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PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA APLICADO A

PACIENTE CON APENDICITIS AGUDA – ANDAHUAYLAS - 2018

PRESENTADO POR:

 Zúñiga cuya yordy

DOCENTE: RUTHY DAMIÁN PANIAGUA


ÍNDICE
INTRUDUCCION
CASO CLÍNICO

Paciente Femenina de 57 años ingresa a esta casa de salud por presenta dolor
en la fosa iliaca derecha donde presenta náuseas y vómitos, fiebre, donde se
canaliza vía periférica y en el m.s.i permeable pasando cl na 9% donde se
administra metamizol 1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse.
OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL

 Brindar cuidados de enfermería a paciente con apendicitis aguda.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Contribuir a la pronta recuperación


 Contribuir a mejorar el estado de salud del paciente
 Educar a la paciente sobre su enfermedad ( APENDICITIS AGUDA )
 Brindar orientación a la familia sobre la enfermedad
CAPITULO I: VALORACIÓN

1.1. DATOS DE FILIACIÓN

• Nombre: Carmen Amelia Chiluisa Albán


• Sexo: femenino
• Edad : 57 años
• Estado civil: casada
• Religión : católico
• Lugar de Nacimiento: Quito
• Peso: 61Kg.
• Talla: 1.57
• IMC: 24.7
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Ocupación: Quehaceres Domésticos

DATOS CLÍNICOS

 Servicio : Cirugía General


 Sala- cama : 505-30
 Fecha de ingreso : 05/ 08/ 2015
 HCl :77547

1.2. MOTIVO DE INGRESO

Paciente Femenina de 57 años ingresa a esta casa de salud por presenta


dolor en la fosa iliaca derecha donde presenta náuseas y vómitos, fiebre,
donde se canaliza vía periférica y en el m.s.i permeable pasando cl.na 9%
donde se administra metamizol 1gr para disminuir la fiebre y se decide a
hospitalizarse.

ENFERMEDAD ACTUAL

APENDICITIS AGUDA

1.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICAS FAMILIARES

 Madre: fallecida padecía de hipertensión arterial


 Padre: fallecido de infarto agudo al miocardio

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICAS

 Enfermedades:

 Apendicitis aguda

1.5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICAS

Hábitos Nocivos:

 Alcoholismo: no refiere
 Tabaquismo: no refiere
 Drogas : no refiere

Fisiológicas:

 Apetito : disminuido
 Sed : conservado
 Sudor : escaso
 Sueño : alterado por síntomas
 Orina: 3-4 veces al día
 Deposición: 1 vez al día
1.6. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

 Vivienda: propia en zona urbana, constituida con materiales


perdúrales.
 Agua, desagüe, luz: cuenta con todos los servicios.
 Eliminación de basura: viene carro recolector.

1.7. EXAMEN FÍSICO:

- Signos Vitales:

 T= 37. 9º C Bucal
 P/A= 120 / 60 mmHg
 F.R= 20 ciclos por minuto
 F. C= 110 latidos por minuto
 SPO2= 95%

 Piel: Pálida, lisa,


 Cráneo:
 Inspección: Cabello liso, canoso, adecuada higiene.
 Palpación: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices.
 Cara
 Inspección: Simetría facial.
 Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados. Pupila derecha y
izquierda foto reactiva de tamaño normal.

 Cuello:
 Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.
 Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.
 Tórax:
 Pulmones:
 Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.
 Palpación: No presencia de masas.
 Percusión: Sonoridad conservada.
 Auscultación: con murmullo vesicular conservada

 Abdomen
 Inspección: Plano, no hay presencia de lesión.
 Palpación: Blando, depresible doloroso a la palpación en
la fosa iliaca derecha.
 Percusión: Sonidos timpánicos conservados.
 Auscultación: Ruidos hidroáereos presentes.

 Área perineal: Vellos pubianos característicos triangular, genitales


conservados.
 Ano: sin lesiones.
 Extremidades :
 Miembros superiores e inferiores : sin edemas

Exámenes auxiliares:

 Hemograma completo:
 Hematocrito 35.5
 Hemoglobina 11.3
 Creatinina- 0.9
 Glucosa- 105.4
 Urea- 21.5
 Examen de orina completa:
 Color: amarillo
 Aspecto: ligero turbio
 PH: 6.5
TRATAMIENTO MEDICO

- En N.P.O
- Control de SV

 Dextrosa al 5% 1000cc + 10cc de electrosol k, 20cc de electrosol Na a


100cc/h.
 omeprazol : 40mg IV QD.
 Ampicilina + sulbactam: 1,5 g IV C/6H
 PARACETAMOL: 1g IV c/8horas
 Keterolaco : 30 mg IV c/ 8 horas

1.8. VALORACIÓN SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS


Y CLASES.

DOMINIO 12: Confort

 Clase 1: confort físico - código 00132

 Dolor agudo r/c herida quirúrgica e/v expresión verbal


 Complicación: dolor crónico

DOMINIO 02: Nutrición

 Clase 1: ingestión- código 00002

 Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución a la ingesta de


alimentos e/v por náuseas y vómitos

DOMINIO 11 : Seguridad / protección

 Clase 6 : termorregulación - código 00007

 Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v por temperatura por


encima de los valores normales de 38°.c
 Complicación: convulsiones

 Clase 2 : lesión física - código 00047

 Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la


integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica
 Complicación: shock séptico

DOMONIO: 04 Actividad y reposo

 clase : 02 Actividad / ejercicios - código 00085

 Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza


muscular
 Complicación: ulceras por presión
 DOMINIO: 3 Eliminación

 Clase: 02 sistema gastrointestinal - código 00011

 Estreñimiento r/c disminución del trabajo peristáltico e/v por no


presentar evacuaciones en 3 días
 Complicación: hemorroides

DOMINIO 09 : Afrontamiento / tolerancia al estrés

 Clase : 2 respuestas de afrontamiento - código 00146

 Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud


 Complicación: estado depresivo

1.9. ESQUEMA DE VALORACION


Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor
Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere Deterioro del intercambio Deterioro del disminución de la
“no puedo respirar de gases intercambio de ventilación –
bien” Definición: exceso o gases perfusión
déficit en la oxigenación secundario a
DO: a la observación y/o eliminación de dióxido incapacidad del
paciente presenta de carbono en la corazón para
facies agitada, disnea, membrana alveolo capilar. bombear sangre
fatigada

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor


Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere Dominio 3: Deterioro del intercambio Deterioro del disminución de la
“no puedo respirar eliminación e de gases intercambio de ventilación –
bien” intercambio Definición: exceso o gases perfusión
Clase 4: función déficit en la oxigenación secundario a
DO: a la observación respiratoria y/o eliminación de dióxido incapacidad del
paciente presenta Código: 00030. de carbono en la corazón para
facies agitada, disnea, membrana alveolo capilar. bombear sangre
fatigada
Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor
Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere Dominio 3: Deterioro del intercambio Deterioro del disminución de la
“no puedo respirar eliminación e de gases intercambio de ventilación –
bien” intercambio Definición: exceso o gases perfusión
Clase 4: función déficit en la oxigenación secundario a
DO: a la observación respiratoria y/o eliminación de dióxido incapacidad del
paciente presenta Código: 00030. de carbono en la corazón para
facies agitada, disnea, membrana alveolo capilar. bombear sangre
fatigada

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor


Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere Dominio 3: Deterioro del intercambio Deterioro del disminución de la
“no puedo respirar eliminación e de gases intercambio de ventilación –
bien” intercambio Definición: exceso o gases perfusión
Clase 4: función déficit en la oxigenación secundario a
DO: a la observación respiratoria y/o eliminación de dióxido incapacidad del
paciente presenta Código: 00030. de carbono en la corazón para
facies agitada, disnea, membrana alveolo capilar. bombear sangre
fatigada
Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor
Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere Dominio 3: Deterioro del intercambio Deterioro del disminución de la
“no puedo respirar eliminación e de gases intercambio de ventilación –
bien” intercambio Definición: exceso o gases perfusión
Clase 4: función déficit en la oxigenación secundario a
DO: a la observación respiratoria y/o eliminación de dióxido incapacidad del
paciente presenta Código: 00030. de carbono en la corazón para
facies agitada, disnea, membrana alveolo capilar. bombear sangre
fatigada

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor


Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere Dominio 3: Deterioro del intercambio Deterioro del disminución de la
“no puedo respirar eliminación e de gases intercambio de ventilación –
bien” intercambio Definición: exceso o gases perfusión
Clase 4: función déficit en la oxigenación secundario a
DO: a la observación respiratoria y/o eliminación de dióxido incapacidad del
paciente presenta Código: 00030. de carbono en la corazón para
facies agitada, disnea, membrana alveolo capilar. bombear sangre
fatigada
Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor
Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere Dominio 3: Deterioro del intercambio Deterioro del disminución de la
“no puedo respirar eliminación e de gases intercambio de ventilación –
bien” intercambio Definición: exceso o gases perfusión
Clase 4: función déficit en la oxigenación secundario a
DO: a la observación respiratoria y/o eliminación de dióxido incapacidad del
paciente presenta Código: 00030. de carbono en la corazón para
facies agitada, disnea, membrana alveolo capilar. bombear sangre
fatigada

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor


Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere Dominio 3: Deterioro del intercambio Deterioro del disminución de la
“no puedo respirar eliminación e de gases intercambio de ventilación –
bien” intercambio Definición: exceso o gases perfusión
Clase 4: función déficit en la oxigenación secundario a
DO: a la observación respiratoria y/o eliminación de dióxido incapacidad del
paciente presenta Código: 00030. de carbono en la corazón para
facies agitada, disnea, membrana alveolo capilar. bombear sangre
fatigada
VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

expresión Dolor agudo r/c herida Paciente Valorar las funciones Permite detectar Paciente
verbal quirúrgica e/v disminuirá el vitales anormalidades de expresa alivio
expresión verbal dolor acuerdo a los del dolor
progresivament parámetros durante su
e con ayuda del normales estancia
personal de hospitalaria.
Complicación: dolor salud durante Valorar y anotar la Esto nos permite
crónico su estancia descripción del dolor. evaluar la intensidad,
hospitalaria ritmo, frecuencia y
duración del dolor.

12 : Confort Colocar al paciente en Va permitir al


una posición cómoda. paciente a reducir
Clase 1: confort físico - episodios continuos
código 00132 de dolor.
Brindar terapias de
Permite al paciente a
relajación, distracción
olvidarse y relajarse.
y otros.
Como el keterolaco
que es un analgésico
que se basa en la
acción en disminuir y
Administrar aliviar la intensidad
medicamentos con del dolor
prescripción medica

Para brindar soporte


y estabilidad

Brindar comodidad y
confort
VALORACI DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
ÓN
por náuseas y Desequilibrio Paciente Controlar funciones Mediante Estos Paciente mejora
vómitos nutricional por defecto mejorara su vitales. parámetros nos su ingesta de
r/c disminución a la ingesta de permiten valorar alimentos
ingesta de alimentos alimentos hemodinamicamente durante su
e/v por náuseas y durante su como se encuentra el estancia
vómitos estancia paciente para una hospitalaria
hospitalaria intervención
DOMINIO 02: Nutrición oportuna.

Clase 1: Para observar la


Evaluar los orígenes
cantidad el color que
ingestión- de perdida
está eliminando y así
hidroelectrolítico (
evitar una pérdida de
código 00002 vómitos)
peso

La supervisión de la
Vigilar la ingesta de la dieta optimiza así la
dieta indicada, ver prospera
tolerancia. recuperación del
paciente

Brindar una dieta rica


en proteína y vitamina Ya que el alimento
y fibra. favorece a una mejor
cicatrización de la
herida y la fibra evita
el estreñimiento.

Si hay distención Ayudará a estimular


abdominal por el peristaltismo y
presencia de gases favorecer a la
favorecer la eliminación de
deambulación gases.
temprana.

Brindar comodidad y Mediante ello nos


confort. permite que el
paciente se sienta
cómodo y tenga una
plena recuperación
adecuada.
VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

Hipertermia r/c Paciente Valorar las funciones Nos permite Paciente


proceso infeccioso e/v disminuirá la vitales. identificar anomalías disminuyo el alza
temperatura por temperatura por alza térmica con y complicaciones que térmica durante
por encima encima de los valores ayuda del se pueda presentar su estancia
de los normales de 38°.c personal de Valorar hospitalaria a
piel y Permite prevenirla
valores salud durante su mucosas. 36°. c
normales de DOMINIO: 11 estancia deficiencia de
38°.c hospitalaria volumen de líquidos
: Seguridad / protección para una buena
hidratación.
Clase 6
Valorar el estado Para reducir la
: termorregulación físico. agitación y ansiedad.

Aplicar medios físicos. Como paños de agua


Código: 00007
tibia quitar cobertores
y brindar una buena
ventilación adecuada.

Administración Como el paracetamol


antipirética según pre que ayuda a disminuir
descripción médica. la temperatura y
mantener una normo
termia adecuada.

Sirve para tener una


mejor seguridad y
protección de su vida

Brindar apoyo
emocional y
comodidad y confort
VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

presencia de Deterioro de la Paciente lograra Realizarse lavados de Esto nos sirve ya que el  Paciente
herida integridad cutánea mantener su manos. jabón emulcifica las mantiene su
quirúrgica r/c procedimiento integridad grasas y por arrastre del integridad
que alteran la cutánea con los agua eliminamos cutánea
integridad de la piel cuidados del microorganismos durante su
e/v por presencia de personal de patógenos. estancia
herida quirúrgica salud durante hospitalaria
su estancia Evaluar el estado de la La resequedad
 Complicación hospitalaria piel. prolongada del tejido
:shock epidérmico esta
séptico propensa a infecciones.

Valorar los signos y El tratamiento oportuno


DOMINIO 11 : síntomas del cuadro de de infecciones puede
Seguridad Y
alteración de la prevenir complicaciones
protección
integridad de la piel graves
CLASE 2
Cambiar de posición Permite una mejor
cada 2 horas. circulación sanguínea a
: lesión física
nivel del organismo.
CÓDIGO
El baño y la limpieza
:00047 Educar al paciente
frecuente disminuye la
para mantener limpia y
flora bacteriana
seca la piel sobre todo
la zona afectada  Para tener una
buena turgencia.
 Mantener la piel
hidratada  Evita las atrofias
musculares en el
 Realizar ejercicios paciente.
pasivos.
 Para evitar las
 Colocar ulceras por presión
almohadillas
 El consumo de
 Proporcionar y proteínas favorece
educar al paciente una rápida
sobre todo la regeneración y
ingesta de ricas cicatrización de los
proteinas tejidos
VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

efectos de la Estreñimiento r/c El paciente Valorar el nivel de Para establecer un Paciente


anestesia disminución del deberá conciencia plan de cuidado reanuda su
trabajo peristáltico e/v reanudar la individualizado y a función intestinal
Por los efectos de la función sus necesidades de normal durante
anestesia intestinal acuerdo a su estado su estancia
normal durante hospitalaria
complicación: su estancia Auscultar ruidos Para ir recuperando
hemorroides hospitalaria hidroáereos la motilidad intestinal
y así evitar las
DOMINIO: 3 náuseas y vómitos.
Eliminación
Incrementar la ingesta Mejora la
de líquidos. eliminación y
Clase: 02
ablandamiento de las
sistema gastrointestinal heces.
código 00011 Las fibras ayudan
Administrar una dieta aumentar el
blanda y rica en fibra. peristaltismo y asi
evacuar en forma
continua
VALORACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

Riesgo de infección r/c Paciente Valorar las funciones Para detectar Paciente
a procedimiento disminuirá el vitales. cualquier anomalía. disminuye el alto
quirúrgico alto riesgo de riesgo de
infección con Aplicar medidas de Evita el riesgo infección con las
DOMINIO 11 las bioseguridad. infeccioso (utilizar intervenciones
intervenciones guantes estériles). de enfermería
:Seguridad y Valorar los signos y
de enfermería síntomas de la herida. Nos sirve para
protección
durante su detectar si hay
Clase: 1 estancia enrojecimiento
Infección hospitalaria Drenaje purulento
dolor etc.
Código: 00004 Mantener la herida
limpia y seca. Una herida limpia y
seca tiene menos
riesgo de infección.
La humedad facilita
el desarrollo de
microorganismos.

Informar y enseñar al Esto nos ayudara a


paciente y familiares dar a conocer al
sobre los factores que paciente y familiares
puedan retrazar la que debe tener una
cicatrización de la buena nutrición y una
herida. adecuada higiene
para que tenga una
óptima cicatrización.
Realizar examen es Para determinar la
auxiliares presencia de micro
bacterias
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

 Ansiedad r/c a Paciente Mantener una buena Esto ayudara a Paciente


cambios al estado de minimizara su relación paciente comprender en todo minimizo su
su salud ansiedad enfermera momento, al ansiedad
durante su paciente ofreciendo durante su
 Complicación : estancia seguridad y estancia
estado hospitalaria Si el paciente está bienestar hospitalaria
depresivo ansioso, dedicar
tiempo a valorar su Para mantener un
DOMINIO 09 entorno agradable y
situación.
tranquilo eliminando
: Afrontamiento / los estímulos
tolerancia al
excesivos.
estrés

Clase : 2 Es necesario dar a


Proporcionar toda la conocer como debe
respuestas de
afrontamiento información al ser su cuidado en
paciente y familiares. casa reforzando y
- código: 00146 corrigiendo las dudas
existentes.

Para que estén


capacitados y tengan
conocimiento de
Brindar la respectiva cómo debe actuar
educación acerca de ante una posible
su rehabilitación y complicación
tratamiento en casa

VALORACIÓ DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION


N
Deterioro de la Paciente Establecer una Para que el Paciente mejoro
movilidad física r/c mejorara su relación de empatía paciente tenga su actividad
disminución de la actividad física con el paciente. confianza y física durante su
fuerza muscular con el apoyo manifieste sus estancia
del personal de temores. hospitalaria
Complicación: ulceras salud durante
Enseñar al paciente a
por presión su estancia Esto le ayudara a
realizar ejercicios por
hospitalaria aumentar la masa y
DOMINIO : 04 los menos 3 veces al
tono y fuerza
día
Actividad y reposo muscular para
mejorar la función
clase : 02 Actividad / cardiaca y
ejercicios respiratoria.
Colocar al paciente en
- código: 00085 una posición cómoda. Para que disminuya
y tenga una buena
Ayudar a la expansión pulmonar
deambulación
temprana. La deambulación
favorece la
regularidad del
peristaltismo y la
confianza al paciente
a movilizarse por sí
mismo.
INFORME DE ENFERMERÍA:

S: Paciente refiere “tengo un poco de dolor en mi herida”.

O: paciente con diagnostico pots quirúrgico de “apendicetomía” se encuentra en su unidad con autonomía respiratoria, saturando
al ambiente sobre los 92% facies pálidas, mucosas orales hidratadas, abdomen blando depresible doloroso a la palpación con
apósitos limpios y secos en la región de la fosa iliaca derecha, miembros inferiores sin edemas con buen tono y fuerza muscular,
con acceso venoso periférico pasando dextrosa al 5% 100cc/h

A: Dolor r/c a herida quirúrgica

Hipertermia r/c a proceso infeccioso

P: minimizar el dolor progresivamente

Disminuir la hipertermia durante su estancia hospitalaria

I: Valorar funciones vitales

Valorar el estado general del paciente

Tolerar dieta indicada

Pasar visita médica y deja indicaciones

Paciente queda tranquilo en su unidad

Recibe tratamiento según kardex


Tolerar dieta oral

Recibir visitas de familiares

E: Paciente queda en su unidad tranquilo sin molestias y afebril


Informe de enfermería:

S: Paciente refiere “tengo un poco de dolor en mi herida”.

O: paciente con diagnostico pots quirúrgico de “colelap” se encuentra en su


unidad con autonomía respiratoria, saturando al ambiente sobre los 92% facies
pálidas, mucosas orales hidratadas, abdomen blando depresible doloroso a la
palpación con apósitos limpios , miembros inferiores sin edemas con buen tono
y fuerza muscular, con acceso venoso periférico pasando dextrosa al 5%
100cc/h

A: Estreñimiento, Ansiedad, Movilidad física

P: Explicar al paciente la importancia de la alimentación

Proporcionar un ambiente tranquilo y agradable a la hora de los alimentos.

Lograr que el paciente consuma las cantidades de carbohidratos, proteínas y


grasas. (De 1800 a 2000 calorías diarias)

Ayudar en la deambulación
APENDICITIS AGUDA

DEFINICION

Es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no se


puede establecer en la mayoría de los casos.

INCIDENCIA

Un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de
edad es de 19 años y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda
tienen entre 10 y 20 años. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años.

Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50%
corresponden a apendicitis aguda.

ETIOPATOGENIA

Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma


de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos
linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más
obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de
la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño.

La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos,


descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación
proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica.

La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede


dividir en tres etapas (Figura 1).

Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera


isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las
bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se
caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta
como una "indigestión", y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio
como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la
apendicitis aguda.

A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El


proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa
hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en
la fosa ilíaca derecha.

Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce


necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis
aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias,
razón por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una
perforación visible. El paciente presente signos de irritación peritoneal
localizada e incluso generalizada.

Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más


débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a
una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco,
persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso
apendicular.

Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más


localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la
perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis
generalizada. En este caso los síntomas y signos corresponden a los de una
irritación difusa de todo el peritoneo.

CLINICA

La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego vómito y por último fiebre.

El dolor se inicia en el epigastrio o la región periumbilical y después se localiza


en la fosa ilíaca derecha (Figura 2).

Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el
diagnóstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vómito se encuentra
presente en más del 75% de los casos. La fiebre es de 38° a 38.5°C. Sin
embargo, en los pacientes de edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre
puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable
a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea está
presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis
de tipo pélvico.

Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación del abdomen se


pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto más doloroso. Si el
punto más doloroso está en la fosa ilíaca derecha, entonces se debe buscar el
signo de Rovsing que consiste en la aparición de dolor en FID al comprimir la
fosa ilíaca izquierda. Este signo indica por sí solo la presencia de un proceso
inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis
(Figura 3).

La palpación del abdomen siempre se practica comenzando sobre los


cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los más dolorosos y de la
superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la
palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Más tarde puede aparecer
contractura de la pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es
más intensa cuanto más cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared
abdominal anterior.

En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor


de rebote, es decir, a la descompresión brusca. Este es el signo de Blumberg,
que es de significación definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo,
debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma
equivocada.

La palpación puede descubrir también una masa, la cual es signo de un


plastrón o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente,
cuando el apéndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna
más febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora.
Si el proceso no se localiza por epiplón o asas, aparece distensión abdominal
por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el
80% de los casos el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los
síntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto
posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensación
dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaución característica.
Al toser se sostiene la fosa ilíaca mientras se queja de dolor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para


cualquier médico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error
diagnóstico implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas.

CUADRO ATIPICO

Constituye el grupo más importante en el diagnóstico diferencial. Hay varias


formas:

a. Edades extremas. En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele


manifestarse con diarrea. Además, por su edad, el paciente expresa mal
los síntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea
que se inició con dolor abdominal o en quien aparece distensión
abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar
que en el neonato y en el preescolar, el epiplón es corto, por lo cual no
alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamación. Por este motivo,
los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada más
precozmente.

En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido


a que la irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este
tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula
defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione más
rápido y con menos síntomas, hace que el pronóstico sea reservado en
el individuo anciano.

b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar


si recibió analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor. Si los recibió,
es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo
al paciente.

También se debe averiguar por administración previa de antibióticos,


pues el paciente con apendicitis aguda que los recibió puede presentar
pocos o ningún síntoma. Por esta razón, si se plantea la duda de que
exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibiótico
hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o más horas a que se
aclare el cuadro.

c. Apéndice de localización atípica. El apéndice en posición retrocecal


puede dar síntomas urinarios por la proximidad con el uréter. Sin
embargo, la patología urológica no da signos de irritación peritoneal; y
aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso
inflamatorio.

El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio.


Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador.
En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis;
y en el examen físico signos de absceso del psoas, además de los propios de
una apendicitis aguda.

El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más


que en la fosa ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se
mantienen inalterables.

Con todo, la apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización


retroileal. Las asas de íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el
contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la
aparición de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnóstico
se basa más en la anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos.

PACIENTE DE SEXO FEMENINO

En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnóstico diferencial con la


patología de tipo ginecológico. El médico debe descartar este grupo de
entidades con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es
virgen. El diagnóstico diferencial debe hacerse con:

a. Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruación reciente y


dolor a la palpación de los anexos o movilización del útero. Además, no
existe la historia clínica de apendicitis aguda.
b. Embarazo ectópico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en
el anexo; y si está roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva
para sangre.
c. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clínico de
apendicitis aguda. Sin embargo, no se acompaña inicialmente de fiebre
y el examen ginecológico puede mostrar una masa dependiente de los
anexos.
d. Ruptura de ovario. Puede tener varios orígenes. El más frecuente es la
ruptura del folículo de De Graff, que se produce después del día 14 del
ciclo. El diagnóstico se establece con la culdocentesis.
e. Embarazo. El crecimiento del útero rechaza el apéndice lateral y
cefálicamente a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el
apéndice se encuentra en el blanco a la altura de la cicatriz umbilical,
sobre la prolongación de la línea medio axilar. Además por el tipo de
localización si se perfora va a producir peritonitis generalizada porque el
epiplón no alcanza a ocluir la perforación.

Como la pared abdominal se encuentra tensa por la presencia del útero


aumentado de tamaño, los signos físicos son bizarros. Dada la altura del
apéndice, el diagnóstico diferencial se plantea con pielonefritis.

En las pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5


veces mayor y una alta incidencia de aborto y parto prematuro.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el


hemograma y el uroanálisis (sedimento urinario).

El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en más del 70% de los casos
de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar más el diagnóstico, pero la
ausencia de este hallazgo no lo excluye.

El sedimento urinario tiene utilidad si el médico piensa en una infección urinaria


como alternativa diagnóstica. La presencia de algunos leucocitos puede
observarse si el proceso inflamatorio del apéndice se encuentra en vecindad
del uréter o la vejiga. También tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en
los cuales se puede encontrar hematuria microscópica.

IMAGENES DIAGNOSTICAS

La radiografía simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnóstico


específico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrón
gaseoso del intestino, determinar si hay una impactación fecal, y en algunos
casos, visualizar un cálculo urinario radio-opaco.
La ecografía tiene valor cuando la sintomatología es equívoca, especialmente
en niños, y ayuda en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pélvicas en
la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran
parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su
parte, demuestra muy bien la presencia e abscesos, flegmones ("plastrón") y
masas inflamatorias periapendiculares.

El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una
sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos
positivos y falsos negativos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar


líquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el
paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea,
fiebre o "tercer espacio".

Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes gram


negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es
preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una
apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía. Las
combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o
cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas
combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sódica, los
cuales también dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no
ser negrotóxicos. En el momento actual se prefiere la combinación
metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo.

En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe


administrar un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace
indispensable conservar el dolor.

Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay


distensión abdominal, se debe agregar:

 Un catéter central para medir la presión venosa


 Una sonda vesical, para monitoría de la diuresis antes, durante y
después de la cirugía.
 Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la
cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.

b) Manejo operatorio. La Incisión debe ser horizontal si el proceso se


encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el
diagnóstico no es seguro
La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido transverso sobre el
cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilíaca, sobre la mitad externa
del músculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La
fascia se incide en el mismo sentido transverso y el músculo se rechaza
internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una
lesión de los vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se
secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se
divulsionan ambos músculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y
especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisión pequeña y de buen
aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposición.

La incisión longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A


diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del músculo recto
anterior, este acceso no cruza los nervios que van al músculo y evitan así su
denervación y posterior atrofia. Como se anotó, esta incisión está indicada en
procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la
cavidad. También está indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser
necesario extender la incisión para practicar el debido procedimiento.

Siempre que se posible se debe hacer la apendicectomía. Sin embargo, en


caso de absceso y destrucción total del apéndice cecal, se debe practicar
drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura
debido a la posibilidad de un fístula cecal.

Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez


realizada la apendicectomía se procede a lavar la cavidad peritoneal con
solución salina normal hasta que el líquido de retorno sea de aspecto claro. No
se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener
especial precaución en que el muñón apendicular quede bien asegurado. La
única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón
apendicular.

En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no estaba


perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de
perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan
el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa
humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el cuarto día
postoperatorio. Al cuarto día postoperatorio se descubre la herida y si está
limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En
caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al
cierre por segunda intención.

c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la


aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la
diuresis.
Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se
espera el peristaltismo para inicial vía oral. En éstos casos el peristaltismo
aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.

Si el apéndice no aparece perforado, se suspenden los antibióticos y se espera


a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral. Usualmente el peristaltismo
aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.

Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente


debe:

a. Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el


contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De
esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico;
la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico
y manejo que un absceso subfrénico.
b. Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se
estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la
temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de
líquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicación.
d. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
e. Analgésicos según las necesidades.
f. La herida se maneja como ya fue descrito.

APENDICITIS LAPAROSCOPICA

El método ha probado ser eficaz , con las ventajas de los procedimientos


mínimamente invasores y además, la laparoscopia permite establecer el
diagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo
femenino. Debido a que la apendicectomía usualmente es un procedimiento
sencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión pequeña, el
método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha
suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.

PRONOSTICO

Con este manejo la mortalidad promedio es 0.46% en el Hospital Universitario


del Valle. Esta cifra es mayor en pacientes ancianos, en apendicitis de más de
48 horas de evolución, en pacientes embarazadas y en lactantes.