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ÍNDICE

1. Objetivos del estudio 5


2. Metodología 5
3. Resultados del estudio 6
3.1 Las características de las
diferentes etapas de los
procesos nacionales 7
3.2 Resultados clave sobre la
participación de la sociedad civil
en los programas del Fondo
Mundial en los cinco países 15
3.3 Percepciones de los actores
acerca de los resultados de
las rondas 22
4. Recomendaciones 25
Anexo 1 29

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1. Objetivos del estudio
El presente informe contiene los resultados del “Estudio para proveer recomendaciones acerca
de las políticas y programas del Fondo Mundial a partir de las experiencias de organizaciones no
gubernamentales (ONG) y sociedad civil en Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras y Perú”. El estudio
fue efectuado en 2008 y su objetivo fue “contribuir a mejorar la efectividad de las políticas y los
programas del Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria en América
Latina y el Caribe”. Para esto, el reporte se centra especialmente en el rol que la sociedad civil
ha tenido en estos programas.

El propósito general tomó en cuenta dos objetivos específicos: en primer lugar, el capturar
y sistematizar las lecciones aprendidas en las diferentes experiencias provenientes de la
participación de la sociedad civil; en segundo lugar, el compartir los hallazgos del estudio con
actores interesados, que pudieran resultar influyentes. Fueron tomados en cuenta el diseño y la
implementación de los programas del Fondo Mundial, así como la forma en que los actores de la
sociedad civil ejercen influencia en estos programas.

El estudio fue descriptivo, exploratorio y propositivo. Esto quiere decir que, por una parte,
buscó efectuar una descripción de la sociedad civil organizada alrededor de la respuesta al
VIH/sida, tuberculosis y malaria. De otra parte, exploró las perspectivas del problema, a
partir de las percepciones de los actores. Por último, propuso recomendaciones para el mejor
desenvolvimiento de los programas apoyados por el Fondo Mundial, las cuales se presentan al
final de ese informe.

En este documento, se presenta la metodología usada para el estudio, sus resultados y las
conclusiones y recomendaciones pertinentes.

2. Metodología
Para empezar, es conveniente saber que esta investigación no es una evaluación de impactos;
más bien, se circunscribe en la participación de la sociedad civil en los programas del Fondo
Mundial, y en sus lecciones. De esta manera, el estudio se concentra en los actores mismos del
proceso y en la institucionalidad a través de la cual se relacionan al desarrollar los Programas
País financiados por el Fondo Mundial. En suma, este reporte pretende ser una mirada sobre
quienes consiguen los logros, resultados e impactos.

Evidentemente, existe un camino de doble vía entre la lógica de proyectos y la lógica de los actores
y sus instituciones. Por eso, se vuelve imprescindible entender las relaciones entre los actores
e instituciones. A su vez, se debe también comprender cómo estos inciden fuertemente en el
desempeño de los Programas País. Asimismo, hay que conocer que el desempeño en la gestión de
los Programas País moldea a los actores, sus relaciones e instituciones, como ha sido constatado.

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Si se tratase de construir una mirada que se base en la lógica de proyectos, se intentaría establecer
el impacto resultante de los proyectos; sin embargo, si se sigue una lógica basada en los actores
e instituciones, el resultado es otro: el desarrollo de una forma distinta de hacer las cosas en el
terreno de la salud. Esta nueva perspectiva no se centra en los efectos sobre la población meta,
sino en la interacción entre los actores y el nuevo modelo institucional promovida por el Fondo
Mundial. No obstante, esto no quiere decir que los actores no hayan señalado los importantes
logros en indicadores de salud obtenidos con los programas del Fondo Mundial.

Existen tres puntos fundamentales para comprender cómo fue pensado el procedimiento
metodológico. El desarrollo del estudio se realizó en tres etapas: el diseño del estudio, la
recolección de datos y el procesamiento y análisis de estos. Como parte de la primera
etapa de diseño, se procedió a la definición de las variables e indicadores. Esto se hizo en
concordancia con los objetivos planteados para el estudio. Implicó revisar la documentación
del Fondo Mundial y documentos proporcionados por CARE Internacional para los casos de
Bolivia, Ecuador, Honduras, Haití y Perú. Obtenida la definición del set de indicadores básicos
del estudio, se elaboró el cuestionario para la recolección de datos. En la segunda etapa
de recolección de datos, se planificaron y coordinaron entrevistas con los actores clave en
Bolivia, Ecuador, Honduras, Haití y Perú. El resultado de todo este proceso fue la obtención
de un total de 37 entrevistas a representantes de CARE, organizaciones no gubernamentales
(ONG) y sociedad civil, de los cinco países. Por último, en la tercera etapa, se construyeron
dos tipos de matrices: las cualitativas y las cuantitativas. Para las primeras, se utilizó cada
indicador o pregunta del cuestionario y, para la segunda, se tomaron en cuenta los pesos,
basados en escalas y provistos por los entrevistados. Las entrevistas tomaron en cuenta a
distintos tipos de informantes clave. Algunos de ellos fueron los líderes de las organizaciones
de personas afectadas por el VIH/sida, tuberculosis y malaria. Además, se tomó en cuenta a
directivos de ONG, funcionarios de los Receptores Principales, personal de Agentes Locales del
Fondo y funcionarios de los programas de los Ministerios de Salud. Asimismo, se entrevistó
a integrantes de los Mecanismos de Coordinación País de Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras y
Perú. Es importante recalcar que la mayoría de entrevistas tuvo lugar en Bolivia, Ecuador y en
Perú; es por eso que algunos cuadros se presentan solo para estos países.

3. Resultados del estudio


Desde 2002 y hasta la fecha del presente estudio (2008), el Fondo Mundial ha financiado un
total de US$ 415´495,169 para programas en Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras y Perú. Esta cifra
representa el 42% de los 984 millones destinados a Latinoamérica y el Caribe. Los resultados
e impactos, logrados a través de esta inyección de fondos para la lucha contra el VIH/sida,
tuberculosis y malaria, han sido importantes. Esto se ve expresado en el significativo aumento de
la disponibilidad de medicamentos necesarios para el tratamiento de estas patologías. Asimismo,
se evidencia en la extensión de las coberturas, en el mejoramiento de la capacidad de toma de
decisión de los servicios y laboratorios, como en la disminución de la letalidad. Así pues, en
general, se evidencia un mejor posicionamiento de los temas de VIH/sida, tuberculosis y malaria,
sobre todo, por su inclusión en las agendas nacionales de salud de los países. Esta situación,

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evidentemente, ya no es la de hace cinco años atrás o más. Como ha sido posible constatar,
los resultados obtenidos respaldan la política y principios del Fondo Mundial. Además, los altos
costos de transacción del modelo tradicional y burocrático en la concepción de la salud han
sido evitados a través del nuevo modelo provisto por el Fondo Mundial. En consecuencia, los
resultados notados no provienen del volumen de la inversión, sino que son fruto de una nueva
modalidad de respuesta nacional, pública y privada, hacia los problemas de la salud.

Existen múltiples evidencias, recogidas a través del estudio, que prueban que los resultados
de disponibilidad de medicamentos y cobertura han sobrepasado los resultados relacionados
con la apropiación del nuevo modelo de salud. Esto, sin embargo, no quiere decir que exista
un cuestionamiento del modelo institucional promovido por el Fondo Mundial, pero sí es una
posible alerta. El mejoramiento continuo del modelo implica la necesidad de ponderar de mejor
manera aspectos relativos a la participación de la sociedad civil. Además de esto, debe tomarse
en cuenta cuáles son los arreglos institucionales necesarios para que dicho modelo funcione
mejor.

En suma, los resultados del estudio se presentan en tres partes:



• Las características de las diferentes etapas de los procesos nacionales, en donde
se revisan cómo fue cada una de las etapas (preparación de las Propuestas País,
conformación de los Mecanismos de Coordinación País, obtención de financiamientos,
selección de Receptores Principales y etapas de conflicto).

• Los resultados clave acerca de la participación de la sociedad civil en los programas


del Fondo Mundial para los cinco países.

• Las percepciones de los actores acerca de los resultados de las rondas.

3.1 Las características de las diferentes


etapas de los procesos nacionales
La preparación de las Propuestas País
Para comprender la preparación de las Propuestas País, hay que entender el orden en que se
dan dichos procesos en los diferentes países. En teoría, deberían haberse constituido primero
los Mecanismos de Coordinación País, para después pasar a la preparación de las Propuestas
País. Sin embargo, esto no fue cierto para los cinco países. En los casos de Bolivia, Ecuador,
Honduras y Perú, las propuestas fueron elaboradas, en un inicio, sin contar con Mecanismos de
Coordinación País. Esto ocurrió porque, en Ecuador y Perú, estas propuestas fueron formuladas
por los respectivos Ministerios de Salud de estos países. Además, fueron pensadas sin la inclusión
de la sociedad civil, lo que provocó una respuesta negativa de parte del Comité Técnico del Fondo
Mundial. Específicamente, en el caso de Bolivia, sucedió que, en la primera ronda la red de ONG

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PROCOSI (Programa de Coordinación de Salud Integral), la propuesta líder fue rechazada por
no provenir de un Mecanismo de Coordinación País. Luego, hubo una segunda ronda lanzada
por el Fondo Mundial, el 2 de julio de 2002, en donde la propuesta también fue rechazada. No
importó que se hubiera promovido la formación del Mecanismo de Coordinación País pues por
otras razones, tampoco fue aceptada. De manera similar, hubo en Honduras un grupo de ONG
internacionales que también envió su propuesta, lo que no fue aceptado por el Fondo Mundial.

La incomprensión inicial del esquema de trabajo de los programas del Fondo Mundial tuvo que
ser solucionada. Los actores involucrados en las rondas corrigieron su falla. Así, los Ministerios
de Salud de Ecuador y Perú accedieron a armar las propuestas desde sus Mecanismos de
Coordinación País. En Bolivia, también hubo de corregirse el error original. Todos los actores
se fueron introduciendo dentro del modelo propuesto por el Fondo Mundial. Esto ocurrió aun
cuando, como advierten muchas entrevistas, siempre se ha percibido un punto conflictivo: la
reticencia de un sector de funcionarios del Estado al nuevo modelo de organización y gestión
puesto en marcha desde el año 2002.

Los ejercicios de formulación de propuestas pertenecientes a todos estos años empezaron


desde la primera convocatoria lanzada por el Fondo Mundial. Honduras envió su Propuesta País,
elaborada por el Mecanismo de Coordinación País, en febrero de 2002. Por otra parte, la Propuesta
País elaborada por el Mecanismo de Coordinación País de Haití fue enviada en el mismo año.
Los Ministerios de Salud de Bolivia, Ecuador y Perú convocaron también a la conformación de
Mecanismos de Coordinación País, para la participación de sus sociedades civiles en el diseño de
las Propuestas País. Dichas propuestas fueron enviadas en la segunda ronda de financiamiento
convocada por el Fondo Mundial.

De ahí en adelante, se evidenciaron aprendizajes nacionales de diálogo y concertación de


políticas públicas en salud. Cada proceso de formulación produjo efectos importantes. Las
rondas del Fondo Mundial no solo auspician intervenciones directas, consistentes en entrega
de bienes y servicios, sino que promueven una forma distinta de abordar los problemas de la
salud. El proceso, que promueve la participación de varios actores, es sumamente importante.
En todo caso, la pregunta que proviene de un buen porcentaje de los actores es: ¿Cuánto avance
ha habido en la apropiación del modelo? Esta interrogante ha surgido generalmente a medio
término, en la mayoría de programas. La duda expresada es si dicha apropiación permitirá o no,
en un futuro, superar el modelo de gestión tradicional de la salud.

En este sentido, conviene resaltar que los procesos de elaboración de propuestas ahora son más
inclusivos que antes. El transcurso del tiempo ha sido determinante en la creación de Mecanismos
de Coordinación País más consolidados, que se han visto enriquecidos al recoger las lecciones
que se desprenden de anteriores gestiones.

De todas maneras, aun cuando han existido progresivos mejoramientos, todavía existen problemas
técnicos en la formulación de las Propuestas País y en su calidad. Estos contratiempos se refieren
a la escasez de información, al manejo inadecuado de los datos, a la proyección incorrecta de
metas, plazos y presupuestos, o al enfoque no integral de las temáticas. En los casos de Bolivia,
Ecuador y Perú, hubo un mismo parecer acerca de las dificultades en el cálculo de las metas
y en el cálculo de los recursos necesarios para la ejecución de las actividades propuestas. En

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estos países, se coincide en que la debilidad en los diagnósticos previos, la escasa información
cuantitativa sobre la prevalencia/incidencia de las enfermedades y las limitaciones de los
sistemas de seguimiento de los Ministerios de Salud fueron los obstáculos más evidentes en la
proyección de las metas.

Por otro lado, en estos países se reconocen también debilidades en cuanto a la integralidad de
las Propuestas País. Existe, por tanto, la omisión de ciertas temáticas que se hicieron visibles
posteriormente en la ejecución de las acciones. En el caso de Perú y Ecuador, se ha logrado
avanzar positivamente en la integralidad del diseño de las Propuestas País. Estos dos países
han contado con más de una ronda de financiamiento. Sin embargo, se han planteado objetivos
mayores, a medida que se han ido obteniendo resultados con la ejecución de los programas
financiados en las rondas anteriores.

La conformación de los Mecanismos de Coordinación País


En los cinco países, el período de formación de los Mecanismos de Coordinación País se dio
entre 2001 y 2002. Haití constituyó su Mecanismo de Coordinación País en mayo de 2001 y
fue el primero entre los cinco países en comenzar este proceso. Luego le siguió Honduras, que
inició el proceso de formalización del Mecanismo de Coordinación País en diciembre del mismo
año. Bolivia, Ecuador y Perú iniciaron este proceso el año siguiente, para obtener la subvención
de la segunda ronda. En el caso particular de Perú, el acta de instalación del Mecanismo de
Coordinación País fue firmada en agosto de 2002. De una manera similar, en el caso de Bolivia,
el Mecanismo de Coordinación País se constituyó el mes siguiente, en setiembre de 2002.
Honduras pensó inicialmente en no crear una nueva instancia. Se pensó, más bien, en convertir la
CONASIDA ampliada (Consejo Nacional de Sida) y luego el ForoSida; es decir, la convergencia de
ONG, en Mecanismos de Coordinación País. Sin embargo, estas organizaciones no abarcaban los
temas de tuberculosis y malaria, por lo que se optó, finalmente, por la creación de un Mecanismo
de Coordinación País.

Se pueden apreciar diferencias en la forma en que se componen los Mecanismos de Coordinación


País. Estas disimilitudes se relacionan con los sectores del Estado y la sociedad civil que están
incluidos en los Mecanismos en los países analizados. Así pues, es común observar que la
presencia de la empresa privada es limitada o nula en los diversos Mecanismos de Coordinación
País. Asimismo, es posible constatar que cada Mecanismo de Coordinación País tiene sus
particularidades, que serán comentadas a continuación.

En Bolivia, su conformación se basó en la estructura provista por el Comité del Escudo


Epidemiológico Boliviano Ampliado, surgido en el año 2000. También conviene mencionar que,
en el Mecanismo de Coordinación País de Bolivia, tres grupos de personas viviendo con VIH/
sida, más de dieciséis representantes del gobierno y ocho ONG convergieron. De otra parte, al
mencionar la estructura de gestión del Mecanismo Coordinación País, es importante saber que
elementos lo componen. El Ministerio de Salud y Deportes preside el Mecanismo, la representación
de la red de ONG representa la vicepresidencia, la OPS/OMS tiene la secretaría y REDBOL con un
grupo indígena, representa las dos vocalías existentes. Este mecanismo fue formado respetando
el requisito solicitado por el Fondo Mundial para el envío de Propuestas País.

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En el caso ecuatoriano, es necesario considerar que el Mecanismo de Coordinación País fue
conformado hacia 2003. Aquí han convergido múltiples entidades. Algunas de ellas tienen voz y
voto; otras tienen voz, pero no voto. Estas entidades incluyen a la Coordinadora de ONG de Guayas,
a los representantes nacionales de ONG con trabajo en VIH, a los representantes de tuberculosis.
Además de esto, existen también organizaciones de trabajadoras sexuales, agrupaciones de
personas viviendo con VIH/sida, de la Policía Nacional, de las Fuerzas Armadas. La lista continúa
con la Asociación de Facultades Ecuatorianas de Medicina, del Consejo Nacional de las Mujeres,
de la Confederación de Nacionalidades Indígenas de Ecuador, la Junta de Beneficencia Nacional,
el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, el Ministerio de Salud Pública y la Cruz Roja. Para
terminar, están las ONG que trabajan en los temas de tuberculosis, de personas viviendo con
tuberculosis, así como la ONUSIDA. Todas estas entidades evidencian la multisectorialidad del
caso ecuatoriano.

En Honduras, el Mecanismo de Coordinación país tomó el nombre de Fundación Hondureña para


la Lucha Contra el VIH/sida, Tuberculosis y Malaria. Este mecanismo está integrado por trece
representantes de la sociedad civil, por instituciones del Estado y la comunidad de cooperación
externa. Inicialmente, contaba con veinticinco representantes y, luego, se redujeron a trece. En
los últimos años, se renuevan anualmente sus cargos.

Dentro del caso hondureño, hay que recordar que el 28 de enero de 2008, la asamblea ordinaria
pertinente, eligió como Presidenta del Consejo Coordinador a la Ministra de Salud, representante
del sector gobierno, por mayoría de votos. Asimismo dos Vicepresidencias también fueron
electas: la una, representa a la sociedad civil y a las personas viviendo con VIH/sida, y la otra, a
la cooperación internacional.

El comunicado del Mecanismo de Coordinación País alerta sobre importantes datos en su


conformación. Por ejemplo, habla de que han participado, como “propietarios titulares”: el sector
de las personas que viven con el VIH/sida, la población de diversidad sexual (gay-lésbica); el
sector privado a través del Consejo Hondureño de la Empresa Privada; el sector religioso mediante
la participación de la iglesia católica y evangélica; los municipios pobres y postergados y el Foro
Nacional de Sida.

De igual manera, este mecanismo de Coordinación País cuenta con diversos actores. Para
mencionar a algunos del sector del gobierno, que tiene “representantes propietarios”, están:
la Secretaría de Salud, el Despacho Presidencial y la reciente incorporación del Despacho de la
Primera Dama de la Nación. Por otro lado, la cooperación internacional tiene otros participantes,
como ONUSIDA, USAID y la Organización Panamericana de la Salud. Además de estos, acaban
de incorporarse nuevos sectores de la sociedad civil, en particular de poblaciones vulnerables:
el sector de la mujeres trabajadoras del sexo, la población travesti, transgénero y transexual,
la población garífuna, el sector de los jóvenes, entre otros. Más allá de esto, hay un sector de
tuberculosis que trabaja a nivel municipal y local, con voz, pero sin voto. Asimismo, el sector
mujeres y la Comisión Nacional de Sida están en proceso de incorporación. En suma, se puede
apreciar que el Mecanismo de Coordinación País de Honduras es abierto y tiende a la incorporación
de nuevos socios.

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En el caso de Perú, el Mecanismo de Coordinación País se conformó en agosto de 2002. La primera
convocatoria había sido rechazada por el Fondo Mundial. No obstante, este mecanismo logró la
participación del Ministerio de Salud, del Ministerio de Educación, del Ministerio de la Mujer y
Desarrollo Social, el Ministerio del Interior, el Ministerio de Justicia, el Ministerio de Defensa, y el
Ministerio de Trabajo. También fueron incorporadas en este mecanismo, las ONG y redes de ONG
que trabajan en VIH/sida y tuberculosis, organizaciones de personas que viven con el VIH/sida y
tuberculosis, organismos religiosos, organizaciones multilaterales y bilaterales de cooperación, y
algunas universidades. En suma, hay que resaltar que la creación de un espacio multisectorial de
concertación tan amplio fue una experiencia nueva para el país. Quizás por ello, en agosto de 2002,
el Mecanismo de Coordinación País de Perú decidió adoptar el nombre de Coordinadora Nacional
Multisectorial en Salud.

Por su parte, en Bolivia y Perú, existe un mayor reconocimiento de los espacios relacionados con
la formalización y/o reconocimiento legal de los Mecanismos de Coordinación País que en otros
países, como Ecuador. En ambos países, la constitución de estos Mecanismos fue aprobada por los
respectivos Ministerios de Salud. Esta aprobación fue hecha a través de Decretos Supremos. Sin
embargo, en Ecuador, aún no se ha formalizado la existencia ni el reconocimiento del mecanismo en
las instancias de gobierno de dicho país. Con todo esto, es posible constatar los distintos estados en
que se encuentran los procesos de volverse legales los mencionados mecanismos.

De otra parte, las realidades son muy diversas con respecto a la Presidencia de los Mecanismos de
Coordinación País y a las Secretarías Ejecutivas o Técnicas. Generalmente, las presidencias rotan
cada cierto tiempo. No obstante, en el caso de Ecuador, las presidencias son tema de fricciones entre
los actores involucrados y esto no ha cambiado. Por otra parte, las Secretarías Técnicas tienden a
ser débiles por falta de financiamiento. Esto ocurre excepto en el caso de Honduras. En este país, se
ha logrado implementar la Secretaría Técnica como apoyo al Mecanismo de Coordinación País, con
financiamiento de un proyecto de USAID. Todo esto lleva a hablar de los niveles de conflictividad en
la formación de los Mecanismos de Coordinación País.

Como es de esperarse, también existen diferencias en el tema de los niveles de conflictividad en la


formación de los Mecanismos de Coordinación País. Por ejemplo, puede contrastarse el caso boliviano
con el ecuatoriano. El primer país fue menos conflictivo en su proceso de conformación del mecanismo
mencionado, porque el número de organizaciones de los sectores de la sociedad civil involucrados
en la temática de VIH/sida y tuberculosis era limitado. Esto facilitó su convocatoria y participación,
aunque existió algún nivel de conflicto posteriormente, por parte de algunas organizaciones de
personas afectadas. En Ecuador, en cambio, el nivel de conflictividad fue bastante más alto. Esto
ocurrió porque, en un inicio, la elaboración de la Propuesta País fue realizada principalmente por
el Ministerio de Salud, con una participación limitada de la sociedad civil. Por todo esto, resulta
importante detallar un poco más lo sucedido en el caso de este país.

En el caso particular de Ecuador, hay que mencionar que el programa país adquirió velocidad en su
ejecución. Esto ocurrió luego de la aprobación de la Propuesta País, en el año 2003, y del cambio de
Receptor Principal e ingreso de CARE Ecuador, como segundo Receptor Principal. No obstante, se han
recogido opiniones críticas respecto del Mecanismo de Coordinación País. Una de estas opiniones tiene
que ver con la crítica a su manejo cerrado. En contraste, el nivel de conflictividad en la conformación

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del Mecanismo de Coordinación País fue medio. Si existieron roces, estos fueron entre el Estado y
la sociedad civil. Dichas fricciones ocurrieron, sin embargo, por la conducción ministerial dada en el
período 2002-2003, que fue contraria a la participación de la sociedad civil.

La obtención de financiamientos
En los siete primeros años desde la creación del Fondo Mundial para países de Latinoamérica,
el financiamiento ha sido de US $984´942,377 dólares. El 72% de estos recursos han sido
destinados al apoyo de la lucha contra el VIH/sida, mientras que las cifras fueron menores para la
tuberculosis y la malaria, con el 19% y el 9%, respectivamente. De otra parte, es importante notar
que el aporte que el Fondo Mundial otorgó para los casos de Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras y
Perú, representa el 42% del aporte del Fondo Mundial en el total de países latinoamericanos. Este
financiamiento, desde 2002, ha sido, en total, de US $ 415´495,169 dólares.

En cuanto al número de propuestas presentadas a las rondas, hubo una distinta respuesta por
parte de los diferentes países. Bolivia presentó tres propuestas, al igual que Ecuador, mientras
que Haití y Perú presentaron cuatro cada uno. Sin embargo, en relación al número de Propuestas
País financiadas, los datos son otros. Bolivia solamente tuvo una propuesta aprobada, ubicándose
con el país con menos propuestas país aprobadas, seguido de Ecuador y Honduras, con dos
propuestas financiadas. Por su parte, Perú tuvo tres propuestas aprobadas y Haití, cuatro. Esto
los ubicó en los países con mayor cantidad de propuestas financiadas por el Fondo Mundial.

De otro lado, existen diferentes porcentajes en relación a la tasa de efectividad de los países. Las
cifras son de 33% para Bolivia, 66% para Ecuador, 75%, para Perú y 100% para Haití y Honduras.
La tasa de efectividad fue establecida a partir del contraste entre las propuestas presentadas y
las financiadas.

En cuanto a la ronda en que fueron aprobadas las Propuestas País también existen resultados
heterogéneos para los cinco países: Haití y Honduras obtuvieron el financiamiento de sus
Propuestas País en la primera ronda convocada por el Fondo Mundial, en el año 2002. En cambio,
Honduras obtuvo nuevamente financiamiento para sus propuestas en la sexta ronda. Haití, por su
parte, logró la aprobación en la tercera, quinta, sexta y séptima rondas. Además, el financiamiento
les fue negado a Bolivia, Ecuador y Perú, en la primera ronda. Esto ocurrió debido a la exclusión
de la sociedad civil en las propuestas presentadas. En lo sucesivo, Bolivia debió postular dos
veces más. Así, obtuvo la aprobación del Fondo, en la tercera ronda, correspondiente al año
2003. Esta fue la única ronda en que ha sido financiado. Ecuador y Perú postularon a la segunda
ronda y, en ambos casos, sus propuestas obtuvieron el visto bueno. Por último, Ecuador obtuvo
el financiamiento en la cuarta ronda, mientras que Perú obtuvo la aprobación de sus Propuestas
País para la quinta y sexta ronda.

Existe una mayor presencia de VIH/sida que de tuberculosis o malaria, en relación a las temáticas
o componentes financiados por el Fondo Mundial. Las Propuestas País elaboradas se centran,
mayormente en el VIH/sida, antes que en las otras dos enfermedades. Así, se puede observar
que el tema de VIH/sida ha sido propuesto y financiado en las tres rondas en Perú. Luego, en

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el caso de Haití, ha sido propuesto y financiado este mismo tema en tres de las cuatro rondas.
Honduras, lo tuvo financiado en dos rondas. Ecuador, una vez de dos y Bolivia, en la única ronda
en que participó.

Cabe resaltar que Bolivia es el país que menos recursos ha recibido, mientras que Haití ha sido
el que ha recibido el mayor monto de financiamiento, seguido de Perú. No siempre corresponden
los volúmenes de financiamiento del Fondo Mundial para los distintos países, con los indicadores
sociales de estos. En cambio, sí lo hacen con las diferentes capacidades nacionales para formular
Propuestas País. Esto ocurrió en el caso de Perú, que obtiene cinco veces más de financiamiento
que Bolivia, país que cuenta con un ingreso per cápita anual de US $ 1,033 y en el cual 63% de la
población vive en pobreza. En cambio, Perú cuenta con un ingreso per cápita anual de US $ 2,340
y 51% de la población vive en pobreza. Hay que resaltar que los indicadores para Perú muestran
una mayor ventaja frente a las condiciones sociales de los demás países; pero es, en cambio, uno
de los países más favorecidos en cuanto al financiamiento proveniente del Fondo Mundial.

La selección de Receptores Principales


Luego de dos intentos fallidos, el Fondo Mundial inició su tercera ronda de subvenciones.
Esto ocurrió en Bolivia, en marzo de 2003. En mayo de 2003, el Mecanismo de Coordinación
País seleccionó el Receptor Principal, a propósito de esta tercera ronda; sin embargo, este
se retiró. Se procedió, entonces, a reemplazarlo mediante un concurso de méritos ganado
por IBIS/HIVOS. PNUD, a su vez, fue elegido como receptor en tuberculosis, para la segunda
mitad de la primera fase.

En el caso ecuatoriano, el Ministerio de Salud fue inicialmente elegido, en 2006, como Receptor
Principal de la Propuesta País de la Segunda Ronda. Esta propuesta se centraba en el componente
VIH/sida, pero cabe resaltar que el Ministerio de Salud Pública cumplía dos roles: era, al mismo
tiempo, Sub-Receptor y presidía el Mecanismo de Coordinación País. En consecuencia, la
evaluación realizada por el Agente Local del Fondo fue que se encontró un bajo nivel de gasto
sobre el presupuesto. Este análisis tomó en cuenta la primera fase de la ejecución de las acciones
y generó, con sus resultados, una recomendación especial del Fondo Mundial. Se trataba de
seleccionar un segundo Receptor Principal que se encargase de los objetivos relacionados con la
sociedad civil. Esto dio origen a que CARE Ecuador fuese seleccionado en 2006 como segundo
Receptor Principal para el componente de VIH/sida.

En Perú, en el año 2002, el Mecanismo de Coordinación País realizó una convocatoria. En ella,
se invitó a organizaciones que podrían calzar el perfil requerido por el Fondo Mundial como
Receptor Principal. Así, se presentaron a esta convocatoria CARE Perú y PNUD. La aprobación de
la propuesta para la segunda ronda, llevó a que CARE fuera designado como Receptor Principal.
A su vez, Price Waterhouse fue designado como Agente Local del Fondo. Aquí, el proceso de
selección tuvo que ajustarse al corto plazo impuesto por el Fondo Mundial. Finalmente, CARE
Perú fue seleccionado por contar con la infraestructura necesaria para servicios administrativos,
financieros y técnicos acordes con los requerimientos del Mecanismo de Coordinación País. Sin
embargo, también fue tomado en cuenta debido a su experiencia en el manejo de fondos propios
y de terceros. Esto ocurrió con las siguientes rondas ganadas, en las que CARE fue ratificado en
su rol de Receptor Principal.

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Las etapas de conflicto y relanzamiento de Programas País
Cuatro países sufrieron etapas de crisis. No obstante, lograron superarlas, sobre la base de
ciertos acuerdos entre los actores o arreglos institucionales. Estos procedimientos permitieron
darle cierto punto de equilibrio al “modelo Fondo Mundial”. La capacidad de autorregulación
sobre aspectos no reglamentados en el ámbito global han sido claves para recuperar los flujos
y remontar los empantanamientos. Estos aspectos corresponden a los niveles nacionales, a la
posibilidad de diálogo y a la negociación de las ópticas e intereses. De otra parte, cabe notar que
CARE ha hecho contribuciones importantes en los casos en que ha sido elegido como Receptor
Principal. Sus contribuciones enriquecen el funcionamiento del esquema, pues le otorgan
capacidad de gestión a la convergencia de actores.

Los tipos de dificultades que se han presentado en la implementación de las rondas han sido los
siguientes:

a) Dificultades por resistencias de parte de los Ministerios de Salud a trabajar con el


modelo propuesto por el Fondo Mundial. El caso más representativo y elocuente, al
respecto, ha sido el de Bolivia. En junio de 2007, el Ministerio de Salud y Deportes
de Bolivia expresó su decisión de prescindir del apoyo del Fondo Mundial. Para el
efecto, envió dos cartas: una, al Responsable del Fondo Mundial en Ginebra y otra,
al Receptor Principal. En estas misivas, se habla de “falta de respeto y consideración
al Programa Nacional VIH/sida y, por ende, al Ministerio de Salud”, como una de las
razones para la ruptura de las relaciones. Además, en este documento, se considera
que el rechazo a los mencionados recursos se debe a la política del Estado. La
inconformidad se expresó de la siguiente manera: “en el marco de un proceso
de cambio estructural y político profundo del país, hago conocer a usted que mi
despacho tiene el compromiso decidido por recuperar la soberanía sanitaria y la
dignidad institucional y social, en beneficio de la población en su conjunto”. Esto
fue lo que se sostuvo en la carta enviada por la Ministra de Salud y Deportes de
Bolivia a la Secretaría del Fondo Mundial, el 21 de junio de 2007. Esta ruptura con
el Fondo Mundial ocasionó también la interrupción del diálogo y coordinación entre
Estado y sociedad civil, en el Mecanismo de Coordinación País.

b) Dificultades a causa del no funcionamiento de los Receptores Principales (Bolivia


y Ecuador). Tanto el caso del CIES en Bolivia, cuanto del MINSA en Ecuador, son
ejemplos de este tipo de dificultad. Meses, e incluso años, de pérdida de tiempo se
dieron y, con ello se multiplicaron los roces.

c) Dificultades al interior de las sociedades civiles; en particular, de las organizaciones


de personas afectadas (Bolivia y Perú). La existencia de flancos por ser cubiertos para
la mejora del funcionamiento de la propuesta se puso en evidencia. Esto pudo ser
constatado a través de diferentes hechos, como la división de REDBOL y de Peruanos
Positivos. Ambos buscaron posicionarse mejor para formación de consorcios con las
ONG para los concursos, en la pugna por la administración de los fondos.

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d) Dificultades por el escaso nivel de apertura de los Mecanismos Coordinación País
a las organizaciones de sociedad civil y ministerios (Ecuador). En este país, los
entrevistados perciben un manejo cerrado del Mecanismo de Coordinación País. En
consecuencia, muchas entidades de la sociedad civil no intervienen. Además, se
trata de un Mecanismo de Coordinación País en el que no participa el Estado, lo cual
hace que pierda su carácter multisectorial.

e) Dificultades por imprecisión de roles y conflictos de intereses (Honduras y Perú).


Existen múltiples expresiones de crítica a las duplicidades de roles y conflictos de
interés en diferentes países. Esto ocurre porque, o bien hay entidades que son a
la vez integrantes del Mecanismo de Coordinación País y Sub-Receptor, o bien en
casos de integrantes asalariados del mecanismo con recursos del Fondo Mundial por
decisión de sus Mecanismos de Coordinación País. Lo primero no fue cierto para el
caso de Honduras, pero sí fue permitido para otros países; mientras que lo segundo
fue cierto para el caso de Ecuador. Otro tipo de conflicto de roles fue aquel en el
que se ocupan temporalmente las funciones de Secretario Ejecutivo y Sub-Receptor,
como ocurrió en Perú, en 2004. En consecuencia, la desconfianza entre los actores
de los procesos nacionales se ve incrementada. A su vez, en Honduras y Perú, los
entrevistados manifestaron la imprecisión de roles entre el Receptor Principal y el
Mecanismo de Coordinación País. Esto generó tensiones entre ambos. En algunos
casos, el Mecanismo de Coordinación País inclusive siente que el Receptor Principal
sobrepasa sus funciones. En otros, el Receptor Principal registra que el Mecanismo de
Coordinación País ha abandonado su labor de conducción y monitoreo, dedicándose
a la micro-gerencia. Frente a este tipo de problemas, la redacción precisa de los
Reglamentos de los Mecanismos de Coordinación País suele aclarar las cosas.
Otras dos fuentes de tensiones, por su parte, han sido la legitimidad o no de la
doble función de algunas organizaciones: ejecutoras y, a la vez, integrantes de los
Mecanismos de Coordinación País.

3.2 Resultados clave sobre la participación


de la sociedad civil en los programas del
Fondo Mundial en los cinco países
Esta sección presenta resultados clave acerca de la participación de la sociedad civil en los
programas financiados por el Fondo Mundial. Los temas centrales son:

• Las condiciones sociales y organizativas de la sociedad civil, previas a los programas


apoyados por el Fondo Mundial.

• Los cambios en la sociedad civil, a partir de su participación en las rondas del


Fondo Mundial.

15
• Las percepciones sobre el nivel de cumplimiento de los roles y funciones de las
diferentes instancias, generadas por las rondas.

• Las percepciones sobre el funcionamiento general del modelo de organización y


gestión del Fondo Mundial.

La información recogida sobre las condiciones sociales y organizativas de la sociedad civil, previa
a los programas apoyados por el Fondo Mundial, es reveladora. Para empezar, se trataba de
ONG y comunidades de autoayuda con comportamientos muy diferenciados y dispersos. Así, en
primer lugar, es posible hablar de organizaciones de la sociedad civil en los casos de VIH/sida
y tuberculosis. Aquí, cabe notar que la primera enfermedad tiene una cobertura más extensa de
parte de la sociedad civil que la segunda. La malaria no ha tenido nunca, ni tiene propiamente, una
sociedad civil activa. En segundo lugar, socialmente representan franjas diferentes de la sociedad
civil, según se trate de ONG o de grupos de personas afectadas. Las ONG tradicionalmente tienen
que ver con la gestión de proyectos; mientras los grupos de personas afectadas son, más bien,
representativos en la incidencia y la solidaridad. En tercer lugar, la sociedad civil de VIH/sida
siempre ha tenido mayor pluralidad social y capacidad de influencia que la de la tuberculosis. Esta
última enfermedad, por lo general, viene asociada a capas de menores recursos en la población.
En cuarto lugar, todos los países tenían organizaciones de personas viviendo con VIH/sida, pero
solo hubo uno en el que había organizaciones de personas con tuberculosis. En quinto lugar,
la presencia de la academia ha sido siempre menor respecto a las ONG y organizaciones de
personas afectadas, en todos los países. En sexto lugar, la capacidad de cooperación entre las
ONGs y organizaciones sociales ha sido muy diferente según los países. Existen aquellos en donde
venían trabajando conjuntamente, como es el caso de Ecuador, en relación con la tuberculosis.
No obstante, también existen aquellos países en donde cada cual existía separadamente. La
sociedad civil podía describirse, en general, como marginal, de poca relevancia y disgregada.

Las experiencias revisadas muestran algunos factores de interés. Entre ellos, se puede mencionar
el ingreso a las rondas del Fondo Mundial y cómo esto produjo un reacomodo general de todos
los actores, públicos o privados. Dichos actores trabajaban en los tres campos, pero sobre todo
en el del VIH y tuberculosis, y mucho menos en malaria. Mas, volviendo al tema del reacomodo,
fue evidente el cambio importante de roles respecto del modelo tradicional en salud. En la forma
tradicional de llevar el problema de la salud, son los Ministerios de Salud los que deciden y proveen,
mientras que la población recibe los servicios pasivamente, sin canales de “voz” ni posibilidad de
“salida” a otros proveedores. Esto ocurre por escasez de recursos, pero también porque las ONG
y la academia se especializan en proyectos menores, que son colaterales al sistema. Entonces,
las débiles sociedades civiles entraron a la nueva arquitectura institucional propiciada por el
Fondo Mundial. Esta combinación de un nuevo modelo y de un gran financiamiento produjo un
significativo cambio de roles. No obstante, en la mayoría de países, se procesó el cambio al costo
de tensiones o fragmentaciones. Algunos países, como Perú, administraron sus tensiones; pero
otros, como Bolivia o Ecuador, atravesaron prolongadas crisis y fragmentaciones.

En general, en todos los casos, los países han debido imaginar arreglos institucionales diversos
como condición de un nuevo equilibrio. Entre ellos, están: el financiamiento para el monitoreo
del Mecanismo de Coordinación País en Honduras; los cambios de Receptor Principal; la división

16
de roles entre Sub-Receptores e integrantes de los Mecanismos de Coordinación País, etc. En
todos los casos, la colaboración con bloqueo entre los actores ha condicionado fuertemente
el desempeño de los Programas País. Sin embargo, unas veces facilitan y otras dificultan el
cumplimiento de sus metas y plazos. Por último, es necesario saber que lo técnico-político ha
determinado la eficacia en la ejecución de los programas país.

En relación con el nivel de cumplimiento de roles y funciones de las diferentes instancias generadas
por las rondas, existe la percepción general de que han existido problemas en la selección
del Receptor Principal en algunos países. Esto, luego se ha visto expresado en la parálisis de
algunos proyectos. No obstante, salvado el obstáculo, ha habido un mejor funcionamiento de los
Receptores Principales y Sub-Receptores. El funcionamiento de los Mecanismos Coordinación
País y, sobre todo, de los Agentes Locales del Fondo, han sido más pobres.

Percepción sobre el nivel de cumplimiento de roles y funciones de las


Gráfico 1. instancias de la estructura de gestión de los programas apoyados por
el Fondo Mundial.

De la revisión de los procesos nacionales se puede deducir que los programas país generalmente
se desarrollan cumpliendo sus metas y plazos. Esto ocurre básicamente cuando gozan de cierta
estabilidad, provista por los vínculos entre los Mecanismos de Coordinación País, Receptores
Principales, Sub-Receptores y Ministerios de Salud, así como por el cumplimiento de nuevos
roles. En esencia, la experiencia de los cinco países muestra que existe un bípode básico que
explica los éxitos logrados: una alianza entre Receptor Principal-ONG-personas afectas. Aun así,
sin el Estado, el esquema no funciona y la estrategia pierde multi-sectorialidad. Al contrario, con
el Estado omnímodo, en el centro, como presidente y Receptor Principal, el esquema total no
funciona, como ha ocurrido en el caso de Honduras.

17
Lamentablemente, los Ministerios suelen ser muy malos administradores. Entonces, han debido
ser cambiados como Receptor Principal. En otros países, como por ejemplo Honduras, les basta
con ser Sub-Receptores grandes. De cualquier manera, la mala gestión de los Sub-Receptores
afecta el desempeño técnico, mas no bloquea el funcionamiento global, puesto que no hay casos
de parálisis por mala ejecución de Sub-Receptores. Por último, los reacomodos y fracturas en
las organizaciones sociales de afectados y vulnerables revierten el capital social que traían al
esquema. Así, afectan el sentido de la propuesta. Consecuentemente, se vuelve necesario regular
su aporte, tal como viene haciéndose con los delegados comunitarios a la sexta ronda de Perú.
De lo antedicho, se desprende que un tema clave por cuidar es la selección o dotación de Receptor
Principal al país. Solamente si hay eficacia y los proyectos empiezan y se desarrollan, es posible
que el nuevo modelo se asiente y los actores se introduzcan en la nueva forma de hacer salud.
En ese sentido, ha habido crisis y lapsos sin ejecución de los proyectos, cuando los Receptores
Principales no caminaban. Esto ocurrió con el CIES en Bolivia y con el Ministerio de Salud en
Ecuador. En conclusión, la experiencia de los cinco países muestra que son algunas agencias de
cooperación y ONG internacionales las entidades que mejor capacidad de administración tienen
en estos casos.

Existe la percepción de que las complejas relaciones entre los diversos elementos que son
parte de la estructura afectan el funcionamiento general del modelo de organización y gestión
propuesto por el Fondo Mundial. Estas consisten en los vínculos sostenidos entre los Mecanismos
de Coordinación País y los Ministerios de Salud, entre los Receptores Principales y los Sub-
Receptores. Además, se debe de tomar en cuenta el desempeño de cada uno de ellos en el
cumplimiento de sus nuevos roles. Todo esto hizo que las estructuras funcionasen o dejasen de
hacerlo, que fluyeran o no las actividades y sus calendarios. Estos vínculos también fueron los
responsables de que se cumplieran o no las ejecuciones presupuestales, de que se consiguieran
mayores o menores resultados, con mayores o menores costos.

La percepción general es que el modelo marcha. No obstante, hay dificultades y un desbalance.


Hay evidentes resultados en indicadores de salud, pero dificultades en los resultados en cuanto
a la coordinación de actores e instituciones. La mayoría señala como obstáculos las duplicidades
de funciones, sea entre organizaciones miembros de los Mecanismos de Coordinación País
y Sub-Receptores, o las atribuciones imprecisas, entre Mecanismos de Coordinación País
y los Receptores Principales. De otra parte, también hay la impresión general de que existen
debilidades en los mecanismos de seguimiento de los Mecanismos de Coordinación País hacia
los Receptores Principales y los programas, en general. Existe también escasez de información y
falta una relación más abierta de Agentes Locales del Fondo, en relación con toda la estructura.
Varios años de ejecución han demostrado que la relación entre los Receptores Principales y los
Mecanismos de Coordinación País ha mejorado. Esto ha ocurrido notablemente en los años
posteriores, en la fase de consolidación de la experiencia. Pues, hay países de buen desempeño,
mientras hay otros que presentan tensiones frecuentes entre los actores.

La cultura cívica es un supuesto básico para el buen funcionamiento del modelo; cuando no
existe como cultura predominante, los proyectos pasan a construirla o fortalecen la que ya existe.
No obstante, lo hace en medio de múltiples obstáculos. Los proyectos del Fondo Mundial son una
nueva “legalidad” que, a veces, una parte de los actores busca evadir o manejar a su favor. El

18
modelo institucional intenta articular una democracia deliberativa con una gestión ágil, eficaz y
efectiva. Esta gestión se basa, por lo demás, en la gerencia por resultados, pero existen conflictos,
surgidos desde diferentes fuentes:

• Existe resistencia de parte de algunos actores a trabajar dentro de las pautas


institucionales del Fondo Mundial (Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia). Por
otra parte, se incumplen normas ya establecidas; en cuyo caso, el Fondo Mundial y
los Mecanismos de Coordinación País aplican o deben aplicar lo estatuido.

• Existen casos en que algunos actores manipulan a su favor normas aún genéricas,
en las que faltan precisiones. Esto ocurre en relación con temas relacionados a la
integración de personas afectadas y de la población vulnerable en los proyectos,
como ha ocurrido en Perú. La renovación de presidencias y secretariados de los
Mecanismos de Coordinación País en Ecuador, o la imprecisión de roles y conflictos
de intereses, como en Honduras y Perú, también son ejemplos de esto.

• Existen casos en que los Mecanismos de Coordinación País acuerdan normas. No


obstante, sus efectos originan problemas entre los socios. También se producen
retrocesos y alejamientos del sentido, provisto a través de la propuesta del Fondo
Mundial. Cuando esto no es rectificado oportunamente, el proceso resulta en una
conducción cerrada del Mecanismo de Coordinación País, como en el caso de Ecuador,
o en una fragmentación de organizaciones sociales en Bolivia y Perú, cuando se
podía haber discutido la norma que generó los desacuerdos.

En todos los casos, el diálogo puede solucionar los conflictos. No obstante, si los problemas no
son tocados a tiempo, se acumulan hasta generar crisis.

De otra parte, conviene resaltar que no son solo las instituciones las que moldean a los actores;
ellos, por su lado, también definen, diseñan, construyen una institucionalidad a su manera, con lo
que traen y con lo que aprenden. Los actores, entonces, también moldean a las instituciones. Así
pues, conviene notar que los niveles de desarrollo de la sociedad civil eran muy diferentes antes
de la existencia de los programas del Fondo Mundial. Honduras informa la existencia de pocas
ONG nacionales especializadas, numerosas ONG internacionales y numerosas organizaciones
sociales. En cambio, Perú informa balance, con un desarrollo importante de ONG nacionales
y de organizaciones sociales. Existen elementos cruciales en lograr que las transiciones a esta
modalidad de concursos autogestionados sea más fácil. Algunos de los elementos favorables y
distintivos al respecto son los niveles de coordinación previa en la sociedad civil y la relación
frecuente con proyectos. Otra cosa que evidencia importancia para el éxito es la existencia de una
sociedad civil con algún grando de madurez. Deben poder interactuar y vincularse con ONG con
un liderazgo técnico-político, con líderes formadores de organizaciones sociales. Estas últimas
deben de ser el tipo de organizaciones capaces de no perder el sentido de las políticas públicas
participativas, defendidas a lo largo de una competencia legítima por proyectos.

Como se aprecia, la revisión hecha muestra que el desempeño del modelo proviene de múltiples
combinaciones entre lo social y lo técnico. Existen países con líneas de base casi nulas en
relación a la existencia de actores sociales organizados y otros países, con líneas de base fuertes.

19
También existen países con sociedades civiles iniciadas en el trabajo en red en organizaciones
sociales dispersas; países con ONG fuertes y con capacidades de gestión. Además, hay países
con ONG más débiles, otros con Receptor Principal frágil y otros, con Receptor Principal más
dinámico y gerencial. Asimismo, existen países con Mecanismos de Coordinación País abiertos
y otros más cerrados; países con procesos de implementación ininterrumpidos y otros, con
puntos de quiebre o viraje. Finalmente, hay países capaces de autoregularse ante los problemas
y países sin posibilidades de diálogo y puntos de equilibrio. Todos estos tipos de países, con sus
respectivas problemáticas, deben de ser tomadas en cuenta. No obstante, cabe señalar que la
peor combinación parece ser la de sociedades civiles débiles con Receptor Principal ineficaz y
Ministerios resistentes a la cogestión. Lo que es cierto es que no existe un país perfecto.

Índice de calidad de la participación de las organizaciones de sociedad


Gráfico 2. civil en programas apoyados por el Fondo Mundial (escala 1 -10).

20
Gráfico 3. Índice de representatividad de las organizaciones de sociedad civil y sus
líderes en programas apoyados por el Fondo Mundial (escala 1 -10).

Capacidad propositiva de las organizaciones de sociedad civil para los


Gráfico 4. programas apoyados por el Fondo Mundial (escala 1-10).

21
3.3 Percepciones de los actores acerca de
los resultados de las rondas
En todos los países, los entrevistados coincidieron en que un primer resultado importante fue la
apertura de procesos nacionales de aprendizaje. Los proyectos del Fondo Mundial pueden ser
concebidos como escuelas nacionales acerca de cómo gestionar la salud, pero también como
oportunidades de re-socialización de los actores en el ejercicio de la ciudadanía y la acción
cooperativa, así como en el desarrollo de una gestión pública-privada compartida. Además de
esto, han sido también accesos a oportunidades para el desarrollo de las capacidades que tienen
las organizaciones. Dichas destrezas se relacionan con la formulación de políticas públicas y la
gestión de proyectos. De otra parte, las etapas de diseño de los Programas País son momentos de
formulación concertada de políticas públicas en salud. Con la implementación y operación de las
rondas, las ONG suelen pasar de proyectos menores a proyectos de envergadura. Por su lado, las
organizaciones de personas afectadas desarrollan sus primeros pasos en la formulación y gestión
de proyectos, es decir, toman la iniciativa. Ahora, las ONG ya no tienen el monopolio técnico; no
obstante, siguen teniendo el liderazgo, incluso en algunos casos, ante los Ministerios de Salud,
pero muchas capacidades técnicas están aún por desarrollar.

Un segundo resultado de la experiencia, en el que coincidieron los entrevistados de todos los


países, fue que se puede observar una mayor extensión e involucramiento de la sociedad civil.
También se puede apreciar el establecimiento de espacios de deliberación y decisión entre
la sociedad y el Estado con los Mecanismos de Coordinación País. Ha habido progreso en la
adquisición de multisectorialidad y horizontalidad, y se ha potenciado la existencia de redes
previas. De esta manera, la participación social en salud, antes marginal, se ha convertido en
un nuevo factor de equilibrio entre el Estado y la sociedad civil. Mientras, en unos casos, las
coordinaciones del Estado y las organizaciones en el tema salud eran antes muy incipientes, como
en el caso de Perú, en otros, eran motu proprio o simplemente inexistentes, como en el caso de
Bolivia. Otro elemento determinante es el hecho de que la organización de personas afectadas se
ha extendido, en todos los casos. Además, se ha incrementado su grado de actividad, aun cuando
se procesaron algunas crisis y fragmentación en el caso de Bolivia (REDBOL) y el de Peruanos
Positivos. Esto ocurrió a causa de la pugna interna por los recursos. No obstante, se señala que
la representatividad y la transparencia son los desafíos básicos del futuro para la sociedad civil
en los programas financiados por el Fondo Mundial.

22
Existencia de espacios de coordinación entre organizaciones de
Cuadro 1. sociedad civil y el Estado, antes y después de los Programas del
Fondo Mundial, en Bolivia, Ecuador y Perú.

Como tercer resultado de la experiencia, los entrevistados coincidieron en que los cambios en la
agenda temática de las organizaciones de la sociedad civil han sido fundamentales. La percepción
mayoritaria es que la agenda de estas organizaciones ha cambiado. Antes, se concentraba en la
vigilancia y la incidencia; mientras que ahora está centrada en la gestión de proyectos. Además,
ha habido un segundo cambio en la agenda: se ha evolucionado del énfasis inicial en la dotación
de medicamentos, hacia temas más amplios. Cabe notar también que los países que logran
sucesivos financiamientos han elaborado agendas más integrales. Países como Bolivia han
diferenciado claramente sus funciones. Sus organizaciones sociales distinguen entre funciones
interventoras y aquellas dedicadas al control social. Como se ve, la forma de seleccionar y hallar
los temas prioritarios por parte de la sociedad civil, es un factor determinante.

Asimismo, se percibió en todos los países, que un cuarto resultado de la experiencia ha sido
la participación. La sociedad civil y los Mecanismos de Coordinación País participaron en el
proceso de monitoreo y evaluación de las Propuestas País y, aun cuando el involucramiento de la
sociedad civil pueda calificarse de débil, es existente. Conviene también saber que las acciones
participativas se centran en la observación de logros cuantificables de las metas programadas.
Con esto, se aborda poco los procesos para la obtención de los logros y la calidad de los mismos.
Este es un resultado que es considerado como una limitación de los procesos de monitoreo. De
manera que la participación tiene un lado positivo y otro aún por fortalecerse y potenciar.

23
En general, no hay completa satisfacción respecto de la apertura o amplitud de la participación
de la sociedad civil en estos procesos de monitoreo. Esto ocurre, aun cuando se reconoce que los
Receptores Principales cumplen con realizar las revisiones y, en algunos casos, ponen los informes
al alcance de las entidades involucradas. La diversa información es transmitida a través de varios
medios; no obstante, existen aún limitaciones de acceso a dicha información por alguna parte de
la sociedad civil. No se cuenta siempre con el nivel de educación, o familiaridad de los medios
electrónicos, y no siempre se puede comprender el lenguaje especializado que forma parte de
la transmisión. Para terminar, existe consenso en los entrevistados en que el rol de seguimiento
y evaluación de los Mecanismos de Coordinación ha sido débil, en los diferentes países. Esta
debilidad es a propósito de los recursos humanos y económicos necesarios para la realización de
esta función, y no toma en cuenta, en general, los Mecanismos de Coordinación País.

Cuadro 2. Extensión de la participación de la sociedad civil en los procesos de


revisión o monitoreo.

Por último, cabe mencionar un quinto resultado. Los actores consideran que los logros, fruto de
estos años invertidos bajo la nueva modalidad de “hacer salud”, han sido extraordinarios. Este
parecer se produce tomando en cuenta los efectos en las poblaciones meta y el fortalecimiento de
los servicios de salud; no obstante, a su vez, se advierte el desafío de la sostenibilidad. Aun cuando
los Ministerios de Salud y los gobiernos se han comprometido en mantener el financiamiento
para medicamentos e insumos, cuando termine el auspicio del Fondo Mundial, la sostenibilidad
sigue siendo un reto. Esta atañe tanto a las estrategias de respuesta al VIH/sida, tuberculosis
y malaria, como al modelo compartido público-privado de respuesta nacional a los problemas
de salud afrontados. Cabe notar, por lo demás, que las mencionadas estrategias son ahora más
integrales, participativas y multisectoriales y, sin embargo, surge una interrogante. La pregunta
es si las estrategias y el modelo son independientes, y si se podrán mantener o no las estrategias,
con un retorno a los modelos de Ministerios de Salud decisores y proveedores. Un sector de
funcionarios públicos opina que este es el punto que ha de ser respondido. Aun cuando este

24
experimento social mundial fue lanzado en busca de una inversión costo-efectiva que superase
los altos costos de transacción de los modelos tradicionales, hay que comprender de qué depende
su futuro éxito. Así, sus logros a mediano plazo parecen reposar en la apropiación nacional de
la necesidad de convergencia del Estado y la sociedad, por parte de los países. Con esto, se
trascenderá la participación social tradicional, como ocurre con los Mecanismos de Coordinación
País, si se han de producir avances cualitativos en problemas de salud.

Percepción sobre la sostenibilidad de los componentes de los


Gráfico 5. Programas País.

4. Recomendaciones
Sobre la base de los resultados del estudio, se proponen las siguientes recomendaciones para
una mejor participación de la sociedad civil y para el modelo de cooperación público-privado
propuesto por el Fondo Mundial:

1. En los próximos años, se deberá poner, junto a los resultados de indicadores de


salud, otros temas cruciales, merecedores de la atención del Fondo Mundial. Entre
ellos, se puede mencionar el apoyo al desarrollo de sociedades civiles empoderadas
y propositivas como condición para conseguir los resultados en indicadores de
salud, así como para la sostenibilidad de las estrategias multisectoriales y el modelo
participativo promovido. Además de esto, se recomienda acompañar todos los proyectos

25
con subcomponentes o líneas de actividades de “fortalecimiento institucional”.
Similares experiencias internacionales, existentes en Brasil y otros lugares del mundo,
deben de ser mostradas a directivos civiles y funcionarios de los Ministerios de Salud.
Es necesario vigilar y promover el desarrollo de la asociatividad, recomponer lazos en
las organizaciones sociales y entre ONG, premiando niveles de agregación.

2. Se deberá desarrollar al máximo la transparencia, como un poderoso instrumento de


generación de confianza entre los actores involucrados en los Programas País. De
esta manera, se evitarán conflictos innecesarios y la extensión de voces disonantes, a
partir de la desinformación. También es preciso buscar e implementar nuevos medios
de información; ir más allá de los medios electrónicos; y convertir a un lenguaje más
sencillo los informes de monitoreo y evaluaciones. Es importante poner a disposición
de los actores los datos que requieran de la manera más amplia posible.

3. De otra parte, hay que normar con precisión en relación a los temas contenciosos,
aclarar los roles, evitar las duplicidades; pero también resolver los conflictos de
intereses y promover sinergias. Se debe aprender de otras experiencias, analizar
y aplicar creativamente soluciones vecinas. Entre estas, podemos tomar como
ejemplo: la regionalización de REDBOL; el financiamiento aparte para monitoreo del
Mecanismo Coordinación País en Honduras; los procesos de cambios de Receptor
Principal; la división de roles entre Sub-Receptores e integrantes de los Mecanismos de
Coordinación País en organizaciones sociales; la creación de Receptores Principales
sombrillas; la generación de delegados comunitarios en los proyectos, entre otros.

4. Se debe devolver el carácter de conductores estratégicos a los Mecanismos de


Coordinación País. Estos no solamente deben de ser supervisores/monitores de
los procesos nacionales. Deben incluir, en los proyectos, líneas de actividades para
talleres de evaluación participativa y de debate de políticas públicas en los campos
de VIH, tuberculosis y malaria, además de cumplir con su función de monitoreo.

5. Se hace necesario estudiar los procesos de elecciones y/o de renovaciones de


membresías y cargos en los Mecanismos de Coordinación País, para aprender
cuándo y cómo ventilar situaciones conflictivas. Esto debe hacerse en resguardo de
la democracia y para evitar la formación de grupos de interés. Se debe, por lo mismo,
reglamentar con precisión la realización de elecciones amplias.

6. De manera general, en todos los países, se coincide en la necesidad de continuar


fortaleciendo las capacidades de negociación de los grupos afectados y vulnerables,
que tienen un papel limitado en la toma de decisiones dentro de los Mecanismos
de Coordinación País. Asimismo, se reconoce la necesidad de implementación de
mecanismos que permitan mayor influencia de la sociedad civil.

7. Se recomienda otorgar el máximo cuidado a la selección de los Receptores Principales


en los países. Esta es una de las condiciones básicas del buen desempeño técnico y
social de los proyectos. Además, es necesario ubicar adecuadamente las fortalezas
y debilidades de las entidades postulantes. Esto quiere decir ir más allá del manejo

26
administrativo y del volumen de recursos gestionados. Se debe abrir procesos de
segunda opinión, de expertos nacionales, fuera del campo de involucrados.

8. Se recomienda aclarar los roles y funciones de las organizaciones de sociedad civil


participantes en los espacios de decisión. Esto es importante, porque estas, a su
vez, actúan como sub-receptoras. Se debe normar las situaciones de conflictos de
intereses, surgidos por la duplicidad de roles. Los códigos de ética formulados,
deben de ser puestos en vigencia, para su resolución. De otra parte, se debe
analizar si la salida boliviana, de división del trabajo en organizaciones sociales,
puede funcionar mejor. Esta situación tiene que ver con la división laboral entre
organizaciones de segundo piso vigilantes y organizaciones de primer piso, sub-
receptoras. Además de esto, hay que analizar, igualmente, la experiencia peruana
de delegados comunitarios en los proyectos, la cual ha sido rectificada en la sexta
ronda para resguardar la opinión autónoma de la franja de voluntarios que entra
a funciones laborales. También hay que propiciar que no se debiliten las acciones
de incidencia y vigilancia social, priorizadas por estas organizaciones, antes del
financiamiento del Fondo Mundial.

9. Es preciso trabajar el fortalecimiento de las capacidades de gestión de proyectos


de los Sub-Receptores para el manejo adecuado de los recursos de las siguientes
rondas. Aun cuando se observa que las capacidades de las organizaciones sub-
receptoras han mejorado, se considera que estas todavía no están tal como se
requiere. Se piensa esto, porque no son suficientes para el manejo de proyectos
de la envergadura de los financiados por el Fondo Mundial. Además, es necesario
analizar si para algunos países es válida la solución de Honduras. En el caso de
este país, se procedió a una selección en dos tiempos: el de los proyectos básicos
y, luego, el de los proyectos terminados; estos últimos con asesoría financiada
desde el Mecanismo de Coordinación País.

10. Se requiere mejorar la participación de las organizaciones de sociedad civil en


los procesos de revisión, monitoreo y evaluación, puesto que su participación
es considerada como parcialmente restringida. Es necesario que, tanto los
Receptores Principales, como las Secretarías de los Mecanismos de Coordinación
País, establezcan diversos mecanismos de rendición de cuentas y revisión. Estos
mecanismos permitirán el acceso ampliado de la sociedad civil. Por otro lado, los
procesos de revisión a nivel interno, entre los ejecutores, debería permitir reflexión
y análisis sobre los procesos realizados. Con esto, se generan lecciones aprendidas
que permiten la corrección de errores comunes. Igualmente, parece conveniente el
enriquecimiento de las experiencias nacionales respectivas, con eventos periódicos
de intercambio de experiencias.

11. Es necesario fortalecer los niveles de sostenibilidad de las estrategias y del modelo
del Fondo Mundial. Estos niveles están relacionados con la capacidad de apropiación
de las iniciativas por parte de los Ministerios de Salud. También están relacionados
con su consecuente financiamiento y con la asunción de la necesidad de gestión
compartida público-privada. Esta forma de gestión debe ser habitual en la toma

27
de decisiones y de gestión. Así, se ve necesaria la implementación de propuestas
de mediano y largo plazo, que involucren tanto al Estado, como a la sociedad civil
en la ejecución. Existen ejemplos que podrían seguirse, como en el caso del Plan
Estratégico Multisectorial 2007-2011 para la Prevención y Control de las Enfermedades
de Transmisión Sexual y VIH/sida en el Perú.

Es preciso procesar evaluaciones cualitativas nacionales que permitan ubicar


12. el tono de cada país y sus nudos críticos, pudiendo tomar en consideración
estas características nacionales, con el fin de situar y direccionar los cambios y
apuestas en la marcha de las Propuestas País. Una de las conclusiones centrales
del informe es que, en la mayoría de países, ya se ha terminado la primera fase
de instalación del modelo y sus proyectos. Con esto, se ha visto que es necesario
que se procesen evaluaciones de dos tipos: no solo de los logros cuantitativos,
sino, sobre todo, de la calidad de los procesos. Además, se debe tomar en cuenta
las transformaciones de los actores y los nuevos arreglos institucionales que
realizaron los países. También hay que corregir el sesgo cuantitativista de estos
procesos, que hace que el centro de interés se convierta más en el cumplimiento
de las metas comprometidas que en aspectos más complejos y significativos de
la gestión. Por otra parte, hay muchas críticas que no se han vuelto agenda, ni
han contribuido a la busca de soluciones. Hay que procesar estas “evaluaciones
de medio término” como auto-evaluaciones capaces de acrecentar la capacidad de
análisis de los involucrados. Por último, se debe propiciar soluciones nacionales
a asuntos no contemplados en las normas internacionales; asuntos que, a su vez,
pueden ser solucionados desde los distintos países.

28
Anexo 1: Estructura propuesta para el Fondo Mundial para los países1

Mecanismo de Coordinación País (MCP): Alianza de carácter nacional,


que desarrolla y presenta una Propuesta País, monitorea su implementación y realiza
acciones de coordinación con otros donantes y otros programas en curso. Es un ente
multisectorial e interinstitucional, en el cual se incluyen a las agencias del gobierno,
las ONG, la comunidad, grupos religiosos, instituciones del sector privado, agencias
multilaterales y personas viviendo con cualquiera de las tres enfermedades.

Función de los Mecanismos de Coordinación


País (MCP)
• Coordinar la presentación de una Propuesta País, valiéndose de las
fortalezas de diferentes partes directamente interesadas, para acordar
una estrategia, identificar las áreas con déficit de financiamiento, priorizar
necesidades e identificar las ventajas comparativas de los socios.

• Seleccionar una o más organizaciones apropiadas para actuar como


Receptor Principal (RP) de la subvención del Fondo Global.

• Monitorear la implementación de actividades en los programas del


Fondo Mundial, incluyendo el dar aprobación a cualquier cambio
sustancial de planes.

• Evaluar el funcionamiento del programa del Fondo Mundial, incluyendo


el trabajo de los RP y SR, y presentar una solicitud para la continuación
de los fondos, previa a la terminación de los fondos aprobados para los
primeros dos años.

• Asegurar que haya un vínculo y consistencia entre el Fondo Mundial


y otros programas de asistencia en salud y desarrollo que apoyan las
prioridades nacionales, tales como los Documentos de Estrategias de
Reducción de la Pobreza o los modelos de Enfoque Sectorial.

1
Fondo Mundial. Directrices revisadas en materia de objetivos, estructura y composición de los Mecanismos de
Coordinación del País y requisitos para solicitar la subvención. 2008.

29
Agente Local del Fondo (ALF): Es una organización independiente,
contratada por la Secretaría del Fondo Mundial, cuyo objetivo es evaluar la capacidad
de los RP para administrar los fondos, a la vez que hacen una supervisión sistemática
y verifica las estadísticas reportadas sobre los avances financieros y programáticos.

Receptor Principal (RP): Es una entidad local nominada por el MCP y


avalada por el Fondo Mundial para ser la responsable nacional de la subvención
otorgada y de la implementación de los recursos. Una vez la Junta Directiva aprueba
la propuesta, la Secretaría negocia un convenio para un periodo de dos años, en los
cuales el desembolso de los recursos al RP está condicionado al logro de resultados
medibles. Pueden existir múltiples RP tanto del sector público como del sector no
gubernamental, en un mismo país.

Sub Receptores (SR): Son entidades escogidas por el RP para implementar


parte de la subvención del Fondo Mundial. Comúnmente, son entes que si bien no
están en capacidad de hacerse cargo de todas las responsabilidades que trae consigo
ser RP, están más involucrados en el trabajo en comunidad.

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