LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL 2019

SEGÚÚ N LA DERMATOLOGIÚA

LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

Dr. Carlos Bravo

Dermatólogo

Esta es la clase mas importante de todas porque a partir de aquí se entiende lo que se ve es
como la semiología de dermatología.

En teoría en dermatología el 80% de los diagnósticos se hace por observación del paciente.
Tomando en cuenta lo siguiente.

1. Morfología que es la forma de las lesiones

2. Topografía que es el lugar que afectan las lesiones en la piel.

HISTORIA CLÍNICA DERMATOLÓGICA

Datos generales

Enfermedad Actual

1. Pregunta inicial ¿cuanto hace que Ud. padece por lo cual viene?
2. ¿Ha recibido algún tratamiento? Porque muchos medicamentos modifican la enfermedad
para bien o para mal.
3. ¿Con que le mejora? Ej. mejora al asolearse o empeora.
4. ¿Con que le vuelve? Ah es yo he tenido cinco brotes en los últimos meses
5. ¿Donde le salen? Ej. en la boca
6. ¿Cómo le salen? En forma de vejiguitas de agua
7. ¿Cómo le cambian? Se rompen y luego sale un líquido y se forma una costra y sangra a
veces.
8. Sintomas en la piel, son dolor, ardor, escozor es una mescla de dolor y ardor entre arde
y pica.

Examen físico

1. Tamaño
2. Forma
3. Color
4. Bordes
5. Consistencia
6. Numero de lesiones
7. Ubicación Donde esta distribuida la lesión

Hacer ficha

LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DE LA PIEL

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Las primarias son aquellas que salen desde el inicio y las secundarias fueron primarias primero,

estas aparecen después de las lesiones primarias.

LESIONES PRIMARIAS

1. Macula

2. Pápula

3. Nódulos / Tumores

4. Placas

5. Nudosidad

6. Vesículas / Ampollas

7. Pústulas/ Abscesos

8. Comedón

9. Habones

10. Quistes

11. Erosión / Ulcera

12. Neo formación

LESIONES SECUNDARIAS

1. Escama 6. Atrofia
2. Fisura 7. Liquenificación
3. Cicatriz 8. Verrugosidad
4. Esclerosis 9. Vegetación
5. Costra

Ejemplo en el caso del herpes se produce una vesícula que es la lesión primaria que luego se
rompe y se forma una costra que es una lesión secundaria.
Lesiones primarias

 Lesiones planas

 Lesiones elevadas

 Lesiones deprimidas

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ESQUEMA

Lesiones -Perdida
-Perdida de
de la
la continuidad
continuidad
deprimidas

Las lesiones plana no la puedo tocar esta delimitada por un cambio de color que podría se

vasodilatación o extravasación Ud. cierra los ojos la palpa y no sabe donde inicia ni donde

termina ej. Le pego tan duro que le hizo un morete. O el hacerse un tatuaje que es un depósito

de pigmento porque no se puede palpar solo se puede ver ejemplo mancha de vino oporto,

mastositosis cutánea o nevus plano

Lesiones elevadas de contenido solido:

Se diferencian por el tamaño.

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1. Papula mide menos de un cm puede ser por deposito de un agente metabólico, como

los xantomas o xantelasmas que es por depósito de colesterol y triglicéridos o cuando se

produce una Papula por la picadura de un insecto, de material inflamatorio, o por una

infección de papiloma humano y se hace verrugas planas que son elevadas ej. Los

pliegues losangicos son visibles en forma de rombo se ven mas acentuados en las

verrugas por papiloma. Son lesiones elevadas de contenido solido porque se rompen y

no sale nada y de menos de un cm, como el liquen.

2. Placa

Se diferencia de la anterior porque es mas ancha que alta y tiene forma de meseta, es como un

conglomerado de varias lesiones ej. La psoriasis son placas eritematosas descamaticas de 3 a

10 cm de diametro, confluentes con borde más activo que el centro. Lo blanco son escamas.

3. Nódulo lesión elevada de contenido solido que mide mas de 1 cm y menos de 3 cm. Ej.

La enfermedad de Von Recklinghausen es la neurofibromatosis tipos 1. Ej. También hay

nódulos es la Lepra tuberculoide. Nódulo hipercromico en el pabellón auricular

derecho.

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Neurofibromatosis tipo 1 Lepra tuberculoide

4. Tumoración

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Lesión elevada de contenido solido de más de tres centímetros.
Ej. paciente que consulto por lesión elevada de más de 3 cm de 10 por 3 de lesiones

violáceas confluentes en la periferia y se diagnostico como un linfoma primario de

células B. es de mal pronóstico.

 5. Habón o Roncha
Lesión elevada de contenido Solido transitoria de duración menor a 24 a 48 horas. Parece

como una ameba tiene prurito, zonas demarcadas características de enfermedad llamada

urticaria, ronchas rojas que pican que no duran mas de 48 horas la enfermedad en si puede

durar mas hasta 7 días pero cada roncha individual aparecen y desaparecen antes de 48 horas

es el Habón o Roncha.
Lesión elevada de contenido liquido
1. Vesícula: lesión elevada de contenido liquido de menos de un cm.
Ej. Herpes.
2. Ampolla: lesión elevada de más de un centímetro ej. Penfigoide ampolloso tiene

auto anticuerpos contra una sustancia que se llama Antigeno del Penfigoide ampolloso

que tiene 180 de en la unión del dermoepidermica Es una enfermedad terrible

Penfigoide ampolloso Herpes Zoster

El herpes Zoster es una activación del virus de la varicela. En forma de racimos de uvas que son

vesículas es dermatomo.

El Impétigo ampolloso por estafilococos es una enfermedad por lesión primaria ampolla

secundaria erosión con costra.

3. Pústula: Se diferencia de las otras porque el contenido no es seroso ni hemático sino

mas bien purulento, el pus no son bacterias son mas bien neutrofilos hay pústulas que

son estériles. El tamaño no importa y generalmente casi no tiene eritema alrededor. La

pústula no tiene eritema alrededor.

 Si hay eritema e inflamación no se debe identificar como pústula (en el examen) sino

es un abceso que es más grande ej. Caso del abceso tipo carbunclo si se forman varios

forúnculos cerca producen un gran abceso, esto aparece en diabéticos, si se ve

inflamación se puede llamar forúnculo, hay un abceso recurrente que es el forúnculo. Si

se forman varios con toda la colección y es muy grande mejor llamarlo abceso.

Forúnculo Carbunclo

-Lesión elevada de contenido solido es también El Comedón es importante porque es

diagnostico de acné, se caracteriza por ser un acumulo de queratina o de sebo y detritos

celulares dentro del folículo se ve una lesión acumulativa y hay dos tipos el abierto que es negro

y el cerrado que es blanco.

Comedón Cerrado Comedón Abierto

La diferencia se hace porque el abierto ya la queratina se expuso al aire y se oxido.

Y el cerrado la queratina no esta oxidada y es blanco, Acumulo De Material Intra folicular es

el comedón.

Lesión elevada de contenido viscoso

-Quiste lesión elevada en la piel de contenido viscoso, se toca como un ojo, la sensación de

que usted apreta y suelta se llama renitente, y la mayoria de quistes es obstrucción de una

glándula se acumula el material y se forma como una cúpula se eleva la piel, cuando la toca es

un contenido viscoso. Ej. Quiste apocrino, a un paciente se le quito una glándula apocrina y se

formo un quiste apocrino se epitelizo y se relleno de material.

Lesiones deprimidas

Perdida de la continuidad de la piel

 Erosión perdida de continuidad de la piel que se limita a la epidermis, como los viejitos

que tienen lo que se llama piel de cebolla, es un desprendimiento de la epidermis. La

erosión no sangra porque no hay vasos sanguíneos.

Lesión deprimida con pérdida de la continuidad que va más allá de la epidermis
 Ulcera perdida de continuidad de la piel que llega a la dermis y produce sangrado

porque aquí hay vasos sanguíneos.

Lesiones secundarias

 Escama lo que hay es un acumulo de queratina que se palpa elevada y áspera, se ve

blanca y hay de varios tipos, la escama gruesa, grasosa es característica de la psoriasis,

cuando se ve una lesión en placa (lesión elevada mas ancha que alta) es la lesión

primaria, se le ve una escama adherida blanca quesosa que es la lesión secundaria, es

dx de Psoriasis.
Pero hay una escama mas fina como la de la caspa es la escama pitiriasiforme, hay

varias enfermedades en la piel que se llaman pitiriasis, está la pitiriasis versicolor que

son manchas claras y oscuras , también esta pitiriasis rosada, la pitiriasis liquenoide,

pero todas se caracterizan por tener una escama fina. (Esto lo va a preguntar)

Psoriasis Pitiriasis rosada P. versicolor

-Fisura lesión deprimida con perdida lineal de la continuidad de la piel, son altamente

dolorosas, ocurren en piel alterada o descamada, es lineal, ej. Paciente trabajador de cementos
que tiene una dermatitis por contacto al bicromato de potasio que esta en el esta en el cemento

y al tener esta dermatitis tiene la piel tiene siempre la eritematosa pruriginosa y con una escama

pero la piel de la mano como ya perdió la elasticidad a la hora de moverse se agrieta y se fisura.

Similar a una herida con un bisturí o una fisura anal.

Fisura escoriación

Escoriación tiene forma de figura se debe a trauma o a rascado si alguien tiene erociones en

forma de una, fue traumática por fricción, como cuando alguien va en moto se cae en el

pavimento, y sufre una escoriación.

*Costra saber difereciarla bien porque la costa se equivocan en el examen y la escama se

parecen pero la costra es una desecación de exudados y trasudados o sea la piel estaba rota

transudo liquido este liquido se seco y quedo una costra. Como cuando niño tenia un raspon y se

quitaba la costra que se formaba. No es blanca no esta adherida, hay diferentes tipos de costra

esta la costra hemática que es la costra de sangre es cafe, esta la costra melicerica como miel,

la costra purulenta que es la pus que se seco, ej. Paciente niño con impétigo contagioso, llega

con lesiones costrosas color miel y todos sus compañeritos tenían porque es producido por el

estreptococo piogenes y es muy contagioso, y es frecuente alrededor de los orificios.

Lesión controversial algunos dicen que es primaria y otros dicen que es secundaria es la atrofia

es un adelgazamiento de la piel, ej. Hombre que es marinero siempre se expuso al sol nunca

tuvo una lesión primaria pero tal exposición le provoco esa piel totalmente atrófica, en este

caso se podría decir que la atrofia es primaria,

Es una lesión deprimida donde no hay pérdida de la continuidad es la atrofia, algunos autores la

clasifican como secundaria, porque por ejemplo llegaron Uds. paciente tenía unas placas de

alopecia areata y el tratamiento es inyectar esteroides, y le salió pelo pero le quedo hundido

porque el corticosteroide produce atrofia de la dermis y de la epidermis, aquí entonces fue

secundario.

Ulcera puede ser lesión primaria o secundaria, si después de un carcinoma epidermoide y se

ulcera después entonces es una lesión secundaria, pero si la ulcera es ocasionada por ruptura

de la piel por un accidente en motocicleta.

Cicatriz siempre va a ser secundaria porque para que ocurra siempre tiene que haber ocurrido

un trauma, y ¿cuando ocurra una cicatriz? Cuando se daña la dermis. Cuando se daña la

epidermis siempre va a haber cicatriz, si un paciente le dice Dr. Vengo a que me quite este lunar

pero que no me quede cicatriz, como va a ser esto, porque esa es la forma en que la piel se

repara, se puede meter en un surco, disimularla, cambiarla de dirección, hacerle laser después

para reducirla, pero es imposible que no haya cicatriz. Secuela de daño en la dermis, y hay de

tres tipos, plana o eutrófica, que es la bonita, la Atrófica o hundida, como ocurre en el acné, o

cicatriz en pica hielo que quedan hundidas, y la cicatriz hipertrófica.

Cicatriz en picahielo Cicatriz plana Cicatriz hipertrófica

Si se toma una biopsia con un punch o sacabocado, queda una cicatriz de la forma de la lesión

original, es hipertrófico, el queloide se diferencia porque se sale de los márgenes, de la lesión

original.

Verrugosidad lesión secundaria elevada de contenido sólido, se le agrega una escama

adherida que le da un aspecto áspero, como lija, verrucoso ej paciente que tenía una ulcera que

llega a consultar por la ulcera se le volvió áspera y levantada, ulcera de marjorie de carcinoma

epidermoide, es frecuente que en las ulceras crónicas se pueda hacer un carcinoma

epidermoide, también en verruga plantar por papiloma hipertrófica que hizo una verrugosidad,

ejemplo el hombre árbol, el virus del papiloma tiene la desventaja que no es efectivo a

medicamentos por lo que hy que tratarlo quemándolo, o cortándolo, y compuestos de vitamina

A. también recordar efecto placebo al tratar. La sugestión o el milagro al orar por esto, caso del

papiloma virus en todo el cuerpo.

Verrucosidad es diferente a vegetación y casi siempre la confunden en el examen

Vegetación se diferencia porque esta no es áspera es levantada, amelonada,o cerebriforme y

esta en lugares húmedos como la vulva, el recto, genitales etc.

Vegetación

Otros términos
Color piel hipercromica o hiperpigmentada es que tiene un color mas oscuro que la piel de

alrededor siempre hay que decir la descripción total agregando el color. Ej. Mancha hipercromica

café con leche. O nevus atípicos que son de color azul claro, café, el nevus es un melanoma.

Las hipopigmentadas son mas blanquecinas, como los hijos de sol, cuando sol blanco leche son

acrómica, cuando no hay color casi siempre son por Vitiligo que es una enfermedad donde se

destruyen los melanocitos. En caso que sea rojo o rosado, se dice eritematoso, algunas

personas le dicen hiperhemico, pero al Dr. No le gusta este término si lo pone se lo pone malo

en el examen, otro termino es violáceo si es color morado.

Topografía (ver libro Fitzpatrick) forma en que se dipone en la piel ej. tengo una

enfermedad que me sale en la cabeza y en la orejas me sale cuando me estreso es rojiza y

descamada por el color y la topografía digo que es una DERMATITIS SEBORREICA entonces

hasta por teléfono se da diagnostica , otro ej. A mí me salen unas cosas como levantadas en el

pene esto es Condiloma, ej. A mí me sale un brote que pica mucho y lo tengo desde niño en la

piel de rodillas y brazos esto es una dermatitis atópica. Son brotes en las flexuras, o también a

mi me sale un brote con escama roja y áspera en codos, sacro, rodillas esto es psoriasis, o ej.

Me sale un brote en la boca con costras, dx impétigo. Esto es muy importante y se los pregunto

en el examen se llaman configuraciones.

Configuración es la disposición de las lesiones en el espacio como se configuran como se

posesionan, esas lesiones pueden tomar una configuración anular o lineal, o arciforme que es

en forma de arco, policiclica como (logo) en los juegos olímpico o en racimos, o dermatomica o

zosteriforme o hemicinturón, en iris o al tiro al blanco, ej. Paciente con una enfermedad

inmunológica llamada liquen plano, la piel produce lesiones papulares violáceas, y produce

algo que se llama fenómeno de koepner que el lugar donde la piel se traumatiza hace este

fenómeno produciendo enfermedad, ej. Si tengo vitíligo y me hago una herida acá, si hago

koepner hago una mancha acrómica después donde estuvo la herida, si tengo psoriasis,

produzco psoriasis donde se produjo la herida, se produce la enfermedad en la linea donde se

produjo el trauma. Ej. Este paciente hizo fenómeno de Koepner de liquen plano se hizo dos

heridas con un palo de mango y después de esto hizo lesiones de liquen plano en el lugar. Hizo

patrón lineal. Ej. Este paciente tiene una lesión anular en forma de placa eritematosa mas

ancha que alta de mas o menos 3 cm de largo 2 de ancho en el dorso de la mano izquierda con
un borde mas activo violáceo con configuración anular, Es un Granuloma anular con piel

atrófica en su interior los pliegues de la piel se mantienen empezó pequeña como una pelotita

que luego se fue extendiendo y cada vez el borde era mas levantado en el borde y el centro

mas deprimido. Ej. Psoriasis con patrón en arco o arciforme y Erupción de herpes simple en

medio de los glúteos, vesículas en forma de patrón en un borde eritematoso, el herpes zoster

hace las vesículas con configuración dermatomica. Este lesión en forma de tiro al blanco y

cuando ve algo así donde hay un circulo de color, y otro mas pequeño de otro color es el eritema

multiforme.

Granuloma anular Eritema Arciforme Eritema multiforme Lesión en tiro al blanco

Otros tips:

Cuando describan una lesión digan si es localizada o generalizada, es localizada cuando afecta

solo un segmento corporal, diseminada cuando afecta varios segmentos corporales por ejemplo

afecta cara, piernas y generalizada cuando afecta un 80% de la piel. La afectación es simétrica

cuando la enfermedad es endógena ejemplo cuando es una psoriasis, o una atopia, o un vitíligo

también. En cambio se es una enfermedad exógena como una leishmaniasis, viene la luzomia

que es el parasito pica acá, mete el promastigoto y se forma la ulcera, generalmente es

unilateral, es asimétrico. Si no se revisa el paciente no sobemos como esta distribuida la lesión

ej si Ud. de hidroclorotiazida y el paciente hace una reacción fotosensible el brote se da

solamente donde está expuesto al sol.

Lesión localizada un solo segmento corporal.

Practica

-Lesión primaria elevada contenido solido de mas de un cm color violáceo o eritematoso y la

lesión secundaria, es dermatosis localizada en la primera falange de la mano izquierda

caracterizada por ser nódulos color eritematoso numero 5 uno de ellos con una ulcera
lesión secundaria si se da esta descripción es fácil decir que es una esporotricosis patrón

lineal asimétrica.

Esporotricosis Psoriasis

-Dermatosis diseminada a abdomen, antebrazo, ingles, prácticamente todas las piernas,

caracterizada por (lesión primaria) placas color eritematoso violáceos de cinco a 10cm que

confluyen con escama gruesa adherida (lesión secundaria) es una Psoriasis.

-Dermatosis generalizada caracterizada por maculas y pápulas eritematosas que muchas

confluyen con puntitos blancos en la boca, fiebre, dolor generalizado es Sarampión.

-Paciente tomo metrotexate e hizo una reacción tras 2 minutos de sol es una reacción foto tóxica

y hay también reacciones foto alérgicas, reacción que no depende del tiempo de exposición si no

de una alergia. En lugares foroexpuestos

-Alergia fototransportada es porque el polvo se pega a lugares expuestos y produce la alergia el

dx diferencial o es la luz o algo que esta en el ambiente que lo toca. Se desaparece si se quita el

agente causal.

-Los problemas en los pliegues son problemas invertidos, como psoriasis invertida
Tina cruris, dermatosis localizada caracterizada por (lesión primaria) placa formada maculas,

pápulas, y por escamas localizada en la ingle mide 20 cm.

-Dermatosis localizada y simétrica caracterizada por una mancha eritematosa y maculas

eritematosas satélites, con prurito y mancha ropa de rosado, es eritrasma pero se puede

confundir con una candidiasis activa, o con una dermatitis por contacto al desodorante.

Métodos Diagnósticos

1. Biopsia la piel tiene la ventaja que se puede Biopsiar, raspar, cultivar sin que sufra

mucho daño el paciente.

En dermatología a lo que se recurre es a una biopsia de piel, y no es diagnostica lo que ocurre

es que sin información el patólogo lo que ve es la morfología y la histología, por eso se debe

siempre mandar la información de la muestra. Es sencilla fácil de tomar, porque requiere poco

instrumental.

¿Cuando se toma?

 Cuando no se sabe bien el diagnostico.

 Cuando hay varias posibilidades de diagnostico.
 Se toma cuando es un tumor para valorar si es maligno o benigno. Y dar un mejor

tratamiento.
 Cuando se sabe lo que es pero se quiere demostrar.
  Se toma se toma para valorar respuesta ej. Le di radioterapia para un tumor y me

parece que esta limpio pero mejor le hago una biopsia para confirmar.

Generalidades: prefiera tomarla en el sitio más activo ej. En un Granuloma anular, tomar en

lesiones maduras se toma por ejemplo la pápula con la escama, excepto en ampollas que se

toma la lesión mas reciente. Cuando valla a Biopsiar una ulcera, tomen el borde de la ulcera, no

hacer lo siguiente, ej. Carcinoma epidermoide si se toma muestra en centro dx reportado por

biopsia “ulcera en reparación” y no obtenemos el resultado que es carcinoma epidermoide.

-Si la lesión es pequeña se debe de tomar toda la lesión y a la vez se biopsia y se quita, no

Biopsiar de un milímetro en lunar de 3 mm (eliminarlo es mejor) y mandar diciendo “a

descartar melanoma”

-Corte punch con sacabocados. Es un cilindro, es un bisturí en forma cilíndrica, que toma

muestras en sacabocados. Se hace presion sobre la piel se levanta y se saca el pedacito y hay

de varios milímetro, de 2,3, etc. Según lo que se quiera hacer.

-Rasurado de piel es otra forma de hacer biopsias sobra la piel se toma un pedacito de piel.

Si se manda biopsia de un tumor se manda con todo el espesor con todo y grasa, que valla

epidermis, dermis y grasa. Esto para ver la capacidad de invasión. Esto es una cirugía hay que

limpiar, usar anestesia la mayoria de veces.

Se divide en dos

 biopsia incisional toma solo un pedazo de toda la muestra.

 biopsia excisional, cuando trato de quitar toda la muestra. Cuando se toma la muestra

se le pone un fijador, muchas veces se toma la muestra hoy y se quiere el resultado

muy pronto, la biopsia requiere 48 horas para desecar, la muestra debe estar en

formalina para que pierda el agua y el patólogo pueda cortar excepto en técnica con

microondas que deseca rápido la muestra, SIEMPRE se deben rotular frasco y poner

todos los datos del paciente, y poner la anotación clínica SIEMPRE.

2. Examen directo Otro examen es el examen directo (casi siempre pierden esta

pregunta en examen) se usa para ver Hongos Y Para Ver Ácaros. Se puede hacer un

examen directo con KOH, suero fisiológico, o Lugol, el examen directo no tiñe, el frotis si

porque usa tinción.

 3. Los cultivos son muy útiles, cultivo por hongos, pero se debe indicar que tipo de

cultivo se quiere, en los hongos, hay varios cultivos como papa zanahoria que se pide

cuando se quiere cultivar cándida, Sabouraud, o Glicolato o Glicosel cuando se quiere cultivar

otros hongos.

Para micobacterias es el cultivo Lowestein-Jensen para ver tuberculosis cutánea excepto

enfermedad de Hansen o lepra que no se cultiva.

4. Frotis ocupa tinción, hay frotis por Gram, por Ziehl neelsen o BAAR para ver

micobacterias.
5. Campo oscuro se usa para treponema, se usa el efecto tindal de la luz esto es que si

algo es muy pequeño y no lo puedo ver de frente pongo luz de lado y lo logro ver en fondo

oscuro. Se usa en mal de pinto, sífilis también.

6. Dermo Reacciones, se toma el Antigeno se machaca, de lo que Ud. quiere saber si

tiene el paciente, se esteriliza in se le inocula al paciente en la piel, siempre se pone

intradérmico, se pone en la dermis se hace una ronchita y si no se hace fue que lo puso

subcutanea y no sirvió, hay tuberculina es la PPD, esporotricina para esporotricosis,

leshmanina se llama Montenegro para leshmania, candidina para cándida, mitzuda o

lepromina, todas se leen a las 48 horas , excepto, el de la lepra que se lee a las 3 semana.
7. Citodiagnóstico de Zanc se usa en lesiones ampollosas para ver células gigantes,

virales es diagnostico de pénfigo, epidermólisis, herpes.

8. Serología se usa en enfermedades infecciosas
9. Imnunoflorecencia se usa mucho se llama directa cuando pone anticuerpos contra

piel esto implica tomar una biopsia, Es indirecta cuando mide en sangre los anticuerpos

implica tomar una muestra de sangre.