Comprensión de los mecanismos que mantienen

las desigualdades en salud: lecciones

procedentes de la economía
Kelly, Michael P . Global Health Promotion ; Saint-Denis Cedex  Vol. 23, Iss. 2,  (Jun 2016): 81-83.

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RESUMEN
 
Todo ello viene expresado en el argumento icónico de su libro, a saber, que la tendencia fundamental de una
economía capitalista es, a largo plazo, que la tasa de rendimiento del capital supere la tasa de crecimiento de la
economía: r <c. La renta y la riqueza de los ricos que son propietarios de acciones y de capital crecen a mayor
velocidad que las rentas de los trabajadores procedentes de su trabajo, y aquello cambia la forma de la estructura
de clases.

TEXTO COMPLETO
 
Los dos libros más importantes publicados en los últimos 5 años en relación con la promoción de la salud y la
salud pública no han sido escritos por especialistas de estos dos campos. ¡Los han escrito economistas! Los
textos en cuestión son Capital , de Thomas Piketty ([1]) y El minotauro global , de Yannis Varoufakis ([2]). Ambas
obras han sido ampliamente citadas y debatidas, y sus autores han alcanzado un estatus de culto: Piketty como
intelectual francés de prestigio y Varoufakis como Ministro de Economía griego, si bien por poco tiempo,
responsable de las negociaciones con la Unión Europea en torno al rescate financiero de Grecia. Estos dos libros
tienen honda repercusión en la promoción de la salud y en la salud pública.
Ambos contienen dos ideas distintas que merecen nuestra atención:
Una es el sombrío pronóstico del futuro de la salud pública mundial, que se deduce de sus análisis económicos; y
El segundo es lo que podemos aprender sobre los minuciosos métodos que utilizan para comprender los
mecanismos que están en el origen de las desigualdades de salud en todo el mundo.
Desde la llegada de la Nueva Salud Pública en los años 80, ya nadie discute que existen factores estructurales
subyacentes que inciden en la salud de la población. La Carta de Ottawa ([3]), que subraya la necesidad de paz,
vivienda, educación, alimentos, renta, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad, por
poner un ejemplo, establece las bases para describir la salud y sus determinantes dentro de un marco que iba
mucho más allá del entonces modelo biomédico convencional, basado en la enfermedad y las intervenciones
clínicas. La Carta de Ottawa ([3]) dejaba claro que las políticas de promoción de la salud combinan diversos
determinantes incluyendo la legislación, las medidas fiscales, los impuestos y las estructuras organizativas.
Abogaba por una acción coordinada que llevaría a políticas que fomentasen una mayor equidad. Esta declaración
programática meridiana estableció el marco para muchas políticas y prácticas posteriores. Para cuando la
Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud en el nuevo
siglo, la idea de los determinantes de la salud más amplios ya se había incorporado al tejido del pensamiento de la
salud pública, si no a las políticas en general ([4]).
En la tarea realizada por las redes de evidencia creadas en apoyo de la Comisión de los Determinantes Sociales,
uno de los temas recurrentes ha sido la interconexión entre los procesos económicos y los resultados en materia
de salud, tanto a escala individual, como de la población ([5]). Piketty ([1]) y Varoufakis ([2]) van más allá de las

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interconexiones y nos recuerdan que no es simplemente una cuestión de relaciones económicas aquí y ahora.
Subrayan la importancia de tomar una perspectiva económica e histórica a largo plazo, para poder comprender lo
que está sucediendo en el presente.
Así pues, Varoufakis ([2]) identifica los orígenes de la crisis financiera que aquejó al Mundo Occidental en 2008 en
una serie de decisiones que se tomaron, no cuando se originó el fraude de las hipotecas de alto riesgo, sino más
bien en las políticas llevadas a cabo desde los años 70, especialmente en los Estados Unidos de América (E.U.A.),
que establecieron un desequilibrio sistémico en la economía mundial en virtud del cual el déficit del presupuesto y
de la balanza comercial de los E.U.A. fue sostenido por Alemania, Japón y China. Los E.U.A. convirtieron la entrada
de dinero en más deuda pública. Varoufakis ([2]) concluye que, siendo así las cosas, el descalabro era inevitable,
del mismo modo que lo ha sido el fracaso de la Eurozona. Ambos surgen como consecuencia de estos
desequilibrios y del hecho de que ya no son sostenibles. Varoufakis ([2]) defiende no solo que el sistema es
insostenible a menos que se someta a una reforma radical, sino también que dicho sistema hará todo lo que
pueda para resistir a esta reforma, mediante la implantación de políticas de austeridad. Desde el punto de vista de
la salud mundial, las consecuencias ineludibles serán un descenso enorme del gasto en prevención de
enfermedades, promoción de la salud, atención de salud, enseñanza y tercera edad. Las consecuencias negativas
que todo ello tendrá en la salud serán palpables.
Piketty ([1]) se remonta todavía más. Utilizando datos del Reino Unido, Francia, E.U.A. y Suecia, estudia la relación
entre la acumulación de riqueza y la renta nacional a lo largo del tiempo. Se centra especialmente en la tasa de
rendimiento del capital total. En los casos en los que esta tasa es más alta que la de la tasa de crecimiento de la
economía en general y la fiscalidad no es progresiva, aumenta la desigualdad y el valor real de los salarios
disminuye. Los propietarios de capital ven que este crece más rápidamente que el resto de la economía. El
resultado es el aumento de la desigualdad.
El análisis de Piketty ([1]) descubre en las economías con regulación y fiscalidad insuficientes una tendencia a
desarrollar estructuras que menoscaban la democracia social y producen élites económicas que se distancian
cada vez más del resto de la sociedad. Este sistema surge en oposición a la meritocracia, la movilidad social, la
innovación emprendedora y devalúa los sectores productivos tanto primarios como secundarios de la economía.
Todo ello viene expresado en el argumento icónico de su libro, a saber, que la tendencia fundamental de una
economía capitalista es, a largo plazo, que la tasa de rendimiento del capital supere la tasa de crecimiento de la
economía: r <c. La renta y la riqueza de los ricos que son propietarios de acciones y de capital crecen a mayor
velocidad que las rentas de los trabajadores procedentes de su trabajo, y aquello cambia la forma de la estructura
de clases.
Si la tendencia que describe Piketty ([1]) es cierta, estamos asistiendo a cambios fundamentales en el sistema de
clases del mundo occidental. En síntesis, los sistemas de clases que son relativamente planos y tienen o bien una
base amplia o un gran nivel medio, mostrarán una gradiente de salud por clase social que es uniforme y
comparativamente poco pronunciado. Los sistemas de clases alargados y con gran distancia entre el extremo
superior y el inferior, con tendencia a producir una subclase privada de derechos y desocupada, no solo mostrará
una gradiente de salud muy pronunciada, sino que además correrá el riesgo de quebrarse de tal manera que el
estatus de salud de la mayoría de la población sea bajo, en comparación con el cada vez más escaso número de
personas enormemente ricas. Estamos acostumbrados a ver gradientes de este tipo en los países pobres y en los
en que no existe cobertura sanitaria universal, o donde la división entre los que tienen y los que no tienen es muy
pronunciada ([5]). Lo que no habíamos visto hasta ahora es esta forma concreta de la gradiente de salud en las
sociedades que están más avanzadas económicamente, en las democracias liberales de Europa. Lo que sugiere el
análisis de Piketty ([1]) es que esta posibilidad puede alcanzarnos muy pronto, si no lo ha hecho ya. Naturalmente,
las políticas de austeridad que se están llevando a cabo en la actualidad en toda Europa no sirven más que para
reforzar este proceso, destruyendo a base de una financiación insuficiente, precisamente aquellos servicios que
protegen a la población. Se convierte así en un proceso negativo que se autoperpetúa.
Podríamos no estar de acuerdo con los análisis de Varoufakis ([2]) y Piketty ([1]). Pero aunque discutamos el

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detalle, ello no debería distraernos de su punto de partida: que los procesos económicos son a largo plazo y se les
ve la vuelta décadas después y que los datos pueden estudiarse muy detenidamente. Tenemos que aprender esta
lección. La dimensión histórica nos permite ver claramente los mecanismos que se hallan en funcionamiento.
Concretamente, el análisis de Piketty ([1]) nos ofrece un modelo de cómo un análisis minucioso puede revelar
procesos subyacentes de gran importancia.
En este momento, hay muy pocos análisis causales de tipo sociológico y político de los mecanismos que
sustentan las desigualdades de salud que sean pormenorizados, y desde luego, ninguno tan concienzudo como el
análisis económico de Piketty ([6]). Lo que se necesita es una integración interdisciplinaria que implica pensar en
la totalidad de las dinámicas que conllevan las desigualdades de salud. Daniel Kahneman ([7]) nos ha advertido de
los peligros del pensamiento rápido: acudir al descarte por tanteo, cuando intentamos resolver problemas
complejos sin conseguirlo. El pensamiento rápido exige una implicación cognitiva relativamente mínima;
recurrimos a la respuesta simple y fácil a lo que de hecho, son problemas enormemente complejos. Él defiende
que el pensamiento lento es un proceso imprescindible para desentrañar problemas complejos. ¡Para pensar en
minuciosos mecanismos integrados en sistemas complejos, hay que pensar despacio! Los métodos que aplica
Piketty ([1]) muestran precisamente qué eficaz puede resultar un análisis empírico minucioso para revelar a los
mecanismos que subyacen a lo visible. Ahora necesitamos adoptar este método en otras ciencias sociales, de
conducta y biológicas ([6]).
Tenemos que recordárnoslo a nosotros mismos, porque si siempre recurrimos a respuestas fáciles a los
problemas complejos que conlleva gestionar las desigualdades en salud en todo el mundo, nunca hallaremos
soluciones. En este sentido, el pensamiento lento no consiste en describir el problema; eso ya se ha hecho
sobradamente. Consiste en desentrañar los mecanismos de un modo que nos permita emprender acciones
eficaces. Sin entender los mecanismos, nuestros esfuerzos estarán por debajo del nivel óptimo. Piketty ([1]) y
Varoufakis ([2]) no son importantes por el análisis concreto que aplican; aunque, si están en lo cierto, el futuro de
la salud pública mundial es verdaderamente sombrío. Son importantes porque demuestran la posibilidad de hacer
el tipo de análisis en economía, pero también en política y en sociología, que nos permitirá descifrar los
mecanismos mejor de lo que lo estamos haciendo ahora.
Conflicto de intereses
El autor declara que no hay conflicto de intereses.
References

1, Piketty, T, El Capital en el Siglo XXI, Madrid, S.L. Fondo de Cultura Económico, ; 2014.
2, Varoufakis, Y, El Minotauro Global, Madrid, Capitan Swing, ; 2015.
3, World Health Organization (WHO) [Organizacin Mundial de la Salud (OMS)], Ottawa Charter for Health Promotion
[Carta de Ottawa para la promocin de la salud], Ottawa, Ontario, Canada, WHO, ; 1986.
4, Commission on the Social Determinants of Health [Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud],
Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health [Cerrando la
Abertura en una Generacin: Equidad de Salud a través de Accin en los Determinantes Sociales de la Salud],
Geneva, World Health Organization (WHO) [Organizacin Mundial para la Salud (OMS)], ; 2008.
5, Bonnefoy, J, Morgan, A, Kelly, MP, Butt, J, Bergman, V, Constructing the evidence base on the social
determinants of health: A guide. Report to the World Health Organization Commission on the Social Determinants
of Health, from the Universidad del Desarrollo, Chile, and National Institute for Health and Clinical Excellence, UK;,
2007, Disponible en:
www.who.int/social_determinants/knowledge_networks/add_documents/mekn_final_guide_112007.pdf,
(recuperado: 27/04/2016.
6, Kelly, MP, Kelly, R, Russo, F, The integration of social, behavioural and biological mechanisms in models of
pathogenesis [La integracin de mecanismos sociales, de comportamiento, y biolgicos en los modelos de
patogénesis], Perspectiv Biol Med, 2014, ; 57, 308-328.

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7, Kahneman, D, Thinking, Fast and Slow [El Pensar: Rápido o Lento], New York, Farrar, Strauss and Giroux, ; 2011.

DETALLES

Materia: Wildlife observation

Título: Comprensión de los mecanismos que mantienen las desigualdades en salud:

lecciones procedentes de la economía

Autor: Kelly, Michael P

Título de publicación: Global Health Promotion; Saint-Denis Cedex

Tomo: 23

Número: 2

Páginas: 81-83

Año de publicación: 2016

Fecha de publicación: Jun 2016

Editorial: International Union for Health Promotion and Education

Lugar de publicación: Saint-Denis Cedex

País de publicación: France

Materia de publicación: Physical Fitness And Hygiene, Public Health And Safety

ISSN: 17579759

Tipo de fuente: Scholarly Journals

Idioma de la publicación: English

Tipo de documento: Editorial

DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1757975916649904

ID del documento de 1800016821

ProQuest:

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Copyright: © The Author(s) 2016

Última actualización: 2016-07-02

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