Está en la página 1de 1

"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"

Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

ANEXO N° 01

DECLARACION JURADA

Yo,…………………………..……………………………………………………………………………….
identificado con DNI Nº ………………… domiciliado en …………………….………………………
………………………………………………………………………….........................., postulante a la
convocatoria: …………………………………………………….DECLARO BAJO JURAMENTO lo
siguiente:

Que mi domicilio real es: (Dirección)…………………………………..……………………………….


(Distrito)………………………..……… (Provincia)……………………… (Región)……………..…….

Consigna en el casillero en blanco “SI” o NO”, en los siguientes enunciados de acuerdo a lo


señalado:
Gozo de buena salud y tengo disponibilidad para viajar a cualquier lugar del país.

Tengo vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de


afinidad con algún directivo del Programa Nacional de Saneamiento Urbano.

Tengo Antecedentes Penales, Judiciales y Policiales.

Figuro en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM).

Figuro en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI)).

Tengo inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al Registro


Nacional De Sanciones De Destitución Y Despido – RNSDD

He cumplido a cabalidad los compromisos asumidos con el Estado.

Tengo vínculo laboral con Núcleo Ejecutor en obra financiada con fondos del PNSU u
otro programa del MVCS.
Tengo obra pendiente de liquidación con Núcleo Ejecutor del Programa Nacional de
Saneamiento Urbano u otro programa del MVCS.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si lo
declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438° del Código Penal,
que contemplan pena privativa de la libertad de hasta cuatro años para aquellos que cometan
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Lugar,……… de………………………. de 2019

Firma
Nombres y Apellidos

DNI Nº

Av. Paseo de la República 3361, San Isidro - Lima 27 – Perú / Teléfono: (511) 705-1000 / www.pnsu.gob.pe