GUÍAS DE FORMULACIÓN CLÍNICA

LEÓNIDAS CASTRO CAMACHO

Presentado a:
INGRI PAOLA CUBIDES MURCIA
NRC 42603

Presentado por:
PAOLA ANDREA GIRALDO SANIN ID: 549614

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

ÁREA: PSICOLOGIA CLINICA
SEPTIMO SEPEMTRE DE PSICOLOGIA
FLORENCIA – CAQUETA
02/Junio/2019
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Leónidas castro Camacho
Ph. D. en Psicología Clínica

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA ADOLESCENTES Y ADULTOS

l. DATOS PERSONALES

No.Historia:_6.040.311
Fecha:_25 de marzo del 2018 _Hora: 2:00pm
Nombres: María Apellidos: Cortez Silva
Documento de identidad: T.I.___ C.C.X No. 6.040.311
Edad:38 Sexo: F Estado Civil:_ Casada _
Lugar y fecha de Nacimiento:10 de enero del 1981 .
Dirección actual: calle 33 N° 12B 29 Barrio Villa Salem
Teléfono: 4342020 Escolaridad: Bachiller
Dirección de la Familia: calle 20 N° 7-11 Barrio soledad Ciudad: Florencia
Teléfono: 4343132

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Ph. D. en Psicología Clínica
1. Problemas y Objetivos Terminales

Paciente: María Cortez Silva Terapeuta: Paola A. Giraldo Sanín Supervisor: Ingri Paola Cubides Murcia Fecha: 25/Marzo/2018
Motivo de consulta: La paciente refiere sentimientos de tristeza, desesperanza, insatisfacción y dificultad para tomar decisiones.
Demanda información acerca del funcionamiento de su problema, con especial preocupación por las tareas del hogar y los chicos, se
sentía insuficiente e incapaz de llevar a cabo las responsabilidades de ser madre de dos niños.
Problemas Descriptores Objetivo general Objetivos específicos Indicadores de progreso
Su apariencia física es Controlar los Se revisaran los Fomentará la realización
Baja autoestima/Pérdida muy delgada, limpia y pensamientos pensamientos que de actividades placenteras
de confianza en sí prolija pero parecía no inadecuados y favorecer influyen en su estado de e insistiremos en que la
mismo importarle nada a la el interés por las ánimo. paciente haga esfuerzos
paciente. cosas/aficiones. por volver a su afición.
La paciente se encuentra Realizar las tareas que Identificar los Auto registro de las
preocupada por las le exige la vida diaria. obstáculos que se le situaciones en las que le
tareas del hogar y los presentan en el fue especialmente difícil
Dificultad para tomar chicos, se sentía momento de desarrollar realizar las tareas diarias
decisiones insuficiente e incapaz de las tareas, y buscar del hogar y con los niños.
llevar a cabo las posibles soluciones.
responsabilidades de ser
madre de dos niños.
Otros problemas La paciente refiere por Modificar las Evaluar ideas de Registro de pensamientos
identificados las preocupaciones que cogniciones a través de desesperanza inadecuados, que se
tengo frente a las la modificación de las Discutir la influencia de revisaran en cada sesión.
Estado de ánimo responsabilidades de los conductas los pensamientos sobre
negativo. (Tristeza, niños y las tareas del la conducta
desesperanza). hogar ciento que no soy
capaz de nada y que
todo lo hago mal.

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Ph. D. en Psicología Clínica
2. Análisis Funcional – Clases de respuesta

Conducta problema preocupación por las tareas del hogar y los chicos, se sentía insuficiente e incapaz de llevar a cabo las
responsabilidades de ser madre de dos niños.
Antecedentes Relación Repuesta
contexto Evento
Externo Se incrementa Condicionamiento ()fisiológico/emocional
Familiar (hogar) a la hora de operante Estado de ánimo depresivo
Acontecimientos sentir o irritable, estrés
de la vida responsabilidad estado de ánimo negativo
por las tareas baja autoestima,
del hogar y los sentimientos de
niños ya que su desesperanza, escasa
esposo no le energía , escaso apetito
ayuda. ()cognitivo
Interno Creencias irracionales,
dificultad en la realización
Emociones de las tareas para casa.
negativas como : “la paciente describió a
 Tristeza sus esposo como un
 Miedo marido de buen corazón
 Desesperanza, pero poco razonable, era
 Insatisfacción autoritario, exigía que ella
hiciera todo el trabajo e la
casa y no quería cuidar a
los niños.”
()motor/conductual Relación Consecuencias
tensa y frecuentemente Inmediatas Demoradas
rompía en lágrimas R+ Colaboración Sentimiento
del esposo de culpa
Conducta opuesta R- Aumenta el Decepción de
(alternativa) malestar sí mismo
cuando no
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*Aprender a planificar y siente el
gestionar el tiempo de apoyo y la
manera adecuada ayuda de su
*Reducción del estrés esposo.
*Reestructurar estado de
ánimo negativo y
preocupaciones
*Aprender a solucionar
problemas y tomar
decisiones de un modo
adecuado

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3. comunalidades de Análisis Funcional – Clases de Respuestas

Paciente: María Cortez Silva Terapeuta: Paola A. Giraldo Sanín Supervisor: Ingri Paola Cubides Murcia Fecha: 25/Marzo/2018
ANTECEDENTES CONDUCTAS CONSECUENCIAS
Interoceptivos Actuales Refuerzo - Refuerzo + Feedback Castigo
Estrés, estado de ánimo fisiológico/emocional
negativo, baja autoestima Estado de ánimo Aumenta el Sentir la trastorno Aunque tiene a
depresivo o irritable, malestar colaboración depresivo su esposo en
Exteroceptivos estrés, estado de ánimo cuando no del esposo. persistente casa no tiene el
Situaciones en las que presenta negativo, baja autoestima siente el apoyo de él y
discusiones con su esposo por sentimientos de apoyo y la rompe en
la falta de apoyo y ayuda. desesperanza, escasa ayuda de su llanto muy
energía , escaso apetito esposo. frecuentemente
Verbales cognitivo
Mi esposo es muy autoritario, Creencias irracionales,
exige que yo haga todo el dificultad en la
trabajo de la casa y no quiere realización de las tareas
cuidar de los niños para casa.
motor/conductual
tensa y frecuentemente
rompía en lágrimas
Opuestas
*Aprender a planificar y
gestionar el tiempo de
manera adecuada
*Reducción del estrés
*Reestructurar estado de
ánimo negativo y
preocupaciones
*Aprender a solucionar
problemas y tomar

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decisiones de un modo
adecuado

CLASES DE RESPUESTAS IDENTIFICADAS

Estructurales Variables Control Funcionales Variables Control
Estado de ánimo depresivo o Exposición a estímulos que Depencia a sentirse triste, con Problemas con su esposo
irritable están representados con las desesperanza, insatisfacción y frente a las tareas de la casa y
Estrés tareas del hogar y dificultad para tomar el cuidado de los niños
Estado de ánimo negativo responsabilidades de ser madre decisiones.
Baja autoestima de dos niños.
Sentimientos de desesperanza
Escasa energía
Escaso apetito

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Paciente: María Cortez Silva Terapeuta: Paola A. Giraldo Sanín Supervisor: Ingri Paola Cubides Murcia Fecha: 25/Marzo/2018
Problemas
1 Estado de ánimo negativo.
(Tristeza, desesperanza).
2 Dificultad para tomar
decisiones
3 Baja autoestima/Pérdida de
confianza en sí mismo
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4. Hipótesis de Adquisición
Fecha inicio Factores precipitantes
1994 La paciente manifiesta que su
infancia estuvo marcada por la
enfermedad de su madre, de
niña tenía que hacer las cosas
de la casa y era resentida con
los otros niños porque ellos no
tenían ese deber, ni madre
murió cuando tenía 12 años,
su padre era afectuoso con ella
pero bebía demasiado y era
violento con su madre.
Después de la muerte de su
madre el hermano mayor se
mudó de la casa paterna,
cuenta que la esposa de su
hermano le hizo la vida
particularmente difícil porque
le exigía cosas y le criticaba
siempre por ser perezosa, a los
quince años se fue de la casa a
trabajar como niñera.
2016 Mi esposo es un marido de
buen corazón pero poco
razonable, es autoritario,
exigía que ella hiciera todo el
trabajo e la casa y no quería
cuidar a los niños
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Ph. D. en Psicología Clínica
Vulnerabilidades Factores protectores
Biológica Biológicos
No tiene a nadie de su Asistir a terapias
familia que la apoye a cognitivo-conductual.
realizar las tareas o a Para modificar las
organizarse para realizar conductas
bien las cosas en cuanto disfuncionales y los
a la familia de su esposo pensamientos negativos
está inconforme con ella
ya que ellos deseaban Psicológicos
que él se casara con Se revisaran los
alguien de su creencia pensamientos que
Psicológica influyen en su estado de
El no tener el apoyo de ánimo.
su esposo hace que ella Identificar los
se sienta con un estado obstáculos que se le
de ánimo negativo y se presentan en el
estrese por todo lo que momento de desarrollar
tiene que hacer esto la las tareas, y buscar
llena de desesperanza y posibles soluciones.
tristeza lo cual la a Evaluar ideas de
llevado a tener una baja desesperanza
autoestima Discutir la influencia de
Ambiental/Contextual los pensamientos sobre
El ambiente de su casa la conducta
es tenso ya que tiene
toda la responsabilidad Ambientales
del hogar y los niños
solo se dedica a realizar
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4 tareas no se preocupa Remisión de la paciente
por ella misma. para internarla y
liberarla del estrés.
Hipótesis de Adquisición Ella comenzó a estar mal en el segundo embarazo hace 3 años. Este embarazo no era querido y hasta se
pensó en un aborto. Se había estado sintiendo deprimida e irritable, preocupada por las tareas del hogar y los chicos, se sentía
insuficiente e incapaz de llevar a cabo las responsabilidades de ser madre de dos niños.

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5. hipótesis de mantenimiento

Paciente: María Cortez Silva Terapeuta: Paola A. Giraldo Sanín Supervisor: Ingri Paola Cubides Murcia Fecha: 25/Marzo/2018
Factores Proceso causal Hipótesis de mantenimiento
contextuales
Biológico Estado de ánimo depresivo o irritable
Estrés
Estado de ánimo negativo
Baja autoestima
Sentimientos de desesperanza
Escasa energía
Escaso apetito
Aprendizaje/condicionamiento Conductas depresivas de larga data con una gran variedad de
Repertorios situaciones familiares asociadas con situaciones de crisis y de
comienzo durante la niñez.

Aprendizaje/cognoscitivo/información La paciente manifiesta estar consciente del problema que tiene

pero no sabía cómo la podían ayudar.

Motivacional Realización del estado mental y al mismo tiempo identificación

de problemas conductuales, emocionales, Cognitivos,
fisiológicos y algunos estresores ambientales.

Hipótesis de mantenimiento La conducta se mantiene y es impredecible a cambios repentinos de tristeza y desesperanza visión
que le da su esposo, autoimagen, es así que cada vez que la paciente se siente sola y sin ayuda se pone a llorar.

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6. integración de Hipótesis de Mantenimiento y Metas Terapéuticas

Paciente: María Cortez Silva Terapeuta: Paola A. Giraldo Sanín Supervisor: Ingri Paola Cubides Murcia Fecha: 25/Marzo/2018
Hipótesis de mantenimiento Metas terapéuticas
Evaluación clínica Evaluación clínica y devolución de información
Dar información acerca del problema desde un punto de vista Psico-educación y lecturas recomendadas
científico
Reducir activación fisiológica Técnicas de desactivación fisiológica (Entrenamiento en
respiración abdominal y Relajación Muscular Progresiva de
Jacobson)
Reducción del estrés Pautas de reducción del estrés
Reestructurar estado de ánimo negativo y autoestima (corregir Reestructuración cognitiva y Técnicas Autoestima
creencias, sesgos, estilo atribucional). Así como trabajar en su
autoestima
Aprender a solucionar problemas y tomar decisiones de un modo Entrenamiento en Solución de Problemas y toma de decisiones
adecuado
Aprender a planificar y gestionar el tiempo de manera adecuada Planificación y gestión del tiempo
Prevención de recaídas (repaso de las estrategias aprendidas) y Prevención de recaídas
evaluación post-tratamiento
Devolución de información Devolución de información

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7. integración de actividades clínicas

Paciente: María Cortez Silva Terapeuta: Paola A. Giraldo Sanín Supervisor: Ingri Paola Cubides Murcia Fecha: 25/Marzo/2018
Metas terapéuticas Descripción de la En sección Fuera de sesión
actividad Psicoeducacion/información Entrenamiento
Evaluación clínica y Devolución de Definiendo las conductas Se retomaran en cada no hay actividad de
devolución de información a la problema y los objetivos de sesión si es necesario esta meta terapéutica
información paciente sobre el tratamiento planteados, así fuera de sección
modelo explicativo del como las técnicas a utilizar.
caso.
Psico-educación y Explicación científica Con el objetivo que María., Se retomaran en cada no hay actividad de
lecturas recomendadas sobre la naturaleza y el comprenda qué es la sesión si es necesario esta meta terapéutica
funcionamiento del distimia, sus síntomas y la fuera de sección
problema manera de manifestarse.
Además, se le ofreció una
explicación sobre qué es la
ansiedad
Técnicas de Entrenamiento en Con el objetivo de reducir En un inicio, se Se decidió, en
desactivación respiración abdominal la activación fisiológica y comenzó practicando la beneficio de la
fisiológica y relajación muscular hacer más accesible la respiración abdominal, paciente, que realizara
(Entrenamiento en progresiva de Jacobson consecución de los enseñando a la paciente las siguientes fase 1.
respiración abdominal (1938) objetivos de índole a respirar de un modo Relajación de brazos;
y Relajación Muscular cognitiva. diafragmático. fase 2. Del área facial,
Progresiva de nuca, hombros y
Jacobson) espalda; fase 3. Pecho,
estómago y vientre; y
fase 4. Caderas,
muslos y pantorrillas,
seguida de una
relajación completa de
todo el cuerpo.

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Pautas de reducción del Persigue enseñar a la Reflexionar sobre las causas Disfrutar de las cosas y Llenar una formato
estrés paciente aquellas de esa situación de estrés y los momentos buenos donde se vea reflejado
variables sobre las que serenarse para tomar que ofrece la vida: salir la planificación y
las personas podemos decisiones o cambiar con los amigos, dar un organización del
incidir como son actitudes que permitan paseo tiempo para las
mantener una dieta reducir el impacto del actividades de casa y
equilibrada, descansar estrés. Hacer ejercicio físico: los niños
lo suficiente, realizar En definitiva, se trata de la actividad física
ejercicio físico aprender a crear una especie ayuda a liberar la  Identificar las
moderado, planificar y de burbuja en la que tensión y a quemar la situaciones que
organizar el tiempo, alejarse por unos momentos energía generada por el resultan estresantes y
entre otras, para de la actividad o la aumento de adrenalina, evitarlas.
conseguir prevenir o situación que produce el noradrenalina y cortisol
reducir la ansiedad y el estado de estrés. que se genera con el
estrés. estrés.

Cambiar las rutinas: en

Reestructuración
cognitiva
Técnicas Autoestima
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Enseñar la relación Para que, a continuación, la
entre pensamiento- persona logre. identificar
emoción conducta los procesos cognitivos
desajustados,
sustituyéndolos por
pensamientos alternativos
más adaptativos
Enseñar qué es la Exploración psicosocial y
autoestima y la reestructuración cognitiva
importancia de la
momentos de estrés lo
mejor es cambiar las
rutinas habituales y
ayudan a desconectar,
como se dice
coloquialmente.
aprender a cuestionar Autoregistro dónde
algunas actividades debe anotar: situación,
para realizar el pensamiento, error de
autoregistro pensamiento cometido,
Emoción y
pensamiento
alternativo ha dicho
error.
Afrontamiento de su Reconocer sus triunfos
entorno y que sí misma. y metas propuestas.

Entrenamiento en
Solución de Problemas
y toma de decisiones
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autovaloración así
como que la paciente
entienda que la baja
autoestima está
relacionada, en gran
medida, con una
distorsión del
pensamiento. Se trabajó
en los siguientes
aspectos:
Convertir lo negativo
en adaptativo
No generalizar
Centrarnos en lo
positivo
Confiar en nosotros
mismos
Tener una visión
equitativa entre las
cosas positivas y
negativas
Entrenamiento en Explicación de la De este modo, se Realizar una lista con
Solución de Problemas importancia que tienen las pretende explicar a la todas las posibles
de D’Zurilla y emociones en la solución de paciente las cinco fases soluciones al problema
Goldfried (1971). problemas y de la relación de la técnica:
existente entre la tristeza, la orientación hacia el Valorar las
ansiedad y un estilo de problema, definición consecuencias
afrontamiento del problema, positivas y negativas
desasaptativo, basado en la generación de de cada una de las
rumiación y en la soluciones alternativas, alternativas a corto,
preocupación y no en la toma de decisión, medio y largo plazo
toma de decisiones o ejecución y verificación
solución de problemas.

Planificación y gestión
del tiempo
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Técnica enfocada a que se persigue enseñar a la
la paciente aprenda a paciente la importancia que
planificar y a gestionar tiene la organización del
el tiempo de una tiempo y de nuestras
manera adecuada actividades, ya que es
fundamental para poder
descansar, no estar
preocupados, no sufrir
continuos sobresaltos,
olvidos importantes
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La paciente debía pauta el uso diario de
comprender que hay una agenda para
que saber seleccionar organizar y planificar
actividades cuando no todo lo que debe
se puede hacer todo. realizar
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Referencias

Hernandez M. & Mora I. & García R. M. trastorno distímico (distimia). (S.f) Tomado de
http://www.fernandomiralles.es/CEU/4Trastornodistimico.pdf

Mayo clinic, Trastorno depresivo persistente (distimia) (2019) tomado de

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/persistent-depressive-disorder/diagnosis-
treatment/drc-20350935

Dr.Romeu y Asociadas, Distimia o trastorno distímico, (2019) Tomado de

https://www.drromeu.net/distimia-o-trastorno-distimico/

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