GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS

DIRECCION REGIONAL DE LA OFICINA DE ASESORIA JURIDICA

Jirón Cusco N° 350 – Puerto Maldonado
Telf.: (0051) (082) 571199 / 572646 – Fax: (0051) (082) 571199
Website: www.regionmadrededios.gob.pe – E-mail: regionmddp@regionmadrededios.gob.pe
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional””
“MADRE DE DIOS, CAPITAL DE LA BIODIVERSIDAD DEL PERÚ”

ANEXO 01

ACTA DE ENTREGA/RECEPCIÓN DE CARGO

La Dirección Regional de Asesoría Jurídica del Gobierno Regional de Madre de Dios,

ubicado en Jr. Cusco N° 350 – Tambopata, celebramos el Acta de Entrega/Recepción de
Cargo al cual le damos todo el valor legal respectivo en los términos que a continuación se
detallan:

A. DATOS DEL TRABAJADOR QUE ENTREGA EL CARGO:

NOMBRES Y APELLIDOS : LISET ROMINA CHAVEZ VILLALBA

CARGO : Asistente de Servicios Jurídicos

LUGAR Y FECHA : Dirección Regional de Asesoría Jurídica del Gobierno

Regional de Madre de Dios, 31 de diciembre 2018.

HORA DE ENTREGA DE CARGO : 16:30 pm.

DEPENDENCIA : Dirección Regional de Asesoría Jurídica del Gobierno

Regional de Madre de Dios

CONDICIÓN LABORAL:

a) D.S 276 ( )
b) CAS Dec. Leg. 1057 ( )
c) Proyectos de Inversión (X)
d) Otra Modalidad ( )
…………………………….…………..…………………..…………………….……………………

DOMICILIO ACTUAL : JR. CROSBY MZ 6B LT 5

CEL : 974615287

EMAIL : lis.r_cv@hotmail.com

B. DATOS DEL TRABAJADOR QUE RECIBE EL CARGO:

NOMBRES Y APELLIDOS : Abog. Mg. Doris Huayanca Sayrirtupac.

CARGO : Directora de la Oficina Regional de Asesoría Jurídica

LUGAR Y FECHA : Dirección Regional de Asesoría Jurídica del Gobierno

Regional de Madre de Dios, 31 de diciembre de 2018.
 GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS
DIRECCION REGIONAL DE LA OFICINA DE ASESORIA JURIDICA
Jirón Cusco N° 350 – Puerto Maldonado
Telf.: (0051) (082) 571199 / 572646 – Fax: (0051) (082) 571199
Website: www.regionmadrededios.gob.pe – E-mail: regionmddp@regionmadrededios.gob.pe
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional””
“MADRE DE DIOS, CAPITAL DE LA BIODIVERSIDAD DEL PERÚ”

HORA DE RECEPCIÓN DE CARGO: 16:30 pm

DEPENDENCIA/OFICINA : Dirección Regional de Asesoría Jurídica del Gobierno

Regional de Madre de Dios

CONDICIÓN LABORAL:

a) D.S 276 ( ) c) Proyectos de Inversión ( )

b) CAS Dec.Leg 1057 ( ) d) Otra Modalidad ( X )
e) Otra Modalidad ( )

Se adjunta:

- ANEXO 02 - ANEXO 05
- ANEXO 03 - ANEXO 06
- ANEXO 04 - ANEXO 07

OBSERVACIONES
(Ninguno)

Puerto Maldonado, 31 de diciembre del 2018.

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

--------------------------------------------------- ------------------------------------------------
Abog. LISET ROMINA CHAVEZ VILLALBA ABOG. MG. DORIS HUAYANCA SAYRIRTUPAC
DNI: 72205933

-----------------------------------------------------
JEFE DE LA OFICINA DE PERSONAL
 GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS
DIRECCION REGIONAL DE LA OFICINA DE ASESORIA JURIDICA
Jirón Cusco N° 350 – Puerto Maldonado
Telf.: (0051) (082) 571199 / 572646 – Fax: (0051) (082) 571199
Website: www.regionmadrededios.gob.pe – E-mail: regionmddp@regionmadrededios.gob.pe
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional””
“MADRE DE DIOS, CAPITAL DE LA BIODIVERSIDAD DEL PERÚ”

ANEXO 2

ENTREGE DEL ACERVO DOCUMENTARIO ATENDIDO

TIPO DE NUMERO DEL CANTIDAD DE ESTADO O

N° DE ORDEN DOCUMENTO DOCUMENTO FOLIOS UBICACION SITUACION

NINGUNO

Fecha: 31 de diciembre de 2018

OBSERVACIONES

En virtud de la labor realizada los Informes Legales, Informes Simples, Oficios, Memorandos y
Proyectos de Resoluciones, son parte del ACERVO DOCUMENTARIO DE LA DIRECCION DE
ASESORIA JURIDICA DEL GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS, y no de cada asistente.

ENTREGUE CONFORME

---------------------------------------------------
Abog. LISET ROMINA CHAVEZ VILLALBA
DNI N° 72205933
 GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS
DIRECCION REGIONAL DE LA OFICINA DE ASESORIA JURIDICA
Jirón Cusco N° 350 – Puerto Maldonado
Telf.: (0051) (082) 571199 / 572646 – Fax: (0051) (082) 571199
Website: www.regionmadrededios.gob.pe – E-mail: regionmddp@regionmadrededios.gob.pe
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional””
“MADRE DE DIOS, CAPITAL DE LA BIODIVERSIDAD DEL PERÚ”

ANEXO 05

RELACION DE ARCHIVOS ELECTRONICOS CONTENIDOS EN LA COMPUTADORA

Clave de Acceso o Contraseña: la máquina no tiene clave

N° TEMA/DENOMINACION NOMBRE DEL ARCHIVO RUTA DEL OBSERVACIONES

ARCHIVO
01 DOCUMENTOS INFORMES LEGALES Equipo/Disco local Ninguna
(G)/2018
02 DOCUMENTOS INFORMES SIMPLES Equipo/Disco local Ninguna
(G)/2018
03 DOCUMENTOS MEMOS 2018 Equipo/Disco local Ninguna
(G)/2018
04 DOCUMENTOS OFICIOS 2018 Equipo/Disco local Ninguna
(G)/2018
05 DOCUMENTOS OTROS Equipo/Disco local Ninguna
(G)/2018

ENTREGUE CONFORME

-------------------------------------------------------------
Abog. LISET ROMINA CHAVEZ VILLALBA
DNI N° 72205933
 GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS
DIRECCION REGIONAL DE LA OFICINA DE ASESORIA JURIDICA
Jirón Cusco N° 350 – Puerto Maldonado
Telf.: (0051) (082) 571199 / 572646 – Fax: (0051) (082) 571199
Website: www.regionmadrededios.gob.pe – E-mail: regionmddp@regionmadrededios.gob.pe
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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional””
“MADRE DE DIOS, CAPITAL DE LA BIODIVERSIDAD DEL PERÚ”

ANEXO 06

ACTA DE COMPROMISO Y DECLARACION JURADA DE NO RETIRAR INFORMACION Y DE

CONFIDENCIALIDAD

Por el presente documentos el suscrito LISET ROMINA CHAVEZ VILLALBA, identificado con DNI
N° 72205933, con domicilio en Jr. CROSBY MZ 6B LT 5, al cesar en el cargo de ASISTENTE EN
SERVICOS JURIDICOS, que ejercí durante el periodo 18 de mayo de 2017 al 31 de diciembre de
2018;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Que, no he retirado, ni retiro documentación confidencial del Gobierno Regional de Madre

de Dios, ni en medio físico, ni en medio electrónico.
2. Conocer los alcances de la Ley N° 27588 –Ley que establece prohibiciones e
incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Públicos, así como de las personas que
presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual su Reglamento aprobado
por D.S N° 019-2002-PCM y la Ley n° 30171 “Ley que modifica la Ley 30096 – Ley de Delitos
Informáticos”, Artículos 3°, 4°y 8°

ME COMPROMETO
- A guardar reserva y no revelar, difundir o entregar, ni hacer pública por medio alguno cualquier
información o asunto a la que hay podido acceder directa o indirectamente con ocasión del
ejercicio de sus actividades en el Gobierno Regional de Madre de Dios.
- A no emplear en provecho propio o de terceros o en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros; aquella información que sin tener reserva legal pudiera resultar privilegiada por su
contenido relevante a la cual haya podido tener acceso directa o indirectamente en el Gobierno
Regional de Madre de Dios.

Puerto Maldonado, 31 de diciembre de 2018

--------------------------------------------------------------
Abog. LISET ROMINA CHAVEZ VILLALBA
DNI N° 72205933
 GOBIERNO REGIONAL DE MADRE DE DIOS
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Jirón Cusco N° 350 – Puerto Maldonado
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ANEXO 07

CONSTANCIA DE NO DEUDOR

Por el presente se deja Constancia que la servidora LISET ROMINA CHAVEZ

VILLALBA, identificada con DNI N° 72205933 no tiene ninguna cuenta pendiente que
rendir en la dependencia, por lo que dando fe se firma a continuación.

SELLO Y FIRMA DEL

UNIDAD ORGÁNICA OBSERVACIONES RESPONSABLE

OFICINA DE TESORERÍA

OFICINA DE CONTROL
PATRIMONIAL

RESPONSABLE DEL
PROYECTO O PROGRAMA