2.

DATOS DE FAMILIA

PARENTESCO PADRE MADRE CONYUGE

APELLIDO/S

NOMBRE/S

FECHA DE NACIMIENTO de de de de de de
NACIONALIDAD
DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

DOCUMENTO CÍVICO L.E. D.N.I. Nº L.C. D.N.I. Nº L.E. L.C. D.N.I. Nº

CÉDULA Nº Nº Nº
EXPEDIDA POR

OTRO TIPO Nº Nº Nº
EXPEDIDO POR

DOMICILIO

TELÉFONO

LUGAR

FECHA de de de de de de
FIRMA DEL AGENTE

ACLARACIÓN DE FIRMA

FECHA DE FALLECIMIENTO de de de de de de
LUGAR

FECHA de de de de de de
FIRMA DEL AGENTE

ACLARACIÓN DE FIRMA
 DATOS DE FAMILIA (CONTINUACIÓN)

PARENTESCO HIJO HIJO HIJO

1.000-6/95
G-77B

APELLIDO/S

NOMBRE/S

FECHA DE NACIMIENTO de de de de de de
NACIONALIDAD
DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

DOCUMENTO CÍVICO D.N.I. Nº D.N.I. Nº D.N.I. Nº

CÉDULA Nº Nº Nº
EXPEDIDA POR

OTRO TIPO Nº Nº Nº
EXPEDIDO POR

1 1 1
DOMICILIO 2 2 2

3 3 3
TELÉFONO 1 2 3 1 2 3 1 2 3
LUGAR

FECHA de de de de de de
LEGAJO Nº ……………………….

FIRMA DEL AGENTE

ACLARACIÓN DE FIRMA

FECHA DE FALLECIMIENTO de de de de de de
LUGAR

FECHA

Folio Nº 2/
de de de de de de
FIRMA DEL AGENTE

ACLARACIÓN DE FIRMA