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ORIGINALES Farm Hosp 1995; 19 (4): 205-214

ANALISIS DE LA PRESCRIPCION DE FARMACOS


ANTIULCEROSOS EN LOS HOSPITALES DEL SERVICIO
ANDALUZ DE SALUD
GAUME (Grupo Andaluz para la Realización de Estudios de Utilización de Medicamentos)

Palabras clave: tratamiento con corticoides (8,09 por 100) o con


Antiulcerosos. Utilización de medicamentos. AINEs (7,66 por 100), politerapia (11,53 por 100)
Prescripción. Ulcera de estrés. Administración in- y desconocido (14,03 por 100). La vía parenteral
travenosa. Hemorragia digestiva. Ulcera péptica. se usó en un 34,52 por 100 de los pacientes en
Antagonistas H2. tratamiento (infusión i.v. intermitente 66,58 por
100 y bolus i.v. 27,39 por 100). El uso de la vía
Resumen: parenteral no estaba justificado en el 26,43 por
Objetivo: Analizar la prescripción de los fármacos 100 de los casos.
antiulcerosos en los hospitales del Servicio An- Conclusiones: Se detectó una alta prevalencia
daluz de Salud en cuanto a su prevalencia, indi- de prescripción de antiulcerosos con una alta in-
caciones y variables de administración (dosis cidencia de utilización incorrecta y de uso en pro-
diaria, frecuencia y vía). filaxis en gastropatía por AINEs y/o corticoides.
Método: Se realizó un estudio de prevalencia de Sólo un pequeño porcentaje de prescripciones
prescripción el 21 de junio de 1994. Se calculó para profilaxis de úlcera de estrés se ajustaron a
un tamaño muestral con un nivel de seguridad los criterios generalmente aceptados para su uso
del 95 por 100 y un error del 1,7 por 100. La en esta indicación. Se observó un elevado uso
asignación de pacientes por hospital se hizo en de la vía parenteral, no justificado en un impor-
base a su tipo y número de camas y se seleccio- tante porcentaje de casos.
naron por muestreo aleatorio simple. Mediante
cuestionario se obtuvieron de la historia clínica Key words:
datos relacionados con la prescripción y adminis - Antiulcer drugs. Prescription. Drug use. Stress ul-
tración de antiulcerosos. cer. Gastrointestinal bleeding. IV administration.
Resultados: Participaron voluntariamente 27 hos- Peptic ulcer. H2-receptor antagonists.
pitales, se estudiaron 3.218 pacientes (50 por
100 mujeres). La prevalencia del uso de fárma- Summary:
cos antiulcerosos fue del 36,12 por 100 (34,48- Objective: Prescriptions of antiulcer drugs in the
37,76). Los pacientes en tratamiento (39,67 por hospitals of the Andalusian Health Service were
100 de mujeres) tenían una edad media de 62,88 evaluated for their prevalence, indications and
± 19,99. La prevalencia fue del 24,51 por 100 administration variables (daily dose, frequency
(23,04-25,98) para ranitidina, 6,29 por 100 (5,47- and route).
7,11) para famotidina, 0,7 por 100 (0,42-0,98) Design: On 1994 June 21st a prescription preva-
para cimetidina, 3,47 por 100 (2,87-4,07) para lence study of antiulcer drugs was done. The
omeprazol y 1,15 por 100 (0,81-1,48) para su- sample size was calculated for a 95% security le-
cralfato. Los servicios con mayores porcentajes vel and an 1.7% error value. Patient distribution
de prescripción fueron UCI (80,95 por 100), di- was made by hospital type and size, and selec-
gestivo (73,98 por 100), neurocirugía (63,16 por tion was randomly made. Antiulcer prescription
100), cirugía vascular (63,16 por 100), oncología and administration data were obtained from the
(56 por 100), cardiología (52,38 por 100) y medi- prescription charts using a data sheet.
cina interna (50,35 por 100). Los motivos de Results: 27 hospitals voluntarily participated and
prescripción más frecuentes fueron profilaxis de 3,218 patients were studied (50% women). An-
sangrado por úlcera de estrés (32,26 por 100), tiulcer drugs use prevalence was 36.12% (34.48-
37.76), 39.67% women. Mean age was 62.88 ±
19.99. Prevalence was 24.51% (23.04-25.98) for
ranitidine, 6.29% (5.47-7.11) for famotidine, 0.7%
Correspondencia: M.a Dolores Guerrero Aznar. Servicio de (0.42-0.98) for cimetidine, 3.47% (2.87-4.07) for
Farmacia. Hospital SAS La Línea. Avda. Menéndez Pela- omeprazole and 1.15% (0.81-1.48) for sucralfate.
yo, 103. 11300 La Línea (Cádiz). Services with the highest rates of prescription
Fecha de recepción: 20-7-1995.
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ranitidina y famotidina como terapéuticamente inter-


were ICU (80.95%), digestology (73.98%), neu- cambiables.
rosurgery (63.16%), cardiovascular surgery 5. Con la aparición de los inhibidores de la bomba
(63.16%), oncology (56%), cardiology (52.38%) de protones (omeprazol) ha habido que replantear el pa-
and internal medicine (50.35%). The most fre- pel de cada nuevo fármaco. Se ha comercializado en
quent prescription reasons were: stress ulcer ble- España también el lansoprazol y cabe esperar la apari-
eding prophylaxis (32.26%), corticosteroid or
NSAID treatment (7.66%), polimedication
ción de futuros fármacos.
(11.53%) and unknown reason (14.03%). Paren- El objetivo de este trabajo es triple: en primer lugar,
teral route was used in a 34.52% (66.58% inter- establecer la prevalencia de la prescripción de antiulce-
mitent i.v. infusion and 27.39% i.v. bolus). Paren - rosos en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud
teral route was not justified in 26.43%. (SAS), en segundo cuantificar las principales indicacio-
Conclusions: A high prevalence of antiulcer
drugs prescriptions has been detected, as a con-
nes para las que estos fármacos se prescriben y en terce-
sequence of a high incidence of not justified treat- ro describir las características de esa prescripción en
ment and of prophylaxis for ulcers by NSAID or cuanto a tipo de fármaco, posología y vía de administra-
corticosteroids. Only a little percentage of pres- ción. Con ello se pretende detectar la magnitud de los
criptions for stress ulcer prophylaxis were made problemas relacionados con el uso de antiulcerosos para
in the ICU or had a generally accepted justifica- estudiar la posibilidad de una posterior intervención.
tion of use. A high rate of not justified parenteral
route use has been detected.
METODO
Farm Hosp 1995; 19: 205-214
De acuerdo con los objetivos planteados en el estu-
dio, se define prevalencia como el número de pacientes
ingresados en los hospitales del SAS en tratamiento
INTRODUCCION con fármacos antiulcerosos en el momento de la en-
cuesta.
La evaluación cualitativa de la prescripción de medi- Para su determinación se diseñó un estudio multicén-
camentos se ha desarrollado mucho en los últimos años trico en el que de forma voluntaria participaron 27 de
en el medio hospitalario. Son usuales los estudios de los 31 hospitales pertenecientes al SAS, con variedad
prescripción-indicación o de indicación-prescripción, de tipos y tamaños, abarcando las ocho provincias de la
según se parta de un tratamiento y se busque un diag- autonomía. Con base en este estudio de prevalencia se
nóstico o viceversa, que se basan en general en estudios realizó un estudio prescripción-indicación de antiulce-
de prevalencia sobre una muestra seleccionada de pa- rosos. El período de recogida de información fue lo
cientes. En Estados Unidos, sin embargo, se han desa- más estrecho posible, para lo cual se determinó como
rrollado mucho más las auditorías terapéuticas pobla- fecha el 21 de junio de 1994.
cionales, que se realizan de forma rutinaria en base a
estándares previamente establecidos y validados por so-
ciedades científicas (Drug Use Evaluation Programs). Cálculo de la muestra
Aunque los estudios de evaluación de la prescripción
circunscritos a un solo centro hospitalario son útiles pa- El cálculo muestral para la estimación de la preva-
ra los propios médicos y gestores interesados en el pro- lencia se realizó con la asunción de las siguientes pre-
ceso de mejora de la calidad asistencial, los estudios misas:
que abarcan grupos de hospitales pueden tener más in- a) El nivel de seguridad es del 95 por 100 (α = 0,05).
terés para los planificadores sanitarios, las sociedades b) La proporción de pacientes a los que se les ad-
científicas y los profesionales, quienes pueden compa- ministran estos fármacos durante su ingreso, estimada a
rar sus perfiles de prescripción con los perfiles medios partir de estudios previos, es del 45 por 100 (9).
de su entorno más inmediato. c) Posiblemente la magnitud de la prevalencia pue-
Podemos citar una serie de características que hacen da verse algo afectada por el momento de la realización
a los fármacos antiulcerosos candidatos de interés para del estudio en este tipo de fármacos, ya que algunas de
la realización de un análisis de prescripción: sus indicaciones experimentan variación estacional (10).
1. Son fármacos de muy amplio uso en el hospital. d) El tamaño muestral se ha calculado mediante la
Se utilizan para indicaciones muy diversas y por servi- fórmula para poblaciones infinitas:
cios clínicos pertenecientes a especialidades médicas n = z2*(p*q/e2)
muy diferentes.
2. Suponen una buena parte del gasto farmacéutico n: Tamaño muestral. p: Prevalencia estimada. q: 1-p.
de los hospitales. e: Error absoluto de muestreo.
3. Son muchos los estudios publicados (1, 2, 3, 4) El tamaño muestral calculado fue de 3.000 pacientes,
que muestran que se utilizan incorrectamente. con lo que se asume un error de muestreo del 1,8 por 100.
4. La similitud en perfiles de eficacia y seguridad El tamaño final fue de 3.218 pacientes, lo que supo-
para los antihistamínicos H2 (anti-H2) ha llevado a al- ne una estimación de la prevalencia con un error de
gunos profesionales (5, 6, 7, 8) a considerar cimetidina, muestreo del 1,7 por 100.
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Tabla 1. Características de la muestra

Núm. de Núm. de
Tipo hospitales pacientes
(%) (%)

Comarcal ........................... 13 (48,15) 1.031 (32,04)


De especialidades .............. 7 (25,93) 1.224 (38,04)
Regional* .......................... 7 (25,93) 963 (29,93)

Total .............................. 27 (100) 3.218 (100)

* Con subunidades y hospitales dependientes de los mismos que se lis-


tan al final.

Para asegurar la representatividad de los resultados


se eligió un criterio de afijación proporcional bietápico, Figura 1.—Prevalencia del uso de antiulcerosos en hospitales
realizado primero en función de la clasificación de hos- del SAS.
pitales del SAS (11) (comarcal, de especialidades y re-
gional) y segundo conforme al número de camas con
que cada hospital participante contribuyó al estudio. va para las variables cualitativas. En aquel grupo de va-
En cada hospital la selección de pacientes se hizo riables cuantitativas que presentaban una dispersión de
mediante un muestreo aleatorio simple. Si la cama se- los resultados muy grande, se obtuvo la mediana y el
leccionada no estaba ocupada, se eligió otra mediante rango intercuartílico. En cuanto a la estadística analítica
la utilización de tablas de números aleatorios facilitadas utilizada, las variables cualitativas se analizaron me-
a todos los centros participantes. diante el criterio chi cuadrado de asociación e indepen-
dencia de caracteres. En las variables cuantitativas se
utilizó la prueba de análisis de la varianza para más de
Recogida de datos dos muestras, seguida de la prueba de comparación
múltiple de Scheffe (p = 0,05). En este último caso para
Se hizo a partir de la historia clínica mediante un im- muestras pequeñas que no se distribuyen de forma pa-
preso de recogida de datos en que para cada paciente ramétrica, se empleó la prueba de Kruskall Wallis.
evaluado se anotaron edad, sexo, servicio clínico, an-
tiulceroso prescrito si procedía, dosis por toma, fre-
cuencia y vía de administración, asociación con antiáci- RESULTADOS
dos, justificación en caso de uso de la vía intravenosa y Características de la muestra
diagnóstico relacionado con la prescripción.
Fue confidencial, de forma que la identificación del El número total de pacientes estudiados fue de 3.218,
paciente quedaba en poder del propio hospital, y se en- con un porcentaje de mujeres del 50,06 por 100. En la
vió al grupo coordinador de forma codificada. Tabla 1 se muestra su distribución según la categoría de
Un farmacéutico responsable en cada hospital se en- los hospitales. La edad media de los mismos fue de
cargó de la recogida de datos. Un coordinador por pro- 55,72 ± 26,45.
vincia contactó con cada hospital para resolver las du-
das metodológicas que pudieran surgir.
Los datos recogidos en los hospitales participantes Estudio de prevalencia
fueron examinados al menos por un miembro del equipo
investigador para identificar imprecisiones y omisiones. El número de pacientes que se encontraban en trata-
Cuando se sospecharon problemas se contactó con el miento con fármacos antiulcerosos fue de 1.162, que
farmacéutico responsable de la recogida de datos. suponen una prevalencia del 36,12 por 100, con márge-
nes entre 34,48 y 37,76 por 100.
La edad media de los pacientes que tenían tratamien-
Análisis de los datos to fue de 62,88 ± 19,99. La prevalencia de uso de los
fármacos antiulcerosos fue mayor entre los hombres
A partir de listados del fichero obtenido se realizó un (sólo un 39,67 por 100 de los pacientes en tratamiento
muestreo aleatorio del 12,5 por 100 de los registros que fueron mujeres). La edad media de los pacientes sin tra-
fueron cotejados con los correspondientes impresos de tamiento fue de 51,66 ± 28,71.
recogida de datos. La prevalencia de prescripción de cada fármaco se
Los datos se analizaron mediante DBASE IV y para expresa en la figura 1, siendo para la ranitidina del
el tratamiento estadístico se usó el programa SPSS ver- 24,51 por 100 (23,04-25,98), para la famotidina del 6,29
sión 4.00. por 100 (5,47-7,11), para la cimetidina del 0,7 por 100
Se calculó la media y la desviación estándar para las (0,42-0,98), para el omeprazol del 3,47 por 100 (2,87-
variables cuantitativas y la frecuencia absoluta y relati- 4,07) y para el sucralfato del 1,15 por 100 (0,81-1,49).
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Tabla 2. Porcentaje de prescripción de antiulcerosos por servicios clínicos

Núm. de
Servicio Cimetidina Ranitidina Famotidina Anti-H2 Sucralfato Omeprazol Todos
pacientes*

UCI .............................. 5,95 30,95 22,62 59,52 13,09 8,33 80,95 84


Digestivo ...................... 0 46,34 7,32 53,66 0 20,33 73,98 123
Cirugía vascular ........... 0 42,11 15,79 57,89 0 5,26 63,16 38
Neurocirugía ................ 2,63 44,74 13,16 60,53 2,63 0 63,16 38
Oncología .................... 0 22 30 52 0 4 56 50
Cardiología .................. 0 40,48 4,76 45,24 5,95 1,19 52,38 84
Medicina interna .......... 0,53 33,22 9,89 43,64 1,06 5,65 50,35 566
Neumología ................. 0 33,33 7,84 41,18 4,90 1,96 48,04 102
Hematología ................ 0 44 0 44 0 4 48 50
Cirugía general ............ 1,98 33,25 6,45 41,69 0 3,72 45,41 403
Neurología ................... 0 36,67 6,66 43,33 0 0 43,33 60
Traumatología .............. 0,3 29,14 7,97 37,41 0,92 1,53 39,88 326
Urología ....................... 0,84 23,73 5,93 30,51 0,85 0,84 32,20 118
Otorrinolaringología .... 0 21,67 3,33 25 0 6,66 31,67 60
Oftalmología ................ 0 8,96 2,99 11,95 0 1,49 13,43 67
Tocoginecología .......... 0 4,54 0,21 4,76 0,21 0,64 5,62 462
Psiquiatría .................... 0 2,9 0 2,9 0,72 2,17 5,8 138
Pediatría ....................... 0,43 3,03 0,43 3,89 0,43 0 4,33 231
Resto ............................ 1,11 24,30 5,35 30,76 0,90 3,21 34,86 218

Total ......................... 0,7 24,49 6,3 31,49 1,15 3,48 36,11 3.218

Se muestran los porcentajes de tratamiento con un determinado fármaco, que en horizontal totalizan el porcentaje total de prescripción de antiulcero-
sos. * Pacientes estudiados en cada servicio.

En la Tabla 2 se muestra el porcentaje de prescrip- por 100 de pacientes y la parenteral un 34,52 por 100.
ción según los servicios clínicos a que pertenecían los En la figura 1 se observa el porcentaje oral-parenteral
pacientes. Los servicios que presentan mayores valores para los distintos antiulcerosos.
son UCI, digestivo, neurocirugía, cirugía vascular, on- En las figuras 2 y 3 se puede ver la distribución de las
cología, cardiología y medicina interna, todos ellos por distintas frecuencias de administración, en el conjunto
encima del 50 por 100. Medicina interna (50,35 por de los datos para cada uno de los antiulcerosos estudia-
100) y cirugía general (45,41 por 100) suman el 30,11 dos, y en la Tabla 5 esquemas de administración para las
por 100 de los pacientes estudiados y el 40,27 por 100 distintas indicaciones para las que fueron prescritos los
de las prescripciones de antiulcerosos. fármacos anti-H2, tanto para la vía oral como parenteral.
El mayor porcentaje de prescripción de omeprazol se Por vía oral, la famotidina y el omeprazol suelen ad-
encontró en digestivo (p < 0,05). ministrarse cada veinticuatro horas (72,3 y 72,8 por 100,
respectivamente). La ranitidina se usa con mayor fre-
cuencia cada doce horas (63,5 por 100). En la cimetidi-
Indicaciones clínicas para las que se prescriben
na existe una mayor dispersión, aunque la frecuencia
En la Tabla 3 se muestra la distribución porcentual más utilizada es cada veinticuatro horas.
de las indicaciones que justificaron la prescripción de Por vía parenteral, la famotidina y el omeprazol suelen
fármacos antiulcerosos. Es de destacar cómo la utiliza- utilizarse cada doce horas (78,6 y 53,4 por 100, respecti-
ción profiláctica supera ampliamente a las indicaciones vamente). La ranitidina se usa cada ocho horas (46 por
de tratamiento. 100) o cada doce (37,8 por 100). En el uso de la cimetidi-
En pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) la na parenteral la frecuencia más común es cada seis horas.
prescripción de omeprazol supone un 40,57 por 100 del En la Tabla 6 se muestra la modalidad de adminis-
total. De todos los pacientes en tratamiento con ome- tración intravenosa para el conjunto de los antiulcero-
prazol, el 25,03 por 100 había sufrido una hemorragia sos. La infusión intravenosa intermitente (66,58 por
digestiva alta. 100) y la inyección intravenosa directa (27,39 por 100)
totalizan la mayor parte de la administración.
En la Tabla 7 se muestran las razones que justifica-
Características de la prescripción ron el uso de la vía parenteral. Es de destacar que
aparentemente en el 26,43 por 100 de los pacientes no
La Tabla 4 muestra la dosis diaria media y la des- existe ninguna razón que impida la administración oral.
viación estándar de los distintos antiulcerosos en las Sólo en el 5,88 por 100 del total de pacientes con ad-
indicaciones que suponen un mayor volumen de pacientes. ministración parenteral de omeprazol, no estaba justifi-
Respecto a las vías de administración, para el con- cada esta vía.
junto de antiulcerosos, la vía oral representa un 65,48 El omeprazol fue asociado a antiácidos en el 2,93
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Tabla 3. Distribución porcentual de las indicaciones que justificaron la prescripción de fármacos


antiulcerosos en los hospitales del SAS

Núm. de
Motivo de la prescripción Anti-H2 Sucralfato Omeprazol Todos
pacientes*

Ulcera duodenal .......................................................................... 2,32 0 0,77 3,10 36


Ulcera gástrica activa benigna .................................................... 1,20 0,09 0,34 1,64 19
Hemorragia digestiva alta ........................................................... 3,44 0,09 2,41 5,94 69
Reflujo gastroesofágico .............................................................. 1,2 0 0,86 2,07 24
Condiciones de hipersecreción patológicas
Síndrome de Zollinger Ellison ................................................ 0,17 0 0 0,17 2
Otros ....................................................................................... 1,72 0 0,17 1,89 22
Profilaxis de úlcera duodenal recurrente .................................... 3,70 0,09 0,17 3,96 46
Profilaxis de síndrome de aspiración ácida ................................ 2,58 0 0,26 2,84 33
Profilaxis de sangrado por úlcera de estrés
Sepsis ...................................................................................... 1,12 0,09 0,34 1,55 18
Ventilación mecánica ............................................................. 1,38 0,26 0,09 1,72 20
Lesión craneal ......................................................................... 1,12 0,09 0 1,20 14
Fallo multiorgánico ................................................................ 0,95 0 0,09 1,03 12
Cirugía mayor ......................................................................... 10,41 0 0,52 10,93 127
Quemados ............................................................................... 0,52 0 0 0,52 6
Trauma múltiple ..................................................................... 1,46 0,17 0,09 1,72 20
Shock ...................................................................................... 0,60 0 0 0,60 7
Otros casos .............................................................................. 12,05 0,34 0,60 12,99 151

Total profilaxis de sangrado por úlcera de estrés ................... 29,61 0,95 1,73 32,26 375
Profilaxis de corticosteroides ..................................................... 7,49 0,34 0,26 8,09 94
Profilaxis de AINEs .................................................................... 7,23 0,17 0,26 7,66 89
Profilaxis de politerapia .............................................................. 9,98 0,69 0,86 11,53 134
Otros ........................................................................................... 3,96 0,26 0,59 4,82 56
Se desconoce .............................................................................. 12,56 0,52 0,95 14,03 163

Total ........................................................................................ 87,18 3,19 9,63 100 1.162

* Número de pacientes en tratamiento con antiulcerosos.

por 100 de pacientes en tratamiento y los antihistamíni- tratamiento con antiulcerosos) y prácticamente nulas
cos H2 en el 11,96 por 100. Fueron escasas las asocia- las asociaciones múltiples (anti-H2 u omeprazol + an-
ciones a sucralfato (1,11 por 100 de los pacientes en tiácidos + sucralfato).

Tabla 4. Dosis diaria media (desviación estándar) en el conjunto de datos para distintas indicaciones
de antiulcerosos vía oral y parenteral

Vía oral Vía parenteral


dosis diaria media (DS) dosis diaria media (DS)
Indicación
Ranitidina Famotidina Omeprazol Ranitidina Famotidina Omeprazol

Profilaxis sangrado úlcera de estrés .. 312,59 (101,96) 37,95 (11,72) 26,25 (9,57) 150,42 (66,92) 37,65 (6,54) 120 (32,66)
............................................................ 131 49 16 122 34 4
Profilaxis de corticosteroides ............ 281,63 (49,68) 38,10 (6,02) 30 (17,32) 154,55 (103,57) 36 (8,94) —
............................................................ 30 24 10 35 3 0
Profilaxis de AINEs ........................... 289,06 (75,78) 37,33 (7,04) 30 (14,14) 155,56 (113,63) 40 (0) 80 (0)
............................................................ 22 8 5 10 4 1
Profilaxis de politerapia ..................... 291,18 (44) 38,46 (5,55) 46,25 (47,49) 134,38 (32,22) 20 (0) 70 (42,43)
............................................................ 49 21 3 11 5 2
Otros .................................................. 286,36 (44,14) 42,5 (16,69) 24 (8,94) 101 (50,65) 40 (0) 100 (28,28)
............................................................ 48 15 2 18 2 1
Se desconoce ..................................... 292,50 (62,69) 39,17 (4,08) 24 (8,43) 147,14 (89,07) 40 (0) 40 (0)
............................................................ 68 13 8 32 1 2

Negrilla: Número de pacientes.


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Figura 2.—Distribución de las frecuencias de administración vía oral. Porcentaje de pacientes con cada pauta de administración
respecto al total de pacientes que tenían prescrito por vía oral cada uno de los medicamentos analizados.

Del total de pacientes en los que los antiulcerosos se Es sabido que la edad es un factor de riesgo para la
utilizaron como profilaxis de sangrado por úlcera de es- úlcera de estrés o por fármacos (12). En nuestro estudio
trés, el 55,47 por 100 usó la vía parenteral (3,2 por 100 la edad media de los pacientes en tratamiento fue osten-
infusión continua). Asimismo del total, sólo un 12,80 siblemente más alta que la edad media de los pacientes
por 100 pertenecía a cuidados intensivos, con un 77,08 sin tratamiento (p < 0,05).
por 100 de uso de la vía parenteral (1,4 por 100 con in- Es difícil comparar los datos de prevalencia de uso
fusión continua). de estos fármacos ya que los estudios revisados emplean
distinta metodología (1, 13, 14). Sin embargo, se puede
decir que la utilización relativa de cada fármaco se apro-
DISCUSION xima a la lógica, de forma que el anti-H2 más empleado
es la ranitidina, que parece ser el más coste-efectivo (5).
Existe una clara fluctuación estacional en la inci- La distribución de los porcentajes de prescripción
dencia de úlcera duodenal y HDA, aunque no en la úl- por servicios clínicos está dentro de lo que cabría es-
cera gástrica (10), lo que puede afectar a la compa- perar. Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacien-
ración de estudios de este tipo hechos en distintas épo- tes estudiados tenían una prescripción (justificada o no)
cas del año. La incidencia de estas patologías disminu- por motivos profilácticos, parece lógico que los servi-
ye entre los meses de julio y septiembre. Nuestro estu- cios con mayores porcentajes sean aquellos en los que
dio fue realizado en junio. la agresividad de los tratamientos o las características
El número de pacientes estudiados supone un 20,56 de la patología puedan conducir a lesiones de la muco-
por 100 de las camas disponibles en los hospitales del sa gastroduodenal (UCI, cirugía cardiovascular, cardio-
SAS. Si tenemos en cuenta un índice de ocupación en logía y otros). La masiva prescripción de estos fárma-
1994 del 79,13 por 100, podemos decir que se estudió cos en oncología y hematología podría estar justificada
un 25,98 por 100 de la población a riesgo de tener una por el intento de paliar el efecto lesivo de la quimiote-
prescripción de antiulcerosos. rapia sobre la mucosa gastroduodenal, el frecuente uso
Es de destacar la mayor utilización de estos fármacos de corticoides como terapia adyuvante y el también fre-
entre los hombres. Se ha comprobado que la prevalencia cuente uso de AINEs (al igual que en el caso de trau-
de la enfermedad péptica es mayor en el sexo masculi- matología) como analgésicos en este tipo de pacientes.
no (12), pero hemos de tener en cuenta que la mayoría Sin embargo, tiene difícil explicación el alto porcen-
de los pacientes recibieron estos medicamentos en base taje de prescripción en servicios como psiquiatría, toco-
a algún tipo de profilaxis. ginecología, otorrinolaringología y oftalmología.

Figura 3.—Distribución de las frecuencias de administración vía parenteral. Porcentaje de pacientes con cada pauta de administra-
ción respecto al total de pacientes que tenían prescrito por vía parenteral cada uno de los medicamentos analizados.

000
Farm Hosp 1995; 19 (4) 211

Tabla 5. Vía y frecuencia de administración de los antihistamínicos H2 en los distintos diagnósticos

Porcentajes vía oral Porcentaje vía parenteral


Motivo de la prescripción
x6 x8 x12 x24 x4 x6 x8 x12 x24

Ulcera duodenal ................................................ — — 37 26,30 — 15 4 18 —


Ulcera gástrica activa benigna .......................... — — 36 24,30 — — 14 21 —
Hemorragia digestiva alta ................................. — — 35 20,30 — 5 35 5 —
Reflujo gastroesofágico ..................................... — — 43 21,30 — — 29 7 —
Condiciones de hipersecreción patológicas
Síndrome de Zollinger Ellison ...................... — — 50 — — — 50 — —
Otros .............................................................. — — 25 25,30 — 5 25 20 —
Profilaxis de úlcera duodenal recurrente ........... — 5,12 37 30,30 — 2 9 16 —
Profilaxis de síndrome de aspiración ácida ....... — — 17 27,30 — 3 10 17 27,,,
Profilaxis de sangrado por úlcera de estrés
Sepsis ............................................................. — 7,69 30,77 15,38 — 7,69 30,77 7,69 —
Ventilación mecánica .................................... — — 12,50 16,25 — 6,25 12,50 62,50 —
Lesión craneal ............................................... — — 30,77 23,08 — — 7,69 7,69 30,77
Fallo multiorgánico ....................................... — — 54,55 18,18 — 9,09 9,09 9,09 —
Cirugía mayor ................................................ — 1,61 31,40 19,80 0,83 6,61 14,05 23,97 11,65
Quemados ...................................................... — — 50 33,33 — — — 16,66 —
Trauma mútiple ............................................. — 2,14 20,71 30,71 — 7,85 17,14 16,43 5,,,,
Shock ............................................................. 0,68 2,05 43,15 27,40 — 2,05 10,27 13,70 ,0,68
Otros casos .................................................... — — 39,13 26,09 — 4,35 2,17 21,74 ,6,52
Profilaxis de corticosteroides ............................ — — 43,68 37,93 — — 8,05 8,05 12,31
Profilaxis de AINEs .......................................... — 1,19 51,19 22,62 — — 11,90 11,90 ,1,19
Profilaxis de politerapia .................................... — 0,86 31,03 38,79 — 2,59 16,38 9,48 ,0,86
Otros .................................................................. — — 47,08 17,65 — — 5,88 23,53 5,88
Se desconoce ..................................................... — — 14,29 — — 14,29 42,86 28,57 —

Total .............................................................. 0,11 1,28 35,04 27,34 0,1 3,95 13,72 15,50 2,96

El uso de los distintos fármacos entre los servicios Es muy llamativa la distribución de las indicacio-
clínicos presenta una distribución desigual. nes que justificaron la prescripción:
El omeprazol representa aproximadamente un 10 por a) Un 15 por 100 de los pacientes recibía el medi-
100 del global de prescripciones de antiulcerosos estu- camento como tratamiento de una patología digestiva
diados. Este porcentaje se mantiene en la mayoría de según las indicaciones aprobadas en nuestro país, es de-
los servicios clínicos, siendo mayor en digestivo (27,5 cir, el tratamiento de las lesiones gastroduodenales y la
por 100), lo que parece razonable en base a la patología esofagitis.
manejada en este servicio, en especial el tratamiento de
urgencia de la HDA, puesto que las úlceras gástricas y
el reflujo gastroesofágico grado IV, que son dos indica- Tabla 7. Razones que justifican el uso de la vía parenteral
ciones claras para este fármaco, suelen tratarse en con-
sultas externas. Sin embargo, el alto número de pres- Causa Porcentaje
cripciones en otorrinolaringología (21,03 por 100 del
total de prescripciones de antiulcerosos) y en psiquia-
Náuseas severas, vómito o diarrera ................ 7,48
tría (37,41 por 100) es cuestionable. Ileo .................................................................. 0,75
Aspiración nasogástrica continua ................... 3,49
Ayuno pre-postoperatorio .............................. 17,96
Tabla 6. Distribución porcentual de las distintas formas Enfermedad grave que compromete absorción
de administración parenteral de antiulcerosos oral .............................................................. 12,97
Prevención neumonitis/aspiración ácida anes-
Vía Núm. de tesia ............................................................. 0,5
Porcentaje Inconsciencia (ventilación mecánica, etc.) ..... 5,99
parenteral pacientes
No se especifican pero existe orden de nada
oral .............................................................. 11,72
Inf. continua ....................... 5,78 23 Otras ............................................................... 12,72
Inf. intermitente ................. 66,58 265 No existe ninguna razón que impida la admi-
Iny. intravenosa directa ...... 27,39 109 nistración oral (por ejemplo, existen otros
Adición a NP ...................... 0,25 1 fármacos administrados por v.o.) ............... 26,43
212 Farm Hosp 1995; 19 (4)

b) Un 66 por 100 de los pacientes recibía el medi- mente. Parece no haberse demostrado un efecto profi-
camento como profilaxis por distintos motivos. Aunque láctico beneficioso de ningún antihistamínico H2 en las
es una indicación aprobada sólo en los casos de recu- lesiones gástricas causadas por AINEs, aunque sí en la
rrencia de úlcera duodenal, de posibilidad de síndrome úlcera duodenal (12). El fármaco aprobado para pre-
de aspiración ácida, y de sangrado por úlcera de estrés vención de la úlcera gástrica inducida por AINEs en
en paciente grave, puede estar documentalmente justifi- pacientes sin patología es el misoprostol. Su capacidad
cada en determinadas ocasiones. para prevenir la incidencia de úlcera duodenal no ha si-
c) Finalmente un 14 por 100 de pacientes recibió el do establecida (25). Los anti-H2 no han sido aprobados
medicamento sin justificación aparente. para esta indicación y parecen menos efectivos (27).
La profilaxis de sangrado por úlcera de estrés su- Sin embargo, la práctica médica parece seguir otro ca-
pone un 32,26 por 100 de pacientes. En este subgrupo mino utilizando los fármacos antiulcerosos, sobre todo
destaca el escaso número que presentaban la patología los anti-H2 (24,70 por 100 sobre un total del 87 por
para la cual existe un mayor consenso en la bibliografía 100 de las prescripciones de anti-H2).
(4, 12, 15, 16) sobre posible profilaxis de sangrado por Sería conveniente conocer la historia de uso de estos
úlceras de estrés (la sepsis, el shock, quemaduras exten- medicamentos en cada paciente y racionalizar mediante
sas, etc.). La mayor parte de los pacientes recibieron protocolos la utilización de fármacos en profilaxis de
una profilaxis, bien porque habían sido sometidos a ci- úlcera erosiva por medicamentos.
rugía mayor (un 30 por 100 de los pacientes en profila- Del análisis de las Tablas 4 y 5 se puede deducir que
xis de úlcera de estrés), con la consiguiente ambigüe- no existen diferencias significativas en dosis, frecuen-
dad existente, tanto en el propio concepto de cirugía cia y vía de administración entre los diagnósticos in-
mayor como en el consenso sobre la necesidad de pro- cluidos en profilaxis de úlcera de estrés y los restantes.
filaxis según el tipo de cirugía, o bien no se encuadra- El papel de la terapia (salvo el caso de sucralfato) en
ban en las patologías que describe la bibliografía (apro- esta profilaxis es conseguir un pH gástrico por encima
ximadamente otro 30 por 100). de 3,5. Debido a la variedad de respuestas con diversos
Excedió la capacidad de este estudio determinar el ti- regímenes de dosificación, la monitorización frecuente
po de cirugía para el que realmente se está prescribien- del pH luminal es importante para asegurar una adecua-
do este tipo de medicamentos como profilaxis, aunque da profilaxis (12, 15); en los datos obtenidos no hemos
sería una interesante cuestión en el futuro. observado pautas en base al valor del pH gástrico.
Aunque las patologías en que la bibliografía contem- De la Tabla 6 destacamos el escaso uso de infusión
pla la profilaxis de úlcera de estrés se atienden habi- continua (5,78 por 100 de los casos). Así, aunque se ha
tualmente en UCI, en nuestro estudio sólo un 12,8 por descrito que la infusión continua es la técnica más cos-
100 de los pacientes en tratamiento preventivo de esta te-efectiva en profilaxis de sangrado por úlcera de es-
patología pertenece a unidades de cuidados intensivos. trés (12, 22) cuando es necesario el uso de la vía parente-
El mantenimiento de altos valores de pH gástrico que ral para mantener el pH deseado, los problemas prácticos
producen los anti-H2 y los antiácidos se ha considerado que se plantean hacen que esta vía de administración sea
como un factor de riesgo de neumonía por aspiración en poco utilizada, a no ser que el medicamento se adicione
pacientes de UCI con intubación endotraqueal (17, 18). a una nutrición parenteral concomitante. En HDA don-
En este sentido el sucralfato sería una buena alternativa de es de elección, prácticamente no se usa (1,44 por
a los anti-H2 en la profilaxis de úlcera de estrés en di- 100).
chos pacientes. La administración de los anti-H2 en infusión intra-
Sin embargo, esta opinión está controvertida (12, 19, venosa intermitente, aunque es la vía de administra-
20, 21, 22, 23) puesto que la aspiración es más común ción más empleada para los antiulcerosos parenterales
cuando el volumen gástrico es alto (el sucralfato y los (66 por 100 de los casos), aporta escasas ventajas tera-
antiácidos aumentan el volumen gástrico). En nuestro péuticas frente a la administración en bolus, siendo esta
estudio se prescribieron para esta indicación los anti- última mucho más coste-efectiva y, por tanto, de elec-
H2 y el sucralfato (no se estudiaron los antiácidos). ción.
Las indicaciones aprobadas en España para los fár- Otro punto muy importante a considerar es la idonei-
macos antiulcerosos no incluyen la profilaxis de úlcera dad del tratamiento parenteral, una cuestión sobre la
erosiva por medicamentos. La FDA (Food and Drug que se ha escrito mucho (2, 4, 24). Tanto los fármacos
Administration) tampoco recoge esta indicación. En anti-H2 como el omeprazol tienen buena disponibilidad
nuestro estudio los apartados correspondientes a profi- oral y son seguros e igual de eficaces vía oral que pa-
laxis de corticosteroides, AINEs y politerapia (normal- renteral para la mayoría de las indicaciones. Sin embar-
mente asociación de AINEs y corticosteroides) totali- go, el uso de la vía parenteral añade un riesgo extra de
zan un 27,28 por 100 del uso. manipulación sobre el enfermo y aumenta el coste. De
Los corticosteroides pueden aumentar la capacidad esta forma se puede decir que la vía oral es de elección
de otros medicamentos o factores del entorno para cau- y que solamente se debe usar la vía parenteral por im-
sar la formación de úlceras. Siempre que sea posible posibilidad de usar aquélla.
conviene no asociarlos a AINEs (12, 28). En nuestro estudio existe un alto porcentaje de uso
La prevalencia de úlcera gástrica en pacientes en tra- de la vía parenteral de forma justificada (26,43 por
tamiento crónico con AINEs es del 13 por 100 compa- 100). Además dentro del 12,72 por 100 de pacientes
rada con la tasa de prevalencia normal del 0,28 por para los que los encuestadores encontraron otras razo-
100. Para úlcera duodenal 11 y 1,4 por 100, respectiva- nes de administración parenteral, en muchos casos se
Farm Hosp 1995; 19 (4) 213

trata de una justificación tan poco razonable como que change of intravenous famotidine for cimetidine and
existe una vía de acceso intravenoso que se aprovecha. ranitidine. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 1547-51.
En cuanto a la asociación de antiácidos, el PDR 8. Falbe W J, Bess D T, Capers C C, Haymond J D y
1994 (Physicians Desk Reference) comenta que se de- Stahl A A: Effect of a criteriabased cost-containment
ben dar antiácidos si se necesitan para alivio del dolor a program on the selection of oral H2-receptor anta -
pacientes con úlcera duodenal activa, úlcera gástrica gonist. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 632-3.
activa benigna, estados de hipersecreción, reflujo gas- 9. Grupo Andaluz para Estudios de Utilización de Me-
troesofágico y esofagitis erosiva. El AHFS (American dicamentos (GAUME): Utilización de fármacos an -
tiulcerosos en los hospitales públicos de la Comuni -
Hospital Formulary Service) drug information indica dad Autónoma de Andalucía. Farm Hosp 1995; 19:
en las monografías de todos los antiulcerosos estudia- 65-73.
dos que los antiácidos pueden ser dados para el alivio 10. Zimmerman J, Arnon R, Beeri R et al.: Seasonal
del dolor en úlcera duodenal. No ha sido posible co- fluctuations in acute upper gastrointestinal bleeding:
mentar si se pautaron o prescribieron sólo para alivio Lack of effect of nonesteroidal anti-inflamatory
de dolor porque no se obtuvo este dato, pero es un he- drugs. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1587-90.
cho que hay pocas asociaciones. 11. Servicio Andaluz de Salud: Actividad asistencial en
Se concluye: atención especializada. Edición provisional. Sevilla,
1. La prevalencia de la prescripción de estos fárma- 1993.
cos no ha podido ser comparada con estudios similares, 12. Garnett W R y Dukes G E: Upper gastrointestinal
pero se considera muy alta en base a las situaciones de d i s o r d e r s . En: Koda-Kimble M A y Young Li Y
utilización incorrecta detectadas en el estudio. (eds.). «Applied therapeutics. The clinical use of
2. La mayor parte de las prescripciones para profila- drugs». Vancouver, 1993; 19: 1-18.
xis de la úlcera de estrés se dan fuera de la UCI (87,20 13. Kowalsky S F, Hamilton R A y Figge H L: Drug use
por 100). Del total tan sólo un pequeño porcentaje se evaluation: H2-receptor.
ajusta a las condiciones patológicas en las que existe un 14. Segal R, Russell W L, Oh T y Ben-Joseph R: Use of
mayor consenso sobre la utilidad de dicha profilaxis. i.v. cimetidine, ranitidine and famotidine in 40 hospi -
3. La profilaxis de úlcera por AINEs, corticosteroi- tals. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 2077-81.
des o politerapia, supone un alto porcentaje de prescrip- 15. Stress ulcer profilaxis (intensive-care patients). En:
ción en nuestros hospitales. American Society of Hospital Pharmacists. Criteria
4. Existe un uso injustificado de la vía parenteral for drug use evaluation, 1992; 3: 151-8.
que alcanza más del 30 por 100 de los casos, con un 16. Cicale M: Stress ulcer bleeding: Prophylaxis in the
abuso de la administración por infusión i.v. intermitente. ICU. Hosp Formul 1992; 27: 584-94.
5. A la vista de los resultados de este estudio, existe 17. Tryba M: Sucralfate versus antiacids or H2 antago -
un amplio campo para la racionalización de la terapéuti- nists for stress ulcer prophylaxis: A meta-analysis on
ca con estos medicamentos que compete tanto a los pro- efficacy and pneumonie rate. Crit Care Med 1991;
19: 942-9.
fesionales implicados en su prescripción como a todos
aquellos responsables del uso racional del medicamento. 18. Tryba M y Kulka P J: Critical care pharmacothe -
rapy. A review. Drugs 1993; 45: 338-52.
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to C: Prevention of NSAID-induced gastroduodenal revisited. BMJ 1992; 304: 655-6.

GRUPO ANDALUZ PARA LA REALIZACION DE ESTUDIOS DE UTILIZACION


DE MEDICAMENTOS (GAUME)
Hospital Persona responsable Hospital Persona responsable

Jaén
Almería
H. Torrecárdenas H. Ciudad de Jaén
H. Torrecárdenas María José Tarín Remohí H. General Juan Francisco Marín Pozo
H. San José y Santa Adela Esther Fernández Iglesias H. Materno-Infantil Aurora Zamora Ardoy
H. Huércal-Overa María Angeles Rosado Souvirón H. Doctor Sagaz Miguel Rojas Sierra
H. Princesa de España Isabel Caba Porras
Cádiz
H. San Agustín de Linares María Trinidad Cantal Sánchez
H. Puerta del Mar María Dolores Sánchez Cabeza H. San Juan de la Cruz. Ubeda Teresa Ruiz Rico Ruiz Morón
H. de Jerez Manuel Lobato Ballesteros
H. de Puerto Real Juan José Borrero Rubio Málaga
H. Punta Europa Pablo Villanueva Jiménez
H. de La Línea Dolores Guerrero Aznar H. Carlos Haya
Manuel Cameán Fernández Pabellones A y B Carmen Sánchez Barroso
H. Materno-Infantil Esteban Valverde Molina
Córdoba H. Virgen de la Victoria Isabel Muros Fuentes
H. Reina Sofía H. Serranía de Ronda Mariana Zaragoza Rascón
H. Maternal Carmen Arquelladas Ruiz H. de Antequera Victoriano Padilla Martín
H. Infantil Mariola Caraballo Camacho H. Costa del Sol José Luis Moreno Haro
H. General José Antonio Ortiz Rueda
Traumatología Dolores Pérez Ferrieu
Sevilla
H. Provincial Máximo Cobos Muñoz
H. Los Morales Luisa Valverde Toresano H. Virgen del Rocío
H. Valle de los Pedroches José Ramón del Prado Llergo H. General y H. Infantil J. Pablo Quintero García
H. Traumatología Carmen Alamo Manosalbas
Granada
H. Maternal Catalina Buenestado Romero
H. San Cecilio Miguel Damas Fernández-Fígares H. Duques del Infantado Bernardo Santos Ramos
H. Virgen de las Nieves Antonio Aguila Barranco H. Virgen Macarena
H. General
H. San Lázaro José Manuel Carretero
H. Materno-Infantil Eugenio Vallejo Torres
H. Traumatología José Sánchez Morcillo H. Miraflores Gabriel Ramírez Soto
H. de Motril Benito Dorantes Calderón H. de Valme
H. de Valme Dolores Bejarano Rojas
Huelva H. El Tomillar Guillermo Buzo Sánchez
H. Juan Ramón Jiménez Julia Estaire Gutiérrez H. de la Merced Javier Bautista Paloma
H. Infanta Elena María Antonia Bolívar Raya Colaboración estadística CIBEST Elena Bartolomé Benito

Colaboradores: Ana María Pérez Suárez (H. Provincial de Córdoba); Mercedes García Mauriño, Nuria Muñoz Muñoz,
María Teresa Garrido Martínez, José María Cremados de Molina, Salvador Grutzmancher Saiz (H. Juan Ramón Jiménez de
Huelva); Isisio Henares Villorria, Manuela Gutiérrez Jiménez, Mercedes González Cárabe, Ana María Manzano Bonilla
(H. Puerta del Mar de Cádiz); Carmen Salina Rosillo, Librada Martínez Rodríguez, Manuel Martín Pelegrina, Francisco Ignacio
Sánchez Osorio (H. San Cecilio de Granada); Marcos Camacho Romera, María García López (H. de Motril); Inmaculada Rubio
Merino, María del Mar Oblaré Román, María Dolores García García, José Manuel González Alonso, Amparo Lluch Colomer
(H. Virgen del Rocío de Sevilla); José Manuel Fernández Ovies, María Angustias Soldo Alba, María Dolores Guerrero Chica
(H. Virgen de la Victoria de Málaga); Carlos Sevilla Jiménez, María José Pérez Armengol, María Victoria Fernández Feijoo,
Jorge Hernández Magdalena, Sebastián Ibáñez Bermúdez, Dolores Llamas del Castillo (H. Virgen de las Nieves de Granada);
Juan Luis Sampedro Villaseen, Monserrat Gómez Olmedo, Francisca Paloma Mozo, Cecilia Serrano Calahorra (H. San Agustín
de Linares); María Jesús Gómez Bellver, Pilar Gómez Germá, María Luisa González Torres, Rita Martín Muñoz, José Ramón
Avila (H. de Valme de Sevilla); María Teresa Gómez de Travecedo, Mercedes Ruiz Pérez, Asunción Almendral Vicente, Sole-
dad López Rubio, Estrella Lavado Gallardo (H. de Jerez); José Cabeza Barrera (H. de Puerto-Real); Mercedes Pajares Alonso
(H. Serranía de Ronda); Carmen Plata Casas (H. Infanta Elena de Huelva); Juan Capilla Díaz (H. San Juan de la Cruz de Ubeda);
José María González Romero, Esperanza López Carretero, Pedro Acosta Robles, Amelia María Chica Marchal (H. Torrecárde-
nas de Almería); Rosa Millán García (H. Ciudad de Jaén de Jaén); Florentina Horno Ureña (H. Princesa de España de Jaén);
M.a del Prado Plaza (Gestoría de usuarios del H. Virgen del Rocío).