EVALUACIÓN INTEGRAL NEURODESARROLLO

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA NIÑO ANAMNESIS

Fecha de Elaboración: noviembre- 2015

Nombre completo: Evelin Aguilar No HC: 1058935270

Fecha de Nacimiento: 02- Edad: 4 años Grupo Sanguíneo: Sexo:

noviembre-2010 O positivo femenino
Escolaridad: Jardín Estado civil: menor de edad

Ocupación/Profesión: Estudiante

Origen: Popayán-cauca Procedencia: Popayán-cauca

Dirección: Cra 54 No. 4c 20 Lomas de teléfonos: 3105991762

Granda

Diagnóstico Médico: PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

Seguridad Social: SI x NO EPS: Asmet Salud

ANTECEDENTES PERSONALES:
Asfixia: __ RNPT: ___ trauma obstetrico: ___ meningitis: ___ BAM: ___
Enfermedades Infecciosas: ___ Otro(s): __x Ninguno: ___

Cual: hipoxia perinatal

ANTECEDENTES FAMILIARES
ECV: ___ IAM: ___ HTA: _X__ Diabetes: _x__ Neuropatías: ___ Cáncer: ___
Enfermedades Infecciosas: ___ Otro(s): _x_

Por parte de abuela materna crisis convulsivas.

ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS

Completos según su edad

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Cirugía de tubo de tórax

ANTECEDENTES TRAUMATICOS
 REPORTE DE HC ANTERIOR

Usuario femenino de 5 años de edad cronológica, quien ingresa al programa de

neurdesarrollo por antecedentes de crisis convulsivas y a su antecedente perinatal
de hipoxia refiere embarazo con maltrato físico por parte de su compañero
sentimental parto por cesarea a las 33 semanas de gestación permaneció internada
en la unidad de neonatos durante un mes actualmente inicia su proceso de
escolarización

OBSERVACIONES NEUROMUSCULARES.

REFLEJO PRESENTE AUSENSTE INTEGRADO

Prensión palmar x
Retirada x
Prensión plantar X
Moro x
Marcha x
automatica
Landau X
Busqueda X
Tonico nucal X
asimétrico

DESARROLLO PSICOMOTOR.

Control cefálico: 2 años 9 meses

Sedente: 3 meses
Arrastre: 4 meses
Cuadrúpeda: 5 evaluable
Gateo: lo esta realizando actualmente
Bípedo: no evaluable
Marcha: no evaluable
Trote: no evaluable
Carrera: no evaluable
Salto Bipedal: no evaluable
Salto uní pedal: No evaluable
salto alterno: No evaluable

DEFICIENCIAS- MULTISISTEMA: POSTURA, ALINEMAINTO Y

MOVIMIENTO

-SUPINO: cabeza en línea media, seguimiento visual en plano horizontal y

vertical, hombros y reja costal ascendida. base de soporte en columna dorsal

-PRONACION: realiza activación de abdomen, pelvis ascendida, liberación de

via aérea, carga de peso en codos
- DECUBITO LATERAL: muestra tolerancia a la posición dificultad en control
de tronco para usar un brazo y estabilizare con el otro

- SEDENTE LARGO: A la facilitación se evidencia fallas en control cefálico,

tronco cifotico, pelvis en retroversión, no coactivacion axial, poca carga de peso

- CUADRUPEDO: dificultad para pasar de sedente a cuadrúpedo activación de

la musculatura a nivel central, dificultad en enderezamiento cervical

- SEMIARRODILLADO: se evidencia tronco cifotico muestra tolerancia a la

posición

- BIPEDO: Se evidencia dificultad para mantener el equilibrio estático y

dinámico durante la marcha, presenta pobre control postural. Fallas en
coordinación y equilibrio.

PATRONES FUNCIONALES DE MOVIMIENTO

PATRONES F SF NF
Mano- cabeza X
Mano-boca X
Mano-cuello X
Mano-hombro X
Mano-espalda X
Mano-pierna X
Mano-pie X

PATRONES INTEGRALES DE MOVIMIENTO

PATRONES F SF NF
Alcance en plano superior X
Alcance en plano inferior X
Alcance plano lateral derecho X
Alcance plano diagonal X
Agarre a mano llena X
Agarre cilíndrico X
Enganche X
Pinza trípode X
Soltar voluntario X
Soltar involuntario X
Lanzar rudimentario X
Lanzar con direccionalidad X
ESQUEMA CORPORAL:
F SF NF
En si mismo X
En otra persona X
En laminas X

PERCEPCIÓN ESPACIAL:
F SF NF
Arriba - Abajo X
Adelante - Atrás X
Cerca - Lejos X
Encima - Debajo X
Dentro - Fuera. X

INTEGRACION SENSORIAL

SISTEMA HIPO HIPER NORMAL

SENSORIAL
TACTIL X
PROPIOCEPTIVO X
VESTIBULAR X
AUDITIVO X
VISUAL X

MOTRICIDAD FINA:

F SF NF
Picado X
Rasgado X
Recortado con X
tijeras
Dactilipintura X
Figura humana X

PARTICIPACION EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

ACTIVIDADES INDPENDIENTE SEMI- DEPENDIENTE

INDEPENDIENTE
Vestido- X
desvestido
Alimentacion X
Escolarización X
Traslados X

Requiere de supervisión de su madre por patología de base.

PROCESOS MENTALES SUPERIORES: Periodos atencionales a objetos de
su interés.

ATENCION Buena Regular Mala

VOLUNTARIA X
SELECTIVA X
MEMORIA Buena Regular Mala
LARGO PLAZO X
CORTO PLAZO X

TERAPIA OCUPACIONAL - NEURODESARROLLO

Paciente de sexo femenino de 5 años de edad cronológica, quien ingresa al

servicio de neurodesarrollo, en valoración inicial se observa:

Seguimiento visual en planos vertical, horizontales y diagonales, se realiza

facilitación para la posición en decúbito lateral donde se evidencia tolerancia
para mantener la posición dificultad en control de tronco para usar un brazo y
estabilizare con el otro, en supino se evidencia hombros y reja costal ascendida
en posición prono presenta pelvis ascendida con carga de peso en codos. En
sendente largo se evidencia fallas en control cefálico, tronco cifotico, pelvis en
retroversión, no coactivacion axial, poca carga de peso, en cuadrúpedo
dificultad en enderezamiento cervical A nivel de miembros superiores e
inferiores hay movilidad activa, a nivel sensorial en función postural muscular,
presenta dificultad en alineación de tronco en sedente, realiza compensaciones
de tronco y cabeza al desarrollar actividades de mesa.

ACTIVIDADES MANIPULATIVAS

Presenta funcionalidad en patrones funcionales y semi funcionalidad en

integrales funcionales de movimiento

COMPONENTE SENSORIAL

SISTEMA VISUAL:

Realiza fijación visual por periodos cortos, hace contacto visual con terapeuta
madre de familia y hermano.

SISTEMA AUDITIVO:

Presenta respuestas ante estímulos sonoros fuertes, busca pasivamente la

fuente sonora.

SISTEMA TACTIL: Tolera estímulos táctiles

SISTEMA VESTIBULAR:

Se evidencia dificultad para mantener el equilibrio en cambios de posición y

transiciones.

SISTEMA PROPIOCEPTIVO:

Se evidencia poca tolerancia en descargas de peso pasivas y asistidas en

miembros inferiores y superiores.

CONCLUSION

Paciente que ingresa al servicio integral de Neurodesarrollo quien requiere

intervención de Terapia Ocupacional desde el enfoque de Neurodesarrollo e
integración sensorial con el fin de reducir el impacto de las deficiencias,
alcanzar actividades funcionales, mejorar el nivel de participación, control de
movimiento, control postural y alineamiento y así favorecer a su desempeño

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Paciente de sexo femenino quien presenta alteración en función de su sistema

neurosensorial, lo cual ocasiona limitación en el alcance de hitos motores
propios de su edad por complicaciones propias de la patología realiza ajustes
posturales, de igual manera se limitan habilidades manipulativas y se ve
comprometido el sistema sensorial.

CONDUCTA A SEGUIR:

Facilitar procesos de modulación multisensorial con el fin de integrar sus

sistemas sensoriales y favorecer su repertorio de movimiento y control postural
en sus actividades de juego y su aprendizaje escolar. Este proceso de
rehabilitación estará condicionado a la condición patológica, compromiso
familiar y al potencial del usuario.

____________________________
Maria Camila Maya Huertas
Terapeuta Ocupacional
U mariana
Mabel Lorena Salazar Dulcey
Fisioterapeuta Unicauca
Mg-Esp. Neurorehabilitación UAM
C/Rehabilitación ecuestre