REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

SISTEMA DE COMUNICACIONES Y OPERACIONES ARAGUA

MARACAY, EDO. ARAGUA

SOLICITUD DE AFILIACIÓN

APELLIDOS:______________________________________________________________
NOMBRES:_______________________________________________________________
C.I.:________________________________ EDO CIVIL:___________________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIIENTO:________________________________________
DIRECCIÓN:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
TELEFONOS:__________________________________E-MAIL:____________________
INFORMACIÓN LABORAL Y/O ESTUDIANTIL:_______________________________
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DISPONIBILIDAD:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
NIVEL ACADEMICO Y CURSOS REALIZADOS:_______________________________
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_________________________________________________________________________
LISTADO DE RECURSOS MATERIALES DISPONIBLES:________________________
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ALERGIAS Y/O ENFERMEDADES CRONICAS:________________________________
GRUPO SANGUINEO________________INDIQUE SI ES DONANTE:______________
TELEFONO DE UN FAMILIAR EN CASO DE ACCIDENTES:____________________

FIRMA DEL SOLICITANTE Ó REPRESENTANTE______________________

DECLARO: A) CONOCER Y ACEPTAR LOS ESTATUTOS Y REGLAMENTOS DE LA ASOCIACIÓN. B) QUE LOS DATOS
POR MI SUMINISTRADOS SON CIERTOS. C) POSEER LAS HABILIDADES Y DESTREZAS TECNICAS ACORDES AL
NIVEL DE INSTRUCCIÓN DESCRITO.