Nombre: Dennisse Tirado Paralelo: 71

HISTORIA CLINICA No: _______1____________

Fecha: 06-04-2019 Ciudad: Quito

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño: Gloria Espinel

Edad AA/MM/DD: 33 años 2 meses y 2 días
Fecha y lugar de nacimiento: 29-11-1986 / Quito
Procedencia: Ecuatoriana
Escolaridad: Nivel superior (Univesidad)
Lateralidad: Diestra
Trabajo: Ingeniera en Alimentos
Dirección Residencia: Urb. San José Conj. Portal San Sebastián
Teléfono: 0985294937

II. Genograma familiar

Santiago Gloria
Armas Espinel
37 años 33 años

Adrián Paola
Armas Armas
10 años 5 años

III. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta es que el paciente identificado presenta dificultad
para realizar sus tareas cotidianas, puesto que tarda mucho tiempo en
realizarlas. Menciona que sus familiares le comentan que la mayor parte
del tiempo se encuentra muy irritable y esto genera conflictos con los
miembros de la misma. Además añade que últimamente se está
sintiendo muy cansada puesto que no ha dormido bien. Comenta que
esto viene dándose desde hace mucho tiempo atrás alrededor de un año
y medio, y que debido a que la relación con su familia está
deteriorándose a decidido acudir al psicólogo.
 IV. SINTOMAS

 Tiene varios episodios de insomnio, alrededor de 4 veces por semana

 Estos se presentan cuando sufre de estrés en el trabajo o tiene peleas
con su pareja.
 Últimamente tienes varias molestias musculares, el médico le indicó que
son debido al estrés.
 Les cuesta mucho realizar tareas en el trabajo porque demora mucho
tiempo haciéndolas, por lo cual algunas veces recibe reclamos.
 Sus hijos le comentan que tiene una actitud muy irritante con ellos y
también con su pareja.
 Menciona que se siente muy agotada y que eso podría estar influyendo
en su rendimiento.

V. ANTECEDENTES

Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas: No refiere

Terapias que recibe actualmente: No refiere

Familiares con algún trastorno mental o neurológico: No refiere

Médicos: Debido a tensión muscular acudió al médico, y le indicó que se debía

al estrés.

Psicológicos: No refiere

Hábitos: comenta que tuvo un periodo en su adolescencia donde consumía

mucho alcohol pero pudo regularlo.

I. DIAGNOSTIVO PRESUNTIVO

TRASTORNO DE ANSIENDAD GENERALISADA.

Criterios para el diagnóstico de

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de

acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más
de 6 meses.

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes

(algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno
de estos síntomas:

1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fácil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al
despertarse de sueño no reparador)

D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno;

por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una
crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia
social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de
casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar
(como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el
trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la
ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por
estrés postraumático.

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente

significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o
un trastorno generalizado del desarrollo.