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ANEMIA

AGENDA:

1. Definición de anemia. Valores hematimétricos


2. Eritropoyesis: Consideraciones fisiológicas.
- Glóbulos rojos
- Glóbulos blancos
- Plaquetas
3. Historia clínica. Laboratorio.
4. Clasificación de la anemia:
- Anemias hipoproliferativas (como dice el doctor: “la maquinita que produce los
glóbulos no funciona”)
- Anemias por defectos en la maduración: (como dice el doctor: “la maquinita
funciona pero produce un glóbulo inmaduro que muere poco después)
- Anemias por hemorragia/hemólisis (como dice el doctor: “la anemia por pérdida,
la maquinita produce un glóbulo perfectamente normal pero ese glóbulo se pierde
porque por ejemplo la señora tiene una menstruación que le dura un mes”
5. Manejo del paciente anémico en el consultorio odontológico.

1. DEFINICIÓN DE ANEMIA:
Es la disminución de la masa roja circulante (léase de la masa neta de glóbulos rojos
circulante, ese cuenta por el orden de 4.5, 5 y si se tiene 2 en esos valores quiere decir que
se tiene menos de la mitad de esa masa roja circulante o en circulación, entonces por eso
se siente un poco débil si camina mucho, se siente somnoliento, se ve pálido, etc, etc.).
En términos operativos, la OMS estimó unos valores para observar si se está frente de unos
pacientes anémicos:
- VARONES: toda hemoglobina por debajo de 13 gr por decilitro.
- HEMBRAS: toda hemoglobina por debajo de 12 gr por decilitro.
Entre la mujer adulta y el hombre adulto, hay una diferencia, una razón de ser, por ejemplo
tenemos un paciente Pedro Pérez de 48 años, con unos valores de 8 de hemoglobina,
¿Estará anémico? Si.
2. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SOBRE LOS VALORES
HEMATOCRIMETICOS:
Hemograma (lo que llamamos hematología completa, pero esta es la ciencia) en donde se
evalúa hemoglobina, hematocrito y se observan los valores que allí se reportan:
hemoglobina (Hgb) y hematocrito (Hto) las hematimetrías: Volumen corpuscular medio,
hemoglobina corpuscular media (HCM) glóbulos blancos, neutrófilos, linfocitos, plaquetas y
algunas cosas más.
Si tengo un paciente que me llega con 150.000 glóbulos blancos, 5 de hemoglobina, 20 de
hematocritos y 30.000 plaquetas ¿Qué se puede deducir de lo que enseñó la paciente?
Que el proceso eritropoyetico de esa paciente está totalmente dislocado, produce muy
poquita hemoglobina en consecuencia el hematocrito es bajo pero está excedida la
formación de glóbulos blancos, eso es una Leucemia de algún tipo que deducirá el
hematólogo pero no hay la menor duda de que la eritropoyesis se lleva a cabo en esa
paciente. De manera que cuando se tiene un hemograma, se tiene una “foto” del proceso
eritropoyetico que se lleva a cabo en ese paciente más el proceso hemopoyetico.
La medula ósea produce glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, entonces la
producción de glóbulos rojos se llama eritropoyesis: Eritro rojo, leucopoyesis producción
de los glóbulos blancos, trombopoyesis producción de las plaquetas.
En el estudio de las ANEMIAS, la eritropoyesis es la poyesis o producción de formas rojas,
o sea, glóbulos rojos, para ello en la consideración de ese proceso es una especie de
factoría, usted mete unas materias primas: proteínas, hierro, etc etc y por el otro lado le
sale los glóbulos rojos redonditos como un platico, se tiene un proceso donde se forman los
glóbulos rojos que supone integridad de la médula ósea y que existan esos cofactores sin
los cuales la eritropoyesis es imposible: hierro, proteína, vitamina b12, fólico, pridoxina, etc.
En algunos casos la integridad de la médula ósea está pérdida, eso solía pasar mucho por
ejemplo en la gasolina, esta gasolina está libre de tetraetilo de plomo, este era un producto
que se le ponía a la gasolina para evitar que el carro pistoneara, pero sucedió que todos
los bomberos se morían de anemia aplasica, porque se producía un depósito de metales
pesados en esa medula ósea en virtud de lo cual el tejido eritropoyetico era sustituido por
tejido graso incapaz de producir glóbulos rojos, entonces por razones ocupacionales se le
quitó, las anemias aplasicas una de las tantas anemias, son la expresión de una médula
ósea que perdió la integridad (o sea se echó a perder la fábrica de los glóbulos rojos como
consecuencia, a veces la fábrica está muy bien pero le faltan elementos de la materia prima
que son las anemias nutricionales).
En algunos casos la eritropoyesis es perfecta pero ese glóbulo rojo es de corta vida, porque
le faltan estímulos al proceso que vienen dados por otros factores, básicamente por la
eritropoyetina que es una hormona de secreción renal (todos los pacientes en diálisis les
deben poner eritropoyetina) entonces vamos a tener anemias del enfermo renal, es una
anemia que tiene una médula ósea integra, depósitos de hierro normales o incluso elevados
donde se le da b12, ácido fólico pero esa medula no arranca porque la maquinaria no está
aceitada y la maquinaria medular de la eritropoyesis: la eritropoyetina que pasa por una
integridad renal un enfermo renal crónico no tiene, finalmente cualquiera de nosotros
perfectamente posible que se formen glóbulos rojos pleomorfos o normales que el aceitado
de esa maquinaria via eritropoyetina opere perfectamente pero esos glóbulos rojos están
sometidos a destrucción y es lo que pasa con las anemias hemolíticas, eso es lo que ocurre
por ejemplo en los pacientes con paludismo que se ponen anémicos, son glóbulos rojos
que están bien formados, con médula ósea integra y en un muchacho de odontología que
se fue de pasantías para el Orinoco, con buenos valores de hierro, regresa con fiebre alta
y con 8 gr de hemoglobina, la respuesta: el parasito dentro del glóbulo rojo lo rompe,
destruye y es una de las muchas causas que hay y pierde muchos glóbulos rojos.
Tenemos el ejemplo de las señoras que se hacen los preoperatorios para la icterotomia, en
donde la menstruación dura un mes, lo que pasa en esa señora con una médula ósea
integra, con función renal intacta que garantiza secreción de la eritropoyetina suficiente sin
ningún riesgo ni proceso hemolítico pero esa mujer pierde por ejmplo 300 cc de sangre en
cada mestruacion en virtud que su patología uterina hace que esa señora pierda globulos
rojos de manera activa, lo cual se suma a la destrucción normal que se produce al termino
de una vida que se produce un glóbulo rojo que son 120 dias, es normal que se produzca
un glóbulo rojo en los 120 dias y se mande a la “chibera” y hay todo un mecanismo de
reciclaje y en los elementos que constituirían a futuro un nuevo glóbulo rojo, pero si a ese
nuevo mecanismo fisiológico se le agrega una menstruación que dura un mes entonces el
mecanismo de perdida supera con creces a la función fisiológica y la paciente termina
viendo como resultado ANEMIA, esto es una anemia por perdida de hierro pero debe ser
ferropenica.
Entonces la ERITROPOYESIS es la línea de producción de los globulos rojos.
ERITOPOYESIS
Ciclo vital de los globulos rojos

Formación de Destrucción de
glóbulos rojos glóbulos rojos
Masa de globulos rojos

Envejecimiento de
Integridad de Aminoácidos, Eritropoyetina glóbulos rojos
la medula Vitaminas, Fe (integridad
ósea renal)

Anemia Anemias Anemia de causa Anemias


aplásica nutricionales renal hemolíticas

La medula osea genera y pone en circulación los globulos rojos y el sistema de macrófagos
saca de circulación a los globulos, eritrocitos avejestados y eso ocurre en el proceso
menstrual cada 30 dias por esa razón, porque la mujer tiene un gramo menos que el varon
normal? porque la mujer tiene una perdida regular de hierro que no tiene el varon y eso es
normal, si la mujer tiene 8 de hemoglobina esta anémica.
Unos de los factores en la historia clínica que se tiene que interrogar en una mujer es
referente a su habito menstrual y a las intervenciones tipo dispositivo intrauterino como por
ejemplo esta la T de cobre que produce propensión a sangramiento importante y con
frecuencia se anemizan por esa vía.
El destino de un eritrocito viejo es ir al sistema macrofagico histiocitico leucocitario para que
desmantelado esos elementos constitutivos: vitamina b12, bases nitrogenadas, ácido fólico,
etc se devuelvan a la medula ósea y vuelvan a producir un eritrocito nuevo, es un proceso
de reciclaje.
DATO: Toda esta historia empieza por una célula pluripotente, porque una célula se
convierte en plaqueta y no en glóbulo rojo? Que factores activaron unos genes que la
llevaron a especializarse como célula de transporte de oxigeno (glóbulo rojo) y no en una
célula formadora de trombos blancos y a partir de allí organizadoras del proceso de
coagulación? La célula madre potencial se convierte en una cosa y no es otra, porque
simplemente reprimió unos genes. La célula madre topipotencial deriva a un glóbulo rojo
eritrocito, de una plaqueta o de un glóbulo blanco y de sus distintos subtipos.
Específicamente lo que tiene que ver con la hemapoyesis se reduce a una palabra, se
enfoca a la producción de una célula que se especializo en producir y albergar grandes
cantidades de un agregado de cadenas polipéptidos unidas entre sí por un átomo de hierro,
esa es la hemoglobina: Sustancia que le confiere a la sangre su característico color rojo.
Por eso un paciente anémico que no tiene hemoglobina viene pálidos a consulta por
deficiencia de hemoglobinas (anemia).
La hemoglobina conformado por su átomo central de hierro, de la unión de 4 tetrámeras
proteicas cuya función es albergar, adherir moléculas de oxigeno que transporta de un lugar
a otro, entonces en ese proceso el glóbulo rojo llega a especializarse a un nivel que sacrifica
su propio núcleo, entonces el glóbulo rojo es una célula que no tiene núcleo.
Resumen de proceso de hemapoyesis que se lleva a cabo en la medula ósea: en la medula
osea se producen los globulos rojos que están circulando por 120 dias, luego van a morir
en el sistema retículo macrofitario para liberar los aminoácidos de las globinas que vuelven
hacer usados por los globulos rojos para liberar el hierro, que vuelve hacer reusado por los
globulos rojos. Este proceso de desmantelamiento de glóbulos rojos viejos y la reutilización
de esos sustratos en la recreación incesante de globulos rojos, esa es la fisiología de la
eritropoyesis.
HEMOGRAMA (lo que nosotros llamamos hematología completa, pero no es correcto como
lo decimos.

CCR (RBC) MORFOLOGÍA: También se agrega la morfología en


Hemoglobina (Hb) el frotis que por lo general realiza y se ven:
Hematocrito (Hct) (Hto) - Tamaño celular
VCM (MCV) - Contenidos de Hb
HCM (MCH) - Anisotocitosis
CHCM (MCHC) - Poiquilocitosis
RDW - Policromasia
CGB (WBC)
Contaje plaquetario CONTAJE RETICULOCITOS Y ESTUDIO DE LA
MEDULA OSEA: Aspirado y biopsia.
Cuando se vea un hemograma muy alterado, hay que pedir frotis en donde está la
morfología.
NOTA: las preguntas del parcial se van a basar en el hemograma porque es la base de
un diagnostico morfológico por ejemplo: no van a pedir que digamos que es una anemia
sideroblastica pero que se diga que es una anemia microcitica e hipocromica en una mujer
que tiene 8 gr de hemoglobina porque tiene patología uterina y una menstruación
abundante es obligatorio y que se establezca y que se mande a buscar ayuda médica del
caso.
VCM: Volumen corpuscular medio: tamaño de los globulos rojos.
HCM: Hemoglobina corpuscular media: cantidad de HgB por glóbulo rojo.
CHCM: Concentracion de hemoglobina corpuscular media: Cantidad de hgb relativa al
tamaño de la célula
HgB: hemoglobina: cantidad de Hgb en un volumen determinado.
Tenemos un glóbulo rojo normal, redondito, se ve que tiene un brillo central porque su
núcleo no existe y el tiene forma de platico cuando se de que el brillo central no existe
entonces ese glóbulo no parece un platico sino que parece una pelota, se llama
esferocitosis eso se ve en una hemopatía por un defecto en ese glóbulo rojo.
¿CÓMO ABORDAMOS AL PACIENTE ANÉMICO?

Básicamente desde:

Sus Antecedentes (como el Graffar) Desde el punto clínico

Debemos tomar en cuenta los antecedentes para luego confrontarlos con la clínica, se
toma en cuenta la conjuntiva, el tono de piel, el cabello quebradizo con coloración “en
bandera” porque tiene diferentes colores estos son signos de desnutrición que con
frecuencia acompañan a la anemia.
Los signos más específicos que nota el odontólogo:
- Lengua despapilada (anemia ferropénica)
- Queilitis Angular (anemia por deficiencia de B12 o ac. fólico)

Cuando hablamos de una anemia en mujeres, lo primero en lo cual basamos nuestro


interrogatorio es sobre los antecedentes relativos a la historia menstrual, ya que la primera
gran causa de anemia, viéndolo desde el contexto de la eritropoyesis: está en la pérdida de
glóbulos rojos por sangramiento.
Al referirnos a los hombres, se encuentra por referencia al sangramiento por la vía digestiva
(siempre debemos descartar un tumor).
Por supuesto esto no implica que las
mujeres no puedan tener cáncer de
mujeres- tracto genitourinario colon y perder sangre por esa vía, pero
se debe descartar primero la vía genital
y enviarla al ginecólogo
Hombres - vía digestiva

Puede resultar que al ir al ginecólogo tiene una anemia férrica, dice sentirse bien, pero tiene
8 de hemoglobina, y tiene una anemia crónica, la señora activó un mecanismo
compensatorio que le ha permitido acostumbrarse a ese nivel de hemoglobina, de repente
al cambiar el valor la señora cae desmayada ya que no se ha podido adaptar del todo el
cambio de la poca hemoglobina; es por ello que al indagar sobre el origen del problema
debemos tomar en cuenta lo más básico.
Es cuando vemos que no está afectado por pérdidas sino por formación de eritropoyesis
sencilla, por carencia de elementos claves en ese proceso que son las llamadas “anemias
carenciales”, que en otro tiempo solo se mencionaban, pero ahora son las primeras por
razones sociales actuales.

Los síntomas pueden ser:


- Paciente ansinuo
- Palpitaciones (taquicardia) ya que tiene pocos glóbulos rojos y debe ponerlos a
circular muchas veces para poderse dar abasto en los requerimientos y demandas
de oxígeno.
- Cefalea
- Mareos
- Disnea, baja capacidad aeróbica
- Abstemia, debilidad subjetiva
Dependiendo de la causa subyacente pueden aparecer otros síntomas como:
- Fiebre, px anémico viene del Edo Bolívar y tiene fiebre entonces no voy a pensar
que es por la regla puede ser anemia hemolítica por infección de malaria.
- Coluria (color de orina como Pepsicola) la bilirrubina la transformó en urobilinogeno
que le confiere ese color, siendo restos de la degradación de la hemoglobiona.
- Acolio heces fecales de diferente color, ya que todo pasa a urobilinogeno y no ha
corpobilinogeno
Ejemplo, La señora está anémica pero además está propensa al sangramientos,
entonces además de anemia tiene trombocitopenia, tiene 6.000 plaquetas, la señora
tiene la hemopoyesis toda alterada, donde posiblemente tenga una leucemia.

El px tiene una anemia de 7 gr un moreno de Barlovento, tiene 20 años, pero parece que
tuviera 12, al verle los ojos se le nota ictericia (coloración amarillenta en el ojo), ¿Cuál es el
vínculo de la anemia, el color y muchacho de Barlovento?
Pensamos en una anemia hepanocitica, propia de esos pobladores. Entonces la ictericia
no es por la anemia sino por posible chikungunya, ya vemos que hay más causas, porque
esos glóbulos rojos se rompen, puede presentársele dolor abdominal por crisis dolora,
cuando la anemia tiene algo más se prenden las alarmas. Cuando hay fiebre debe buscarse
la causa de destrucción, ya sea malaria o problemas de carencia nutricional.
Las anemias se clasifican en:
Anemia Hipoproliferativa, que producen pocos glóbulos rojos, porque no hay hemoglobina,
porque no hay hierro, B12, ácido fólico.
Anemias Megaloblasticas, desórdenes en la maduración, se producen glóbulos rojos
mounstrosos, feos parecen un huevo frito, maduró mal por posible desnutrición.
Al evaluar al paciente debemos preguntarnos:
¿produce glóbulos rojos?
Si – no
¿tiempo de vida?
Largo (como el conejito Duracell) – corto ¿por qué?

Al responder éstas preguntas se puede llegar a la causa molecular de la anemia, aunque


como estudiantes no haremos eso aquí en sala clínica.
Exámenes a solicitar:
- Hemograma completo
Índices hematimeticos (es la palabra que entendí)

Un personaje de la medicina, esta es la historia de un personaje brillante, que pasó las de


Caín, que ayudó a la medicina, Maxwell Wintrobe, con frecuencia se ve que los índices
hemtometricos ponen entre paréntesis Wintrobe, es el mismo tipo.
Éste joven médico de los años 30 del siglo pasado, agarraba a las estudiantes de medicina,
en una universidad sureña de los Estados Unidos, donde se pasaban los estudiantes
pasando más hambre que ratón de ferretería porque no tenían beca y a todo aquel que
pasaba le puyaba el dedito para tomarle muestra en un tubito de cristal que luego llevaba
a una centrífuga en forma de sol, lo centrifugaba y permite saber cuánto tiene de
hematopolos (es la palabra que le entiendo) y a partir de una serie de relaciones
matemáticas complejas (con las cuales no se va a meter), el Dr Wintrobe descubrió que
habían glóbulos chiquitos, glóbulos normales y glóbulos grandes, entonces los anémicos
podían tener:

Anemia Microciticas: glóbulos chiquitos


Anemia Macrociticas: glóbulos grandes como huevo frito
Anemia Normociticas: anemia con tamaño de glóbulos normales

(POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN)


Entonces una anemia puede tener solo tres cualidades de las siguientes mencionadas
Por volumen o por color:
- Microcitica, macrocitica y normocitica
- El color en los glóbulos rojos, habían unos pálidos llamados hipocrómicos y los
normales llamados normocromicos. ¿por qué no hay glóbulos hipercromicos?
Porque no existe anemia con exceso de hemoglobina que es lo que le da color al
glóbulo.

Se debe realizar el examen morfológico de la anemia, ejemplo: microcitica hipocromica


ó anemia normocitica normocromica.
¿Cuál es el hierro que mejor aprovecha la hemopoyesis? El hierro hemico que viene en las
carnes. Se absorbe en la primera porción del duodeno y supone un pH de 5, por eso el
hierro usualmente lo combinan con ácido ascórbico para su absorsión, si se alteró el
metabolismo del paciente, el intestino al tiempo así se tome todas las vitaminas que existan,
tendrá dificultad para absorber el hierro.
Anemia Ferropénica: es por deficiencia de hierro es típicamente microcitica
hipocromica.
Anemia por daño medular
Anemia Aplásica: por médula ósea, puede surgir un glóbulo rojo que no sea normal.
No hay hemopoyesis sino pura grasa.
Anemia inflamataria
Anemia de la Enfermedad Crónica: un glóbulo normo normo.