CONSENTIMIENTO INFORMADO

El presente trabajo es Aplicación del Test A-D (Cuestionario de conductas antisociales

delictivas) que será realizado por CECILIA ISLA RAMIREZ, alumno/a de la Universidad
Alas Peruanas.

El objetivo de este trabajo es la realización de esta evaluación psicológica

correspondiente a la asignatura de Problemas De Conducta Y Del Comportamiento que
pertenece al IX Ciclo de la Escuela Profesional de Psicología.

La participación en este trabajo es voluntaria; además la información que se recoja será

confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera del estricto objetivo educativo
sus datos no podrán ser vistos o utilizados por otras personas ajenas al estudio ni
tampoco para propósitos diferentes a los que establece el documento que firma.

Habiendo recibido la información necesaria, y saldando todas mis dudas acerca del
trabajo que se realizara, acepto a participar voluntariamente en este trabajo realizado el/la
mencionado/a alumno/a.

Acepto una copia de esta ficha de consentimiento informado, y que no habrá devolución
de los resultados cuando esta tarea haya concluido.

Lugar y fecha: Juanjui 16 de mayo del 2019.

Nombre y Firma del Entrevistado Nombre y Firma del Estudiante

Persona responsable (en caso de paciente menor de edad)

Documento de identidad