TRATAMIENTO La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección (en

las primeras seis horas de vida) para la encefalopatía neonatal que cumple los criterios
para una presunta encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) (consulte "Indicaciones"
a continuación), y está disponible en centros con experiencia. (Ver 'Hipotermia
terapéutica' a continuación.)

El tratamiento de apoyo de la encefalopatía neonatal moderada y grave debe realizarse

en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los objetivos principales incluyen el
mantenimiento de la homeostasis fisiológica y el tratamiento de las manifestaciones
externas de la lesión cerebral [ 29,30 ]. Los aspectos centrales de la atención de apoyo
incluyen los siguientes (consulte 'Administración de apoyo' a continuación):

●Mantenimiento de ventilación adecuada (evitación de hipoxemia o hiperoxia).

●Mantenimiento de la perfusión cerebral y orgánica suficiente (evitar la hipotensión
sistémica o la hipertensión; evitar la hiperviscosidad)
●Mantenimiento del estado metabólico normal (p. Ej., Normoglucemia, estado
nutricional, pH)
●Control de las convulsiones.
●Control del edema cerebral (evitación de la sobrecarga de líquidos).

Therapeutic hipotermia - hipotermia terapéutica, mantenida durante 72 horas a 33 a

35 ° C (91,4 a 95,0 ° F) y se inicia dentro de las primeras seis horas después del parto,
es la única terapia neuroprotectora demostrada para el tratamiento de la encefalopatía
neonatal.

Dados los datos de los ensayos controlados y los metanálisis (ver "Efectividad"
a continuación) que muestran el beneficio de la hipotermia terapéutica, sugerimos el
uso del enfriamiento terapéutico de todo el cuerpo o la cabeza como terapia temprana
(a partir de las primeras seis horas de vida) para el término o Los recién nacidos
prematuros con encefalopatía neonatal que cumplen con los criterios estrictos y son
tratados en centros con experiencia capaces de brindar atención integral [ 31 ]. La
implementación de la hipotermia terapéutica debe seguir los protocolos publicados
empleados en uno de los principales ensayos publicados. (Vea 'Implementación'
a continuación).

Existe un consenso entre los expertos de que la hipotermia terapéutica debería estar
más disponible, en función del beneficio y la seguridad de la hipotermia, y la falta de
otros tratamientos efectivos [ 32-34 ]. Por lo tanto, la hipotermia se ha convertido en el
estándar de atención en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales
en los Estados Unidos, Europa, Australia y Japón, y las guías nacionales apoyan el uso
de hipotermia terapéutica para los lactantes que cumplen con los criterios utilizados en
los ensayos publicados [ 35- 38 ].

Indicaciones : en general, los criterios de elegibilidad para la hipotermia terapéutica

requieren lo siguiente [ 31 ]:
 ●Edad gestacional ≥36 semanas y ≤6 horas de edad (algunos centros usan la edad
gestacional ≥34 a 35 semanas como criterio adicional, aunque faltan datos de
apoyo)
●Acidosis metabólica o mixta con un pH de ≤7.0 o un déficit de base de ≥16 mmol /
L en una muestra de sangre del cordón umbilical o cualquier sangre obtenida en la
primera hora después del nacimiento
●Uno de los siguientes:
•Una puntuación de Apgar de 10 minutos de ≤5
•Reanimación continua (p. Ej., Ventilación asistida, compresiones torácicas o
medicamentos cardíacos) iniciada al nacer y continuada durante al menos 10
minutos
●Encefalopatía moderada a grave en el examen clínico

Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica solo mejora los resultados en lactantes

con encefalopatía moderada a grave. Se desconoce si este tratamiento mejora los
resultados en bebés con grados más leves de encefalopatía. Debido a que los ensayos
clínicos originales utilizaron diferentes definiciones de encefalopatía moderada a grave,
existe una variación en la práctica de cómo se define este criterio de inclusión. La
mayoría de los centros utilizan un examen de Sarnat modificado ( tabla 2 ), con o sin
información adicional sobre la presencia de convulsiones. El examen de Sarnat evalúa
la gravedad de las anomalías en el nivel de conciencia, la actividad espontánea, el
tono, la postura, los reflejos primitivos y la función autónoma [ 39 ].

Eficacia : el tratamiento con hipotermia mejora la supervivencia y el resultado a los 18

meses para los recién nacidos con encefalopatía neonatal que cumplen con los
criterios especificados para la presunta EIE de moderada a grave. Esta conclusión está
respaldada por un metanálisis de 2012 de siete ensayos controlados aleatorios de
hipotermia terapéutica en los que participaron 1214 recién nacidos con encefalopatía
neonatal de moderada a grave [ 40 ]. En todos los ensayos incluidos, la hipotermia se
inició dentro de las seis horas posteriores al nacimiento. La calidad metodológica
general de los ensayos incluidos fue alta. Se anotaron las siguientes observaciones:

●A la edad de 18 meses, la hipotermia terapéutica en comparación con la atención

habitual llevó a una reducción significativa en el resultado primario compuesto de
muerte o discapacidad importante del desarrollo neurológico (48 versus 63 por
ciento, índice de riesgo [RR] 0,76; IC del 95%: 0,69 a 0,84) [ 40 ].
●En el análisis de subgrupos, el beneficio de la hipotermia terapéutica para reducir
la muerte o una discapacidad importante del desarrollo neurológico fue
estadísticamente significativo para los recién nacidos con HIE moderada y grave
(RR 0,67; IC del 95%: 0.56 a 0,81 y RR 0,83; IC del 95%: 0,74 a 0,92,
respectivamente ) [ 40 ]. Para salvar a un recién nacido de la muerte o una
discapacidad grave, el número necesario para tratar (NNT) para aquellos con HIE
moderado fue de 6, mientras que el NNT para aquellos con HIE grave fue de 7.
●Se observó una reducción del riesgo de muerte o de una discapacidad grave del
desarrollo neurológico tanto con el enfriamiento corporal total como con el
enfriamiento selectivo de la cabeza (RR 0,75; IC del 95%: 0,66-0,85 y RR 0,77; IC
del 95%: 0,65-0,93, respectivamente) [ 40 ].
 ●La hipotermia terapéutica aumentó la supervivencia con un resultado neurológico
normal a los 18 meses (40 versus 24 por ciento, RR 1,63; IC del 95%: 1,36 a 1,95)
[ 40 ].

Un metaanálisis de 2013 llegó a conclusiones similares [ 41 ].

Los datos limitados sobre la seguridad y eficacia a largo plazo de la hipotermia

terapéutica sugieren que el beneficio se extiende más tarde en la infancia. El ensayo
NICHD evaluó los resultados a las edades de seis a siete años para 190 de los 209
participantes originales del ensayo [ 42]. La proporción de pacientes que fallecieron o
tuvieron un cociente de inteligencia (coeficiente intelectual) <70 fue menor en los niños
asignados al grupo de hipotermia en comparación con el grupo control (47 versus 62
por ciento), pero la diferencia simplemente perdió la significación estadística (RR 0,78;
IC del 95%: 0,61). -1.01). En el ensayo TOBY, con datos de resultados disponibles para
280 de los 325 sujetos originales disponibles, la proporción de niños que sobrevivieron
hasta las edades de seis o siete años con una puntuación de CI de ≥85 fue
significativamente mayor para el grupo de hipotermia en comparación con el grupo
control ( 52 versus 39 por ciento, RR 1,31; IC del 95%: 1,01 a 1,71) [ 43 ]. Si bien estos
resultados son prometedores, se necesitan más pruebas para confirmar el beneficio a
largo plazo de la hipotermia terapéutica.

A pesar de los resultados positivos de los ensayos clínicos, la hipotermia terapéutica

iniciada dentro de las seis horas del nacimiento tiene una eficacia limitada, como lo
demuestra el metaanálisis de los principales ensayos de 2012, en el que casi la mitad
de todos los bebés que fueron tratados con hipotermia murieron o tuvieron
Discapacidad neurológica del desarrollo a los 18 meses [ 40 ]. Además, no se ha
estudiado la utilidad de esta terapia para los bebés con restricción severa del
crecimiento intrauterino, encefalopatía leve o prematuridad [ 44-46 ]. Por lo tanto, se
necesitan urgentemente estudios y terapias neuroprotectoras adicionales para la
encefalopatía neonatal [ 34 ].

La utilidad de iniciar la hipotermia terapéutica más de seis horas después del

nacimiento no está demostrada y los datos son limitados. Un ensayo controlado asignó
al azar a 168 recién nacidos a término con HIE a hipotermia terapéutica durante 96
horas a partir de las 6 a 24 horas posteriores al nacimiento o al no enfriamiento
[ 47 ]. Entre los 18 y 22 meses de edad, la hipotermia se asoció con una tendencia no
significativa hacia una reducción en el resultado compuesto de muerte o discapacidad
moderada a grave en comparación con la no refrigeración (24.4 versus 27.9 por ciento,
reducción absoluta del riesgo 3.5 por ciento, IC 95% -1 a 17 por ciento). Por lo tanto,
existe incertidumbre con respecto a la verdadera efectividad de la hipotermia
terapéutica de inicio tardío.

Implementación : la hipotermia debe iniciarse dentro de las primeras seis horas

después del parto y continuar durante 72 horas a la temperatura deseada. La
temperatura rectal se debe mantener a una temperatura de 33 a 35 ° C (91.4 a 95.0 °
F), con la temperatura objetivo normalmente fijada en 33.5 ° C. Aunque no existen
comparaciones directas, el enfriamiento selectivo de la cabeza y el enfriamiento de
todo el cuerpo parecen tener una seguridad y eficacia similares. Sin embargo, se
prefiere el enfriamiento de todo el cuerpo al enfriamiento de la cabeza en la mayoría de
los centros en los Estados Unidos debido a la facilidad de administración. El
enfriamiento de todo el cuerpo también brinda un acceso más fácil al cuero cabelludo
para el monitoreo de electroencefalografía (EEG). El enfriamiento puede iniciarse y
mantenerse durante el transporte neonatal si es necesario trasladar al bebé a un centro
especializado [ 48,49 ].

La hipotermia durante 72 horas con la temperatura rectal mantenida entre 33 y 35 ° C

(91.4 a 95.0 ° F) es la estrategia utilizada por los ensayos aleatorios que establecieron
la eficacia de esta intervención. Cuatro ensayos (NICHD [ 50 ], TOBY [ 51 ],
neo.nEURO.network [ 52 ] e ICE [ 53 ]) utilizaron enfriamiento de todo el cuerpo a una
temperatura rectal objetivo de 33.5 ° C o 92.5 ° F (rango 33 a 34) ° C [91.4 a 93.2 °
F]). Tres ensayos (CoolCap [ 28 ] y otros dos [ 54,55 ]) emplearon enfriamiento
selectivo de la cabeza, con una temperatura rectal mantenida en los dos ensayos más
grandes de enfriamiento de la cabeza de 34 a 35 ° C (93.2 a 95.0 ° F) [ 28,54 ].

La duración de la hipotermia en los ensayos fue de 72 horas, con la excepción de un

ensayo pequeño que dejó de enfriarse entre las 48 y las 72 horas para los recién
nacidos que se recuperaron neurológicamente [ 55 ]. En un ensayo controlado aleatorio
subsiguiente de 364 neonatos con HIE que se detuvo temprano por inutilidad y
evidencia de aumento de la mortalidad en los brazos experimentales, la estrategia de
hipotermia más larga (120 horas) o más profunda (32 ° C [89.6 ° F]), o ambos, no
redujeron la muerte neonatal temprana ni la muerte o discapacidad a la edad de 18
meses en comparación con la hipotermia durante 72 horas a 33.5 ° C (92.3 ° F)
[ 56,57 ].

Hipotermia terapéutica de baja tecnología . La hipotermia terapéutica de baja

tecnología, que se puede usar en países de ingresos bajos y medios, generalmente se
realiza con bolsas de enfriamiento, paquetes u otros métodos no eléctricos, y parece
ser beneficiosa para el tratamiento del HIE neonatal, aunque la evidencia es menor
Robusto de lo que es para las pruebas discutidas anteriormente que emplearon
sistemas avanzados de enfriamiento eléctrico. En una revisión sistemática y
metaanálisis de 2015 de tres ensayos controlados aleatorios con más de 460 neonatos,
el grupo asignado a hipotermia terapéutica de baja tecnología tuvo una tasa de
mortalidad significativamente reducida en comparación con el grupo asignado a la
terapia estándar, tanto al alta hospitalaria (12 versus 20 por ciento, RR 0,6, IC del 95%
0,39-0,92) y de 6 a 24 meses (18 versus 28 por ciento, RR 0,63, IC del 95% 0,43-0,93)
[ 58]. De manera similar, la tasa de morbilidad neurológica entre los 6 y 24 meses en
los sobrevivientes fue significativamente más baja para el grupo asignado a hipotermia
terapéutica de baja tecnología (20 versus 45 por ciento, RR 0,46, IC del 95%: 0,33 a
0,63).

Efectos adversos : la hipotermia terapéutica generalmente es bien tolerada, pero los

efectos adversos a corto plazo en los ensayos aleatorizados incluyeron bradicardia
sinusal y trombocitopenia [ 41 ]. La necrosis grasa subcutánea, con o sin hipercalcemia,
se ha observado como una posible complicación rara [ 59,60 ].
Manejo de apoyo : además del tratamiento con hipotermia terapéutica, el manejo
sugerido de la encefalopatía neonatal incluye las siguientes recomendaciones:
●Trate las convulsiones
con fenobarbital , lorazepam , fosfenitoína o levetiracetam . El agente terapéutico
óptimo, así como la duración del tratamiento, no se ha evaluado
adecuadamente. Este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Tratamiento
de las convulsiones neonatales" .)
●Utilice los tratamientos de ventilación de alta frecuencia, óxido nítrico o
oxigenación con membrana extracorpórea, según estén disponibles, para bebés
con hipertensión pulmonar persistente para mantener la oxigenación.
●Reemplace el volumen y use agentes inotrópicos según sea necesario para
mantener la presión arterial y la perfusión cerebral adecuada. Sin embargo, deben
evitarse la hipertensión sistémica y la sobrecarga de volumen, que pueden
empeorar el edema cerebral.
●El tratamiento temprano puede ser crucial para el resultado si se sospecha un
trastorno metabólico. Los piensos deben interrumpirse, corregirse la acidosis y la
hipoglucemia, y considerar un tratamiento específico como la administración de
suplementos vitamínicos o la hemodiálisis después de consultar con un genetista o
un especialista en metabolismo pediátrico.

Las medidas de apoyo generales para los lactantes con un evento hipóxico-isquémico
perinatal se revisan en detalle por separado. (Consulte "Asfixia perinatal en recién
nacidos a término y prematuros tardíos", sección sobre "Atención de apoyo general" .)

Cuando no se utiliza la hipotermia terapéutica, sugerimos una estrecha vigilancia de la

temperatura corporal central y evitar la hipertermia. Aunque no se ha demostrado si la
reducción de la temperatura corporal a niveles normotérmicos altera el resultado en
este contexto, los análisis secundarios de los lactantes de control en los ensayos
NICHD y CoolCap encontraron una asociación significativa entre la temperatura
elevada y el resultado adverso [ 61-63 ]. Estos datos de observación no establecen la
causalidad, y se necesitan estudios adicionales para determinar si la reducción de las
temperaturas a niveles normotérmicos mejorará los resultados neurológicos en los
lactantes que no reciben hipotermia terapéutica.

Perspectivas futuras : se están estudiando diversos tratamientos neuroprotectores

potenciales para prevenir la cascada de efectos perjudiciales después de la hipoxia-
isquemia [ 64,65 ]. Como ejemplo, la eritropoyetina tiene propiedades neuroprotectoras
en modelos animales de lesión cerebral hipóxico-isquémica y accidente
cerebrovascular neonatal [ 66 ]. Las dosis altas de eritropoyetina, tanto en combinación
con hipotermia como en monoterapia, han demostrado ser prometedoras en ensayos
aleatorios preliminares para reducir la lesión cerebral y mejorar los resultados motores
en lactantes con HIE [ 67-70 ]. Sin embargo, se necesita confirmación de ensayos más
grandes.
 PRONÓSTICO La probabilidad y la extensión del daño cerebral están

relacionadas con la gravedad de la encefalopatía. La mayoría de los bebés con

encefalopatía leve se desarrollan normalmente, mientras que los bebés con
encefalopatía moderada a grave tienen más probabilidades de desarrollar morbilidad
neurológica a largo plazo [ 5,71-75 ]. Las anomalías graves de la RM cerebral se
asocian generalmente con anomalías marcadas de electroencefalograma (EEG) y
resultados deficientes.

Rango de resultados : la hipotermia terapéutica reduce la muerte y la discapacidad

entre los bebés con encefalopatía neonatal, pero los resultados siguen siendo
subóptimos. En una revisión sistemática de 1214 neonatos con encefalopatía hipóxico-
isquémica (HIE) que fueron tratados con hipotermia terapéutica, casi la mitad murió o
tuvo una discapacidad neurológica del desarrollo a los 18 meses, mientras que el 40
por ciento tuvo un resultado neurológico normal [ 40 ].

Entre los sobrevivientes, las secuelas neurológicas permanentes de la lesión cerebral

neonatal pueden ser leves, como dificultades de aprendizaje o trastorno por déficit de
atención, o pueden ser graves e incapacitantes, como parálisis cerebral, epilepsia,
discapacidad visual o trastornos cognitivos y del desarrollo graves. Un informe de 110
sobrevivientes de encefalopatía neonatal encontró que las puntuaciones del cociente
de inteligencia subnormal (coeficiente intelectual) de seis a siete años de edad estaban
presentes en más del 25 por ciento de los niños en general; se encontró una
puntuación de CI <70 entre los sobrevivientes con y sin parálisis cerebral en 96 y 9 por
ciento, respectivamente [ 76 ]. La parálisis cerebral se desarrolla en aproximadamente
el 13 por ciento [ 77 ].

Aunque existe un mayor riesgo de parálisis cerebral asociada con la encefalopatía

neonatal, no es una consecuencia inevitable. En la mayoría de los casos de parálisis
cerebral o déficits de desarrollo posteriores, la causa está relacionada con afecciones
distintas a la encefalopatía neonatal anterior. (Ver "Parálisis cerebral: epidemiología,
etiología y prevención" .)

Predictores clínicos : aunque las definiciones varían, un grado más grave de

encefalopatía neonatal, según la clasificación de los criterios de Sarnat modificados
( tabla 2 ), y la presencia de convulsiones se asocian con un mayor riesgo de
resultados adversos.

Los recién nacidos a término con encefalopatía neonatal leve tienen una alta
probabilidad de ser normales en el seguimiento [ 5,71 ]. Los bebés con encefalopatía
moderada tienen un riesgo de 20 a 35 por ciento de secuelas posteriores debido a la
lesión, aunque aquellos cuyos exámenes neurológicos son completamente normales
dentro de una semana y cuya resonancia magnética cerebral no muestra evidencia de
lesión tienen una buena probabilidad de resultado normal [ 73,78 ] . En la era anterior al
advenimiento de la hipotermia terapéutica, los bebés con encefalopatía grave tenían un
riesgo del 75 por ciento de morir en el período neonatal, y entre los sobrevivientes, un
riesgo casi universal de secuelas [ 71,73,79,80 ].

Las convulsiones neonatales también pueden ser un predictor de un mal resultado

[ 81,82 ].

Predictores de neuroimagen : la RM cerebral y la espectroscopia de resonancia

magnética (ERM) son altamente predictivas del resultado a largo plazo después de la
encefalopatía neonatal [ 83-86 ]. Por lo general, la RM cerebral se realiza después del
recalentamiento del lactante, a los 4 a 7 días de edad, cuando aún se pueden observar
anomalías en las imágenes ponderadas por difusión. La RMN neonatal cerebral y la
RMM son validadas y bien aceptadas biomarcadores de la gravedad del HIE, el
resultado neurológico [ 11,87-91 ] y la respuesta al tratamiento después de la
hipotermia [ 92-97 ]. Se ha demostrado que la señal anormal en la extremidad posterior
de la cápsula interna apreciada en una IRM cerebral obtenida en las dos primeras
semanas de vida predice un resultado neurológico adverso [ 83,98]. En los recién
nacidos a término con encefalopatía neonatal, las lesiones que afectan a los ganglios
basales bilaterales y al tálamo que se detectan mediante RM en las primeras semanas
de vida se han asociado con resultados neurológicos deficientes y muerte
[ 11,19,83 ]. En un estudio, las lesiones del tronco cerebral en la RM se asociaron con
un mayor riesgo de muerte [ 83 ]. Algunos informes sugieren que un patrón de cuenca
de lesión cerebral (es decir, que involucra las regiones límite de los principales
territorios vasculares cerebrales) en la RMN neonatal cerebral se asocia con déficits
cognitivos, de lenguaje y motores a largo plazo, incluso entre niños sin discapacidades
mayores, como Parálisis cerebral [ 22,87,99,100]. Sin embargo, las anomalías aisladas
de la señal de distribución de cuencas hidrográficas en la RM cerebral ponderada por
difusión no se asocian invariablemente con un mal resultado a corto plazo [ 101 ].

En un estudio realizado antes del advenimiento de la hipotermia terapéutica, el 30 por

ciento de los bebés con encefalopatía neonatal demostró una RM de cabeza
completamente normal durante el período neonatal, lo que indica un buen pronóstico
[ 11 ]. En los bebés con HIE que se tratan con hipotermia terapéutica (ver "Hipotermia
terapéutica" más arriba), las tasas de IRM cerebral normal son incluso más altas, con
un rango de 41 a 54 por ciento [ 92,93,102 ]. Es de destacar que la evidencia disponible
sugiere que el tratamiento con hipotermia no afecta el valor de la RM para predecir el
resultado después de la encefalopatía neonatal [ 92,93,95 ].

La resonancia magnética ponderada por difusión puede detectar la presencia de lesión

cerebral aguda; es decir, la lesión que ocurrió dentro de los 7 a 10 días anteriores al
estudio. Por lo tanto, las imágenes ponderadas por difusión pueden distinguir qué
bebés con encefalopatía neonatal han sufrido una lesión cerebral significativa que se
asocia con un resultado adverso en un período de tiempo que a menudo incluye el
momento del parto [ 18,84,85,103 ].

La MRS puede detectar un aumento de lactato y concentraciones reducidas de N-acetil

aspartato (NAA), que indican trastornos del estado metabólico de regiones específicas
del cerebro y auguran un pronóstico peor [ 12,104-106 ]. Un estudio multicéntrico
prospectivo que utilizó 3 Tesla MRI encontró que las concentraciones de NAA
talámicas medidas dentro de los 14 días posteriores al nacimiento predijeron resultados
adversos del desarrollo neurológico a los dos años con una sensibilidad y especificidad
del 100 y el 97 por ciento, respectivamente [ 107 ]. Informes anteriores habían sugerido
un valor predictivo más bajo para MRS. En un metaanálisis de estudios de centro único
de 2010, Lac / NAA elevadolas proporciones en el tálamo o en los ganglios basales y el
tálamo demostraron una sensibilidad combinada del 82 por ciento y una especificidad
del 95 por ciento para el resultado del desarrollo neurológico [ 23 ], y una revisión
sistemática de 2013 encontró que la MRS no era tan predictiva del resultado como
otros parámetros de la RMN [ 85 ].

Predictores de EEG : los hallazgos en el EEG y la electroencefalografía integrada de

amplitud (aEEG) pueden proporcionar información pronóstica útil en la encefalopatía
neonatal. Por lo tanto, la mayoría de los centros que tratan a los bebés con
encefalopatía de moderada a grave realizarán la monitorización del EEG durante al
menos 24 horas, o más si se observan convulsiones electrográficas [ 108 ]. Otros
centros de enfriamiento realizan una monitorización continua del EEG durante el
enfriamiento y el recalentamiento para evaluar la presencia de convulsiones subclínicas
y evaluar el cambio en el fondo del EEG a lo largo del tiempo [ 109 ]. Un EEG que
muestra anomalías de fondo graves, como supresión de estallidos, isoelectricidad o
voltaje extremadamente bajo, augura una mayor probabilidad de muerte o secuelas
neurológicas significativas a largo plazo [ 110-113]. Debido a que las anomalías graves
de la RM cerebral suelen asociarse con anomalías marcadas del EEG y un mal
resultado, la EEG puede ser especialmente útil como herramienta de pronóstico en el
contexto de anomalías moderadas de la RM [ 114,115 ].

Una revisión sistemática de 2012 identificó 29 estudios observacionales que evaluaron

13 pruebas de pronóstico aplicadas a recién nacidos a término (n = 1306) con HIE que
tuvieron al menos 18 meses de seguimiento [ 85 ]. Cuando se obtuvieron dentro de la
primera semana después del nacimiento, las pruebas de pronóstico de mejor
desempeño fueron aEEG (sensibilidad y especificidad combinadas, 0,93 y 0,90) y EEG
de rutina (sensibilidad y especificidad combinadas, 0,92 y 0,83). Sin embargo, los
intervalos de confianza para estos datos fueron amplios debido al pequeño número de
pacientes en los estudios incluidos.

En los bebés con encefalopatía neonatal que experimentan hipotermia terapéutica, un

aEEG persistentemente anormal a las 48 horas de edad es más predictivo de
resultados adversos que un aEEG anormal a una edad más temprana. Un metaanálisis
de 2017 incluyó nueve estudios con datos de pacientes individuales que evaluaron la
precisión pronóstica de aEEG en varios puntos temporales (6, 24, 48 o 72 horas)
después del nacimiento en bebés a término (n = 520) con encefalopatía neonatal
tratada con tratamiento terapéutico hipotermia [ 116]. El hallazgo principal fue que un
aEEG persistentemente severamente anormal a las ≥48 horas fue predictivo de un
resultado adverso del desarrollo neurológico (es decir, muerte o discapacidad
moderada a grave) en un año o más. En los datos agrupados, un aEEG anormal a las
48 horas tuvo una buena sensibilidad (85 por ciento) y especificidad (93 por ciento),
mientras que un aEEG anormal a las 6 horas tuvo una buena sensibilidad (96 por
ciento) pero una especificidad deficiente (39 por ciento).
Biomarcadores : no hay biomarcadores establecidos para determinar la extensión de
la lesión cerebral neonatal o para predecir el resultado en los bebés con encefalopatía
neonatal. En una revisión sistemática publicada en 2009, la interleucina-1B sérica, la
interleucina-6 sérica, la enolasa específica de la neurona del líquido cefalorraquídeo
(NSE) y la interleucina-1B del líquido cefalorraquídeo (todas medidas antes de la edad
de 96 horas) fueron indicadores predictivos de resultados anormales a la edad ≥12
meses en sobrevivientes [ 117]. Sin embargo, todos los estudios incluidos tenían un
número pequeño de pacientes y una heterogeneidad significativa. En informes
posteriores pequeños e incontrolados de recién nacidos a término con encefalopatía
neonatal que fueron tratados con hipotermia, niveles de suero S100b, NSE, proteína
ácida fibrilar glial neuronal (GFAP) y ubiquitina carboxilo terminal hidrolasa L1 (UCH-
L1) correlacionada con resultados neurológicos [ 118-121 ]. Dadas las deficiencias de
estos datos, se necesitan más estudios para determinar si alguno de estos
biomarcadores es útil para la evaluación temprana de los bebés con encefalopatía
neonatal.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La encefalopatía neonatal es un síndrome heterogéneo, clínicamente definido,

caracterizado por una función neurológica alterada en los primeros días después
del parto en un bebé nacido en o después de las 35 semanas de gestación, que se
manifiesta por un nivel subnormal de conciencia o convulsiones, a menudo
acompañado de dificultad para iniciar y Manteniendo la respiración y con depresión
de tono y reflejos. La encefalopatía neonatal puede deberse a una amplia variedad
de afecciones. Los eventos hipóxico-isquémicos agudos son responsables de
algunos, pero no de todos, los casos de encefalopatía neonatal. (Vea 'Introducción
y definición' arriba).
●Los recién nacidos a término que se presentan con encefalopatía neonatal
pueden requerir reanimación inmediata y deben ser evaluados lo antes posible
para determinar la elegibilidad para la hipotermia terapéutica, que debe iniciarse
dentro de las seis horas posteriores al nacimiento. (Consulte la sección
'Presentación clínica' más arriba y 'Evaluación rápida' más arriba).
●Todos los bebés con encefalopatía neonatal deben someterse a una evaluación
integral, que incluya una evaluación del estado clínico neonatal y todos los
posibles factores contribuyentes, como el historial médico materno, antecedentes
obstétricos, factores intraparto (incluidos los resultados de monitoreo de la
frecuencia cardíaca fetal y los problemas relacionados con el parto). y patología
placentaria. La neuroimagen, especialmente la RM cerebral, a menudo
proporciona información sobre la naturaleza, el patrón y el alcance de la lesión
cerebral. (Vea 'Evaluación' arriba).
●Varios marcadores son útiles para determinar la probabilidad de que un evento
agudo hipóxico-periparto o intraparto contribuya al desarrollo de encefalopatía
neonatal ( tabla 1 ). (Ver "Marcadores de hipoxia-isquemia aguda" más arriba).
●Para los recién nacidos prematuros a término o tardíos con encefalopatía
neonatal que cumplen con los criterios especificados para la presunta
encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE), sugerimos el uso de enfriamiento
 terapéutico de la cabeza o enfriamiento de todo el cuerpo mantenido durante 72
horas a 33 a 35 ° C (91.4 a 95.0 ° F) y comenzó dentro de las primeras seis horas
después del parto en centros con experiencia ( Grado 2A ). (Ver 'Hipotermia
terapéutica' arriba.)
●El tratamiento de la encefalopatía neonatal moderada y grave debe realizarse en
una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los aspectos centrales de la
atención de apoyo incluyen los siguientes (consulte "Tratamiento" más arriba
y "Administración de apoyo" más arriba):
•Mantenimiento de ventilación adecuada (evitación de hipoxemia o hiperoxia).
•Mantenimiento de suficiente perfusión cerebral y de órganos (evitar la
hipotensión sistémica o la hipertensión; evitar la hiperviscosidad)
•Mantenimiento del estado metabólico normal (p. Ej., Normoglucemia, estado
nutricional, pH)
•Control de las convulsiones.
•Control del edema cerebral (evitación de la sobrecarga de líquidos).
•Monitoreo cercano de la temperatura corporal central y medidas para evitar o
minimizar la hipertermia
●La mayoría de los bebés con encefalopatía leve se desarrollan normalmente,
mientras que los bebés con encefalopatía moderada a grave tienen más
probabilidades de desarrollar morbilidad neurológica a largo plazo. Las anomalías
graves de la RM cerebral se asocian generalmente con anomalías marcadas de
electroencefalograma (EEG) y resultados deficientes. Las secuelas neurológicas
permanentes pueden ser leves, como dificultades específicas de aprendizaje o
trastorno por déficit de atención, o pueden ser graves e incapacitantes, como
parálisis cerebral, epilepsia, discapacidad visual y trastornos cognitivos y del
desarrollo graves. (Vea 'Pronóstico' arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Referencias