FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE
SEXO
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD
OCUPACIÓN
ESCOLARIDAD
RELIGIÓN
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
TIPO SANGUÍNEO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
ABUELO MATERNO
ABUELA MATERNA
PADRE
MADRE
HERMANOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA
ALIMENTACIÓN
INMUNIZACIONES
EXPOSICIONES A BIOMASA
TOXICOMANÍAS
ALCOHOLISMO
TABAQUISMO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES CONGÉNITAS
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
TRAUMATISMOS/ACCIDENTES
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
ALERGIAS
CRÓNICO-DEGENERATIVOS
TRANSFUSIONES
HOSPITALIZACIONES

PADECIMIENTO ACTUAL Y HABITUS EXTERIOR

 APARATOS Y SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES:
ÓRGANOS Y SENTIDOS
-OJOS:
-OÍDOS:
-NARÍZ:
GARGANTA:
GUSTO
NEUROLÓGICO:
CARDIOVASCULAR:
RESPIRATORIO:
DIGESTIVO:
GENITOURINARIO:
PIEL Y TEGUMENTOS:
MUSCULOESQUELÉTICO:
HEMOLINFÁTICO:
ENDOCRINO:
VASCULAR:

EXPLORACIÓN FÍSICA
FC: LPM FR: RPM T: °C TA: mmHG
CABEZA:

CUELLO:

TÓRAX:

ABDOMEN:

EXTREMIDADES:

PIEL Y FARENAS:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA