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FISIOLOGIA RENAL 3

Primero lo que visualiza esta diapositiva son dos mecanismos de incrementos de secreción de
renina (quiero hacer la aclaración que son dos mecanismos complementarios), que son
importantes especialmente en trasplante renal. Cuando hay ausencia de señales aferentes
simpáticas en un trasplante renal; digo esto, porque la aferencia simpática va a actuar como
principal señal sobre el complejo yuxtaglomerular a nivel de las células glomerulares y
receptores beta. El riñón está muy bien diseñado, tiene una serie de procesos; y uno de ellos
(ya lo hemos discutido); en una hipovolemia, la presión neta de 36 microlitros, las tasas de
filtración glomerular disminuye, entonces el aporte de cloruro de sodio de solución a las
células de la macula densa disminuye y eso causa un incremento en la secreción de renina y
lógicamente si tenemos más renina, tenemos más angiotensina2, mas aldosterona, tenemos
más ADH y tenemos obviamente más retención de Na, Cl y H2O. Otro mecanismo que se a
identificado (sobre esto, parte es experimental y parte es especulativo) es que a nivel de la
arteriola aferente tenemos un barorreceptor que cuando se produce una vaso-constricción
arteriolar aferente, hay una caída de presión después de la vaso-constricción, la tensión de
pared disminuye y hay evidencia experimental de que esta disminución de la tensión de pared
en células glomerulares a nivel del complejo yuxtaglomerular genera un incremento en la
secreción de renina.
En un síndrome hipovolémico hay un aumento de la actividad presora (esto lo explique hace
un momento pero lo voy a volver a explicar). Este estímulo simpático directo sobre los
receptores beta de las células granulares del complejo yuxtaglomerular, es la principal
señal glomerular para aumentar la secreción de renina (yo empecé esta clase hablando
de un riñón trasplantado, precisamente porque ahí esa señal se verá comprometida y lo que
se utilizara es una disminución en la tasa de filtración glomerular y obviamente en
condiciones simpáticas hay receptores alfa a nivel del túbulo contorneado proximal, las
terminaciones post-ganglionicas simpáticas actúan sobre esos receptores alfa para aumentar
la reabsorción de Na y H2O de ese nivel, entonces la cantidad de aporte de cloruro de sodio en
la macula densa va a disminuir y obviamente eso crea un aumento en la (no entendí la
palabra).

Esta diapositiva indica menos aporte de cloruro de sodio al lumen, menos transporte al
espacio de líquido intersticial, menos cambio en ATP y ADP, menos estímulos a esos
receptores, entonces ese Ca que antes estaba siendo utilizado para generar una vaso-
constricción a través de esa sinapsis eléctrica, prácticamente no existe y va al interior de las
células granulares para generar el aumento de la secreción de renina (alguien dirá, si no hay
Ca en el musculo liso abra una vaso-dilatación, ESO NO ES ASI, debido que hay un eferente
terminal post-ganglionar simpático que está actuando sobre receptores alfa o sus receptores y
eventualmente produce una vaso-constricción).
Esta diapositiva es una repetición de lo que yo ya he dicho, se las dejo a ustedes, es una
diapositiva integrativa de los diversos mecanismos. Algo importante aquí es, el estímulo de
receptores extrarrenales tipo receptores del seno carotideo y arco aórtico responsables de la
respuesta presora y el principal efector ya lo he dicho es el receptos beta y lógicamente todos
los mecanismo que tenemos que tenemos que dan aporte a esas células de la macula densa,
etc.
Para mi esta es una diapositiva clara bajo el punto de vista de entender mecanismo agudos de
compensación de una hipovolemia y mecanismo crónicos renales, esto es muy importante;
miren bien que aquí tenemos la hipovolemia, tenemos la hipotensión, pero ojo con lo que voy
a decir, miren bien que hay 2 arcos funcionales; por un lado un arco agudo de una respuesta
rápida aguda en el intervalo de tiempo, mediante la disminución de la inversión de
disminución de estímulos a barorreceptores en seno carotideo y arco aórtico,
automáticamente esto genera una respuesta presora mediante aumento en la actividad de los
nervios simpáticos renales. Quiero hacer la aclaración, que este disparo de esta actividad no
solo produce vasoconstricción renal, sino que también produce vasoconstricción en otros
lechos vasculares periféricos, principalmente el lecho cutáneo. Si la resistencia periférica
aumenta, automáticamente se minimiza el error en esa hipotensión y la presión tiende
agudamente a su valor normal (tiende, mas no llega) para garantizar circulaciones criticas
como son la circulación coronaria y la circulación cerebral. Simultáneamente esta actividad
simpática sobre receptores beta va a disparar la secreción de renina, lógicamente renina va a
generar una fuerte vasoconstrictor que es la angiotensina 2 que se suma a esta respuesta
vasoconstrictora pero en un intervalo de tiempo posterior lento en su dinámica; aquí se
disminuye el flujo renal, la tasa de filtración glomerular y lógicamente la poca volemia que
queda se trata de conservar bajo represión de sodio y agua. Quiero hacer una aclaración
importante, que si la angiotensina 2 aumenta como ya lo dije a nivel de túbulo contorneado
proximal, el aumento en la represión de Na y H2O, es la respuesta crónica complementaria, es
importante, el sistema opera en 2 etapas; una etapa aguda que es típica del sistema
circulatorio y una etapa renal crónica lenta que es el acople la (no entendí la palabra)
circulatoria y la funcionalidad renal.

En estas condiciones el riñón está sujeto a un estrés porque si uno va a las arteriolas renales,
hay una multificidad de señales vasoconstrictoras (miren bien que la señal simpática sobre
receptores alfa produce una vasoconstricción el simpático dispara la angiotensina 2 que es
una fuerte sustancia vasoconstrictora y afortunadamente con estudios farmacológicas en
grupos especializados de células del parénquima renal de un riñón normalmente oxigenado
en estas condiciones se genera el aumento de la síntesis y la liberación de un grupo de
prostaglandinas vasodilatadoras que aproximadamente amortiguan por decirlo así la
respuesta vasoconstrictora. En otras palabras, el sistema compensa vasocontrayendo pero no
llega a extremos funcionales de producir una isquemia renal. Y hay estudios experimentales
de los cuales uno puede producir un bloqueo en este mecanismo y leves hipovolemias en
términos experimentales producen un isquemia severa.
La falta de agua en esta diapositiva yo ya la he explicado, sin embrago quiero hacer 2
observación muy importantes. Agua es de las pocas sustancias que vamos a analizar en el
riñón, de pronto la única que es metabólicamente producible; es de lógica que todos estos
cationes que vamos a ver en regulación no son producibles, su principal origen está en la
ingesta por alimentos (PRIMER CONCEPTO GRANDE).

(SEGUNDO CONCEPTO GRANDE) en una persona con (no entendí la palabra), miada normal,
cagada normal ; miren bien que las pérdidas de Na y agua en el total que se miden, son
relativamente moderadas.

(TERCER CONCEPTO IMPORTANTE) Los grandes mecanismos de manejo de niveles de


equilibrio tanto para agua como para sodio están a nivel de la nefrona especialmente a nivel
de los túbulos conectores corticales. Eso lo vamos a ver más adelante, como el riñón conserva
el 95% de cloruro de sodio, manipula un 5% a nivel de los túbulos conectores para (no
entendí la palabra) y en una forma equivalente también lo vamos a ver para agua (esas dos
están ligadas).

Hay un paradigma (no estoy segura de esa palabra) en fisiología renal que es muy importante:
Se conserva por transporte activo primario el Na, después del Na va el Cl y detrás de los dos
osmóticamente va agua.
Me encanta estas dispositivas pero hay que complementarlas. Aquí tenemos los diferentes
sectores tubulares, aquí están los porcentajes de manejo, cuando se conserva de la carga
filtrada para sodio y para agua. La naturaleza al inicio de la nefrona se cubre en sanidad
conservando esto así y lógicamente si no tenemos normovolemia no tenemos normalidad.
Entonces en una forma macro, el riñón conserva el 65% de la carga filtrada de Na y el 65% de
agua, como conserva equivalentemente soluto y solvente ojo con esto que no está en la
diapositiva, el miao al entrar al asa delgada descendente de Henle es aproximadamente iso-
Osmotica con relación al plasma. Cuando llega al asa de Henle en su porción descendente y su
porción ascendente se produce una asimetría (diferencia) de manejo de conservación de agua
y de conservación de sodio cualitativa y cuantitativamente (digo cualitativamente porque el
asa de Henle osmóticamente conserva un 10% de la tasa filtrada de agua, cuando el agua
asciende el asa de Henle le hace pistola al agua y conserva selectivamente un 25% de la tasa
filtrada de sodio especialmente en forma de bicarbonato y cloruro de sodio, entonces
lógicamente a la salida del asa como se conservó más soluto que solvente, el miao sale hipo-
osmótico y ahí la naturaleza toma la decisión ¿Cómo está la hidratación? (meo sonoro y pálido
o meo sin ruido, escaso y concentrado ) esa decisión ya se toma a nivel de los túbulos
colectores en sus células principales.
La conservación de Na, Cl y agua
tiene diferentes mecanismos y yo les
voy a ser sincero, yo le tengo una
crítica a esta diapositiva porque está
muy recargada de información, les
voy a dar unos mensajes generales.
Aquí tenemos túbulo proximal, asa
gruesa ascendente de Henle, túbulo
distal y túbulo conector. Hay varias
reglas estratégicas de diseño del
sistema:

La primera regla es que la


conservación de sodio crea una
división citoplasmática en el interior
de esta célula y crea potenciales
electroquímicos par que por
acarreo penetren sustancias
sanguíneas. Entonces donde hay
conservación, hay transporte activo
primario de Na, Ca. El influjo de Na
crea un gradiente electroquímico,
entonces Na usa varias alternativas,
por ejemplo en el túbulo proximal
ya hemos visto que Na entra por su
transporte de potencial
electroquímico y por su transporte
conserva glucosa. Vamos a ver que
en el asa gruesa ascendente de
Henle hay un famoso transportador, cae el potencial electroquímico de Na, concentra K y
conserva Cl y así sucesivamente. Hay una cosita que yo si quiero insistirles, porque el manejo
de la academia en un paciente es muy importante y el concepto de conservación de
bicarbonato es muy importante, miren bien como la naturaleza es astuta, a nivel del proximal,
en el asa gruesa ascendente de Henle esta la gran conservación de bicarbonato, son células
ricas en amilasa carbónica en su interior y ahí al nivel del túbulo proximal hay amilasa
carbónica en el borde del túbulo, lo que permite esto es que produzca la disociación de ácidos
carbónicos que eleven el flujo de CO2; CO2 penetra la membrana, se hidroliza con el agua,
produce acido carbónico y el ácido carbónico se disocia en bicarbonato y ion hidronio y vamos
a ver que Na penetra y saca el ion hidronio al lumen. El ultimo concepto que quiero que
ustedes visualicen en esta diapositiva es que hay un transporte paracelular donde sus
membranas luminares son ricas en acuoporinas, ahí hay una fuerte permeabilidad tanta para
electrolitos como para agua. Aquí ya el sistema comienza a ser selectivo, el asa gruesa
ascendente de Henle no maneja agua pero es altamente selectiva a iones y a como se ha
conservado lo que nos interesa, el distal dice como manejo pocas cantidades, soy un epitelio
sellado, no hay transporte paracelular. Ya a nivel de túbulos conectores hay un transporte
paracelular.

Esta tabla nos muestra como el sodio es importante para hacer procesos de conservación de
sustancias. Dije hace un momento que el Na se transporta paracelularmente, detrás de él va Cl
y detrás de ellos va agua a nivel del túbulo proximal, se está creando desde el transporte de
cloruro de sodio desde el lumen al líquido intersticial una hiper-osmolaridad, un gradiente
transtubular de osmolaridad que permite la regulación de agua por osmosis.

La idea de esta diapositiva es mirar como la naturaleza es astuta. Primero filtra una solución
cristaloide nefasta y contaminada, la cual purifica selectivamente por procesos de reabsorción
y de selección para crear a nivel del líquido intersticial, aquí tenemos liquido tubular, células,
liquido intersticial, capilar del tubular; una solución ya purificada con una serie de sustancias
que es preciso conservar a la base plasmática sanguínea, para garantizar niveles proximales
de electrolitos y otras sustancias. Entonces, si a nivel del ovillo glomerular la dinámica de las
variables facilita la filtración a nivel de los capilares peritubulares hay que favorecer el
proceso opuesto que es la reabsorción a través de estos endotelios desde este espacio
intersticial hacia el espacio plasmático de la fase sanguínea del glomérulo renal. Esta flecha
indica la reabsorción, aquí parte del sistema pasa al otro lado o puede ser retrogrado por
ejemplo en una diuresis osmótica. Entonces miren cuales son las fuerzas que favorecen, por
un lado la presión hidrostática intersticial, por el otro lado la presión osmótica plasmática de
la fase plasmática de los capilares peritubulares. Las fuerzas que se oponen a la reabsorción es
presión hidrostática en la en la fase plasmática de los capilares peritubulares y lógicamente
como hay traza de AA y proteínas, algo de presión osmótica pasa. Es de lógica que la chacha es
esta variable, así como en la filtración el chacho en la filtración era la presión hidrostática en
la base plasmática capilar del ovillo glomerular para favorecer filtración, aquí a nivel de los
capilares peritubulares es la presión osmótica plasmática la que va a hacer una variable
critica. Como se relacionan cuantitativamente esas variables se muestra en la siguiente
diapositiva.

Miren bien esta diapositiva lo que dice, Como se origina el fluido desde el intersticio hacia los
capilares peritubulares. Punto número 1, lo que favorece la captación, punto número 2, lo que
se opone a la captación . y miren ustedes que en el proceso de filtración hay una hubo un
porcentaje alto de proteínas tipo albumina, etc, que a medida que pasaba esa fase cristaloide
hacia la capsula de bowman pasaba más solvente y lógicamente esas proteínas se
concentraron y cuando salieron de la arteriola aferente hacia los capilares peritubulares,
estaban fuertemente concentradas con una presión osmótica plasmática elevada. Pero cuando
uno se va a las fuerzas que se oponen la presión osmótica en el liquido intersticial es chiquita,
6mL. Y aquí viene algo importante, lo que favorecía filtración; primero una caída en la
arteriola aferente, a nivel de ovillo glomerular permaneció casi constante y cuando llego al
capilar peritubular llego cansada con 20 mm de Hg. Si uno suma 36-26 da una presión neta de
reabsorción, ya no es filtración.

Esta diapositiva muestra como maneja el túbulo proximal una serie de sustancias en una
forma crítica. En el eje de las abscisas esta entrada al túbulo proximal/salida al túbulo
proximal (aquí el miao está saliendo hacia el asa delgada descendente de Henle) y en el eje de
las ordenadas hay concentración. Miren bien que se tiene una iso-osmolaridad, en el tercio
inicial de la nefrona, el diseño de la nefrona es astuto, se hace permeable aquí a Cl, a urea y
creo que k también; si el Cl no penetra y permanece en el lumen, a medida que se reabsorbe
Na y agua, el Cl que está en el lumen se concentra. En lo 2/3 terminales sale Na con Cl por vía
transcelular y paracelular con agua; pero aun así la naturaleza es muy sabia, en el 1/3 inicial
de la nefrona a nivel de túbulo proximal se está conservando bicarbonato (aprox 60%), ese
bicarbonato será conservado en un altísimo porcentaje en el asa gruesa ascendente de Henle
ay a nivel del intercalar del túbulo conector. Miren como la glucosa cae de culo, la
concentración es muy baja en esta zona .
Termino la clase hablando de mecanismos de reabsorción de Cl, es el anión compañero del Na
en el líquido extracelular, es muy importante para una volemia normal saber cómo se Maneja
el Cl. Hay mecanismo de conservación paracelular (flujo de Cl del lumen hacia el líquido
intersticial y eventualmente hacia la fase ‘plasmática de los capilares peritubulares y hay
conservación transcelular de CL). Si yo conservo Na del lumen hacia el liq. Intersticial,
automáticamente creo un gradiente osmótico, transitoriamente en un intervalo de tiempo
muy breve, el intersticio se vuelve hiper-osmolar y el lumen se vuelve hipo-osmolar, entonces
agua fluye de una zona de hipo a una zona de híper. En el tercio inicial del túbulo proximal, ese
túbulo le hace mamola al (no entendí) necrótico, este Cl se concentra y lógicamente los 2/3
terminales estará estructurado ese gradiente para que pase Cl a través de las regiones. En
ciertos epitelios cuando pasa Na hacia el liq. Intersticial (Na es un catión que crea un gradiente
de potencial -/+, entonces Cl que es un anión por vía paracelular tira Na) este es un transporte
de una magnitud muy moderada pero de todos modos hay que nombrarlo. El ultimo que es
muy importante para crear retención de líquido es el cotransporte a nivel del asa gruesa
ascendente de Henle a nivel de la membrana luminal, con K y Na y su transporte transcelular
activo.