ENFERMEDADES TIROIDEAS

ANATOMÍA
 Se encuentra en la línea media del cuello, parte baja, caudal al cartílago tiroides y cricoides y delante de la tráquea.
 Peso: 15 – 20 gr.
 Compuesta de
 Lóbulos derecho e izquierdo 4x2x1
 Istmo <0.5cm
 Lóbulo piramidal: en el desarrollo embrionario, la tiroides se forma bajo la lengua, y desciende, formando el
conducto tirogloso, que normalmente oblitera. Ocasionalmente, queda presente (lóbulo piramidal) y puede
inflamarse.
 Hacia posterior, la glándula está en íntimo contacto con
 Traquea: nódulo tiroideo  disnea
 Esófago: nódulo tiroideo  disfagia
 Gl. Paratiroideas (en el 80% son 4; 20% tiene 5 o 6): tiroidectomía  hipocalcemia (porque se suele dañar la
irrigación de la paratiroides)
 N. laríngeo recurrente: tiroidectomía disfonía o voz bitonal

HISTOLOGÍA Y FISIOLOGIA
Unidad funcional: folículo tiroideo.
Compuesto por coloide (tiroglobulina yodada), revestido de un epitelio columnar (células foliculares, con su membrana
apical hacia el coloide).

Síntesis de T4 y T3
1. En la membrana basolateral (en contacto con capilares) está el sinporter Na y Yodo (NIS)  Mete yodo a
contragradiente en la célula, y se acumula al menos 100x respecto al exterior.
2. El yodo en el tirocito debe salir hacia el coloide  La peroxidasa tiroidea (TPO), ubicada en la membrana apical, oxida
el yodo (I- I), luego ocasiona que el yodo sea incorporado a la tirogloubilna (organificación del yodo), para luego ser
reabsorbido.
3. En el tirocito, se digiere la tiroglobulina y se libera T4 y T3.
4. Secreción de T4 y T3 al plasma.

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
1. TSH se une a TSH-R, lo que promueve todos los pasos anteriores.
2. El TSH-R también puede unir HCG  Glicoproteína con 2 subunidades alfa y beta (alfa es común para TSH, FSH, LH y
HCG), por lo que se une al receptor. Es la causante de la estimulación tiroidea durante el embarazo  La TSH debería
descender.
3. TSH-R también puede ligar TRAb (anticuerpo contra receptor de TSH; en hipertiroidismo autoinmune Enfermedad de
Basedow-Graves).

 T4 plasmática  100% proviene de la tiroides

 T3 plasmática  20% por la tiroides y 80% conversión periférica de T4 y T3.
 T4  Deyodasa 1 y 2  T3 (Activa). La enzima está en algunos tejidos periféricos (2 en SNC y 1 en músculo e hígado).
Esta deyodasa se bloquea por múltiples razones: fiebre, ayuno, baja de peso, desnutrición, enfermedad muy severa,
etc.
 T4  Deyodasa 3  T3 reversa (inactiva).
Ambas se unen al mismo receptor nuclear, pero T3 es 10x más afín por el receptor que T4.
El pool de hormonas circulantes causa un feedback negativo a nivel del hipotálamo (↓TRH) e hipofisiario, lo que causa
↓TSH a nivel hipofisiario.
Transporte de T4 y T3
 Un >99.05% circula unida a proteína  Unida a TBG (principalmente), transtirretina y albúmina.
- ↓TBG  Sd nefrótico, cirrosis hepática  ↓T4 total, con T4 libre y TSH normal
- ↑TBG  ↑estrógenos hombres, embarazo, ACO (porque ↑concentración de estrógenos [VN 20 – 30] a 200 -
300)  ↑T4 total con T4 libre y TSH normal.
 <0.05% es T4 libre  tiene efecto en tejidos y causa el feedback negativo.
 T3 tiene ↓vida media y es errática durante el día, razón por la que no se mide.

Funciones
 Potencia desarrollo y funcionamiento el SNC  ↑consumo de oxígeno
 ↑contractibilidad y GC  ↑Glicogenólisis, gluconeogénesis, glicólisis y
 ↑numero de receptores B-adrenergicos, sobre catabolismo proteico
todo en el corazón  ↑EPO
 Estimula centro respiratorio  ↑Resorción ósea
 ↑Metabolismo basal  calor

ENFERMEDADES TIROIDEAS
Funcional  Hipo o hipertiroidismo (tirotoxicosis). Lo primero en afectarse es la TSH.
Estructural (bocio)  difuso o nodular (uninodular o multinodular).

HIPOTIROIDISMO
Sd. Clínico derivado del déficit de hormonas tiroideas.
NHANES (TSH > 4.5)  Hipotiroidismo 4.6% (0.3% clínico y 4.3% subclínico)
Chile (2009-2010) (TSH>4.5)  19.4% global

CAUSAS
Se puede dañar cualquier elemento del eje
Central < 5%
 Hipopituitarismo
- Macroadenoma - Post TEC
hipofisiario - Enfermedades infiltrativas (hemocromatosis, Wegener)
- Post Cx/RT - Idiopática
- Hipofisitis autoimune
 Disfunción hipotalámica (raro)
Primario 95%
 Tiroiditis crónica linfocitaria  Dishormonogénsis: problemas en las proteínas sintetizadoras.
o Hashimoto  Tiroiditis subaguda/silente (generalmente transitorio)
 Iatrogénico: post Qx, post  Drogas: amiodarona. Litio
radioyodo  Déficit de yodo

Síntomas
 Astenia/fatigabilidad
 Somnolencia
 Ánimo bajo (depresión)
 Trastornos de memoria y
atención
 Intolerancia al frío
CLÍNICA
 Caída de pelo (alopecia)  Aumento de peso (<4kg),
 Constipación porque
 Sd túnel carpiano ↑glicosiaminoglicanos,
 Mialgias moléculas hidrofílicas, que
 Hipermenorrea/amenorrea causan retención del agua
Signos
 Alopecia, caída de cola de cejas  Macroglosia
 Piel seca  Voz ronca
 Edema palpebral  Bradicardia - HTA diastólica
 Edema pretibial sin fóvea (mixedema)  Ascitis – derrame pleural

El grado de alteración de las hormonas tiroideas se relaciona con el grado de alteración del Px (si su TSH está poco
aumentada, podría tener otra causa de sus síntomas)

TAMIZAJE
1. Antecedente de injuria tiroidea (Ac anti-tiroides; Cx tiroidea, Tx con radioyodo o RT cervical).
2. Embarazo o infertilidad femenina (problemas de ovulación).
3. Fármacos  uso de litio (2/3 tienen bocio y 1/3 hipotiroidismo), amiodarona
4. Hallazgo de bocio a la palpación
5. Enfermedades con ↑prevalencia de hipotiroidismo: Sd Down, Turner y Klinefelter; vitíligo, enf celiaca, DM1, AR,
Sjögren, esclerosis sistémica, Addison
6. Otras condiciones  obesidad, hipercolesterolemia, trastornos de ciclo menstrual.

LABORATORIO
Solo se mide THS y T4 total
 TSH es más sensible >95% son primarios.
 Los valores de referencia: se mide <11 AM, depende del Lab.
 Si se sospecha de alteración de TBG, se pide T4 libre (SN, CH, ACO).
- En embarazadas solicitamos T4 total y consideramos normal hasta 1.5x.

 Primario
 Subclínico: T4 N, y TSH↑. La mayoría se pesquisa en esta etapa.
 Clínico: T4↓ y TSH↑↑ (generalmente, con TSH >10, ya bajan los niveles de T4)
 Central: T4↓, con respuesta inapropiada TSH N↓ (la mayor parte de las veces TSH es inadecuadamente normal).

MANEJO
TSH sobre límite normal
 >10 mlU/L
- <75a  Iniciar levotiroxina según nivel TSH y mantener control primario.
- >75a  Iniciar levotiroxina 25 – 50 ug y derivar a endocrinólogo.
 <10 mlU/L
- Embarazada  Iniciar levotiroxina 50 -75 ug y derivar a endocrinólogo
- No embarazada  Control TSH y T4L en 3 meses
o TSH y T4 libre normales  no tiene Dx  control anual por 1 – 3 años.
o TSH elevada <10 mlU/L y T4L baja Derivar
o TSH elevada < 10 y T4 libre normal  Control semestral; considerar terapia en Px de riesgo de progresión
o morbilidad asociada:
 Mujer con deseo de embarazo  Ac anti TPO (menos peso)
(mayor peso)  Bocio (menos peso)
 Infertilidad (mayor peso)  LDL elevado (menos peso); es
 Depresión mejor dar estatinas
 Trastorno memoria

La tasa de avance de subclínico a clínico  2% en 1 años; se puede controlar anual.

Tratamiento
 Se usa T4: levotiroxina o Eutirox, T4 bagó
- 30 minutos antes del desayuno, solo con agua
- Menor absorción con calcio, fierro e IBP (omeprazol). Usar estas 3 horas después de haber tomado la levotiroxina
- La presentación es tableta de 100 ug.
- TSH 4.5 – 10  50 ug/día (subclínico)
- TSH 10 – 20  75 ug/día
- TSH >20  100
 NO se usa T3 porque tiene vida media corta, riesgo de sobredisificación
 Objetivo del Tx
<65 años  TSH 1 – 3 Embarazadas 1er trimestre  0.1 – 2.5
>65 años  TSH 3 – 6 Embarazadas 2 y 3 trimestre  0.3 – 3

Controles
 Al inicio y al cambiar dosis  Cada 6 – 8 semanas.
- La hormona tiroidea tiene vida media de 7 días, y se estabiliza en 5 vidas medias.
 Niveles de TSH estable  anual.

Ajuste de dosis
 TSH > rango objetivo  aumentar dosis 10 – 20%  TSH < rango objetivo  disminuir dosis 10 – 20%

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Inflamación linfocitaria crónica
Patogenia
 Reconocimiento de antígenos tiroideos (TPO, tiroglobulina)
 Inicio de respuesta autoinmune (citotoxicidad y Ac bloqueadores de TSH-R)
Clínica
 Bocio difuso: leve o significativo
 Eutiroidismo y pocos desarrollan hipotiroidismo al pasar el tiempo.
Dx
 Presencia de Ac anti-TPO (Ac antimicrosomales)
 Ecografía con patrón de tiroiditis
- Patrón ecogénico heterogéneo del parénquima - Septos hiperecogénicos cuando es crónico
(áreas hipo o hiperecogénicas) - Bordes lobulados, no regulares
- ↑volumen difuso - ↑flujo sanguíneo

COMA MIXEDEMATOSO
Estado terminal de un hipotiroidismo no tratado, con 50% mortalidad
 Frecuentemente en invierno, mujeres viejas con enfermedad intercurrente (infección o IAM) o uso de sedantes (BZD u
opiáceos)
Sospecha clínica  compromiso de consciencia principalmente +
 Hipotermia (habitualmente <36°C)
 Cicatriz cervical de tiroidectomía
 Mixedema/macroglosia
 Laboratorio general  Hiponatremia, hipoglicemia, insuficiencia respiratoria global (hipoxemia + hipercarbia)
Ante sospecha
 Hospitalizar en UPC (UCI si requiere VM; UTI si requiere drogas vasoactivas)
 Tomar exámenes TSH y T4 y cortisol (dado eventual Addison concomitante)
 Iniciar manejo sin esperar resultados de exámenes
Manejo
1. Levotiroxina EV (si no hay, SNG o enema)
- 1ª dosis: 250 – 500 ug bolo
- Día 2 en adelante 100 ug
- Desde el 3er día, pasar a oral 100 ug/d con mejoría del cuadro clínco
2. Administrar glucocorticoides
- Hidrocortisona 100 mg EV y luego 50 mg c/6h
- Suspender una vez descartado hiporcortisolismo
3. Manejo de soporte
- Tratar la patología concomitante
- Hipoventilación  No solo O2; ventilación no invasiva o invasiva según hipercarbia
- Hipoglicemia  administrar suero glucosado (Dextrosa) EV bolo + infusión.
- Hiponatremia  Si es severa (>125), administrar suero salino hipertónico EV

HIPERTIROIDISMO
Sd clínico derivado de ↑exposición de tejido a hormona tiroidea
NHANES III USA  Hipertiroidismo 1.3% (0.5% clínico y 0.8% subclínico)
Encuesta nacional Chile  1.2% (mujeres 2.2% y hombres 0.2%)

CAUSAS
Central  Adenoma hipofisiario productor de TSH (TSHoma)
Primario (en negrita lo más común)
 Aporte exógeno: iatrogénico (sobre sustitución de hipotiroidismo), subrepticio (receta magistral para ↓peso, que
habitualmente tiene T3, con el nombre de liotironina o triyodotironina), psiquiátrico (Sd. Munchausen).
 Destrucción: virus (tiroiditis subaguda), autoinmune (tiroiditis silente/postparto), fármacos (amiodarona)
 Autonomía: autoinmune (Graves’), nódulos (adenoma tóxico (1 nódulo) /BMN bocio multinodular tóxico)
 Producción ectópica: ovárica (struma ovarii), pulmonar (MTT cáncer folicular tiroides)

CLÍNICA
Síntomas
 Palpitaciones  ↓peso  Fatigabilidad al ejercicio (subir
 Insomnio  Polidefecación escaleras)
 ↓concentración  Sudoración (hiperhidrosis)  Hipomenorrea
 Irritabilidad
Signos
 Intranquilidad motora  HTA sistólica con diastólica normal o baja
 Taquicardia sinusal/FA  Temblor de manos
 Signo de Graefe (en todo paciente con tirotoxicosis): retracción palpebral con visualización de la esclera superior. No
confundir con orbitopatía de enfermedad de Graves.

ENFERMEDAD DE GRAVES
Causa más frecuente de hipertiroidismo 80%
Fisiopatología
- Reconocimiento de Ag tiroideos  Respuesta autoinmune  Ac anti R-TSH (TRAb)
- Síntesis hormona tiroidea no regulada
- Proliferación  Bocio difuso (debut)
- Oftalmopatía (exoftalmo + inflamación, con eventual alteración de la visión), Mixedema
Diagnóstico  Medición de TRAb en sangre  S y E >95%
Historia natural tratado: hipertiroidismo permanente  puede llegar a tormenta tiroidea
TIROIDITIS SUBAGUDA O SILENTE
Inflamación tiroidea transitoria y patrón trifásico de hormonas tiroideas
Etiología
- Tiroiditis subaguda: Quervain o granulomatosa  viral y mucho dolor cervical
- Silente o post parto  Autoinmune
Cuadro clínico
- Síntomas hipertiroidismo
- Cervicalgia  en tiroiditis subaguda
- Fiebre y mialgias como pródromo viral en tiroiditis subaguda
- TS  ↑↑GB, VHS y PCR.
- Silente  ↑↑TPO.
Curso
1. Hipertiroidismo [2 semanas – 3 meses] Noxa produce destrucción de tirocitos con liberación de hormona tiroidea
ya formada  ↑T4, con ↓TSH
2. Hipotiroidismo (3 meses, leve)  T4↓ con ↑TSH.
3. Eutiroidismo (>85% de los casos) y un 5 -10% (20% en hipotiroidismo) queda con hipotiroidismo.

DIAGNÓSTICO
Laboratorio Primario
Central  ↑TSH + ↑T4; muy muy infrecuente.  Subclínico: ↓TSH y T4/T3 normal
 Clínica: ↓↓TSH (indetectable) y ↑↑T4/T3

Solicitar TSH, T4 total y T3

 TSH es el examen más sensible (100% son primarios)
 10% tiene ↑T3 sin ↑T4.
 ↓↓TSH y ↑↑T3/T4  Hipertiroidismo clínico
 ↓TSH y T3/T4 N  Hipertiroidismo subclínico  descartar enfermedad grave o uso de fármacos que ↓TSH
(corticoides)
 TSH N y ↑T3/T4  Tirotoxicosis eutiroidea  Uso de ACO

Algoritmo, ante un hipertiroidismo clínico y BQ

 Cervicalgia + palpación sensible + ↑VHS y PCR  Tiroiditis Quervain
 Sin nódulo palpable
- TRAb (-)  Buscar ingesta exógena, amiodarona, struma ovarii
- Trab (+)  Graves
 Con nódulo palpable
- Eco + cintigrama  nódulo frío + captación difusa  Graves
- Nódulo caliente  adenoma/BMN tóxico

MANEJO
1. Manejo general  BB (atenolol 25 – 50 mg/12h)
2. Específico
 Graves
o Farmacológico: metimazol (Thyrosol)  bloquea TPO, inhibiendo síntesis. >90% respuesta. NO se usa
propiltiouracil, por ↑tasa de complicación hepática.
o Definitivo  radio yodo o Cx.
 Adenoma tóxico o BMN tóxico  terapia ablativa: radioyodo o Cx
 Tiroiditis subaguda  AINEs por la cervicalgia (2 – 4 semanas)
  Silente  nada específico, solo BB en caso de síntomas.
Rol del médico general
Sospechar  confirmar  descartar aporte exógeno  iniciar BB  solicitar estudio etiológico (Inflamatorios, TRAb,
ECO/Cintigrama)  derivar a endocrinólogo para manejo.

TORMENTA TIROIDEA
Cuadro infrecuente con manifestaciones graves de hipertiroidismo en Px con abandono de Tx.
Mortalidad 10 – 30%.
Causas: precipitado por evento agudo  Cx, sobrecarga de yodo, trauma, infección o parto.
Sospecha clínica: compromiso de conciencia + bocio +
 Taquicardia o FA
 Hipertermia > 39.3°C
 ICC  shock cardiogénica
Manejo: ante sospecha
1. Hospitalizar en UPC
2. Tomar exámenes (TSH, T4 y T3)
3. Manejar desencadenante  búsqueda activa de infecciones.
4. Manejo específico
a) Bloqueo hiperadrenérgico  Propanolol 0.5 – 1 mg EV bolo (si no hay hipotensión o shock)
b) Inhibir síntesis  Metimazol 20 mg cada 6h (SNG o enema)
c) Inhibir conversión T4 a T3  dexametasona 4 mg EV bolo c/12h
d) Inhibir liberación hormona preformada  amiodarona 150 mg EV bolo y luego BIC 600 mg/día.
 BOCIO
CAUSA
1. Difuso
 Autoinmune: Hashimoto y Graves
 Déficit de yodo y dishormonogénesis  ↑TSH  proliferación y crecimiento de todos los folículos
2. Nodular
 Activación de oncogenes  Adenoma (benigno) y cáncer (maligno). Son nódulos duros.
o Cancer  5 – 10% de los nódulos; ↑prevalencia actual por ↑detección de microcarcinomas.
o Carcinoma papilar (90%)
o Carcinoma folicular, medular (células parafoliculares o C; productoras de calcitonina), anaplástico (1%;
todos mueren)
o Linfoma primario de tiroides
o Metástasis de otros cánceres
 Quistes rellenos de coloide.

DIAGNÓSTICO
 Estructural  ecografía (presencia, tamaño de nódulos, y características de malignidad)
 Patrón sugerentes de benignidad
o Quiste coloideo  nódulo anecogénico con bordes netos.
o Patrón cribiforme/espongiforme  nódulo similar a panal de abejas o esponja
o Halo hipoecogénico completo  contenido es igual de ecogénico que el parénquima; bordes delimitados
 Patrón de malignidad
o Nódulo marcadamente hipoecogénico
o Mal delimitado (bordes lobulados, espiculados)
o Presencia microcalcificaciones
 Funcional  TSH + T4
 Generalmente son eutiroideos  Síndrome del enfermo eutiroideo o enfermedad sistémica no tiroidea.
Ante sospecha de un nódulo maligno  Bx por punción, bajo ECO.
 Clasificación Bethesda
1. Muestra insuficiente  Derivar a endocrino
2. Benigno (coloideo, tiroiditis, hiperplasia) <5% riesgo Ca  seguimiento ECO anual
3. Atipías/lesión folicular significado incierto; 5 – 20% riesgo  derivar a endocrino
4. Neoplasia folicular (adenoma o Ca folicular, carcinoma papilar); 30 – 40% riesgo  derivar a endocrino
5. Sospechoso de Ca; 80%  derivar al Cirujano
6. Compatible con Ca; riesgo >95%  derivar al Cirujano

MANEJO
ECO
 Sin malignidad  Control ECO 6 meses
- Estable: crece <20%; mantiene benignidad  Control eco anual por médico general
- No estable  Bx
 Criterios de malignidad  Bx
- Bethesda 2: benigna  Control eco anual por MG
- Bethesda 1, 3 y 4  Derivar endocrino
- Bethesda 5 y 6  Derivar a Cx