Está en la página 1de 2

CONSENTIMIENTO DE AUTORIZACION DE EXAMEN

Yo, ___________________________________, mamà del joven


………………………………………………………………………de ……. años,
autorizo la prueba de despistaje toxicológico ( marihuana).

Nombre y firma de quien da el consentimiento: MAMÀ

Nombre: …………………………………………….. Firma


DNI: …………………………………………..

Fecha

Lugar : Laboratorio