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INFORME DESEMPEÑO SIMULACRO DE EMERGENCIA

Empresa

Emergencia Datos del Lugar


Derrame Incendio Acc.Personas Area
Predio o
Bodega Instalación Instalación
Campamento

Terreno Forestal Terreno X Fecha Hora


Marcar Tipo de Emergencia Simulada
Descripción de la Emergencia Simulada / Otras Observaciones

Anotar los minutos que se demora en ejecutar / realizar la Variable (sólo si aplica)
Derrame Incendio/Sismo Accidente Personas
Item Tiempo Tiempo Tiempo
Variables (Min) Variables (Min) Variables (Min)
Detectar el amago (Solo en
1 Detectar derrame Detectar al accidentado
caso de Incendio)

Avisar a responsables Activar alarma o sistema Avisar a los responsables


2
(y aplicar medidas inmediatas) aviso (faena / instalación y Central radio)

Realizar primer ataque del


Dar atención primaria
3 Contener el derrame amago (Solo en caso de
(personal Emsefor)
Incendio)
Recolectar material Extinguir amago (Solo en
4 Arribar asistencia médica
contaminado caso de Incendio)
5 Cubrir área afectada Abandonar instalación Controlar situación
(sólo si es necesario)
Total
Derrame Incendio/Sismo Accidente
Control
Evaluación del Simulacro
Item Verificación de Aspectos Críticos SI NO
1 ¿El sistema o método de alerta es el adecuado?

2 ¿El personal reacciono en forma oportuna ante la activación de la emergencia?

¿Se cuenta con todos los equipos de emergencia necesarios, están en buenas condiciones y
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disponibles en el lugar?

4 ¿Se cuenta con los Números telefónicos de emergencia?

¿Esta claras las Funciones y responsabilidades de cada uno de los integrantes del Plan de
5
Emergencia?

6 ¿Respondió cada uno de los integrantes del Plan adecuadamente de acuerdo a sus funciones?

7 ¿El tiempo de respuesta a la emergencia fue adecuado ?

¿Existen condiciones especiales no contempladas en el Plan que modifiquen el tiempo esperado


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de respuesta?.

PE 045r03
Plan de Mejoramiento
Cumplido
Item Acciones Responsable Plazo (si/no)

Datos de los Participantes

Representante Empresa
Firma del Representante Empresa
Emsefor

Jefe Faena / Capataz


Firma del Representante Emsefor
Otras Organizaciones Apoyo

N° personas
Firma del Representante Organización Apoyo
Una vez completado este formulario y resueltas las deficiencias, el original debe ser enviado al Coordinador de las Emergencias

REG 447-02

PE 045r03

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