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Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de

Patología de Urgencia y Emergentología

Comité Editorial
Director
sumario Año 17 / Nº 2 / mayo 2008
Dr. José A. Rapisarda
Comité Editor
Dr. Ernesto Setton EDITORIAL
Dr. Roberto Romero Dr José A. Rapisarda 4
Dr. Federico Etchenique
Comité de Redacción
Dr. Horacio Andreani
Acto de asunción de nuevas Autoridades
Dr. Juan O. Ferrero
Dr. Hugo García de la Comisión Directiva de la SAPUE
Dr. Carlos Gaeta para el período 2008-2010. 6
Dr. José Mobilio
Dra. Ana Destefanis
Dra. Graciela Badín
Comité Consultor Ecos del 2º Congreso Argentino de Patología
Dr. Elías Hurtado Hoyo de Urgencia, Emergentología, Trauma y Cuidados Críticos. 9
Dr. Jorge Neira
Dr. Roberto Reussi
Dr. Rodolfo Rijana
Asesores Científicos Extranjeros Realidad del manejo del Infarto Agudo de Miocardio con
Dr. Ricardo Voelker - Uruguay elevación del segmento ST en Argentina. 11
Dr. Ricardo Ferrada - Colombia
Secretario de Publicaciones
Dr. Ernesto Setton
Muerte súbita cardíaca en adultos. 15
Difusión en la Web
Dr. Harry Triantafilo
Dr. Darío Virolini - Brasil
Dr. Luis Gaitini - Israel Algoritmos. 22

Comisión Directiva
Ex Presidentes de la SAPUE
de la SAPUE 2008-2010
Presidente: 1974: Dr. Domingo Severino 1987-1989: Dr. Pedro Maza
Dr. Mariano L. Rivet
Vice-presidente: 1975: Dr. Argentino Iglesias 1989-1991: Dr. Víctor Fryc
Dr. Hugo A. García 1976: Dr. Juan José Avanzi 1991-1993: Dr. Oscar Machado
Secretario General:
Dr. Harry Triantafilo 1977: Dr. José Luis Urtizberea 1993-1995: Dr. Osvaldo Patrone

Secretario de Actas: 1978: Dr. Jorge Yabar Bilbao 1995-1997: Dr. Rodolfo Rijana
Dr. Jorge Alcalde
1979: Dr. Norberto López Veca 1997-1999: Dr. Ernesto Ibarra Puentes
Tesorero:
Dr. Horacio D. Andreani 1980: Dr. Ernesto Gutfraind 1999-2001: Dr. Carlos De Bernardi
Pro-tesorero: 1981: Dr. Arturo Muzio 2001-2003: Dr. Carlos Gaeta
Dr. Pablo Pescie
1982: Dr. Adolfo Reyes Walker (h) 2004-2006: Dr. Gustavo San Martín
Director de Publicaciones:
Dr. José Rapisarda 1983-1985: Dr. Jorge Tagtachian 2006-2008: Dr. Juan O. Ferrero
Vocales Titulares: 1985-1987: Dr. Ernesto Gutfraind
Dra. Ana Destefanis
Dra. Judith Ghiglione
Dr. Walter Carrizo Patalogia de Urgencia es una publicación científica editada por la Sociedad Argentina de Patología
Vocales Suplentes: de Urgencia y Emergentología. ISSN 0325-920X. Registro de Propiedad Intelectual en trámite.
Dra. Graciela Badin Editor propietario: Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología. Se permite la
Dr. Juan Carlos Coccaro
reproducción total o parcial del contenido de esta publicación, siempre que se cite el nombre de
Dra. Sandra Mazzola
la fuente (Revista Patología de Urgencia), el número del que ha sido tomado y el nombre del o los
Revisores de Cuentas Titulares:
Dr. Carlos Gaeta autores. Se ruega enviar tres ejemplares de la publicación de dicho material.
Dr. Juan Ferrero
Secretario de la SAPUE: Sr. Juan Manuel Ferrero
Revisores de Cuentas Suplentes: Sede de la SAPUE: Avda. Santa Fe 1240, 5º piso “D” - (1059) Buenos Aires - Argentina
Dr. Rodolfo Rijana Tel./Fax: (54 11) 4815-0898 - E-mail: sapue@sapue.com.ar - www.sapue.com.ar
Dr. Jorge Tagtachian
Consejo Consultivo: Producción Gráfica y Publicitaria: EC-t Ediciones Científico-técnicas
Dr. Rodolfo Rijana, Dr. Carlos Gaeta y Tel.: (54 11) 4858-3287 / 4854-4962 - E-mail: fbaggiani@ect-ediciones.com
Dr. Juan Ferrero Diseño y diagramación: OPEN Estudio // Impresión: Gráfica Pinter S.A.
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E d i to ri al

Dr. José A. Rapisarda


Seguimos adelante con más fuerza ante la respuesta de nuestros lectores, y
Director el segundo número del año está con nosotros.

Una nueva Comisión Directiva comienza su tarea con los mismos ideales y
manteniendo el camino iniciado por sus predecesores, tratando siempre de
mejorar lo realizado, con empeño y férrea voluntad.

La SAPUE mantiene la continuidad con respecto a temas de gran rele-


vancia como lo es la participación en las Jornadas Rioplatenses a realizar-
se próximamente en la República Oriental del Uruguay, organizadas por la
SUET (Sociedad Uruguaya de Emergencia y Trauma).

Reiteramos nuestra propuesta de participación e invitación para el III


Congreso Argentino de Patología de Urgencia, Emergentología, Trauma y
Cuidados Críticos a realizarse del 27 al 31 de agosto próximo.

Continuamos con nuestra tarea docente y formativa a través de la Carrera de


Especialización en Emergentología y el Curso Anual de Emergentología

Este número agrega a sus espacios, temas de sumo interés, como la presen-
tación de algoritmos de diagnóstico y tratamiento, a manera de recordato-
rio rápido y consulta en la resolución de problemas médicos y quirúrgicos.

Con compromiso y voluntad continuamos trabajando y ofreciendo al lec-


tor cada vez más.

La Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología, agra-


dece a quiénes contribuyen a la concreción y continuidad de esta publica-
ción con sus trabajos, a las empresas con su aporte y a nuestro coordinador
editorial por su empeño.

Reiteramos la invitación a todos a continuar participando activamente en


la realización de nuestra revista, cuyas páginas se mantienen abiertas para
Patología de Urgencia año 17 - nº 02

todos ustedes.

A todos, muchas gracias.

José Rapisarda

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Acto de asunción de nuevas Autoridades


de la Comisión Directiva de la SAPUE
para el período 2008-2010

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l día 21 de abril de 2007 se efectuó en la sede de la AMA el Acto de Asunción de las Nuevas
Autoridades de Comisión Directiva de la SAPUE para el período 2008-2010, que contó con la presen-
cia del Sr. Secretario General de la AMA, Dr. Miguel Galmés y de la Sra. Presidente de la Sociedad
Uruguaya de Emergencia y Trauma (SUET), Dra Susana Silveira.
Durante la ceremonia el Presidente saliente Dr. Juan Osvaldo Ferrero realizó un resumen de las activida-
des y logros plasmados por la Sociedad en el período 2006-2008.
A continuación, y en signo de reconocimiento, se hizo entrega de Diplomas a los miembros de la Comisión
Directiva que dejaban sus cargos.
Asimismo, los Dres. José Rapisarda y Jorge Alcalde entregaron los Diplomas a los alumnos que egresaban
del Curso Anual de Emergentología 2007.
Finalmente hizo uso de la palabra el Presidente entrante, Dr. Mariano Rivet, cuyo discurso se transcribe
a continuación.

Discurso del Presidente entrante

Señoras, señores, amigos:


Es un honor contar con vuestra compañía
en esta ceremonia de asunción de las nue-
vas autoridades de la Comisión Directiva
de la Sociedad Argentina de Patología de
Urgencia y Emergentología.
Esto no habría sido posible, en primer lugar,
de no haberse perseverado con el sueño de
aquellos 45 Médicos de Guardia que inte-
graron la nómina de socios fundadores de la
SAPUE, allá por 1974.
También contamos con el acompañamiento
de la Sociedad Uruguaya Médico Quirúrgica
Patología de Urgencia año 17 - nº 02

de Emergencia, actual Sociedad Uruguaya de


Emergencia y Trauma, con la cual constitui-
mos la Sociedad Rioplatense de Medicina y
Cirugía de Emergencia y venimos caminando juntos desde 1978, hace ya casi treinta años.
Y, por supuesto, gracias al apoyo de nuestra anfitriona y casa matriz, la Asociación Médica
Argentina, especialmente desde el lanzamiento de la Carrera de Especialización en
Emergentología, en convenio con la Escuela de Graduados de la AMA y con la Universidad
Maimónides.
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Quienes fuimos distinguidos con la responsabilidad de asumir los nuevos cargos de la


Comisión Directiva somos colegas de larga trayectoria en la Sociedad, testigos y artífices de
los logros alcanzados, como el desarrollo de las Sesiones Científicas mensuales; el Premio
Anual de la Sociedad al Mejor Trabajo Científico sobre Emergentología; el Curso Anual de
Emergentología y la Carrera Universitaria de Especialización en Emergentología; el Curso
a Distancia de Emergencias para Médicos Municipales en convenio con la Fundación Una
Salud Pública Para Todos; los Cursos de RCP básico y avanzado o BLS y ACLS, que se vie-
nen desarrollando desde el año 1996.
A ello cabe agregar además, los 21 Congresos realizados y, en estos últimos dos años, los
que efectuamos en conjunto con la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma
y el Comité de Emergencias y Trauma de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva,
con los que logramos consolidar un Equipo de Trabajo que, este año, se verá reflejado en
la participación de ambas Sociedades (SAMCT y SAPUE) en el 18° Congreso Argentino
de Terapia Intensiva y 3° Congreso Argentino de Patología de Urgencia, Emergentología,
Trauma y Cuidados Críticos, haciendo que el convenio de cooperación científica con la
SATI se traduzca en hechos reales. La participación constante de MAPFRE en las Jornadas
sobre Trauma. La publicación periódica de nuestro órgano oficial de difusión, la Revista
Patología de Urgencia, y el mantenimiento de nuestra página web en Internet: www.sapue.
com.ar. La participación en Grupos de Trabajo Multidisciplinarios sobre temas relaciona-
dos con la Emergentología como lo fueron el Grupo que elaboró el documento del Consenso
Intersocietario sobre el Síndrome de Inhalación de Humo; la participación en la Coalición
de Entidades para Disminuir la Morbimortalidad por Trauma convocada por la Academia
Nacional de Medicina; la participación, junto con otras seis Instituciones Científicas, en
la elaboración del documento sobre Realidad del Manejo del Infarto Agudo de Miocardio
con Supradesnivel del Segmento ST en Argentina, la participación desde su inicio y como
Miembro Fundador en el Consejo Argentino de Resucitación.
A estos miembros de la Comisión Directiva tenemos que agradecer cuando hablamos de lo
que es la SAPUE, a ellos y a las horas de trabajo que le dedicaron a esta utopía y las resta-
ron de su tiempo personal y familiar.
Y también a todos aquellos colaboradores “poco visibles”, pero que sin el aporte de sus ac-
tividades no podría desarrollarse todo lo que se genera desde una Comisión Directiva. Me
refiero y agradezco su tarea al Sr. Saúl Berkman, contador, al Sr. Francisco Baggiani, editor
de la Revista, a la Sra. Karina Veliz, secretaria de Congresos de la SAPUE, a la Sra. Liliana
Losada y a todo el personal administrativo de la AMA, y al joven proyecto de psicólogo y
secretario de la Sociedad: Juan Manuel Ferrero.
Personalmente, y en nombre de todos los miembros de la Comisión Directiva, querría
agradecer particularmente al Presidente saliente; Don Juan Osvaldo Ferrero. Su capa-
cidad de gestión y su calidad personal harán más fácil la mía, como Presidente, tenién-
dolo como ejemplo y como consultor. Espero... estoy seguro, que seguirá acompañándo-
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

nos. Trataremos de no desilusionarlo y de mantener e incrementar las tareas que tene-


mos y fomentar nuevas, como lo son la formación de activos Comités de áreas específi-
cas de la Emergentología, especialmente aquellas vinculadas con actividades de los cole-
gas que se acercan a la Especialidad: Residentes, Especialistas en Emergentología, Médicos
“Emergentólogos”.
Y ya que tocamos el tema, obligadamente deberemos recoger el guante que nos tiran la
Sociedad Médica y la sociedad toda respecto a la definición de la Emergentología como
Especialidad Médica reconocida en el ámbito de la Salud, a su regulación, normativa y cer-
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tificación. Es una deuda que tenemos todos los actores con incumbencia en la Emergencia,
desde lo laboral y gremial, desde lo docente y formativo, desde lo sanitario y político.
Los Comités de Enfermería en Emergencias e Instrumentación Quirúrgica en Emergencias
son otras de las deudas vigentes, sólo subsanadas con la convocatoria a cada Congreso que
programamos, donde siempre contamos con sus valiosas presencias.
Otras de las deudas pendientes, al menos parcialmente, es la integración formal con la
SAMCT. Y digo parcialmente porque ya de hecho y desde hace algunos años, venimos tra-
bajando en conjunto en una serie de actividades comunes: el Curso de Trauma de nues-
tros Cursistas de la Carrera de Especialización en Emergentología es el BTLS (Basic Trauma
Life Support) o ITLS (International Trauma Life Support) por decisión propia, el Módulo de
Trauma de la misma Carrera de Especialización está a cargo de docentes e Instructores de
la SAMCT, hemos compartido la organización de dos exitosos Congresos con la participa-
ción del Comité de Emergencias y Trauma de la SATI, la Asociación de Profesionales del
SAME y el inestimable soporte de Karina Veliz, a quien quiero reconocer especialmente y
agradecer, nuevamente, su capacidad y paciencia.
Compartimos actualmente la programación del tercer Congreso, invitados por la SATI.
Creo que hoy por hoy son más las cosas que nos unen que las que nos separan. Estará en
nuestra habilidad continuar este acercamiento en tareas comunes y complementarias con
el objetivo del crecimiento conjunto.
No voy a olvidar agradecer a las Empresas que estuvieron siempre a nuestro lado, permi-
tiéndonos el desarrollo de actividades societarias que no hubiesen sido posibles sin sus apo-
yos: gracias Roemmers, gracias CSL Behring, gracias MAPFRE.
Como lo expresara en el 1er. Congreso de Patología de Urgencia, Emergentología, Trauma
y Cuidados Críticos del año 2006, quiero agradecer, también, por los obstáculos que hubo
que superar, pues gracias a ellos se puso a prueba la templanza de la Sociedad y se produjo
el efecto de estrechar filas entre nosotros y con quienes nos acompañaron para superar las
dificultades y reafirmar las convicciones que nos mueven.
Mi reconocimiento personal y agradecimiento a mis Maestros en la Vida y en la Medicina.
En primer lugar a mis padres, eternamente gracias. A mis amigos, los presentes y los que
nos aguardan al final del camino. Y a mis enemigos, pues sin los unos y sin los otros, yo no
sería el que soy. Gracias a mis Maestros Roberto Reussi, Ana Matilde Israel, Mario Perman
y tantos otros que forjaron en mí improntas indelebles con sus enseñanzas y ejemplos. Mis
disculpas a mi familia, por no haber sabido hacerles entender de mi pasión por mi vocación
y por ellos, aún cuando ello significara sacrificar momentos juntos. Sin mis pasiones tam-
poco sería el que soy.
Por último, un llamado, una invitación a quienes recién se acercan a la Emergentología y a
la Sociedad. Sepan que su puerta está abierta para canalizar sus inquietudes y participar en
algunas de las tantas propuestas actuales o a proponer. El futuro de la Sociedad y el de su
actividad, la Emergentología, dependen de su participación y compromiso. Los esperamos,
Patología de Urgencia año 17 - nº 02

hay mucho por hacer todavía.


En nombre de todos los integrantes de la Comisión Directiva de la SAPUE período 2008–
2010 les damos las gracias y los invitamos a un brindis en el salón del subsuelo al finalizar
el acto.

Dr. Mariano Rivet


Presidente

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Ecos del 2º Congreso Argentino de Patología


de Urgencia, Emergentología, Trauma y
Cuidados Críticos

En el marco del “2º Congreso Argentino de Patología de Urgencia, Emergentología,


Trauma y Cuidados Críticos” del año 2007, se efectuaron numerosas presentaciones,
tres de las cuales fueron consideradas para ser publicadas en esta revista,
por el mérito de haber obtenido sendas distinciones.

Mención Poster Mejor Poster

INSERCION DE ENFERMERIA EN EL ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB.


PREHOSPITALARIO “SAME” APORTE A LA CASUÍSTICA

Autores Autores
MG. Lic. Barrios F. SAME GCBA; Enf. Vedogni T. Vedovato Eduardo; Estrin Adrián; Firpo Daniel; Arienti
SAME GCBA; Lic. Giardina M. SAME GCBA; Lic. Rubén; Fenoglietto Domingo R; Celenza Alejandra M;
Díaz R. SAME GCBA; Enf. Marina. SAME GCBA; Enf. Benítez Marina.
Chavez A. SAME GCBA
Lugar
Objetivo Hospital General de Agudos Donación Francisco
Justificar la inserción de enfermería en el prehospitalario Santojanni. Unidad de Terapia Intensiva. GCBA.
”SAME”.
Objetivo
El Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires brinda a to- Describir una patología poco frecuente, dado que desde
dos sus habitantes, permanentes o de tránsito, la cobertu- 1981 es el segundo caso registrado en nuestra unidad.
ra prehospitalaria en situación de urgencia y/o emergen-
cia. La búsqueda constante de las autoridades del SAME Material y método
por optimizar el servicio llevó a la incorporación de enfer- Presentación de un caso
meras/os como parte del equipo de salud en esta etapa, así Paciente femenina de 59 años con antecedentes de obesi-
llevar a una calidad de cuidados que redunda en benefi- dad e ingesta de preparados homeopáticos. Comienza hace
cios de quienes requieren del SAME. dos meses con parestesias en miembro superior derecho,
que luego se generalizan, dislalia, deterioro cognitivo, alu-
Objetivos específicos cinaciones visuales y episodios confusionales. Presenta es-
• Identificar el marco legal. tudios por imágenes, laboratorios y dosaje de hormonas ti-
• Determinar el número de auxilios de un mes tomado roideas normales, el electroencefalograma evidencia des-
al azar del año 2007. polarización difusa leve, paroxismos de ondas lentas gene-
• Comparar el número de auxilios del 2006 y 2007. ralizadas a predominio de región frontotemporal derecha.
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

• Identificar la categorización de los auxilios. En tratamiento con antipsicóticos.


• Identificar a los atropellados y en choques de un mes Ingresa al Hospital por cuadro confusional, rigidez de
del 2007. miembros y movimientos disquinéticos.
Al examen presenta hipertensión arterial, temblor de re-
Conclusiones poso, nistagmus y reflejos osteotendinosos aumentados.
El análisis de cada objetivo específico lleva a que la pre- Se realiza rutina de laboratorio, electrocardiograma, eco-
sencia de enfermería en la etapa prehospitalaria no solo es grafía tiroidea, punción lumbar, serología para HIV y
necesaria, sino que es indispensable a fin de mejorar la ca- VDRL con resultados normales.
lidad de la atención en situaciones extremas. Por diagnóstico de síndrome convulsivo se inicia trata-
miento con fenitoína.
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Evoluciona con convulsiones tónico-clónico generaliza- Se aplicó una encuesta anónima autoadministrada referi-
das y deterioro del sensorio (Glasgow 9/15), e ingresa a da a presencia de factores sociodemográficos, de elemen-
terapia intensiva. Debido al cuadro clínico más estudios tos considerados como daño, y opiniones sobre situaciones
por imágenes normales se sospecha encefalopatía espongi- laborales adversas. Julio a setiembre de 2007. Estadística
forme, por lo cual se solicita dosaje de proteína 14-3-3 del descriptiva, inferencial y regresión logística.
LCR con resultados negativos en dos muestras.
Evoluciona con insuficiencia respiratoria, infecciones uri- Resultados
narias por Klebsiella pneumoniae y E. coli cumpliendo tra- Se consideró daño la presencia de errores laborales (EL),
tamiento antibiótico. Fallece a los tres meses de su ingre- de tratamiento psicológico y/o licencia por estrés laboral
so. La necropsia establece el diagnóstico definitivo de en- (TS), y a la influencia negativa del trabajo en la vida fami-
fermedad de Creutzfeldt-Jakob. liar (IF), con prevalencias del 72,50%, 22,50% y 64,37%
respectivamente.
Conclusión El género femenino fue 50,62%, la edad: 41,97 ± 0,45
Si bien la sospecha del diagnóstico se realizó por el cuadro años, la antigüedad profesional: 14,71 ± 0,42 años y la
clínico y el EEG, el dosaje de la proteína 14-3-3 (cuya sen- antigüedad en urgencias: 11,04 ± 0,39 años; se halló sig-
sibilidad y especificidad es del 98 y 97% respectivamente, nificancia estadística para antigüedad profesional y en ur-
con un 5% de falsos positivos) nos dio en dos oportuni- gencias en relación a IF (p 0,03 y 0,03 para ambas en re-
dades negativo y solo la necropsia permitió llegar al diag- gresión logística).
nóstico definitivo. La concordancia de especialidad guardia/planta es del
85,14% para los especialistas, y del 26,89% para los ayu-
dantes.
Las horas de trabajo semanales son 60,17 ± 0,95, fue-
Mejor Presentación Oral ron predictoras de IF en regresión logística (p 0,03). Las
especialidades clínicas son el 62,50% y las quirúrgicas
SITUACIÓN SOCIAL Y LABORAL DEL el 37,50%, sin diferencia entre las mismas para predecir
MÉDICO EMERGENTÓLOGO: daño (pNS para las 3 en X2).
ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN El estado civil predominante fue casado/conviviente
HOSPITALES DE AGUDOS DEL GCBA (57,18%), que se asoció a menor TS (18,03% vs. 27,73%,
p valor X2: 0,03), sin diferencias para IF y EL.
Autores El número de contactos diarios en virtud de la tarea es 55,5
Neira Jorge1, Ghiglione Judith2, Éboli Alejandro3, ± 2,0 personas (pNS para las 3 en regresión logística).
Weissbrod Daniel4, Urbano Alejandro5, Fernández El 40% realiza 2 o más guardias semanales, siendo la me-
Mariano6, López Alcoba Horacio7, Deluca Jorge8, Verriola dia de tiempo semanal dedicado a urgencias 38,81 ± 0,90
Patricia8, Flageat Gustavo9, Penone Patricia10, Pose horas; la cantidad de horas de guardia fue predictora de
Adriana11, Valdez Pascual11. EL e IF en regresión logística (0,0013 y 0,0084 respecti-
vamente).
Instituciones Como situaciones laborales preocupantes, las más votadas
Academia Nacional de Medicina1, Hospitales Rivadavia2, (más del 50% de la muestra) fueron: malas condiciones de
Zubizarreta3, Álvarez4, Tornú5, Penna6, Pirovano7, Piñero8, trabajo (82,50%), sueldo bajos (79,68%), agresividad de
Argerich9, Santojanni10, Vélez Sarsfield11. pacientes y familiares (78,75%), falta de apoyo por el sis-
tema (60,31%) y exceso de horas de trabajo (52,50%).
Objetivos Las sensaciones experimentadas al fin de la guardia más
Determinar factores predictores asociados a daño en la ta- votadas fueron cansancio (85,93%) y enojo-mal humor-
rea del profesional de guardia; cuantificar concordancia intolerancia (32,18%); esta última fue predictora de IF en
entre especialidad en la urgencia y fuera de la misma; des- regresión logística (p 0,011).
cribir situaciones laborales adversas y sensaciones al fina-
lizar la tarea de guardia. Conclusiones
Patología de Urgencia año 17 - nº 02

Predicen IF: antigüedad profesional, antigüedad en ur-


Material y métodos gencias, horas de trabajo semanales, horas semanales de
Diseño prospectivo, observacional, longitudinal, analíti- guardia, sensación de enojo-mal humor-intolerancia al fin
co. de la guardia.
Se incluyeron clínicos, emergentólogos, ayudantes, pedia- Predice TS: no estar casado.
tras y cirujanos pertenecientes a los 13 hospitales gene- Predicen EL: horas de guardia.
rales de agudos del GCBA (hubo 10 hospitales respon-
dedores).
Se estudiaron 320 profesionales (muestreo aleatorio) so-
bre una población total de 938 profesionales (34,11%).
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Presentación del Documento “Realidad del manejo del


Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento
ST en Argentina”

La Dra. Liliana Grinfeld publicó en la Revista Argentina de Cardiología(1) un


editorial alertando respecto de los datos arrojados sobre la subutilización de
tratamientos de reperfusión en dos estudios sobre infarto agudo de miocardio
que se presentaban en el mismo número de esa Revista.

Uno de los trabajos es una encuesta elaborada por la Sociedad Argentina de


Cardiología (SAC) en 2005, sobre 515 pacientes asistidos en 74 centros del
país(2). El otro, es un análisis comparativo de las 6 encuestas de la SAC efec-
tuadas en los últimos 18 años respecto al Infarto Agudo de Miocardio en
Argentina(3).

Dichos estudios permiten constatar un aumento significativo del empleo de


angioplastia primaria y una disminución significativa del uso de agentes trom-
bolíticos, por lo cual queda aproximadamente un 20% de pacientes pasibles de
recibir alguna estrategia de reperfusión sin dicho beneficio y una tasa de mor-
talidad sin diferencias significativas desde 1987 a 2005 (11,9% vs. 12,6%).

A raíz de esa publicación se autoconvocó un grupo de Trabajo Multidisciplinario


para analizar el tema en profundidad y su posible tratamiento, y elaborar un
Documento al respecto, para ser presentado ante las distintas Instituciones
Médicas participantes, ante las Autoridades sanitarias locales y nacionales y
ante la Comunidad.

De esta forma y cumpliendo el compromiso de la Sociedad Argentina de


Patología de Urgencia y Emergentología como Entidad participante de este
Grupo de Trabajo, presentamos a continuación el Documento elaborado.

Dr. Mariano L. Rivet


Presidente de la SAPUE
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

Referencias:
1. Grinfeld L. Alerta, de la evidencia a la confusión. Rev Argent Cardiol 2007; 75:
161-162.
2. Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D, Botto F, Sarmiento
R, Investigadores del áerea de Investigación SAC y el Consejo de Emergencias
cardiovasculares de la SAC: Infarto Agudo de Miocardio. Resultados de la Encuesta SAC
2005 en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007; 75: 163-170.
3. Gagliardi J, Charask A, Higa C, Blanco P, Dini A, Tajer C, Sarmiento R, Investigadores
del Consejo de Emergencias Cardiovasculares y Area de Investigación de la SAC: Infarto
Agudo de Miocardio en la república Argentina. Análisis comparativo en los últimos 18
años. Resultados de las Encuestas SAC. Rev Argent Cardiol 2007; 75: 171-178.
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Realidad del manejo del infarto agudo de miocardio


con elevación del segmento ST en Argentina
Documento de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), la Federación Argentina de Cardiología (FAC), la Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva, el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), la Fundación Cardiológica Argentina (FCA),
la Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología (SAPUE) y el Consejo Argentino de Residentes de Cardiología
(CONAREC).

Las enfermedades cardiovasculares ceso de la población a recursos diag- estrategias de reperfusión coronaria
constituyen la mayor causa de muer- nósticos y terapéuticos, situación que implementadas en las primeras ho-
te en nuestro país, con alrededor de debemos contribuir a corregir. ras de evolución: la trombólisis far-
un tercio de todos los casos en las úl- Un Grupo de Trabajo, integrado por macológica y la angioplastia prima-
timas referencias de las estadísticas profesionales de centros asistencia- ria. Las sociedades científicas argen-
nacionales. El infarto agudo de mio- les tanto públicos como privados con tinas cuentan con encuestas y releva-
cardio es una de sus presentaciones larga experiencia en el manejo de mientos efectuados en forma periódi-
más agresivas y durante su etapa agu- pacientes con síndromes coronarios ca en los últimos 20 años que mues-
da y por sus consecuencias posterio- agudos y participación en socieda- tran el empleo creciente de estas es-
res contribuye a buena parte de esta des científico-académicas, se ha au- trategias en las redes de unidades de
mortalidad. Proyecciones actuales de toconvocado con el fin de debatir la cuidados intensivos con motivación
estudios epidemiológicos permiten estrategia para adoptar en pos de su- académica. Sin embargo, proyeccio-
estimar en más de 40.000 las interna- perar este grave problema de la Salud nes epidemiológicas y el análisis del
ciones por infarto anuales en nuestro Pública. El documento elaborado re- uso real de agentes trombolíticos y de
país, con una edad promedio para el sume este debate y las propuestas la angioplastia permiten suponer que
primer infarto de 52 años en diferen- para ser elevadas a las autoridades de un porcentaje elevado de los infartos
tes estudios. distintas sociedades científicas vincu- en el país no son asistidos con estas
En las dos últimas décadas se han in- ladas al tema a los fines de su con- estrategias de reperfusión. Su falta de
corporado al tratamiento del infarto sideración y su discusión con las au- aplicación lleva a miles de muertes
numerosos aportes que permiten re- toridades sanitarias nacionales y pro- evitables. Carecemos en ese sentido
ducir su morbimortalidad. En la fase vinciales competentes. de estadísticas nacionales sobre la in-
aguda, las estrategias de reperfusión, cidencia de infartos internados y sus
que en forma farmacológica o mecá- formas de tratamiento fuera de estas
nica contribuyen a recuperar el flujo Diagnóstico del problema y redes académicas.
coronario, reducen notoriamente la planteo conceptual Las sociedades científicas han elabo-
morbimortalidad. El infarto agudo de miocardio es una rado sistemáticas y consensos sobre
Sobre la base de una serie de infor- enfermedad de incidencia elevada en tratamiento del infarto que en forma
maciones complementarias, podemos nuestro país y en la que diferentes es- unánime incluyen las medidas que
estimar que un número elevado de timaciones indican que no se aplican internacionalmente hoy se conside-
pacientes en condiciones de ser tra- adecuadamente las estrategias vali- ran básicas para tal fin. Sin embargo,
tados con estrategias de reperfusión dadas que permiten mejorar su mor- la aplicación real de estas medidas de
Patología de Urgencia año 17 - nº 02

no acceden a este tratamiento, con bimortalidad. Aunque existe coinci- gran impacto poblacional se ha vis-
la consecuencia de miles de muertes dencia sobre la sistemática y las me- to limitada por una multiplicidad de
evitables. La falta de aplicación de didas de tratamiento por parte de to- obstáculos que requieren estrategias
medidas consensuadas y, tanto en el das las sociedades científicas, esto no adecuadas de corrección.
ámbito nacional como internacional, se traduce en su correcta aplicación. En este sentido, la propuesta actual
reconocidamente efectivas en el tra- En la atención del infarto agudo es comenzar el desarrollo de políticas
tamiento de una enfermedad epidé- de miocardio se han logrado gran- activas por parte de las sociedades
mica como el infarto constituye una des avances que permiten reducir su científicas y las autoridades sanita-
expresión de la inequidad en el ac- morbimortalidad, en particular las rias que permitan adoptar un están-
12
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dar básico de asistencia del infarto en b) Demoras en la atención adecua- nibilidad sólo de trombolíticos o
sus diferentes fases, su implementa- da, consultas multiplicadas por siste- centro con angioplastia corona-
ción a través de intervenciones edu- mas sin recursos técnicos adecuados ria).
cativas a la comunidad general y a para la atención, falta de coordina- Todas estas propuestas, debido a la
los profesionales de la salud, la provi- ción interinstitucional para la deriva- multiplicidad de ámbitos geográficos,
sión de recursos adecuados en todos ción a la mejor opción terapéutica se- niveles de complejidad y sistemas de
los segmentos del sistema de aten- gún región y horario. cobertura, pueden ser unificadas para
ción y herramientas de registro y eva- Sin pretender agotar las medidas re- su aplicación a través de la elabora-
luación permanente de la eficacia de queridas, y a título de ejemplo, se ción de un estándar de asistencia pre-
las medidas adoptadas. De esta for- enuncian: hospitalaria e intrahospitalaria precoz
ma se busca influir sobre los diferen- • Entrenamiento de operadores de previa a las unidades intensivas, que
tes actores del proceso de diagnósti- sistemas de emergencia para que la establezca pautas claras para la cali-
co y tratamiento del infarto y, así, sal- consulta por dolor torácico sospe- dad de asistencia del dolor torácico,
var el gran déficit en la calidad de su choso de infarto implique el envío lo que permitiría implementarlas por
atención. sin demora de médicos con dispo- los sistemas de emergencia.
Las estrategias para modificar la si- nibilidad de los elementos necesa- c) Falta de aplicación de estrategias
tuación actual en el manejo precoz rios (electrocardiógrafo, cardiodes- de reperfusión aun en pacientes in-
del infarto deben estar dirigidas a las fibrilador, drogas). No debería ad- ternados o con diagnóstico de infarto.
diferentes etapas asistenciales, desde mitirse que frente a una consulta Falta de disponibilidad de recursos.
el reconocimiento de la posibilidad por dolor torácico o shock la am- Establecer como estándar básico de
de un cuadro de riesgo por parte de la bulancia que concurre a la emer- asistencia del infarto que todo pa-
comunidad en general a la respuesta gencia carezca de un electrocar- ciente con dolor precordial prolonga-
integral del sistema asistencial, desde diógrafo e idealmente de un car- do y elevación del segmento ST debe
sus ámbitos técnico-administrativos diodesfibrilador. recibir estrategias de reperfusión, me-
y profesionales. Dada la heterogenei- • Perfeccionamiento del sistema de dida que debe considerarse el objeti-
dad del sistema de atención por áreas recepción en instituciones para vo primario. Esto permitirá luego
geográficas y coberturas, es impres- que los pacientes con dolor torá- evaluar en cada contexto institucio-
cindible elaborar una serie de medi- cico en guardia sean atendidos rá- nal si la calidad de atención es ade-
das que configuren un estándar de pidamente con realización precoz cuada y adoptar las medidas de co-
calidad de atención del infarto, que del diagnóstico. rrección.
puedan ser evaluadas en su funciona- • Entrenamiento de los médicos de En este aspecto parece imprescindi-
miento y mejoradas de acuerdo con atención primaria y generales so- ble no sólo un acuerdo en líneas bási-
sus resultados. bre conductas básicas en dolor to- cas de las sociedades científicas, que
Enumeramos en forma sintética algu- rácico, acompañados de la provi- ya existe dada la solidez de las prue-
nos de los obstáculos y las propues- sión de equipamiento sencillo bas científicas en esta temática, sino
tas preliminares de solución dentro como electrocardiógrafo y la po- que dicho acuerdo se exprese en una
del contexto de la adopción de polí- sibilidad de consulta profesional sistemática sencilla y que las autori-
ticas activas. a centros que les brinden asesora- dades sanitarias colaboren para que
miento las 24 horas. ésta sea una exigencia básica de cum-
• Análisis de las posibilidades de plimiento obligatorio. En tal sentido,
Planteo del problema y derivación-internación en el pri- y aunque se ha establecido por ley
propuestas de solución mer contacto con el paciente, en como requisito básico para el funcio-
a) Falta de reconocimiento por par- particular de los sistemas de am- namiento de unidades de cuidado in-
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

te de la población de que el dolor to- bulancias de emergencia, para tensivo, la falta de disponibilidad de
rácico aun en personas jóvenes pue- que con un algoritmo sencillo y drogas trombolíticas para la emer-
de representar una situación grave. asesoramiento telefónico se reali- gencia, en muchas instituciones pú-
Su corrección requiere campañas cen en primera instancia los pasos blicas y privadas de baja complejidad
educacionales permanentes en me- diagnósticos y, en consecuencia, pero que atienden pacientes con in-
dios de difusión pública y diferen- se decida cuál es el tratamiento farto, es un hecho que motiva gran
tes niveles educativos sobre aquellos de reperfusión más adecuado para preocupación.
problemas que deben llevar rápida- cada caso y dónde debe efectuar- d) Falta de estadísticas nacionales
mente a la consulta. se (ambulancia, centro con dispo- sobre la incidencia de infarto agu-
13
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do de miocardio y su forma de trata- • Propender a un registro de la Tarea de las sociedades


miento. atención de las patologías cardio- científicas
Esta propuesta, en nuestra opinión, vasculares agudas, que sea com- El Grupo de Trabajo considera que
constituye un paso hacia un mayor partido por las diferentes socieda- este proyecto debe ser debatido y pro-
compromiso de la comunidad médi- des científicas, en forma periódica fundizado por las sociedades científi-
ca para intentar la aplicación de me- o permanente. cas, a través de un proyecto interso-
didas de diagnóstico y asistencia que • Elaboración de un relevamiento cietario que permita una continuidad
permitan salvar miles de pacientes nacional de la incidencia de pa- del programa, la elaboración de me-
en una patología epidémica. Sería de tología cardiovascular de urgen- canismos de evaluación prospectiva
gran importancia para la concreción cia internada, por regiones y sus de las medidas adoptadas y la even-
de ese compromiso que los diferentes formas de tratamiento, que nece- tual redefinición de estrategias. Este
actores generen un sistema de regis- sariamente debería ser impulsa- proyecto permitiría el aporte de un
tro epidemiológico adecuado para la do por las autoridades sanitarias asesoramiento a las autoridades sani-
cuantificación, la evaluación de los en forma similar al Relevamiento tarias en el abordaje de este proble-
resultados de las medidas adoptadas Nacional de Factores de Riesgo. ma de graves implicaciones para la
y su lógico ajuste prospectivo. En ra- población.
zón de ello surgen dos propuestas bá-
sicas:

Autores:
Jorge Allín, Carlos Barrero, Fernando Botto, Adrián Charask, Ignacio Chaves, Fernando Di Tommaso, Enrique Dominè,
Mario Fitz Maurice, Juan Gagliardi, Liliana Grinfeld, Ricardo Iglesias, Mario Kenar, Hugo Lastiri, Juan Cruz López
Diez, Víctor Mauro, Eduardo Mele, Alfredo Piombo, Antonio Pocoví, Ignacio Previgliano, Mariano Rivet, Florencia
Rolandi, Ricardo Ronderos, Eduardo San Román, Marcelo Struminger, Carlos Tajer.
Patología de Urgencia año 17 - nº 02

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Muerte súbita cardíaca en adultos


Dr. Enrique Luis Giser. Médico de Guardia. HGAE. Tornú.

Resumen Epidemiología y distribución


La muerte súbita de origen cardíaco es una de las princi- A pesar de contar hoy en día con de diferentes métodos
pales causas de muerte. El conocimiento de sus causas y de detección de población en riesgo así como de variadas
mecanismos permite realizar la estratificación del riesgo terapéuticas, la MSC sigue siendo responsable de miles de
en la población y así implementar terapias de prevención fallecimientos al año en los países occidentales.
primaria y secundaria. Solamente en los EE.UU. se dan más de 300.000 casos de
En los últimos años si bien hubo importantes avances en MSC al año, lo que representa una incidencia del 0,1 al
el conocimiento de la fisiopatología y se desarrollaron te- 0,2 % anual en la población adulta.2
rapias para grupos de mayor riesgo, existe un elevado nú- Internacionalmente la frecuencia de MSC en naciones in-
mero de pacientes no identificados que presentan muerte dustrializadas es similar a la de EE.UU., en los países en
súbita como primer síntoma, lo que representa una limita- desarrollo en donde se han modificado el estilo de vida y
ción importante para su prevención. los hábitos alimentarios la tendencia está aumentando.
En este artículo se revisan las diferentes patologías asocia- Es la principal causa de muerte entre los adultos menores
das a la muerte súbita, los mecanismos desencadenantes y de 65 años y su prevalencia disminuye ligeramente a me-
las distintas alternativas que existen actualmente para su dida que aumenta la edad.
detección y prevención, en la población de riesgo. Existen dos períodos a lo largo de la vida en los que el
riesgo de presentar una muerte súbita está especialmen-
Palabras clave: muerte súbita, epidemiología, preven- te elevado: entre el nacimiento y los seis meses de edad
ción. -muerte súbita del lactante- (que no es tema de este tra-
bajo) y entre los 45 y los 74 años.
Abstract En cuanto al sexo los hombres tienen una incidencia ma-
The sudden cardiac death is one of the principal reasons yor que las mujeres, fundamentalmente en el grupo de po-
of death. The knowledge of the reasons and mechanisms blación más joven, con una relación de 7 a 1 entre los de
can be used to realize a stratification of the risk in the pop- 55-64 años, y de 2 a 1 entre los de 65-74 años.4 El 75-90%
ulation, and in this way it can be implement therapies for de los casos de muerte súbita se presentan en varones.5,6,7
primary and secondary prevention. In the last few years En relación con la edad, la incidencia de MSC tiene una
although there were important progress in the knowledge distribución particular.
of the patophysiology and in the developing of therapies En el estudio Framingham,8 el porcentaje de muerte súbi-
for high risk groups. At the moment there are an impor- ta por grupo etario tuvo una incidencia del 62 % a edades
tant number of patients not identified that present sud- medias entre los 45 y 54 años, de un 58 % entre los 55 y 64
den death as the first symptom; this represents an impor- años y de un 42 % entre los 65 y 74 años.8,10,11
tant limitation for theirs prevention. También en el estudio Framingham se evaluó la asocia-
This article reviews the different pathologies associated ción entre los factores de riesgo y la muerte súbita en
with sudden death, the trigger mechanisms and the vari- 5.200 pacientes de entre 35 y 70 años durante un perio-
ous alternatives that exist today for detection and preven- do de 28 años y mostró que los factores de riesgo asocia-
tion in the population risk. dos a MSC a corto plazo fueron la hipertrofia ventricu-
lar izquierda y los trastornos en la conducción ventricu-
Keywords: sudden death, epidemiology, prevention lar constatados por electrocardiografía tanto en varones
como en mujeres. Pero a largo plazo los factores de ries-
go asociados fueron la presencia de cardiopatía isquémi-
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

Definición ca y la insuficiencia cardiaca en varones y las alteracio-


Podemos definir la muerte súbita cardíaca (MSC) como nes descriptas en el corto plazo como factores de riesgo
aquella que aparece en forma inesperada en el tiempo y en en las mujeres.
su forma de presentación, precedida por la pérdida brusca No obstante estas observaciones un alto porcentaje de
de la conciencia, que ocurre en un corto período de tiem- MS, si no la mayoría, ocurren en personas sin cardiopatía
po antes de la primera hora a partir de iniciados los sín- conocida y fuera del ámbito institucional.9,10,12
tomas.1 Generalmente se debe a arritmias ventriculares, La muerte súbita muestra también un patrón circadiano con
fundamentalmente fibrilación ventricular, secundarias a un marcado pico matinal y otro pico menor vespertino.13
isquemia miocárdica, (en una persona con o sin enferme- Los episodios de muerte súbita están relacionados en su
dad cardíaca previa conocida).2,3 mayoría con la cardiopatía isquémica
15
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Resulta inevitable considerar a los individuos que presentan Luego de una obstrucción coronaria aumenta rápidamen-
FR coronarios como grupo en riesgo de presentar una MSC. te su concentración extracelular. Sigue luego una fase de
El estudio Framingham también combinó la presencia o meseta sin grandes cambios y finalmente continua incre-
ausencia de determinados factores de riesgo (edad, taba- mentándose en forma lenta, ya con daño celular irrever-
quismo, hipertensión arterial sistólica, frecuencia cardia- sible.15
ca, anomalías en el electrocardiograma, capacidad funcio- Con respecto al calcio, este incrementa su concentra-
nal, peso y colesterol) para elaborar un score predictivo de ción intracelular lo que lleva a un desacoplamiento eléc-
muerte súbita. trico.19,20
Se definieron grupos de riesgo y se vio que el 53% de las Estos cambios iónicos y neurovegetativos tornan a las cé-
muertes súbitas en varones y el 42% en mujeres se daban lulas menos excitables, hay una disminución de la veloci-
en el grupo de mayor riesgo.8 dad de conducción, una disminución del potencial de ac-
Los fumadores tienen 2,5 veces más riesgo de MSC que ción y un aumento de la refractariedad.21,22,23 Todas estas
los no fumadores. El dejar de fumar reduce este riesgo en alteraciones se distribuyen en forma heterogénea dentro
forma importante pero no iguala al del no fumador.8 de la zona isquémica y, ya que no todas las células miocár-
dicas se ven afectadas de igual manera, alrededor de ella
se generan zonas de bloqueo, zonas de conducción lenta,
Fisiopatología zonas con dispersión de la refractariedad que son el sus-
El mecanismo involucrado en el desarrollo de la MSC lo trato ideal para la instalación de circuitos de reentrada,
constituyen las arritmias ventriculares (básicamente la fi- desarrollo de actividad ectópica, de inestabilidad eléctri-
brilación ventricular). ca que torna más vulnerable al miocardio y produce arrit-
En general se considera la existencia de un sustrato ana- mias ventriculares letales.24,25,26
tómico, el miocardio, que se torna inestable y vulnerable13
a la acción de varios factores moduladores, entre ellos:
1- la isquemia y reperfusión; Población afectada
2- alteraciones del sistema nervioso autónomo; Podemos considerar fundamentalmente 2 grupos de pa-
3- alteraciones metabólicas e iónicas. cientes:
La isquemia aguda determina la ausencia de flujo arterial, 1) pacientes con cardiopatía estructural detectable
con el consiguiente cese del aporte de oxígeno y nutrien- 2) pacientes sin cardiopatía estructural detectable
tes que, en el tiempo, lleva a un metabolismo anaerobio y
a la falta de drenaje venoso con acumulación de distintos 1) Pacientes con cardiopatía estructural detectable
metabolitos (lactato, fosfato, potasio, Co2) en el medio Coronariopatías
extracelular, la activación de reflejos y la liberación local Un 80 % de los pacientes tienen enfermedad arterioscle-
de catecolaminas, que se acumulan en la zona isquémi- rótica coronaria y antecedentes de infarto de miocardio
ca. Todos estos cambios metabólicos e iónicos determinan previo. El origen anómalo de la arteria coronaria izquier-
cambios en las propiedades electrofisiológicas del miocar- da seno de Valsalva derecho es causa de muerte súbita en
dio que son determinantes finales de las arritmias que se jóvenes deportistas.27 Esta alteración durante el esfuerzo
producen durante la isquemia aguda.14,15 físico puede causar la disminución del flujo coronario pro-
Estos cambios favorecen también la aparición de elemen- duciendo angor, arritmias o muerte súbita. Otras anorma-
tos gatilladores como ser extrasístoles ventriculares como lidades incluyen la arteritis, la embolia, la disección y el
signo de inestabilidad eléctrica y la posibilidad de desen- espasmo coronario.
cadenar arritmias ventriculares letales.
En un corazón con infarto previo, con cicatrices, con dis- Miocardiopatía hipertrófica
función sistólica, un nuevo episodio de isquemia aguda se Miocardiopatía hereditaria autosómica dominante en la
torna más deletéreo. que hay un desorden primario del músculo cardíaco ca-
También un corazón hipertrófico es más vulnerable y se racterizado histológicamente por una hipertrofia despro-
considera un factor de riesgo independiente de muerte sú- porcionada de los miocitos, desorganización de las miofi-
bita. El estudio Framingham demostró que la hipertrofia brillas con fibrosis intersticial y engrosamiento anormal
Patología de Urgencia año 17 - nº 02

ventricular izquierda en pacientes hipertensos se asocia a de las paredes arteriales de las ramas intramurales coro-
un riesgo sumamente aumentado de muerte súbita.8 narias.
Como producto de la isquemia aguda se produce en un Hay una hipertrofia ventricular izquierda inadecuada, no
tiempo determinado la destrucción celular, esto lleva a secundaria a hipertensión arterial o valvulopatías, a pre-
una alteración de los iones fundamentalmente del potasio dominio del tabique interventricular y especialmente en
extracelular, así como también del calcio y sodio lo que el septum basal, aunque puede tener otras localizaciones.
condiciona cambios en los potenciales de acción y perío- Puede presentarse de manera focal o difusa, leve o masi-
dos refractarios de las células miocárdicas. va, concéntrica o asimétrica.
Las alteraciones del potasio extracelular se dan en tres La historia natural de la enfermedad varía de un pacien-
etapas.16,17,18 te a otro.
16
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Puede cursar de manera asintomática o sintomática en Valvulopatías


que el paciente refiere disnea, angor, síncope o palpitacio- El prolapso de válvula mitral asociada a degeneración
nes, (generados por la disfunción diastólica, autonómica mixomatosa y redundante, con signos de insuficiencia mi-
y la isquemia) síntomas que van aumentando progresiva- tral severa, depresión de la función ventricular izquier-
mente. Las palpitaciones son comunes y pueden ser con- da, la presencia de vías accesorias A-V, intervalo QT lar-
secuencia de taquiarritmias supraventriculares, entre ellas go, síncope recurrente, se asocia a padecer un episodio de
fibrilación auricular, o de arritmias ventriculares.28 muerte súbita.
En pacientes asintomáticos la muerte súbita puede ser el La valvulopatía aórtica, en especial la estenosis, tanto
primer evento.29 en su forma natural como la corregida quirúrgicamente,
En el electrocardiograma el ritmo sinusal se caracteriza encuentra elevado el riesgo de presentar un episodio de
por imágenes de sobrecarga ventricular. muerte súbita por arritmias, por disfunción protésica o por
persistencia de la enfermedad coronaria.35,36,37
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho
Miocardiopatía hereditaria caracterizada por el adelgaza- 2) Pacientes sin patología estructural demostrable
miento de la pared del ventrículo derecho, secundario a Síndrome de Wolf Parkinson White
la infiltración por tejido fibroadiposo30 en tres zonas predi- Se caracteriza por la existencia de conexiones accesorias
lectas: tracto de entrada, apex y tracto de salida que cons- auriculoventriculares de fibras miocárdicas.
tituye el triángulo de la displasia. Esta miocardiopatía he- Se describen clásicamente en 8 ubicaciones que atravie-
reditaria se relaciona con episodios de muerte súbita en san el anillo auriculoventricular izquierdo o derecho y, a
adolescentes y adultos jóvenes, asociada con la actividad excepción de la enfermedad de Ebstein, en general no se
deportiva.31,32 El electrocardiograma típico en ritmo sinusal lo asocia a patología estructural.
muestra un BCRD con onda T (-) de V1 a V3 y onda épsi- Wolf, Parkinson y White describieron en el año 1930,
lon (melladuras en las porciones terminales del QRS que este síndrome caracterizado electrocardiográficamente
representan el retardo de la conducción en el ventrículo por un intervalo PR corto (< 0,12) y un empastamiento
derecho (Figura 1). inicial del QRS formando un complejo de fusión u onda
Delta por la activación ventricular por dos frentes: uno
Miocardiopatía dilatada por la vía de conducción normal y otro por la vía acceso-
La miocardiopatía dilatada es la etapa final de varias en- ria (Figura 3).
tidades que reconocen distintas etiologías (genéticas, in- La propiedad electrofisiológicas del haz accesorio, como ser
fecciones virales, parasitarias, isquémica necrótica, insufi- un período refractario anterógrado corto, y su asociación a
ciencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial). fibrilación auricular puede degenerar por la alta respuesta
Las ectopias ventriculares complejas, la taquicardia ven- ventricular en fibrilación ventricular y muerte súbita.
tricular no sostenida, la taquicardia ventricular sostenida En muchos casos es la forma de debut (10 a 20 % según
y la fibrilación ventricular son comunes en estos tipos de distintos autores).38,39
pacientes, que se incrementan con el aumento de la dis-
función sistólica del ventrículo izquierdo. Síndrome de QT largo hereditario
La muerte súbita de causa arrítmica llega en estos casos Enfermedad genética canalicular en la que están afecta-
al 50 %, la mayoría por TV o FV,33 aunque aquí juegan dos los canales de sodio o de potasio.
un rol importante las bradiarrimias y la disociación elec-
tromecánica.
En estos pacientes la baja fracción de eyección es el pre-
dictor más importante de mortalidad global y súbita.34
Una terapéutica apropiada para este tipo de pacientes es FIGURA 2
el desfibrilador automático implantable asociado o no a la
resincronización cardiaca (Figura 2).

FIGURA 1
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

Registro obtenido en el interrogatorio de un DAI que detectó


Displasia arritmogénica del ventrículo derecho, ECG: precordia- una TV. Se observa abajo la administración de una terapia apro-
les. Las flechas muestran la onda épsilon en las porciones fina- piada (descarga eléctrica de 29,7 joules) flecha y su reversión
les del QRS y la onda T negativa. a ritmo sinusal.
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FIGURA 3 TABLA 1. Valores del QT corregido de acuerdo a


edad y sexo en milisegundos

Varones Mujeres
1-15 años
adultos adultas
Normal < 440 < 430 < 450
Limítrofe 440-460 430-450 450-470
Prolongado > 460 > 450 > 470

Por su patrón genético se han caracterizado 2 síndromes


1) Síndrome de Romano-Ward: autosómico dominante,
mas frecuente, no asociado a sordera.
ECG de un paciente con un patrón típico de WPW de localiza- 2) Síndrome de Jervell-Lange-Nielsen: autosómico re-
ción anteroseptal izq. Abajo mismo paciente con fibrilación au- cesivo menos frecuente, asociado a sordera congénita.
ricular. El tratamiento de primera elección en estos pacientes es
el uso de beta-bloqueantes.
Como último recurso es el implante de cardiodesfibrilador
Su manifestación electrocardiográfica está dada por la asociado a fármacos beta-bloqueantes.40,41
prolongación del intervalo QT o de la repolarización ven-
tricular. Síndrome de QT largo adquirido
El criterio para su diagnostico electrocardiográfico se basa El síndrome de QT largo adquirido está asociado con la
en la medición del QT corregido utilizando la fórmula de administración de drogas antiarrítmicas (del Grupo I a y
Bazzet: del Grupo III) especialmente la quinidina en dosis tera-
péuticas y el sotalol.
Otro fármacos utilizados para el tratamiento de enferme-
dades no cardiacas42 se asocian con la prolongación del
QT y el desencadenamiento de taquicardia ventricular
multiforme o torsades de pointes.43,44
La lista es amplia y abarca antihistamínicos, antipsicóticos,
antibióticos, ansiolíticos, antimicóticos, corticoides, ano-
réxicos, medicamentos para el tratamiento de trastornos
digestivos y medicación oncológica entre otros (Tabla 2).
Se lo considera prolongado cuando es mayor de 440 Otra causa de prolongación del QT está dada por las in-
mseg. en los hombres y mayor de 460 mseg. en las muje- teracciones de los medicamentos, aun en personas sanas y
res (Tabla 1). sin factores de riesgo. Esta interacción se da de dos mane-
Otros criterios electrocardiográficos incluyen: alternancia ras: una con el uso combinado de 2 o más fármacos pro-
de la onda T, melladuras, pausas sinusales, bradicardia si- longadores del QT. La segunda por el uso de un fárma-
nusal, que se incluyen en un score para su diagnostico y co prolongador del QT con otro inhibidor de la citocro-
valorar riesgo. mo P450, enzima responsable del metabolismo hepático
Estos pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar ta- de los fármacos prolongadores del QT.45,46,47
quicardia ventricular multiforme o torsades de pointes. Otros factores no farmacológicos que influyen en la pro-

TABLA 2. Fármacos que prolongan el QT. Se puede consultar la lista completa en www.torsades.org

FÁRMACOS QUE PROLONGAN EL QT


Patología de Urgencia año 17 - nº 02

Antibióticos Antiarrítmicos Antipsicóticos Antifúngicos Antidepresivos Antihistamínicos

Azitromicina, Quinidina Risperidona Fluconazol Amitriptilina Clemastine


Eritromicina Sotalol Flufenazina Ketoconazol Imipramina Astemizol
Claritromicina Amiodarona Droperidol Itraconazol Clomipramina Terfenadina
Roxitromicina Disopiramida Haloperidol Dotiepina Azelastine
Metronidazol Procaínamida Tioridazina Doxepina
Moxifloxacina Flecainida Pimozida Desipramina
Amoxicilina Ibutilide Clozapina Fluoxetina
Olanzapina
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longación del QT son edad avanzada, bradicardia, insufi- es un marcador independiente de pacientes con probabili-
ciencia cardíaca, isquemia cardíaca, trastornos del medio dad de presentar un evento arrítmico fatal.
interno y sexo femenino. Dispersión del QT: es un parámetro de inestabilidad
eléctrica.
Síndrome de Brugada
Afectación hereditaria que involucra el canal de sodio.
En su forma típica el patrón electrocardiográfico presen- Terapias encaminadas a la prevención
ta imagen de bloqueo de rama derecha asociado a supra- de la muerte súbita
desnivel del segmento ST “en silla de montar” en las deri- Están destinadas a disminuir los factores de riesgo corona-
vaciones V1 a V3 y con intervalo QT normal. Este patrón rio y al tratamiento temprano y eficaz de la cardiopatía is-
electrocardiográfico puede desenmascararse por antiarrít- quémica aguda encaminadas y a la protección del miocar-
micos bloqueantes del canal de sodio (Figura 4).48 dio vulnerable, para preservar la mayor cantidad de mio-
Los pacientes con este síndrome experimentan fibrilación cardio “sano”. Basadas en la estratificación del riesgo50,51,52
ventricular (73%), síncope o muerte súbita no relaciona- contamos con protocolos de actuación, consensos, medi-
do con el ejercicio. cación y técnicas no farmacológicas.
Actualmente se acepta que los pacientes sintomáticos re- Entre los recursos actuales podemos nombrar: trombolí-
ciban como tratamiento un cardiodesfibrilador implanta- ticos, IECA, AAS, antiplaquetarios, inhibidores de la GP
ble, lo mismo para los pacientes con electrocardiograma IIb IIIa, estatinas, angioplastia y CRM.
típico e historia familiar de muerte súbita.49 Podemos dividir las terapias encaminadas a la prevención
de la muerte súbita en:
FIGURA 4
Primarias: tendientes a disminuir el riesgo de padecer un
evento en una población sin historia previa de MSC pero
con alto riesgo de presentarla.
Secundarias: tendientes a prevenir la recurrencia de un
episodio.
Abarcan tanto la optimización de las primarias así como
la terapia con antiarrítmicos, cardiodesfibrilador implan-
table y resincronización cardiaca.

Conclusiones
La muerte súbita puede presentarse en pacientes con car-
Electrocardiograma de 12 derivaciones en el síndrome de Brugada. diopatía estructural conocida y en otros aparentemen-
te sanos. Representa la causa más frecuente de mortali-
dad cardiaca (80%). El producto final lo constituyen en
Fibrilación ventricular primaria su mayoría las arritmias ventriculares (taquicardia ven-
Pacientes jóvenes donde se descarta la existencia de pato- tricular y fibrilación ventricular); la fracción de eyección
logía estructural. Son candidatos al desfibrilador automáti- baja es un factor de riesgo independiente de mortalidad
co implantable y pueden requerir el agregado de fármacos. total y de MSC.
Hoy contamos con terapias encaminadas tanto a la pre-
vención primaria como a la prevención de la recurrencia.
Estratificación del riesgo Sabemos que el 80% de las muertes de origen cardíaco se
Para evaluar el riesgo de muerte súbita, existen actual- producen por fibrilación ventricular. La mitad de los afec-
mente diversos métodos no invasivos que investigan el tados no posee antecedentes cardiológicos conocidos.
sustrato anatómico (miocardio vulnerable), el sistema Una de cada cuatro personas muere súbitamente entre los
nervioso autónomo, y la presencia de gatilladores (ecto- 45 y los 56 años.
pia ventricular), a saber: Por cada minuto que transcurre desde el inicio de los sínto-
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

Holter: nos brinda información sobre actividad ectópica, mas hasta la desfibrilación se pierde un 10 % de posibilida-
pausas, isquemia silente, arritmias ventriculares en el con- des de sobrevivir, es decir, si nadie hace reanimación cardio-
texto clínico. pulmonar básica (RCP) y si no es desfibrilado precozmente
Electrocardiograma de señal promediada: evalúa la exis- las posibilidades de sobrevivir a los 10 minutos son nulas.
tencia de pospotenciales tardíos como indicadores de la En EEUU en la década del 50 se iniciaron programas de
existencia de un miocardio enfermo y con posibilidades entrenamiento para el público en general sobre RCP, los
de generar arritmias por reentrada. que elevaron las posibilidades de desfibrilar con éxito.
Variabilidad de la frecuencia cardíaca: da información so- Posteriormente se incorporó la enseñanza de RCP en las
bre el comportamiento del sistema nervioso autónomo. escuelas, pronto se incorporó el cardiodesfibrilador en los
Fracción de eyección: la baja fracción de eyección (< 30%) hospitales en las ambulancias y bomberos.
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Actualmente existen cardiodesfibriladores externos en los trenamiento del personal médico y no médico y al equipa-
edificios públicos, centros de entretenimiento y los han miento. Queda no obstante mucho por hacer a nivel co-
incorporado varias líneas aéreas y marítimas. munitario entrenando a los ciudadanos comunes en RCP
Los actuales desfibriladores externos poseen un sistema básico, quienes son los primeros al lado de la víctima de
inteligente de uso, incluso para no médicos. Solo es nece- un episodio de muerte súbita.
saria la “intención” de usarlo. Tanto el CDI y la terapia antiarritmica como la resincro-
En muchos países existen leyes que obligan a tenerlo en nización cardíaca representan a la fecha el aporte más va-
los lugares públicos. lioso para la disminución de la MSC en la prevención se-
En nuestro país hay avances importantes en el ámbito cundaria.
hospitalario y en los sistemas de urgencia en cuanto al en-

Referencias of production of fatal arrhythmia on the «border zone» in myocardial ischemia.


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año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

21
w

Algoritmos
Dr. José Rapisarda

A
partir de este número la revista brindará al lector, como aporte y recordatorio y a los fines de estandarizar el
vocabulario y el accionar ante patologías de urgencia, una serie de algoritmos que marcan conductas frente a
los diferentes casos que se planteen.

Los algoritmos han sido elaborados en base a búsqueda bibliográfica actualizada y obedecen a normativas y conduc-
tas universalmente aceptadas y reconocidas por las entidades y sociedades rectoras.

INDICACIONES DE TORACOTOMÍA DE URGENCIA


Este algoritmo marca las indicaciones de toracotomía de urgencia en forma inmediata, temprana y diferida, según la pa-
INDICACIONES
tología que condiciona la indicación DE TORACOTOMÍA
o bien la evolución del paciente. DE URGENCIA

PCR en herida penetrante

INMEDIATA

PC hipovolémico con RCP negativa

DE ENTRADA
HEMOTÓRAX MASIVO
URGENTE sin estudios
TAPONAMIENTO sin mejora con punción
TEMPRANA
HEMOTÓRAX
NO URGENTE con estudios TAPONAMIENTO mejorado
PROYECTIL área crítica
Alteración parietal
Ruptura bronquial, esofágica
o diafragmática

Fracaso drenaje
Patología de Urgencia año 17 - nº 02

DIFERIDA

Indicación tardía

Modificado de Hood R; Boyd A y Culliford A; “Traumatismos Torácicos”, Ed. Interamericana-Mc Graw-Hill, 1992
22
w

TRAUMA TORÁCICO - PRIMEROS 5 MINUTOS

El presente algoritmo indica las conductas sugeridas desde la reanimación inicial y el tratamiento propuesto acorde a
las lesiones y a su evolución. TRAUMA TORÁCICO - PRIMEROS 5 MINUTOS

VÍA AÉREA
PERMEABLE
SIGNOS ESTABLES VALORACIÓN DAÑOS

REANIMAR
HEMOTÓRAX Drenaje
NEUMOTÓRAX
Drenaje
INESTABLE CRÍTICO HIPERTENSIVO
NEUMOTÓRAX
TAPAR DRENAJE
ABIERTO
VÍA IV
TÓRAX MÓVIL INTUBAR CONTENCIÓN
INTUBAR
EXAMEN OBSTRUCCIÓN
CRICOTOMÍA
VÍA AÉREA
TRAQUEOTOMÍA
MUERTE INMINENTE
TORACOTOMÍA

Modificado de Hood R; Boyd A, Culliford A; “Traumatismos torácicos”, Ed. Interamericana-Mc Graw-Hill, 1992

Scores utilizados para valorar la gravedad lesional e, inclusive, la valoración pronóstica al ingreso a la sala de guardia del
paciente politraumatizado. Sirve asimismo para el seguimiento evolutivo de la patología según el tratamiento instituido.

CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO: TRAUMA SCORE REVISADO (TSR)


(NORMATIVA INTERNACIONALMENTE ACEPTADA)

Parámetro Puntaje Parámetro Puntaje Parámetro Puntaje


Presión arterial sistólica: Frecuencia respiratoria: NN en sala - Escala de Glasgow, equivalencias:
90 mm Hg o más 4 10 – 24 por minuto 4 14 – 15 5
70 – 89 3 25 – por minuto 3 11 – 13 4
50 – 69 2 36 o más 2 08 – 10 3
00 – 49 1 01 – 09 por minuto 1 05 – 07 2
Sin pulso 0 Ausente 0 03 – 04 1

SCORE DE GLASGOW EQUIVALENCIA GLASGOW-TSR


(Trauma Score Revisado)
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia

6. Obedece órdenes GLASGOW TSR


5. Orientada 5. Localiza dolor 14 - 15 puntos 5
4. Espontánea 4. Confusa 4. Retira al dolor 13 - 11 puntos 4
3. Al estímulo verbal 3. Palabras inapropiadas 3. Flexiona al dolor 10 - 8 puntos 3
2. Al estímulo doloroso 2. Palabras incomprensibles 2. Extiende al dolor 7 - 5 puntos 2
1. Sin respuesta 1. Sin respuesta 1. Sin respuesta 4 - 2 puntos 1

23
Reglamento de publicación
La revista Patología de Urgencia es el incluida la bibliografía (que no excederá cusión y comentarios, conclusión, agra-
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25
año 17 - nº 02 Patología de Urgencia
w
PREMIO ANUAL
“Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología”
Reglamento
Con el fin de estimular la labor médica y científica en el campo de la La extensión del trabajo, incluyendo las ilustraciones y la bibliografía, no
Patología de Urgencia y la Emergentología, la Comisión Directiva de la excederá las 20 páginas.
Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología
• Los trabajos se presentarán con un seudónimo y, por separado, en
(SAPUE) otorga todos los años el Premio “Sociedad Argentina de Patología
sobre cerrado el nombre del o de los autores que correspondan a dicho
de Urgencia y Emergentología”, consistente en el diploma que certifica al
seudónimo, él que se repetirá en el anverso del sobre cerrado.
mejor trabajo presentado.
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Los trabajos que se presenten para el “Premio” se ajustarán a la siguiente entrega del premio.
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Directiva, e incluirá a profesionales que se hayan distinguido en la labor
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médica, casuística o investigaciones vinculadas con la patología de especialidades afines, aún cuando no sean miembros de la Sociedad. El
urgencia médica o quirúrgica, trauma y/o emergentología. Deberán ser Jurado estará compuesto por dos miembros titulares y dos especialistas
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el autor que encabece el trabajo deberá pertenecer a la Sociedad.
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para su publicación total o parcial en la Revista Patología de Urgencia.
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el nombre del archivo y guardado con el tipo de texto enriquecido (RTF). • Los trabajos no premiados serán devueltos a sus autores.
Nueva edición del
principal evento
del Sector Salud
Con fecha confirmada: así como por distribuidores, de la República Argentina, la
del 11 al 13 de Septiembre importadores y exportadores Asociación de Clínicas y Sana-
2008, se realizará ExpoMEDI- de productos médicos que torios de la Pcia. de Buenos
CAL – 6ta. Feria Internacional sumarán un total de 14.000 visi- Aires Federadas, la Asociación
de Productos, Equipos y Ser- tantes profesionales. Médica Argentina, la Cámara
vicios para la Salud donde, en de Equipamiento Hospitalario
una superficie expositiva total Simultáneamente a Expo- de Fabricación Argentina y
de 11.000 m2, 235 empresas de MEDICAL se realizarán las la Cámara de Distribuidores
Argentina y del exterior presen- JORNADAS DE CAPACITA- e Importadores de Equipamien-
tarán en sus stands productos, CION HOSPITALARIA, donde to Médico son entidades que
equipos y servicios que lanza- se brindará una importante entre muchas otras, contribu-
rán al mercado. Como todos plataforma de capacitación yen a que prestadores y pro-
los años, en ExpoMEDICAL para todo el Equipo de Salud. veedores médico-hospitalarios
estarán al alcance del visitan- Siendo la mayoría de ingreso se encuentren año tras año en
te los últimos lanzamientos y gratuito, se realizarán 55 Jorna- ExpoMEDICAL.
novedades en tecnología de das, Conferencias y Seminarios
equipos y productos médico- en 7 auditorios distribuidos El ingreso a ExpoMEDICAL
hospitalario. dentro de la exposición. Entre es sin cargo y los visitantes
los mismos cabe destacar la podrán preacreditarse directa-
Realizada en el Centro Cos- realización de la 13º Jornada mente desde
ta Salguero, en la Ciudad de de Enfermería. El programa, www.expomedical.com.ar
Buenos Aires, la muestra será con temas, fechas y horarios
visitada por médicos de todas podrá ser descargado desde
las especialidades, directores, www.expomedical.com.ar
enfermeras, jefes de compra de La Asociación de Clínicas, Sa-
hospitales clínicas y sanatorios, natorios y Hospitales Privados

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