comunidad?: algún tipo de seguro? (SIS,
Violencia doméstica o intrafamiliar ( ) Violencia en la calle ( ) Falta ESSALUD, FFAA)
de educación ( ) Consumo de alcohol ( ) Consumo de drogas ( ) ¿Usted, tiene algún problema de
Delincuencia ( ) Prostitución ( ) salud?
¿Recibes apoyo social del estado?
(juntos, pensión 65, vaso de leche,
comedor popular)

*Marque, ¿cuáles considera que son los principales problemas de su


comunidad?:
Violencia doméstica o intrafamiliar ( ) Violencia en la calle ( ) Falta
de educación ( ) Consumo de alcohol ( ) Consumo de drogas ( )
Delincuencia ( ) Prostitución ( )
Negligencia infantil (abandono) ( ) Maltrato infantil ( )
Discriminación ( )
Salud mental (estrés, depresión, etc.) ( )
Otros:__________________________________

*Usted ha sufrido algún tipo de violencia o trato inadecuado en los últimos


6 meses?
NO( ) SI ( ) ¿de qué tipo?_______________________
¡GRACIAS POR SU PARTICIPACION!