GOBIERNO REGIONAL PIURA

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA

“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

REQUISITOS PARA CONTRATAR PLAZA SERUMS REMUNERADA 2OI9.I

(Para los que vienen de otros departamentos traer el expediente listo: formatos
impresos y llenos asi como documentos certificados etc , gestionados desde su zona
de origen)

1. Solicitud de contrato dirigida al Director Regional de Salud Piura en original y copia

(formato adjunto).
2. (2 en original) Consolidado de datos personales los cuales tienen de carácter de
declaración jurada debidamente firmados (formato adjunto).

3. (4 Copias fedateadas) proveído de adjudicación de plaza (expedido por DIRESA

PIURA).

4. 3 Fotocopias fedateadas ampliadas al 50% del DNI vigente.

5. (3 en original) Formato de Elección del Régimen Pensionario - formato adjunto.

"+
6. (2 en original) Formato de inscripción al seguro de accidentes VIDA" - Essalud
(Formulario 6012) - formato adjunto.
7. Certificado Médico de Gozar de Buena Salud Física, expedido por Establecimiento
de Salud perteneciente a una Institución Pública.

8. Certificado Médico de Gozar de Buena Salud Mental, expedido por el profesional

competente (PSIQUIATRA), expedido por un Establecimiento de Salud
perteneciente a una Institución Pública.
9.
10. Copia del título Profesional (una autenticada notarial o fedateada, y la otra simple).

9. Copia de la Diploma de la Colegiatura Profesional (una autenticada notarial o

fedateada y la otra simple).

10. Certificado de Habilidad Profesional actualizado en Original y copia simple.

11. (2 Copias simples) Constancia de registro SUNEDU.

12. (2 en original) Declaración Jurada Simple de no haber realizado el SERUMS de la

profesión en la que se inscribe - formato adjunto.

13. (2 en original) Declaración jurada de no estar laborando en la Administración Publica -

formato adjunto.

14. Certificado de Antecedentes Penales, Policiales y Judiciales en Original y copia simple.

15. (2 en original) Declaración Jurada de no estar inscrito en el Registro de Deudores

alimentarios Morosos (REDAM) Poder Judicial.

16. (2 en original) Declaración Jurada de no encontrarse impedido de prestar servicios en el

Estado, según el Registro Nacional de Sanciones contra servidores civiles (RNSSC).

EL EXPEDIENTE A PRESENTAR, DEBE ESTAR COMPLETO, CONTENIENDO

TODOS LOS REQUISITOS EN EL ORDEN ESTABLECIDO, DEBIENDO
GESTIONARLOS DESDE SU ZONA DE ORIGEN (NOTARIAL O FEDATEADOS)
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TENER EN CUENTA DE ANEXAR AL FINAL:

1) En caso de tener hijos menores de l8 años, adjuntar (02 copias simples del DNI al
50 % y la partida de nacimiento actualizado), y si se desea asegurar también
cónyuge o conviviente la partida de matrimonio o la constancia de convivencia
(notarial).

2) El expediente debe ser presentado previamente al equipo de Capacitación y

Normas - SERUMS, siguiendo el orden detallado de los requisitos; en un fólder
grueso plástico tapa transparente:

Color azul: Médicos; turquesa: enfermería, rojo: obstetricia, y otras profesiones

de la salud: cualquier color menos los mencionados.

Fecha de Revisión (Únicas)

Proceso Ordinario: del 07 al 10 de mayo de 2019
Proceso Complementario: del 17 al 20 de mayo de 2019
Proceso Equivalente: 29 de mayo de 2019

3) Los profesionales SERUMS que adjudicaron plaza de la Sub. Región de Salud

LCC - Sullana o de las instituciones FF.AA. y PNP, ESSALUD, deberán dejar las
copias simples de su expediente correctamente ordenado de acuerdo a los
requisitos ya mencionados por nuestra DIRESA y su institución; en la Oficina de
tramite documentario para el registro correspondiente. El expediente original
deberán presentarlo donde adjudicó plaza.

4) Los requisitos y formatos mencionados son publicados en la página Web de la

Dirección Regional de Salud Piura; donde deberán ser descargado rellenado, link
de la página descargar: https://diresapiura.gob.pe/diresa-piura/proceso-serums/

NOTA:
✓ ANTES DE PRESENTAR EL EXPEDIENTE, LOS REMUNERADOS PRESUPUESTO NACIONAL LOS
REQUISITOS DEBERAN ESCANEAR TODOS SUS DOCUMENTOS ANTES DE SER ENTREGADOS,
PARA QUE POSTERIORMENTE LOS CUELGUEN EN EL SISTEMA, APLICATIVO QUE LES INDICA
EL MINISTERIO DE SALUD.
✓ EL PROFESIONAL QUE ADJUDICARÁ PLAZA EQUIVALENTE, ANTES DEL SORTEO, DEBEN
ENTREGAR COPIA DEL DOCUMENTO QUE ACREDITE VINCULO LABORAL, DIRIGIDO AL
COMITÉ SERUMS EN LA FECHA QUE INDICA EL CRONOGRAMA.
✓ CADA INSTITUCION DARÁ SU INDUCCION.
✓ LA INSCRIPCION Y REINSCRIPCION ES VIRTUAL Y REALIZADA POR EL POSTULANTE EN LAS
DIFERENTES ETAPAS, DE ACUERDO AL CORONOGRAMAPUBLICADO EN LA WEB.
✓ ES RESPONSABILIDAD DEL POSTULANTE LEER PREVIAMENTE EL INSTRUCTIVO SERUMSY
CRONOGRAMA Y OTROS DE INTERES PUBLICADOS EN LA WEB COMUNCIATE SERUMS, ASI
COMO EL MANEJO DE SUS CLAVES DE ACCESO.
✓ EL RECOJO DE PROVEIDOS, E INDUCCION DE ESSALUD, FFAA Y PNP, SE REALIZARAN EN LA
PROPIA INSTITUCION.
✓ EL RECOJO DE DOCUMENTOS ES PESONAL CON DNI O CARNET DE EXTRANJERIA
✓ PARA LOS ADJUDICADOS EN LA SUB. REGION DE LCC SULLANA, INGRESAR A WEB A VER
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES www.dsrslcc.gob.pe.

DIRECCION EJECUTIVA DE GESTION Y DESARROLLO DE RECURSOS

DE CAPACITACION Y NORMAS SERUMS
“OFICINA SERUMS”
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SOLICITA: CONFORMIDAD DE EXPEDIENTE

PARA PLAZA REMUNERADA ADJUDICADA
PROCESO 2019- I
DR. VICTOR MARTIN TAVARA CORDOBA
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD PIURA

YO, _________________________________________________________ identificado

con DNI N° _________________________________________________, de profesión

_________________ Domicilio legal en ________________________________________

Distrito de ________________, Provincia _________________, Departamento de

________________.

Ante Usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que, habiendo adjudicado una plaza de SERUMS modalidad ______________________

En el Proceso SERUMS______________________ en el Establecimiento de salud

________________________________________________ Distrito de _______________

de ___________________ U.E de su Red/Diresa _______________________________.

Solicito a Usted tenga a bien disponer a quien corresponda se autorice la elaboración del
contrato respectivo para la cual presento los documentos requeridos en original y copia de
acuerdo a normatividad vigente.

Por lo expuesto, solicito a Usted por ser de justicia.

_________________________________________________________
Firma
DNI N° ______________________

Colegiatura N° ___________________
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CONSOLIDADO DE DATOS PERSONALES (tiene carácter de

Declaración Jurada)

APELLIDOS Y NOMBRES:__________________________________________________

Domicilio para notificaciones:

_____________________________________________________________
(lncluir Distrito, Provincia y Departamento)

TELEFONO fijo _______________________ Telf. Celular.: _______________________

CORREO ELECTRONICO: _________________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________________________________

(Incluir departamento y país)

FECHA DE NACIMIENTO: ________________ ESTADO CIVIL: _________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________________________________

LUGAR DE PROCEDENCIA: _______________________________________________

(Departamento o País donde concluyo su carrera)

UNIVERSIDAD: _________________________________________________________

PROFESION: _____________________________________________________________

FECHA DE TITULACION: _________________________________________________

NUMERO DE COLEGIATURA: _____________________________________________

E.S. A QUE ADJUDICO: ________________ PROVEIDO: ________________________

MINSA ESSALUD MARINA

EJERCITO PNP FAP

CASOS ESPECIALES:
GESTANTES

MADRES CON HIJOS MENOR A 1 AÑO

ENFERMEDAD - DISCAPACITADA

_____________________
FIRMA
HUELLA DIGITAL
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DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO SERUMS

YO, _____________________________________________________________________,

de Profesión ___________________________________________ egresado(a) de la

Universidad ___________________________________________________ con colegiatura

N°_____________, identificado(a) con DNI N° _______________, domiciliado(a) en

_____________________________________________________ de la ciudad de

_____________ distrito de _________________, Provincia __________________ y

Departamento _________________.

Declaro bajo juramento NO HABER REALIZADO, NI ESTAR REALIZANDO EL

SERVICIO RURAL Y URBANO MARGINAL DE SALUD (SERUMS) en ningún
establecimiento del Ministerio de Salud, ESSALUD, SALUD DE FUERZAS ARMADAS o
institución alguna.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.7 del

Artículo. IV del Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado (D.S. 004-2019-
JUS) de la Ley 27444. En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acciones
administrativas y penales a que hubiere lugar.

Piura,_______ de_____________Del 2019

________________________________
FIRMA

DNI N°

HUELLA DIGITAL
FORMATO DE ELECCION DEL REGIMEN PENSIONARIO
I. DATOS DEL TRABAJADOR:
1. APELLIDO PATERNO:
2. APELLIDO MATERNO:
3. NOMBRES:
4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI
Carné de
extranjería
Pasaporte
Otro
5. SEXO F M
6. FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año
Avenida Calle Jirón Otros:

Distrito
7. DOMICILIO Provincia
Departamento

TELEFONO
EMAIL PERSONAL FIJO:

EMAIL PERSONAL (Alternativo) CELULAR:

II. DATOS DE LA ENTIDAD

EMPLEADORA
1. NOMBRE O RAZON SOCIAL:
2. Nº DE RUC:
3. DEPARTAMENTO DE DOMICILIO
FISCAL:

III. DATOS DEL VINCULO LABORAL

1. FECHA DE INICIO DE LA RELACION
LABORAL: Día Mes Año
2. REMUNERACION:
IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES

(ONP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES

Lima, ………….de ……………………. 201…..

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DECLARACION JURADA DE NO ESTAR LABORANDO EN LA

ADMINISTRACION PUBLICA

Yo, ________________________________________________________________, de
Profesión _______________________________, egresado(a) de la Universidad
______________________________ con Colegiatura N° ____________, identificado (a) con
DNI N° _________________, domiciliado(a) en _________________ de la ciudad de distrito
de Provincia y Departamento ________________

Declaro bajo juramento NO ESTAR LABORANDO EN NINGUNA ENTIDAD DE LA

ADMINISTRACION PUBLICA.

Declaro bajo juramento que soy conocedor (a) de las responsabilidades en que incurra en el
supuesto que mi declaración no sea cierta, Art. lV (1.7) de la Ley 27444.

Piura, _____ de ______________ Del 2019

_____________________________
FIRMA

DNI N°
HUELLA DIGITAL
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DECLARACION JURADA SOBRE AUTENTICIDAD

Conste por el presente documento que otorga:

___________________________________________________________, identificada con documento

de identidad: _________________, con domicilio fiscal ubicado

______________________________________________________________, en honor a la verdad:

DECLARO BAJO JURAMENTO*

Que la Constancia de nota del promedio ponderado promocional (PPP) que adjunto a la ficha de
Inscripción en el proceso SERUMS 2019-I, fue expedido por la Universidad en donde realicé mis
estudios universitarios de pre grado, para lo cual realizo la presente Declaración.

Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de Presunción de veracidad prevista en
el numeral 1.7 del Artículo. IV del Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado (D.S.
004-2019-JUS) de la Ley 27444. En caso de ser falsa, mi declaración me someto a las sanciones
penales, civiles y administrativas.

Piura,

------------------------------------------
(Firma)

D.N.I. ........................

*CODIGO PENAL: Artículo 427.-Falsificación de documentos. El que hace, en todo o emparte, un documento falso o adultera
uno verdadero que pueda dar origen a derecho u obligación o servir para probar un hecho, con el propósito de utilizar el
documento, será reprimido, con pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de diez años.
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FORMATO SOLO PARA MEDICINA HUMANA

DECLARACION JURADA SOBRE AUTENTICIDAD

Conste por el presente documento que otorga: _______________________________________________

Identificado(a) con documento de identidad ___________________, con domicilio ubicado

_________________________________________________, en honor a la verdad DECLARO BAJO

JURAMENTO, la Constancia de nota del Examen Nacional de Medicina Humana (ENAM) fue expedida por

ASPEFAM las mismas que se adjuntan a la ficha de Inscripción del proceso SERUMS (año y mes

_______________________________ ).

Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de Presunción de veracidad prevista en el numeral

1.7 del Artículo. IV del Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado (D.S. 004-2019-JUS) de la

Ley 27444.

En caso de ser falsa mi declaración, me someto a las sanciones penales, civiles y administrativas.

------------------------------------------
(Firma)

D.N.I. ........................
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DECLARACION JURADA QUE CERTIFICA SUPERVIVENCIA

Yo, __________________________________________________________________, de nacionalidad

________________________, natural de ____________________________, identificado con DNI N°

_______________, de profesión ___________________________________, con domicilio en el distrito de

la provincia de _________________ , del departamento de _________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

La SUPERVIVENCIA en la fecha, de mi menor Hijo(a), cuyo Apellidos y Nombres son:

___________________________________, nacido(a) el día _________________________ del 20......, e

identificado con DNI N° _______________. Asimismo, me comprometo a comparecer con mi menor hijo

ante las autoridades de salud si así lo requieren.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.7 del Artículo. IV del

Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado (D.S. 004-2019-JUS) de la Ley 27444.

En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acciones administrativas y penales a que hubiere

lugar.

Piura,

------------------------------------------
(Firma)

D.N.I. ........................
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DECLARACION JURADA

Yo, __________________________________________________________________, de

nacionalidad ________________________, natural de ____________________________,

identificado con DNI N° _______________, de profesión ___________________________________,

con domicilio ________________________________________________ en el distrito de la

provincia de _________________, del departamento de _____________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO: que no me encuentro impedido (a) de prestar servicios al Estado,

según consta en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC, en

concordancia con el artículo 1° del Decreto Legislativo N° 1295 que modifica el Artículo 242° de la

Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y establece Disposiciones para

Garantizar la Integridad en la Administración Pública.

En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acciones administrativas y penales a que

hubiere lugar.

Piura,

------------------------------------------
(Firma)

D.N.I. ........................
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DECLARACION JURADA

Yo, __________________________________________________________________, de

nacionalidad ________________________, natural de ____________________________,

identificado con DNI N° _______________, de profesión ___________________________________,

con domicilio ________________________________________________ en el distrito de la

provincia de _________________, del departamento de _________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO: que no me encuentro inscrito en el Registro de Deudores

Alimentarios Moros (REDAM) – Poder Judicial.

En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acciones administrativas y penales a que

hubiere lugar.

Piura,

------------------------------------------
(Firma)

D.N.I. ........................
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DIRECCION REGIONAL DE SALUD PIURA
DIRECCION EJECUTIVA DE GESTION Y DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
COORDINACION SERUMS

REQUISITOS PARA SOLICITAR RESOLUCION DE TÉRMINO DE SERUMS

REMUNERADO Y EQUIVALENTE

1. SOLICITUD DIRIGIDA AL DIRECTOR REGIONAL DE SALUD PIURA (INDICAR

CORREO ELECTRONICO, PROFESION, TELEFONO Y EL PROCESO
ADJUDICACION), DEBIDAMENTE FIRMADA POR EL INTERESADO.
2. COPIA DE DNI.
3. COPIA DE PROVEIDO.
4. INFORME VIRTUAL FINAL IMPRESO, VISADO POR EL JEFE INMEDIATO, Y DEL
INTERESADO, (DICHO INFORME DEBE ESTAR LLENADO EN TODOS LOS ITEMS,
DE ACUERDO A LA DATA QUE SE INDICA), EL CUAL DEBE CONTAR CON LA
VALIDACION POR EL RESPONSABLE DEL AREA DE ESTADISTICA O EL QUE
HAGA SUS VECES.
5. CONSTANCIA ORIGINAL DE TERMINO DE SERUMS FIRMADA POR EL JEFE DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD (DEBE INDICAR FECHA DE INICIO Y TÉRMINO
SEGÚN EL PROVEIDO).
6. CONSTANCIA ORIGINAL DE NO ADEUDAR (BIENES MATERIALES,
PATRIMONIALES, ECONOMICOS, MEDICAMENTOS, NI DIAS DE TRABAJO),
FIRMADO POR EL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD; MICRORED, Y/O
CLAS.

NOTA:

• PARA ACCEDER AL INFORME FINAL, INGRESAR A TRAVÉS DE COMUNÍCATE

SERUMS AL LINK: http://serumsapp.minsa.gob.pe/informe/ingreso.aspx, A
PARTIR DEL TERCER MES DE ESTAR REALIZANDO SU SERUMS, USANDO COMO
CLAVE LA DE SU POSTULACION, AL CUAL DEBEN ACCEDER A PARTIR DEL
TERCER MES DE SU SERUMS.

• ADJUNTAR ESTA DOCUMENTACION EN FOLDER MANILA

• LOS EXPEDIENTES QUE NO CUMPLAN CON LA PRESENTACION DE DICHOS

REQUISITOS, SERÁN OBSERVADOS EN EL SISTEMA WEB, Y NO PODRAN SER
TRAMITADOS, EN TANTO NO SE COMPLETEN LOS REQUISITOS.

COMITÉ REGIONAL SERUMS PIURA

CPLS/SCS/RFMP/