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12/4/2019 Diagnosis of brain death - UpToDate

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Diagnóstico de muerte cerebral


Autor: G Bryan Young, MD, FRCPC
Section Editor: Michael J Aminoff, MD, DSc
Deputy Editor: Janet L Wilterdink, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta: marzo 2019. | Este tema se actualizó por última vez: 8 de marzo de 2018.

INTRODUCCIÓN La

muerte es un evento biológico irreversible que consiste en el cese permanente de las funciones
críticas del organismo en su conjunto [ 1 ]. Este concepto permite la supervivencia de tejidos en
aislamiento, pero requiere la pérdida de la función integrada de varios sistemas de órganos. La
muerte del cerebro, por lo tanto, califica como muerte, ya que el cerebro es esencial para integrar
las funciones críticas del cuerpo. La equivalencia de muerte cerebral con muerte es en gran parte,
aunque no universalmente, aceptada [ 2 ].

La muerte cerebral implica la ausencia permanente de funciones cerebrales y del tronco cerebral.
Aunque el término "muerte cerebral" a menudo se usa coloquialmente y se extiende a todos
aquellos con daño cerebral grave y en estados vegetativos, en términos médico-legales, su
significado es muy específico. El estado vegetativo persistente se describe en otra parte.
(Consulte "Lesión cerebral hipóxico-isquémica en adultos: evaluación y pronóstico" .)

El concepto de muerte cerebral o el cese completo e irreversible de la función cerebral, incluida la


capacidad de las actividades del tronco cerebral, respiratoria y vegetativa, se describió por
primera vez en 1959, antes de la donación generalizada de órganos; aunque este último hizo su
codificación críticamente necesaria. Si bien la mayoría de los países cuentan con una disposición
legal para la muerte cerebral, los protocolos institucionales para el diagnóstico no son universales
y con frecuencia están ausentes, en particular en los países de bajos ingresos y en aquellos sin
una red de trasplantes organizada [ 3 ]. Incluso entre países con un protocolo de diagnóstico
organizado, existe una variación sustancial en los criterios que se utilizan.

Mientras que la ley de los Estados Unidos equipara la muerte cerebral con la muerte
cardiopulmonar, los criterios específicos para el diagnóstico no son obligatorios [ 4 ]. Algunos
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estados e instituciones tienen mandatos de diagnóstico específicos, especialmente cuando se


aplican a candidatos a donantes de órganos. La mayoría de los clínicos confían en las pautas
publicadas [ 5,6 ]. Sin embargo, una encuesta de 2007 de instituciones neurológicas prominentes
en los Estados Unidos encontró que había una variabilidad considerable en el cumplimiento de
las guías publicadas y la práctica clínica [ 7 ]. También se observó documentación variable de los
criterios de muerte cerebral en una serie de 142 niños remitidos para donación de órganos [ 8 ], y
en una revisión de los 226 donantes de órganos recolectados de 68 hospitales en el medio oeste
de los Estados Unidos [ 9 ].

En la mayoría de las series para adultos, el trauma y la hemorragia subaracnoidea son los
eventos más comunes que conducen a la muerte cerebral [ 10-12 ]. Otros incluyen hemorragia
intracerebral, encefalopatía hipóxico-isquémica y accidente cerebrovascular isquémico. Cualquier
condición que cause una lesión cerebral generalizada permanente puede llevar a la muerte
cerebral.

CRITERIOS CLÍNICOS

El diagnóstico de muerte cerebral generalmente se puede hacer clínicamente, al lado de la cama.


Los criterios para la muerte cerebral requieren ciertas condiciones con respecto al entorno clínico,
así como evidencia de ausencia de función cerebral en el examen neurológico.

Entorno clínico : hay una serie de requisitos previos antes de que uno pueda comenzar a
considerar a un paciente con "muerte cerebral" [ 5,6,13 ]:

● Evidencia clínica o de neuroimagen de una catástrofe aguda del sistema nervioso central
(SNC) que es compatible con el diagnóstico clínico de muerte cerebral (es decir, se debe
conocer la causa de la muerte cerebral).

● Exclusión de condiciones médicas complicadas que pueden confundir la evaluación clínica


(sin electrolitos severos, ácido-base, endocrinos o circulatorios [es decir, shock)].

● No intoxicación o intoxicación por medicamentos, lo que puede confundir la evaluación


clínica.

● Temperatura del núcleo> 36ºC (97ºF). La hipotermia también puede confundir la evaluación
diagnóstica de la muerte cerebral y también puede retrasar el aumento de PaCO 2 necesario
para completar la prueba de apnea [ 6,14-16 ]. Se requiere una manta térmica para alcanzar
la normotermia en muchos pacientes con muerte cerebral. Hay poca base de evidencia para
una elección de temperatura umbral. Las recomendaciones de los foros canadienses
publicadas en 2006 utilizan 34ºC como estándar [ 17 ].

● Presión arterial sistólica normal> 100 mmHg. Vasopresores pueden ser requeridos.

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Examen neurológico : el examen debe demostrar la ausencia de una función cerebral o del
tronco encefálico con todos los siguientes hallazgos [ 5,13 ]:

● Coma

● Ausencia de respuesta motora originada en el cerebro, incluida la respuesta al estímulo del


dolor por encima del cuello u otros movimientos originados en el cerebro (por ejemplo,
convulsiones, descerebración o postura descortezada)

● Ausencia del reflejo de luz pupilar; Las pupilas están en posición media o dilatadas (4 a 9
mm).

● Ausencia de reflejos corneales.

● Ausencia de reflejos oculovestibulares (respuestas calóricas)

● ausencia de sacudida de la mandíbula

● Ausencia de reflejo nauseoso

● Ausencia de tos con aspiración traqueal.

● Ausencia de reflejos de succión o enraizamiento.

● Apnea como se demuestra por la prueba de apnea, que se describe a continuación

La técnica para el examen de los reflejos del nervio craneal se describe en otra parte. (Consulte
"Estupor y coma en adultos", sección "Nervios craneales" .)

La profundidad del coma debe evaluarse documentando alertas ausentes y movimientos


ausentes que surjan del cerebro, ya sea espontáneos o inducidos por estímulos. Los movimientos
originados en el cerebro incluyen movimientos originarios corticalmente complejos, intencionados,
y también la postura de descerebración o decorticación, muecas faciales y convulsiones.

Los movimientos originados en la médula espinal o nervio periférico pueden ocurrir en la muerte
cerebral [ 6 ]. Estos son comunes (33 a 75 por ciento) y pueden desencadenarse por estímulos
táctiles u ocurrir espontáneamente [ 10,18,19 ]. Ejemplos incluyen:

● Los movimientos sutiles y semirrítmicos de los músculos inervados por el nervio facial
pueden surgir del nervio facial denervado.

● Movimientos del dedo flexor.

● Reflejos tónicos del cuello: los desplazamientos pasivos del cuello, especialmente la flexión,
pueden ir acompañados de complejos movimientos troncales y de las extremidades, incluida
la aducción en los hombros, la flexión de los codos, la supinación o la pronación de las
muñecas, la flexión del tronco (tipo "sentado"). movimientos), y contracción muscular cuello-

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abdominal o cabeza girando hacia un lado. Estos pueden ser bastante dramáticos, a menudo
llamados "signo de Lázaro".

● Respuesta de flexión triple con flexión en la cadera, rodilla y tobillo con estimulación del pie
(p. Ej., Prueba de un signo de Babinski).

● Otros movimientos troncales que incluyen la postura opistotónica asimétrica del tronco y la
preservación de los reflejos abdominales superficiales y profundos.

● Alternancia de flexión-extensión de los dedos del pie con desplazamiento pasivo del pie
(signo del dedo del pie ondulado), o flexión de los dedos después de la percusión del pie, o
un signo de Babinski.

● Reflejo de extensión de la extremidad superior.

● Fasciculaciones generalizadas de tronco y extremidades [ 20 ].

Prueba de apnea

Procedimiento estándar : la prueba de apnea se realiza después de que se hayan cumplido


todos los demás criterios de muerte cerebral. La temperatura central ≥36ºC o 97ºF, la presión
arterial sistólica ≥100 mmHg, la eucapnia (PaCO 2 de 35 a 45 mmHg), la ausencia de hipoxia y el
estado euvolémico son requisitos previos [ 5,6 ]. La prueba no es válida en pacientes con valores
crónicos de PaCO 2 ( retenedores de CO 2 ) y en casos de parálisis neuromuscular o lesiones de
la médula espinal cervical alta. En una prueba de apnea positiva no hay una respuesta
respiratoria a una PaCO 2 > 60 mmHg o 20 mmHg mayor que los valores basales y un pH arterial
final de <7.28.

Desconectar el ventilador a menudo se asocia con hipoxemia profunda e inestabilidad


hemodinámica. Esto se puede evitar aumentando el oxígeno inspirado antes y durante la prueba.
La preoxigenación elimina las reservas de nitrógeno respiratorio y acelera el transporte de
oxígeno a través de la cánula traqueal [ 5,6 ]. La fracción de oxígeno inspirado debe ser 1.0
durante 10 minutos, hasta una PaO 2 máxima de 200 mmHg o hasta que la PaCO 2 supere los 40
mmHg. La frecuencia de ventilación se reduce a eucapnia; la presión positiva final en la
espiración se reduce a 5 cmH 2 O. Si la SaO 2 > 95 por ciento, se obtiene un gas de sangre
arterial (ABG). El paciente se desconecta del ventilador. El oxígeno es proporcionado por una
cánula traqueal a 6L / minuto; La punta debe quedar en la carina. Las alternativas incluyen el uso
de un sistema de pieza en T con flujo de oxígeno a 12 L / minuto y el uso de presión positiva
continua en las vías aéreas (CPAP) de 10 a 20 cm H 2 O, con flujo de oxígeno a 12 L / minuto [
21,22 ].

La observación visual es el método estándar para detectar movimientos respiratorios [ 6 ]. Ocho a


10 minutos sin esfuerzo respiratorio observable es un período de observación estándar. La PaCO

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2 se mide justo antes de la reconexión al ventilador para confirmar que se alcanzó el nivel objetivo
(> 60 mmHg o 20 mmHg más que los valores de referencia).

Desafíos y modificación de la prueba : hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg),


hipoxemia (SaO 2 <85 por ciento durante> 30 segundos), o arritmia cardíaca puede ocurrir
durante la apnea y llevar a un aborto de la prueba de apnea. Estos eventos pueden sugerir una
oxigenación o preoxigenación inadecuadas, o enfermedad cardiopulmonar de referencia. Aunque
se ha informado que las complicaciones que impiden completar la prueba de apnea ocurren en 10
a 26 por ciento de los individuos [ 11,12 ], un estudio más reciente encontró que con los requisitos
previos adecuados (preoxigenación adecuada, sin anomalías ácido-base o electrolitos,
normotensión, y ritmo cardíaco estable), la prueba de apnea se completó sin complicaciones en la
mayoría de los pacientes (62 de 63) [ 11]. Cuando se cancela, la prueba se puede reintentar
utilizando CPAP como se describe anteriormente; en una serie, este método permitió completar la
prueba de apnea en 2 de 20 pacientes que no pudieron completarla utilizando el suministro de
oxígeno de la cánula traqueal [ 21 ]. Las pruebas auxiliares son necesarias si la prueba de apnea
no se puede completar. (Vea 'Pruebas auxiliares' a continuación.)

Una innovación en la prueba de apnea consiste en introducir de 3 a 5 por ciento de CO 2 junto


con oxígeno y proporcionar aproximadamente cuatro respiraciones por minuto usando un
ventilador que sea capaz de detectar el esfuerzo respiratorio, mientras se monitorea la
concentración de CO 2 de la marea final [ 23 ]. Sin embargo, otros autores han criticado las
técnicas de suplementación con CO 2 debido a que las tasas de acumulación de PaCO 2 pueden
ser impredecibles, la hipercarbia excesiva puede causar complicaciones y los aumentos más
graduales de PaCO 2 pueden no estimular eficazmente los centros respiratorios [ 11 ]. La PaCO 2
aumenta a una tasa de 2.5 a 3 mmHg por minuto en las pruebas tradicionales.

Los informes de casos han llamado la atención sobre la posible confusión diagnóstica que puede
surgir en el contexto del encendido falso del ventilador en pacientes con muerte cerebral
confirmada mediante prueba de apnea [ 24-26 ]. La configuración del activador de flujo sensible
en los ventiladores de nueva generación lleva al autociclo del ventilador, que puede interpretarse
erróneamente como esfuerzo respiratorio. Aumentar el umbral de sensibilidad del flujo del gatillo
o cambiar a un mecanismo de gatillo de presión elimina este fenómeno. Sin embargo, la
determinación de la apnea solo se puede evaluar de forma confiable desconectando el ventilador
como se describe anteriormente [ 6 ].

También se han reportado pruebas falsas de respiración espontánea, incluso antes de que se
realicen las pruebas de apnea, en pacientes con ventilación con presión y en los que el umbral
para activar el ventilador se establece de manera tan baja que un precordio hiperdinámico puede
provocar cambios de presión para hacer que el ventilador brinde " Respiraciones "con ajustes de
umbral bajo [ 27 ]. Se debe realizar una prueba de apnea formal si este fenómeno parece
probable.

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La prueba de apnea requiere modificaciones en pacientes que han sido reanimados con
oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), pero se ha demostrado que es factible en
varios informes de casos [ 28 , 29 ]. Una revisión de la literatura resume un procedimiento que
incluye la disminución de la velocidad de barrido para lograr la hipercapnia, el mantenimiento de
la oxigenación a través de la administración del circuito de oxígeno o la suplementación a través
del tubo endotraqueal, el mantenimiento de la CPAP y el apoyo hemodinámico con el flujo de la
bomba del circuito y los medicamentos vasoactivos según sea necesario [ 28 ].

Período de observación : la duración de la observación requerida para determinar la muerte


cerebral varía ampliamente. Una evaluación de seguimiento después de 24 horas fue un requisito
temprano para el diagnóstico de muerte cerebral en los Estados Unidos. Más tarde, los requisitos
a este respecto se hicieron dependientes de la edad: un intervalo de evaluación de 48 horas para
bebés de siete días a dos meses, 24 horas para los de más de dos meses a un año y 12 horas
para los de 1 a 18 años. (Vea 'Muerte cerebral en niños' a continuación).

Un período de observación para adultos se considera opcional; a menudo se recomiendan seis


horas, con períodos más largos, hasta 24 horas, recomendados en casos de encefalopatía
hipóxico-isquémica [ 5 ]. Las pautas en otros países recomiendan períodos de observación más
largos [ 3,30 ]. La actualización de la guía de la Academia Americana de Neurología publicada en
2010 no encontró pruebas suficientes para determinar un período de observación mínimamente
aceptable [ 6]. En los pacientes que han sido reanimados después de un paro cardíaco,
recomendamos la observación durante al menos 24 horas desde el momento del paro, ya que la
mejoría espontánea en los reflejos del tronco cerebral puede ocurrir horas después del paro
cardíaco. En tales pacientes que han recibido hipotermia inducida, el tiempo de recuperación
puede prolongarse aún más, ya que algunos reflejos motores y del tronco cerebral pueden
recuperarse después de ausentarse durante tres días [ 31 ]. Puede ser aconsejable realizar una
prueba auxiliar del flujo sanguíneo cerebral con tales pacientes; Los parámetros
electrofisiológicos también pueden verse afectados por la hipotermia inducida. (Consulte "Lesión
cerebral hipóxico-isquémica en adultos: evaluación y pronóstico" .)

Hay estudios limitados de exámenes seriados en este entorno en los que se basan las
recomendaciones para una duración de observación requerida [ 6 ]. Una serie de casos revisó
datos de 1229 casos de muerte cerebral en adultos y 82 casos pediátricos (mayores de un año de
edad) [ 32 ]. El intervalo entre el primer y segundo examen osciló entre 3 y más de 50 horas
(media 19,2 horas). Ninguno de los pacientes con un examen inicial compatible con la muerte
cerebral recuperó la función del tronco cerebral al repetir el examen. Sin embargo, las tasas de
donación de órganos disminuyeron con intervalos más largos entre exámenes.

Examinador (es) : la experiencia de los examinadores necesarios para realizar un diagnóstico


de muerte cerebral varía según el estado y el país [ 3,5,6 ]. Algunos estados (por ejemplo,
Virginia) requieren específicamente que el médico sea un especialista en neurociencias, mientras
que otros (Alaska, Georgia) otorgan autoridad a las enfermeras con la certificación posterior de un
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médico. Los estados y países también difieren en cuanto a si se requiere más de un médico para
certificar a un paciente como muerte cerebral [ 3,30 ].

El examinador que realiza el diagnóstico de muerte cerebral debe estar familiarizado con los
criterios clínicos y cómodo para realizar todos los aspectos del examen. Una revisión sistemática
de la literatura encontró que la precisión del examen neurológico en pacientes comatosos es de
moderada a sustancial; solo un estudio encontró una precisión disminuida en examinadores con
menos experiencia [ 33 ]. El entrenamiento basado en simulación puede mejorar el rendimiento
del examinador, al menos en el corto plazo [ 34 ].

Otro requisito o recomendación común es que el examinador de la muerte cerebral sea alguien
que no sea el médico tratante. Además, cuando se considera la donación de órganos, el
examinador no debe ser el mismo médico o cirujano que forma parte del equipo de trasplante o
tiene responsabilidades con el posible receptor de uno o más órganos [ 17,30,35 ].

PRUEBAS ANTIGUAS

Indicaciones : un examen clínico completo y válido es suficiente y superior a las pruebas de


diagnóstico en el diagnóstico de muerte cerebral en adultos. Sin embargo, a veces no se pueden
aplicar los criterios clínicos. Tales situaciones incluyen lo siguiente [ 6 ]:

● Cuando los nervios craneales no pueden ser examinados adecuadamente.

● Cuando existe parálisis neuromuscular.

● Cuando hay sedación intensa.

● Cuando la prueba de apnea no es válida (retenedores altos de dióxido de carbono) o no se


puede completar

● Cuando los factores de confusión hacen que el examen clínico no sea confiable (p. Ej., Fallo
multiorgánico y la presencia de un fármaco sedante o paralizante que puede tardar mucho en
desaparecer)

● Acortar la duración del período de observación.

En estas situaciones, las pruebas auxiliares son necesarias. También se requieren pruebas
auxiliares para bebés menores de un año; Se requieren dos pruebas positivas para los menores
de dos meses de edad. Otros países exigen el uso de pruebas confirmatorias para complementar
el examen clínico [ 3,30 ].

Elección de la prueba : una prueba auxiliar ideal para la muerte cerebral debe cumplir con
todos los siguientes criterios:

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● No debe haber "falsos positivos" (es decir, cuando la prueba confirma la "muerte cerebral", no
debe haber ninguno que se recupere o tenga el potencial de recuperarse)

● La prueba debe ser suficiente por sí sola para establecer que la muerte cerebral está
presente o no (es decir, si existe una destrucción total e irreversible del tronco cerebral o de
todo el cerebro)

● La prueba no debe ser susceptible a "factores de confusión" tales como efectos de drogas o
trastornos metabólicos

● La prueba debe estar estandarizada en tecnología, técnica y clasificación de resultados.

● La prueba debe estar disponible, ser segura y aplicarse fácilmente en todos los centros
médicos con unidades de cuidados intensivos (UCI)

Desafortunadamente, ninguna prueba actualmente disponible para la muerte cerebral cumple con
todos estos criterios. Los estudios que examinan su utilidad son limitados; por lo general son
bastante pequeños y, a menudo, solo examinan individuos clínicamente con muerte cerebral, lo
que no permite la detección de errores falsos positivos. Las pruebas individuales tienen diferentes
fortalezas y debilidades en diferentes situaciones clínicas, que pueden guiar su selección.

La angiografía cerebral se aproxima mejor a un "patrón de referencia", pero es invasiva,


arriesgada y puede ser inexacta (al igual que otras pruebas de flujo sanguíneo) en la hipotensión
profunda y cuando la bóveda craneal se abre por traumatismo, cirugía, drenaje ventricular o
suturas craneales abiertas. . En estas circunstancias, una prueba electrofisiológica
(electroencefalografía [EEG] o potenciales evocados somatosensoriales [SSEP]) puede ser
superior. Sin embargo, las pruebas de flujo sanguíneo cerebral están menos sujetas a confusión
por hipotermia, fármacos y factores metabólicos que las pruebas electrofisiológicas. Por esta
razón, las pruebas de flujo sanguíneo cerebral son las más útiles en aquellos entornos clínicos en
los que no se pueden aplicar los criterios clínicos. Los SSEP no deben usarse si la patología
primaria se encuentra en el tronco cerebral o en el contexto de una neuropatía subyacente. EEG,
potenciales evocados (EPs), y Doppler transcraneal (TCD) se puede hacer en la cabecera. La
disponibilidad de diferentes modalidades de prueba y la experiencia y los conocimientos
necesarios difieren entre las instituciones.

Flujo sanguíneo cerebral : las pruebas que demuestran la ausencia de flujo sanguíneo hacia el
cerebro son generalmente aceptadas como determinantes de la muerte cerebral total; Es
axiomático que el cerebro sin suministro de sangre está muerto. No siempre se sigue que la
presencia de algún flujo sanguíneo arterial en el compartimento intracraneal impide el diagnóstico
de muerte cerebral.

La muerte cerebral suele ir acompañada de una presión intracraneal elevada por edema tisular u
otro efecto de masa. Cuando esto supera la presión arterial sistémica, no hay flujo sanguíneo

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cerebral.

En la muerte cerebral se puede observar algo de llenado arterial intracraneal en la base del
cerebro sin perfusión tisular, lo que produce un resultado de prueba "falso negativo" para la
muerte cerebral. Es probable que las técnicas más refinadas que examinan la perfusión cerebral
sean más precisas. Dichas pruebas incluyen estudios de perfusión por tomografía computarizada
(TC) (no disponible en general) [ 36 ], estudios de radionúclidos (ver "Medicina nuclear" a
continuación) [ 37 ] y estudios de perfusión por resonancia magnética [ 38-41 ]. La ausencia de
opacificación de las venas cerebrales profundas en la angiografía convencional o por TC (CTA)
puede ser más sensible a la muerte cerebral que al llenado de las arterias cerebrales [ 42,43 ].
(Consulte 'Angiografía tomográfica computarizada' a continuación.)

Las pruebas de flujo sanguíneo también pueden estar sujetas a errores falsos negativos en una
etapa temprana cuando el trauma, la cirugía, el drenaje ventricular y las suturas craneales
abiertas disminuyen la presión intracraneal.

Las pruebas ampliamente disponibles del flujo sanguíneo cerebral incluyen angiografía cerebral,
TCD, angiografía por resonancia magnética (MRA), CTA y exploración de radionúclidos de
medicina nuclear. Estas pruebas no se confunden con medicamentos, trastornos metabólicos o
hipotermia. Una advertencia es que la presión arterial sistémica debe ser adecuada (es decir, el
paciente no debe estar en shock) cuando se aplican estas pruebas.

Angiografía cerebral - de cuatro vasos angiografía cerebral convencional es el estándar de


oro tradicional entre los ensayos de flujo sanguíneo cerebral para la muerte cerebral. La prueba
es invasiva y requiere transporte al departamento de radiología. La presión arterial debe
controlarse durante el procedimiento, ya que los pacientes suelen ser hemodinámicamente
inestables. Además, un cerebro severamente dañado puede haber perdido la autorregulación,
causando que el flujo sanguíneo varíe con los cambios en la presión de perfusión.

En los casos de muerte cerebral, la angiografía cerebral generalmente muestra ausencia de flujo
sanguíneo en o más allá de la bifurcación carotídea o el círculo de Willis. El sistema carotídeo
externo debe ser patente. En una minoría de casos, la angiografía puede mostrar una estasis de
contraste o un retraso en el llenado de las arterias intracraneales, tal vez como una etapa
evolutiva que precede al llenado ausente [ 44,45 ]. Se informa que los angiogramas cerebrales
negativos falsos que muestran un flujo sanguíneo de apariencia normal en al menos algunos
vasos sanguíneos intracraneales ocurren cuando la presión intracraneal se reduce por cirugía,
traumatismo y derivaciones ventriculares o en bebés con cráneos flexibles.

Doppler transcraneal : el TCD es seguro, no invasivo y de bajo costo, y se puede hacer al


lado de la cama. La prueba requiere experiencia; Se deben evaluar tanto las circulaciones
anteriores como las posteriores [ 46 ]. Los hallazgos de pequeños picos sistólicos sin flujo
diastólico o un patrón de flujo reverberante sugieren una alta resistencia vascular y apoyan el

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diagnóstico de muerte cerebral. Las limitaciones incluyen una prevalencia del 10 al 25 por ciento
de engrosamiento del hueso temporal que impide la evaluación de 6 de las 11 arterias
intracraneales insonadas habituales. Debido a estas y otras limitaciones técnicas, la ausencia de
señales arteriales en TCD (un hallazgo en 9 por ciento de pacientes con muerte cerebral) se
considera no diagnóstico [ 47,48]. Se reportan pruebas falsas positivas y falsas negativas (en
comparación con la angiografía cerebral u otro estándar) [ 49-51 ].

Al igual que con la angiografía cerebral, los pacientes con drenajes ventriculares externos o
craneotomías grandes pueden tener pruebas falsas negativas [ 45,51,52 ]. También se debe tener
precaución con los niños muy pequeños, al menos hasta que se realicen más estudios en esta
población.

En un estudio que comparó 61 pacientes con muerte cerebral clínica con 39 pacientes de control
en coma pero no con muerte cerebral, la sensibilidad del TCD fue del 70,5 por ciento y la
especificidad fue del 97,4 por ciento [ 53 ]. Se observaron resultados similares en un estudio de
casos y controles de 101 pacientes comatosos, en el que también se observó que tanto la
sensibilidad como la especificidad mejoraron con el tiempo al 100 por ciento en los exámenes
realizados 24 horas o más después del diagnóstico clínico de muerte cerebral [ 46 ].

Angiografía por resonancia magnética : la ausencia de flujo sanguíneo arterial en la ARM


apoya el diagnóstico de muerte cerebral. Además, la resonancia magnética (IRM) también
muestra grados variables de edema cerebral y efecto de masa. Las series de casos pequeños y
un estudio de control de casos sugieren que es una prueba sensible para la muerte cerebral, pero
tiene una especificidad incierta [ 6,54-56 ]. Las desventajas incluyen que se requiere que los
pacientes permanezcan acostados y que puede haber cortos períodos de tiempo en los que el
monitoreo clínico es imposible, lo que hace que esto sea algo problemático en pacientes
inestables.

Angiografía tomográfica computarizada : la utilidad clínica de la perfusión de la ATC y la


TC en la evaluación de la muerte cerebral es incierta, pero parece ser similar a otros estudios
complementarios. Estas pruebas son algo más invasivas que la ERM, ya que se requiere una
inyección de contraste. Los informes de casos documentan los hallazgos de ausencia de
perfusión de la circulación cerebral en la ATC en pacientes con muerte cerebral [ 57-60 ]. Sin
embargo, las revisiones sistemáticas de los estudios que comparan la ATC con una
determinación alternativa de muerte cerebral han llegado a la conclusión de que las
sensibilidades informadas son variables y parecen ser bajas en general (entre 62 y 99 por ciento)
[ 61,62 ]. La sensibilidad más alta se logró cuando se utilizó como criterio la ausencia de
opacificación de las venas cerebrales internas [ 42]. La ausencia de estudios que examinen los
hallazgos de la ATC en pacientes comatosos pero no con muerte cerebral impide realizar una
evaluación de la especificidad de esta prueba [ 6,62 ]. En una serie de 18 pacientes sometidos a
evaluación por muerte cerebral, la sensibilidad y especificidad de la ATC fue del 75 y 100 por
ciento, respectivamente, en comparación con el examen clínico y / o la angiografía convencional;
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los nueve pacientes que se sometieron a ATC y angiografía convencional tuvieron resultados
concordantes [ 63 ].

Medicina nuclear : la modalidad de radionúclidos más común para la obtención de imágenes


del cerebro utiliza el trazador, la oxima de hexametilpropileamina marcada con 99mTc (HMPAO),
y las imágenes subsiguientes con escintigrafía cerebral por tomografía computarizada (SPECT)
de fotón único (SPECT). El marcador penetra en el parénquima cerebral en proporción al flujo
sanguíneo regional y no muestra una redistribución significativa durante varias horas, lo que
facilita la interpretación e interpretación de las imágenes [ 64 ]. La ausencia de captación de
isótopos ("fenómeno del cráneo hueco") indica que no hay perfusión cerebral y apoya el
diagnóstico de muerte cerebral ( figura 1 ) [ 37 ].

Los estudios encuentran que HMPAO-SPECT es útil en el diagnóstico de muerte cerebral [ 65-68
]. La sensibilidad mejora en el examen de seguimiento en 24 a 48 horas [ 67,68 ]. En estudios con
pequeños grupos de "control" de personas con lesiones cerebrales, pero no con muerte cerebral,
no hubo estudios falsos positivos [ 66,67 ]. HMPAO-SPECT también parece ser útil en pacientes
pediátricos, aunque el examen en bebés muy pequeños con suturas craneales abiertas también
parece estar sujeto a un error falso negativo, al menos en el examen inicial [ 69]. Se describió una
apariencia falsa positiva de ausencia de flujo sanguíneo cerebral en un bebé en el que SPECT
evaluó el flujo sanguíneo cerebral en un plano de imagen único; esto enfatiza la importancia de
las imágenes tanto en la vista anterior como en la lateral [ 70 ].

Electrofisiología : las pruebas electrofisiológicas utilizadas en el diagnóstico de muerte cerebral


incluyen EEG y EP.

Electroencefalografía : el silencio electrocerebral o un EEG plano fue un componente de la


declaración de muerte cerebral con las primeras pautas publicadas. El silencio electrocerebral
está presente si no se encuentra un potencial eléctrico no artificial> 2 microvoltios durante un
registro de 30 minutos con una sensibilidad aumentada [ 71 ]. El EEG sigue siendo fuertemente
recomendado en los Estados Unidos y es una parte esencial de los criterios estadounidenses
para el diagnóstico de muerte cerebral en niños muy pequeños [ 72 ]. Sin embargo, aunque la
grabación plana o suprimida incita a los médicos a considerar la muerte cerebral, el EEG está
limitado anatómica y fisiológicamente para este propósito.

El EEG registra potenciales sinápticos sumados del neocórtex cerebral y no revela potenciales de
estructuras subcorticales, como el tronco cerebral o el tálamo. Por lo tanto, el EEG puede ser
plano o isoeléctrico en presencia de neuronas viables en el tronco cerebral y en otros lugares. El
EEG también es vulnerable a los factores de confusión, y puede ser plano o isoeléctrico en casos
de sedación por medicación o ingestión tóxica, hipotermia o factores metabólicos (condiciones
que no necesariamente implican una lesión cerebral completa e irreversible). Se notificaron varios
casos de falsos positivos de grabaciones planas de EEG en estas situaciones [ 73,74 ]. Además,
especialmente en la UCI, se graban algunas señales eléctricas para las cuales no se puede

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identificar la fuente, aunque probablemente no provengan del cerebro [ 75].]. Dichos artefactos
pueden confundirse con actividad cortical residual, produciendo un error falso negativo.

Potenciales evocados : los SSEP y los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico
(BAEP) también tienen una utilidad limitada como pruebas auxiliares [ 76-78 ]. En los SSEP, la
ausencia bilateral de las respuestas de la corteza sensorial parietal (N19-P22) en respuesta a la
estimulación del nervio mediano es compatible con la muerte cerebral. La ausencia de respuestas
del tronco encefálico a un estímulo auditivo (ondas III a V) en presencia de respuesta coclear
conservada (onda I) es necesaria para que un resultado de BAEP apoye el diagnóstico de muerte
cerebral.

Cada prueba activa una vía sensorial discreta y extiende la interrogación electrofisiológica más
allá del EEG a áreas de interés en el tronco cerebral. Sin embargo, estas son vías altamente
específicas y restringidas; Los EP no prueban la integridad funcional de otras estructuras del
sistema nervioso central (SNC). Tanto para SSEP como para BAEP, las lesiones proximales
restringidas, incluidas las que están fuera del SNC, pueden eliminar la respuesta cortical. Se han
descrito casos de integridad de EEG preservada frente a EP ausentes en individuos con patología
primaria del tronco cerebral [ 79 ].

A diferencia de las señales de EEG, los componentes tempranos de los SSEP y los BAEP están
mínimamente afectados por los fármacos sedantes y los anestésicos [ 80 ]. Sin embargo, la
hipotermia, los fármacos y los trastornos metabólicos pueden afectar el potencial somatosensorial
y auditivo medio y tardío [ 81 ]. Algunos han argumentado que la combinación de BAEP y SSEP
con EEG ofrece una mayor seguridad de un diagnóstico preciso de la muerte cerebral [ 79 ]. Sin
embargo, el requisito de una onda I intacta en la BAEP limita su amplia aplicabilidad, ya que el
órgano terminal coclear se daña con frecuencia en el trauma.

Una serie de pruebas de EP en 130 pacientes clínicamente con muerte cerebral (edades de 8 a
77 años) mostró que las BAEP proporcionaron información en un 29,2 por ciento [ 79 ]. En estos
pacientes, BAEP excluyó la muerte cerebral en 4.6 por ciento, mientras que confirmó el
diagnóstico en 24.6 por ciento. En los mismos 130 pacientes, los SSEP fueron útiles en el 97%,
confirmaron la muerte cerebral en el 94% y excluyeron el diagnóstico en el 3% [ 79 ]. Un estudio
de cohorte de 181 pacientes comatosos descubrió que las respuestas de P14 en SSEP estaban
ausentes de manera uniforme en los 108 pacientes con muerte cerebral y estaban presentes de
manera uniforme en los pacientes restantes con muerte no cerebral [ 82 ]. Se han mostrado
resultados similares en una población pediátrica primaria [ 83 ].

Otras pruebas : la prueba de atropina examina la respuesta de la frecuencia cardíaca a la


inyección intravenosa de 3 mg de atropina. Un aumento en la frecuencia cardíaca de <3 por
ciento apoya el diagnóstico de muerte cerebral [ 84,85 ]. Como el núcleo vagal motor dorsal está
en la médula, la prueba proporciona una evaluación limitada de la función medular caudal.
Aunque esta es probablemente una de las últimas funciones que se pierden en la muerte

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cerebral, la prueba proporciona una evaluación muy restringida y no ha sido ampliamente


validada.

En un estudio de 118 pacientes con muerte cerebral y 152 sobrevivientes de lesión cerebral
grave, se demostró que la proporción de concentración de oxígeno venoso en la aurícula derecha
en comparación con el bulbo yugular tiene una sensibilidad del 96,6% y una especificidad del
99,3% para la muerte cerebral [ 86 ]. La prueba no está disponible en muchos centros, conlleva
un pequeño riesgo y requiere capacitación especial para la inserción del catéter.

MÍMICAS DE MUERTE CEREBRAL El diagnóstico

erróneo de muerte cerebral se ha informado en los siguientes escenarios clínicos:

● Síndrome de bloqueo [ 87 ]

● Parálisis neuromuscular, como se encuentra en las polineuropatías agudas y graves (algunas


también pueden tener disfunción autonómica, incluida la flexia pupilar) o con agentes
bloqueadores neuromusculares

● Hypothermia [88]

● intoxicación por drogas [ 89 ]

● Síndrome de Guillain-Barré [ 90,91 ]

El síndrome de enclavamiento es una consecuencia de una lesión focal en la base de la


protuberancia, generalmente por oclusión embólica de la arteria basilar [ 87 ]. La conciencia se
conserva; sin embargo, el paciente no puede mover los músculos de las extremidades, el tronco o
la cara, excepto que el parpadeo voluntario y los movimientos verticales de los ojos permanecen
intactos. Se cree erróneamente que los pacientes con este síndrome están inconscientes [ 92 ].
Los pacientes con patología del tronco encefálico primario que se cree que tienen muerte cerebral
deben ser examinados cuidadosamente para asegurarse de que no están encerrados. (Consulte
"Síndrome de bloqueo" .)

Las otras entidades enumeradas, así como otras posibles simulaciones de muerte cerebral (p. Ej.,
Encefalopatía metabólica) pueden producir un examen neurológico compatible con la muerte
cerebral, pero no deben confundirse con muerte cerebral si se aplican los otros criterios.
(Consulte 'Configuración clínica' más arriba).

MUERTE CEREBRAL EN NIÑOS

La muerte cerebral en los niños ocurre con más frecuencia como resultado de traumatismo y
encefalopatía anóxica [ 93 ]. Las infecciones y las neoplasias cerebrales son otras causas. Las
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directrices de los Estados Unidos para los criterios de muerte cerebral en niños se actualizaron en
2011 [ 94 ]. Estos son:

● El diagnóstico de muerte cerebral no se puede hacer en bebés prematuros de menos de 37


semanas de edad gestacional.

hipotensión,
● La la hipotermia y las alteraciones metabólicas deben tratarse y corregirse, deben
excluirse los factores de confusión, y los medicamentos que pueden interferir con el examen
neurológico y las pruebas de apnea deben interrumpirse, y se debe permitir un tiempo
adecuado para la limpieza adecuada antes de continuar con la evaluación.

● Se requieren dos exámenes que incluyen pruebas de apnea con cada examen separados
por un período de observación. Los exámenes deben ser realizados por diferentes médicos
de cabecera. La prueba de apnea puede ser realizada por el mismo médico. Se recomienda
un período de observación de 24 horas para recién nacidos a término hasta los 30 días de
edad y 12 horas para bebés y niños (de 30 días a 18 años). Las evaluaciones en neonatos y
lactantes deben ser realizadas por especialistas pediátricos con capacitación en cuidados
críticos.

El primer examen determina que el niño ha cumplido con los criterios aceptados de examen
neurológico para la muerte cerebral. El segundo examen confirma la muerte cerebral basada
en una condición inalterada e irreversible. (Vea 'Examen neurológico' arriba).

La evaluación de la función neurológica después de la reanimación cardiopulmonar u otras


lesiones cerebrales agudas graves debe aplazarse durante 24 horas o más si hay
inquietudes o inconsistencias en el examen.

pruebas
● Las de apnea para apoyar el diagnóstico de muerte cerebral requieren la documentación
de una PaCO 2 arterial 20 mmHg por encima de la línea de base y ≥60 mmHg sin esfuerzo
respiratorio durante el período de prueba (consulte la sección "Prueba de apnea" más arriba).
Si la prueba de apnea no se puede completar de manera segura, se debe realizar un estudio
auxiliar.

● No se requieren estudios auxiliares (electroencefalografía [EEG] y flujo sanguíneo cerebral


con radionúclidos) para establecer la muerte cerebral y no son un sustituto para el examen
neurológico (consulte la sección 'Pruebas complementarias' más arriba). Se pueden utilizar
estudios complementarios para ayudar a realizar el diagnóstico de muerte cerebral:

• Cuando los componentes del examen o la prueba de apnea no se pueden completar de


manera segura debido a la condición médica subyacente del paciente

• Si hay incertidumbre sobre los resultados del examen neurológico.

• Si puede haber un efecto de medicación

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• Reducir el período de observación interexaminación.

Cuando se usan estudios auxiliares, se debe realizar un segundo examen clínico y una prueba de
apnea y los componentes que pueden completarse deben permanecer consistentes con la muerte
cerebral. En este caso, el intervalo de observación puede acortarse y el segundo examen
neurológico y la prueba de apnea (o todos los componentes que pueden completarse de manera
segura) se pueden realizar en cualquier momento posterior.

Estas directrices se basan en gran parte en la opinión de consenso, ya que la evidencia es


limitada. Como resultado, son algo controvertidos y los criterios varían en todo el mundo [ 3,95 ].
Algunos creen que un diagnóstico de muerte cerebral no se puede hacer de manera confiable en
bebés muy pequeños. Los comités del Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda decidieron
declarar la muerte cerebral solo en niños ≥2 meses de edad.

Las recomendaciones de un foro canadiense publicado en 2006 tenían calificaciones algo


diferentes con respecto a los criterios de muerte cerebral en niños [ 17 ]:

● Los recién nacidos a término> de 48 horas y <30 días deben tener determinaciones en serie
separadas por 24 horas. Los criterios clínicos también deben incluir ausencia de reflejos
oculocefálicos y de succión. La temperatura mínima del cuerpo debe ser ≥36ºC. Se requieren
pruebas auxiliares por la presencia de factores de confusión o incapacidad para establecer
criterios clínicos.

● Para los bebés de 30 días a un año, los criterios clínicos deben usar el reflejo oculocefálico
en lugar del oculovestibular. Un segundo examinador debe confirmar el diagnóstico, pero no
se requiere ningún intervalo de tiempo específicamente. Las pruebas auxiliares son
necesarias solo por incertidumbre clínica o factores de confusión.

● Para los niños mayores de un año, un segundo examinador debe confirmar el diagnóstico si
la donación de órganos se planifica según lo exige la ley. No se requiere ningún intervalo de
tiempo.

PRONÓSTICO

En adultos, no hay informes publicados de recuperación de la recuperación neurológica después


de un diagnóstico de muerte cerebral como se describe anteriormente [6, 13 ]. (Consulte
'Configuración clínica' más arriba).

En los adultos, la muerte cerebral rara vez dura más de unos pocos días antes de que sea
seguida por la muerte somática. La isquemia cerebral conduce al colapso del sistema nervioso
simpático, lo que lleva a vasodilatación y disfunción cardíaca [ 96 ]. En la mayoría de los
pacientes, la presión arterial disminuye rápidamente incluso con el uso de la terapia vasopresora
intravenosa [ 97 ]. El edema pulmonar y la diabetes insípida son frecuentes consecuencias
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tempranas de la muerte cerebral y también pueden precipitar una insuficiencia cardiopulmonar [


98 ]. En una serie, los 73 pacientes que cumplían con los criterios clínicos de muerte cerebral
sufrían asistolia cardíaca a pesar del apoyo cardiorrespiratorio completo; El 97 por ciento murió
en siete días [ 99]. La mayoría de los clínicos consideran que el diagnóstico de muerte cerebral es
dudoso debido a la estabilidad clínica prolongada [ 100 ].

Una serie de casos de 175 pacientes que sobreviven más de una semana después del
diagnóstico de muerte cerebral cuestiona este principio [ 101 ]. En esta serie, 80 pacientes
sobrevivieron dos semanas, 44 sobrevivieron cuatro semanas, 20 sobrevivieron dos meses y
siete sobrevivieron seis meses. Los que tenían una larga supervivencia eran muy jóvenes (dos
recién nacidos). La validez de las fuentes y los diagnósticos de muerte cerebral en estos
pacientes ha sido cuestionada [ 102 ]. Sin embargo, hay al menos un caso de una persona con 13
años de edad con muerte cerebral bien documentada que permanece en soporte vital por más de
un año [ 103 ].

Algunos pacientes tienen creencias religiosas que se oponen a la equivalencia de muerte cerebral
con muerte. Los estados de Nueva Jersey y Nueva York han lidiado con esto al aprobar leyes que
requieren la muerte cardiopulmonar como la definición de muerte en estos pacientes. Puede
haber otras fuentes de controversia. Si bien existe un precedente legal para descontinuar el
soporte vital sobre la objeción de la familia, muchos defienden el retraso, la educación, el apoyo y
la negociación en tales casos [ 2,4,104,105 ]. El potencial para la donación de órganos ofrece
consuelo a los afligidos y debe ofrecerse a las familias, pero no debe ser el impulso para el
diagnóstico de muerte cerebral.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La muerte cerebral es la pérdida completa e irreversible de la función cerebral y del tronco


cerebral. En la mayoría de los países y en la mayoría de las situaciones, la muerte cerebral se
considera equivalente a la muerte cardiopulmonar.

● El diagnóstico de muerte cerebral generalmente se realiza mediante un examen neurológico,


siempre que se cumplan ciertos requisitos previos: se comprenda la causa subyacente; La
etiología es capaz de producir muerte neuronal; y se ha descartado la confusión debida a la
intoxicación o intoxicación por drogas, los trastornos metabólicos y la hipotermia. (Consulte
'Configuración clínica' más arriba).

● El examen neurológico debe demostrar coma, no respuesta generada por el cerebro a


estímulos externos y ausencia de reflejos del tronco cerebral. (Vea 'Examen neurológico'
arriba).

● Se realiza una prueba de apnea en todos los pacientes que cumplan con todos los demás
criterios de muerte cerebral que estén lo suficientemente estables para someterse a la
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prueba. (Vea 'Prueba de apnea' más arriba).

● Se requieren pruebas auxiliares cuando no se pueden aplicar criterios clínicos y para


complementar el examen clínico en niños pequeños. Las pruebas de flujo sanguíneo
cerebral, especialmente las de perfusión cerebral, son los exámenes de laboratorio
"independientes" más confiables cuando no se pueden aplicar los criterios clínicos. (Consulte
"Pruebas complementarias" más arriba y "Muerte cerebral en niños" más arriba).

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Tema 4831 Versión 17.0

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GRÁFICOS

HMPAO-Tc99m SPECT en muerte cerebral

99mTc-hexametilpropilenenoximaxima (HMPAO), y las imágenes subsiguientes con


escintigrafía de cerebro por tomografía computarizada (SPECT) de emisión de fotón único
(SPECT).
Las figuras superiores muestran vistas anterior posterior y lateral de una exploración
normal con captación en el cerebro. Las figuras de abajo (la misma secuencia) muestran
falta de perfusión cerebral y los signos de "bombilla vacía" y "nariz caliente".

Cortesía de G Bryan Young, MD.

Gráfico 76427 Versión 4.0

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