● F2| Terapéutica | Clase 03 | Dr.
Barrionuevo | ● Laboratorio: evaluar gravedad, etiología, nosotros
Grupo B
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA AGUDA
COMUNITARIA
Este artículo es como mejor esta evaluada la neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) en Latinoamérica.
Hay ciertas comparaciones para que vean cuando se
quiere, se pueden hacer bien las cosas y cuando no se
hace bien las cosas. La resistencia bacteriana en Peru
y en México es brutal, y eso es porque no se hacen bien
las cosas.
TRATAMIENTO DE LA NAC
● Definiciones: Es aquella neumonía con la que
viene el paciente, que no ha estado infectado o
que no ha recibido terapia EV antibacteriana
durante los últimos 90 días, o que en los últimos
10 días no ha estado hospitalizado. Si ha
recibido terapia EV antibacteriana en los
últimos 90 días, o ha estado hospitalizado en
los últimos 10 días, entonces se dice que es
neumonía intrahospitalaria.
Cuando esta con terapia endovenosa dentro de los
últimos 90 días queda en el limbo.
● Epidemiologia: Es muy común en pacientes
ancianos y en niños, difiere de país en país pero
principalmente es el Neumococo y Mycoplasma
pneumoniae, los dos gérmenes más comunes
que causan NAC.
¿Cuál es el problema?, por ejemplo en nuestro país no
hay prueba para detectar Neumococo y
sabemos que el Neumococo es
aproximadamente entre el 40 y 50% de las
causas de neumonía en cualquier parte del
mundo, y en el Peru no tiene por qué ser
diferente.
Pero no tenemos una prueba acá para detectar la
neumonía, no tenemos la prueba del antígeno
en orina, no tenemos nada y los cultivos para
neumococo realmente son débiles, tiene baja
sensibilidad, es probable que el cultivo salga
negativo en la mayoría de veces, para agarrar
un cultivo positivo hay que tener suerte.
● Etiología
● Bases del tratamiento empírico
● Patógenos probables, factores de riesgo,
estratificación del riesgo
● Guías.
Neumonía Aguda Comunitaria (NAC)
● Diagnóstico clínico-radiológico / evolutivo, si hay
un infiltrado radiológico nuevo, si hay fiebre con
leucocitosis, si hay cambios en la expectoración o
esputo.
no podemos definir muchas cosas con el laboratorio,
nos sirve para evaluación, si es grave o no, y para
qué es importante saber si es grave o no? Porque la
piedra angular en el tratamiento de la NAC es saber
si el paciente se queda hospitalizado o no, esa es la
base del tratamiento de la NAC. No es como otras
enfermedades que hay que saber si es tipo 1 o tipo
45, nosotros tenemos que saber si se queda
hospitalizado y si se queda dónde?, o si no se queda
hospitalizado. Es importante porque si tenemos
error en esto puede aumentar en 20 veces el riesgo
de mortalidad, es decir que si nos equivocamos 1 de
cada 5 pacientes se va a morir por nuestra decisión,
porque no se quedó hospitalizado. Ustedes como
internos no se dejen presionar para no hospitalizar
pacientes.
No nos tiene que importar el problema administrativo que
tenga el hospital, no hay que ser parte de oscurecer
la realidad, si el hospital va a tener en emergencia
100 pacientes, ni modo es problema de la institución,
tiene que crecer, si no crecen los hospitales hace 50
años no se le van a tragar ustedes
Que se la traguen los que no hicieron crecer el
hospital, ¿si?, porque si no después ustedes tienen
problemas. Yo ya he ido a un juicio donde 3 internos,
¡INTERNOS! Que no tienen por qué estar metidos
en eso, porque no es su responsabilidad legal,
ustedes no son médicos cuando son internos, la
responsabilidad es del residente y del asistente, pero
ellos van porque el asistente les tira tierra
diciéndoles: No, yo le dije que haga esto que haga el
otro; entonces, si a ustedes los dejan solos en tópico
y no hay residente y no hay asistente y tiene que
hospitalizar, llaman al residente y no quiere bajar,
no se hagan paltas, hospitalicen, por el bien de
ustedes y por el bien del paciente, tengan mucho
cuidado , porque pasa frecuentemente.
Entonces lo más importante de NAC, es saber si el
paciente se hospitaliza, y si se hospitaliza saber
dónde se va a hospitalizar, no es que lo pasas nada
más a observación, y lo ves en la madrugada y el
paciente está muerto, y lo pasaste porque tenía 19
años, era joven.
A ver, ¿A qué le tienen miedo más ustedes: a un
paciente de 82 años que satura 85 o a un chico de
20 años que satura 85? RPTA: Al chico; porque en
un anciano la reserva funcional es baja entonces se
puede esperar que sature así, en cambio, un chico
no, debería saturar más de 90. Para que un chico,
su reserva funcional se doblegue es porque está
hasta el queso, da la apariencia de resistir mejor; en
un anciano tú le pellizcas y baja la saturación, se
queda dormido y baja la saturación; pero a un chico
 no, y si se ha doblegado la reserva funcional, es
porque está re mal, entonces tengan mucho cuidado,
hay varios criterios.
● Estratificación del riesgo
Lo que vamos a ver es el CURB 65, ¿Lo conocen?
Confusión, Urea, Respiration rate (respiraciones por minuto),
Blood pressure, Age: 65.
Si sale de 3 para arriba el paciente se tiene que quedar
hospitalizado, si es 4 o 5 hay que ver si ese paciente
entra a cuidados intensivos, hay que tener mucho
cuidado.
No hay saturación en el CURB 65, bien como no está hay que
ver eso. Si el paciente es joven y la saturación ha caído,
existe la probabilidad de al menos interconsultar a
cuidados intermedios, si es joven <40 años, tengan
cuidado con eso, porque van a haber un montón de
pacientes así, estamos en el Perú.
● Agente causal hay que ver cuál es ¿Para qué nos
sirve eso? y susceptibilidad:
- Antibiótico específico, Para dar uno y no 20
- Reducir costos
- Evitar desarrollo de resistencia, como la tenemos
aquí en el Perú, somos un ejemplo mundial de
desarrollo de resistencias
- Riesgo de eventos adversos
Está demostrado que administrar más antibiótico del necesario,
aumenta la mortalidad, no solo en NAC sino también en
NIH, entonces, no es que si no le va a hacer daño le doy
nomas, SI LE HACE DAÑO, aumenta la mortalidad,
aumenta tu riesgo de muerte. TENER MUCHO
CUIDADO.
¿Cuál es la droga más importante para el tratamiento de NAC?
Es un tipo de penicilina: AMOXICILINA con ACIDO
CLAVULANICO, esa es la droga de elección; hay
estudios de Amoxicilina con Ac Clavulámico VS
Amoxicilina más azitromicina, Amoxicilina con Ac
Clavulámico VS Ertapenem, Amoxicilina con Ac
Clavulámico VS Azitromicina sola, Amoxicilina con Ac
Clavulámico VS Ceftriaxona; Amoxicilina con Ac
Clavulámico VS Ceftriaxona más Azitromicina.
Siempre la mortalidad es casi igual, con una tendencia
a ser mayor en las que no son Amoxicilina con Ac
Clavulámico o en las que se usan 2 drogas. ¿Y por qué
es eso? Porque el germen más común es el Neumococo.
Por ejemplo (ahorita vamos a ver unos cuadros) en
Uruguay el 80% de Neumococo son sensibles y la
neumonía de la comunidad llega al paciente y se da
amoxicilina + ac. Clavulánico e.v., se le hace la prueba
rápida del antígeno para neumococo y se da
tratamiento.
Que problema tenemos nosotros acá en el Perú ( como
somos millonarios al igual que México, hasta en eso
somos iguales), el problema está en que primero no
hacemos prueba para neumococo (tenemos Rx, como
rayos laser, vemos al paciente y decimos es neumococo)
, segundo aquí en el Perú no tenemos amoxicilina + ac
clavulánico e.v. como existe en todo el continente (
hasta hace 4 años había en el Perú y salió del mercado
porque nosotros no lo usábamos entonces los
laboratorios ya no traen , el doc espera que vuelvan a
traer porque la resistencia bacteriana acá ya es brutal,
da vergüenza ( y más en Arequipa).
Entonces no se olviden que la amoxicilina + ac
clavulánico es la droga de elección para una neumonía
de la comunidad, ¿Cuántos días van a dar? Se da de 7-
10 días , la Neumonía intrahospitalaria se da 5 días y
se puede suspender antes o después de acuerdo a la
fiebre , si la fiebre cayo el primer día y estas 48 hrs sin
fiebre puedes suspender, casi eso no suele suceder ya
que la fiebre cae al segundo al tercer día , es una
neumonía no es cualquier cosa, si la fiebre dura más
tiempo solemos dar de 7 a 10 días ( vamos a ver en el
hospital pacientes que al segundo al tercer día ya no
tienen fiebre , estas decimocuarto día y siguen con el
antibióticos , nosotros en la UCI tenemos pacientes 34
días con antibióticos y eso no ha mejorado la
mortalidad y ahora no vamos a ver eso).
● Limitaciones en las muestras y exámenes
microbiológicos tradicionales
● Sólo en 2/3 de pacientes hospitalizados se
obtiene la etiología, En el otro tercio nunca se
obtiene haciendo las pruebas que les digo, o
sea sin hacer nosotros estamos súper,
trabajamos a ciegas, sabemos que tiene una
Neumonía, ¿Qué es, la etioogia? No sé.
● Esquemas antibióticos empíricos basados en
recomendaciones de guías clínicas.
NAC: Epidemiología
● Infecciones Respiratorias Bajas: primera causa
de muerte en el mundo Una de las causas de
muerte más común en el mundo.
● Tasa de mortalidad por IRB por edad: 41,7 (IC
del 95%: 37 -44) por 100 000 habitantes
 ● Incidencia: 1,5 y 14 casos por 1.000
personas/año
● Según región, estación y población
● Edad: forma de U (niños < 5 años y adultos >
65 años
● NAC leve mortalidad < 1%, son los que no se
hospitalizan.
● NAC con hospitalización: mortalidad 4 a 18%,
en UCI hasta 50% Y aquí radica la importancia
de si se hospitaliza o no , porque si no
hospitalizas el que tenía que ir a UCI se va a
morir, entonces es recontra importante , el paso
más importante para el tratamiento de una
NAC es saber si se hospitaliza o no.
● Costos altos y pocos enfoques han logrado
disminuirlos (reducción de la estancia
hospitalaria, adecuado uso de antibióticos,
vacunas, bundles de prevención).
Etiología
● Streptococcus pneumoniae (muerte de 1,6
millones de personas al año y de estos de 0,7 a
1 millón son niños menores de 5 años)
● Haemophilus influenzae, Mycoplasma,
Chlamydia y Legionella spp, Que son gérmenes
atípicos, a ver otra de las preguntas que se las
voy a hacer en el examen para que ustedes den
su tratamiento es: ¿Qué diferencia hay entre
una neumonía típica con una atípica? Una
neumonía atípica es aquella que crece en un
medio de cultivo que no sea agar sangre. No
tiene nada que ver la disociación clínico
radiológico, ni la clínica. Yo les pregunto esto
porque sé que les enseñan esto y es más se los
toman en los exámenes que dan con jurado, y
en pediatría más todavía.
La definición de una neumonía atípica es aquella que
crece en un medio de cultivo que sea atípico, y
eso es porque son gérmenes intracelulares,
entonces tiene que ser atípico.
Los infiltrados algodonosos que no sean por
una condensación “típica”, esos infiltrados lo
tienen casi 50% de las neumonías típicas, y se
presenta en el 60% de las atípicas, o sea que
estadísticamente eso no me hace ninguna
diferencia. Y las neumonías atípicas pueden
tener una condensación en el 40-50% de los
casos, las típicas entre el 50-60%, tampoco me
hace una diferenciación estadísticamente
significativa, por eso no nos equivoquemos
porque yo los veo de internos y siguen
cometiendo el mismo error y por eso se mueren
los pacientes.
Pregunta: cómo usted comentaba que muchas veces los
cultivos salen negativos, ¿cómo podríamos determinar
si es que es una típica o atípica? No puedes determinar,
es una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y
punto, porque tengan en cuenta que los virus, la TBC,
los parásitos también dan neumonía adquirida en la
comunidad y pueden ir desde cualquier espectro.
Hay que tener mucho cuidado con las definiciones,
porque muchas veces van a marcar el tratamiento que
nosotros queramos dar.
Algunos doctores ven infiltrados difusos y dicen “es
atípica”, “dale nomas azitromicina”, y era un
neumococo, si tú a ese neumococo no le diste
tratamiento dentro de las primeras horas, su mortalidad
aumenta, entonces mucho cuidado.
Miren todo lo que nos da:
● Virus respiratorios: influenza, rinovirus,
coronavirus, causan un tercio de los casos de
neumonía. Añade: el herpes virus, varicela
virus, todos los tipos de herpes, nos dan
neumonía
● Vacuna antineumocóccica conjugada en niños:
menos enfermedad invasiva por cepas
resistentes a penicilina pero aumento de casos
por serotipos que no cubre la vacuna
● S. pneumoniae resistente a penicilina y
macrólidos: ha permanecido estable en los
últimos años.
● Riesgo de tener S. pneumoniae resistente:
edad> 65 años, terapia reciente con
betalactámicos, macrólidos, o
fluoroquinolonas; alcohol; inmunosupresión
● Mycoplasma pneumoniae resistente a los
macrólidos varía con la geografía, acá en el
Perú tenemos más de 40% de resistencia a
mycoplasma, porque nos resfriamos y tomamos
azitromicina, como si curara todo.
● La proporción de pacientes infectados con lo
patógenos no cubiertos por el tratamiento
empírico estándar es baja: evaluación del riesgo
Pregunta: en el caso de Pneumocistis Jiroveci solo
tenemos que pensar en inmunnosuprimidos? Si tiene
Pneumocistis y no tiene el antecedente de
inmunosupresión, tienes que buscar alguna patología
que te dé inmunosupresión.
Te llega el paciente y él dice que no tiene antecedente
de nada, “me he ido a pichanguear, me he quedado
hasta las 11 de la noche, luego me quede estudiando, al
día siguiente me levante a las 5am para ir a las
practicas, luego me olvide de desayunar, de almorzar y mucormicosis , si tu no lo empiezas a tratar
me puse peor y así estoy”. Y tiene un patrón alveolar antes de las 12h ese paciente se va a morir,
difuso (atípico), es difícil que te salga pneumocistis entonces hay que pensar , entonces depende
pero si puede pasar y si sale positivo buscar VIH al mucho del tipo de paciente que nos venga,
toque. nosotros tuvimos un compañero nuestro de mi
Ha aumentado brutalmente el VIH acá en Arequipa, promoción hace 4 años que viene y me dice
actualmente tenemos en uci 2-3 pacientes con VIH, lo
chato sabes que? estoy en emergencia y me
primeros pacientes que hemos tenido con VIH eran
siento hasta el queso , se me ha hinchado un
curas.
poco el ojo y estoy con tos hace 4 días, y lo que
Tratamiento antimicrobiano de la NAC toso boto medio negro con pus y ya estoy con
azitromicina , ceftriaxona y ahora me van a
La elección del antimicrobiano empírico depende del poner vancomicina y me van a poner
patógeno más probable, los factores de riesgo meropenen , entonces bajo y le digo abre la
individuales, comorbilidades, alergias y costo-eficacia. boca y le veo una zona necrótica en el paladar
, y ya lo vi y dije ya, porque había estado casi
La elección del antimicrobiano empírico depende del
un día y medio en emergencia , yo ya sabía que
patógeno más probable en nuestra ciudad , tenemos en
se iba a morir, porque si empiezas después
AQP un estudio , no pues ni siquiera lo diagnosticamos
delas 12h casi todos se mueren y era una
,tenemos que tomar el patógeno más probable en el
mucormicosis y se murió, era una diabetes
mundo ,que existe en Latinoamérica que está más
debut con su mucormicosis , él tenía 700-500
cercano, en general es el pneumococo y el mycloplasma
de glucosa, y me dice chato yo siempre he
, en argentina , Brasil , Uruguay , si habían muchos
estado normal, en la mina me hacen todos los
pneumocistis , mucha influenza por pacientes
mese mi examen y estoy normal que raro tengo
inmunosuprimidos porque el VIH era una causa común
la glucosa alta, y cuando me dijo eso lo primero
, ahora eso ha empezado a aumentar acá ,acá en Perú,
que le dije fue haber abre la boca; y que puede
Arequipa, y Lima son las ciudades que por millón de
ser un factor de riesgo para el fracaso del
habitante tiene más VIH , es donde más rápido ha
tratamiento
crecido el VIH , así que “take it easy”, hay una cosa
● Características del antimicrobiano: potencial
bien chévere que se llama CONDONES, úsenlo, chicas
para inducir resistencai, propiedades
y chicos , tener uno guardadito en su billetera
farmacocinéticas y farmacodinamias, perfil de
● La selección de antimicrobianos para el seguridad y costo
tratamiento empírico se basa en
NAC: Etiología
− patógeno(s) más probable(s): que es lo
más importante y no lo tenemos acá así
que acá olvidémonos eso
− ensayos clínicos que demuestran la
eficacia: acá no hacemos ningún
ensayo clínico que demuestren la
eficacia de alguna droga
− factores de riesgo para resistencia a los
antimicrobianos: acá si las tenemos,
vivir acá ya es un factor de riesgo,
exagero para que hagan conciencia,
ahora que van a entrar a chambear al
internado van a ver que la cosa esta
jorobada
● Tener en cuenta la emergencia de resistencia de
S. pneumoniae
● Hay Comorbilidades médicas que pueden
influir en la probabilidad de un patógeno
especifico como el VIH , la TBC, el
alcoholismo, la diabetes , por ejemplo un Esta es maso menos la prevalencia en Europa, reino
paciente que viene con sinusitis y hace una unido, argentina, Uruguay, en chile, Colombia Brasil y
neumonía y no era diabético y tú le tomas una México son donde hay más estadística.
glucosa de 500, si tienes que pensar en una
mucormicosis , una neumonía por Guías Europeas
Tenemos un montón de guías para el tratamiento, con
que se lean una bien para mi está perfecto, porque si
leen una bien y luego leen las otras van aumentando o
quitando cosas de acuerdo a su distribución geográfica
Se pasa estas diapos
Informe regional de SIVERA II, 2012:
Datos por país y por grupos de edad sobre las
características de los aislamientos de sigue siendo
streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae y
neisseria meningitidis, en procesos invasores

Se pasa estos cuadros, no los lee.

México

Chile
Streptococcus pneumoniae
Los índices actuales de resistencia: de menos de 10 a
más de 50%
CLSI: punto de corte “respiratorio” para penicilina

Estos son los índices de resistencia de estreptococo, acá

Colombia
lo tenemos sin conocer, pero creemos que es más del 50
% acá en el Perú.
● Cefalosporinas : cepas que muestran un bajo
nivel de resistencia a penicilina parecerían
permanecer susceptibles a cefotaxina y
ceftriaxona , pero probablemente muestren
resistencia clínica relevante a cefuroxima y
cefpodoxima o cefprozil
● Resistencia asociada a otros antimicrobianos
 orina
● Exclusión: negativa al consentimiento o
infección neumocócica el mes anterior

Uruguay

No dijo nada del cuadro

− N = 192
− 37 muertos
− Edad 54,6 ± 19, 2 años, 55% hombres
− 147 HC con desarrollo (resto fue por Ag neumo
en orina)
− Serotipos más frecuentes: 7F, 1 y 3
− Todas CIM ≤ 2 mcg/ml a penicilina
NAC: estratificación del riesgo

Esta es la guía española para el tratamiento de

neumonía por estreptococo, es lo mismo, es el más
prevalente.
● Mortalidad y variables asociadas a la NAC a
S.pneumoniae
● Identificar aspectos terapéuticos a mejorar
● Identificar los principales serotipos de
S.penumoniae
● Conocer la cobertura potencial de la vacuna
antineumocócica 23 valente sobre todo en
edades de riesgo, en niños , en ancianos
● Inclusión: NAC en > 16 años
● S.pneumoniae en sangre o antígeno capsular en
Este es el CURB 65(lee los criterios), todo eso hay que
tener en cuenta.
También esta esté el PSI escala pronóstico de índice de
severidad , el problema del PSI es que subestimaba la
hipoxia en pacientes jóvenes , es a lo que me referí en
la pregunta que les hice al inicio , subestimaba esa
hipoxia, es decir un paciente joven que saturaba 90%
lo trataban igual que un anciano que saturaba 90% y
un paciente joven que satura 90 ya te empiezas a
preocupar porque para que rompa todas las barreras
tiene que haber avanzado mucho la enfermedad,
entonces esos pacientes debería quedarse
hospitalizados así sea solo la hipoxia el factor de
severidad, solo la hipoxia , porque ellos tenían menos
posibilidades de ser hospitalizados por la edad , en
realidad siempre le dan bajo puntaje y al anciano
siempre le daban un alto puntaje, entonces ese sesgo
,hacía que estos pacientes que saturaban bajo y que
eran jóvenes tenían una alta tasa de mortalidad ,
entonces se ha dejado de lado y los pacientes hipoxicos
deben quedarse hospitalizados y recibir
oxigenoterapia.
Se pasa estas diapos, no dijo nada.
Adultos con condiciones crónicas y otros factores de
riesgo como EPOC, asma, tabaquismo, DM, e
insuficiencia cardiaca no solo tienen mayor riesgo para
infecciones por S. pneumoniae sino que también tienen
mayor riesgo para presentar complicaciones y
mortalidad si presentan una infección neumococica.
Guías Británicas
Están las guías británicas que son las más recientes , en
todo el mundo son las más nuevitas que tenemos , yo les
recomiendo que lean esas , igual en el examen yo les
voy a tomar lo que les estoy diciendo que son puntos
claves para su manejo en la práctica diaria , tiene que
saber el CURB 65, porque les voy aponer un paciente y
pediré calculen el CURB y me digan si se queda
hospitalizado o no , y si se queda hospitalizado que le
van a dar y si se va al casa que le van a dar.
Anexo 1
Estos son algoritmos, este el CURB 65 (confusión, urea,
frecuencia respiratoria, presión y edad), en todos los
hospitales se saca, así que no se olviden de sacar urea
a un paciente que bien lo más probable neumonía ,no
doctor, hay que pedirle urea y el asistente te va decir
tiene falla renal o qué?, porque le quieres pedir , hay
que pedir urea, esto está más que claro , porque si no
ustedes no pueden definir qué estás haciendo , trabajan
a ciegas, si no tiene urea porque no hay reactivo, sacan
el puntaje y la no existencia del examen va a favor del
paciente así que va a tener un punto por eso. Andhers
PREGUNTA: ósea en el serum si llega un paciente que
está saturando bajo, doctor: tiene un punto en su
CURB, si satura bajo tiene que quedarse hospitalizado
o referirlo si estas lejos, el serum va haber sitios donde
tú puedas manejar a los pacientes.
Figura. Estratificación clínica de pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad
- Confusión, frecuencia respiratoria, presión arterial, 65
años de edad y mayores.
- Presión arterial sistólica, compromiso multilobar en
radiografía de tórax, nivel de albúmina, frecuencia
respiratoria, taquicardia, confusión, oxigenación y pH
arterial
Criterios modificados de la American Thoracic Society
Todo más de lo mismo, todo depende del CURB 65 ,
pero acá si se dan cuenta ponen como factor individual
a la saturación y eso es lo que quiero que se quede bien
grabado , porque no nos están enseñando eso , yo le
pregunto a mis internos y a mis residentes, y los
residentes y los internos con más sentido común te dicen
si pues, si está saturando bajo, mejor lo dejo
hospitalizado, pero hay gente que se ciñe , pero todo lo
demás esta cachete, frecuencia bien, de repente era un
EPOC, una fibrosis pulmonar, tienen tolerancia altas
frecuencias respiratorias, están saturando 50 % y
siguen respirando, preguntas como estas? bien , pero
esta morado , te sientes bien? Medio cansado, los
pacientes vienen así, no subestimen , no crean solo en
lo que están viendo , aunque el paciente parece estar
cachete noo, vean la presión , la urea , la saturación,
allá en la clínica me llego una gringuita de 62 años que
saturaba 57% y los gringuitos en morado se ven más
chévere ¿Cómo estás? Maso menos, ¿puedes respirar
bien? Todavía me troleaba, yes, no lo podía creer
saturaba 57%, entonces hay que tener en cuenta eso.
Si necesita hospitalización existen estos 2 criterios:
● SMART COP
● Criterios de AST modificados, que son cortitos
− 1 mayor o 3 menores
− Si son positivos va a UCI
− Si son negativos queda en hospitalización
Entonces van a leer esos dos criterios: el CURB65
SMART –COP.

En los que son por Streptococo la droga de eleccion es

la Amoxicilina. En pacientes graves damos Amoxicilina
Clavulanico EV, no se olviden de eso. Como ven hay un
monton de guias. Si dan tratamiento ambulatorio
Anexo 2 pueden dar Quinolonas respiratorias: Levo y
Moxifloxacino para cubrir Neumococo, pero de
eleccion vamos a tener Amoxilina + clavulanico por 7
dias(ha disminuido ahora a 5 dias, hay 2 estudios en los Acá en los tratamientos siempre está Amoxicilina. Lee
que salio el año pasado ). el cuadro

Esta es la ultima Guia de la IPSA que es muy antigua

ya es del 2007 , se supone que este año la actualizan.
No lee desde aca.

Cuando el paciente ya está en terapia intensiva se le da

Ampicilina Sulbactam. También podemos dar
Ertapenem que no está en estas guías porque aún no
habían salido los resultados de los estudios, Ertapenem
se elige porque disminuye la resistencia cruzada con
Pseudomona, es un carbapenem que no ataca
Pseudomona, entonces no crea resistencia contra ésta.
Entonces en general hay que dar la droga de elección,
no la que me parece porque mi paciente está más grave.
En pacientes graves damos Ampicilina en vez de
Amoxicilina, no es que ponemos Cefepime, ceftatizima,
Meropenem, imipenem, vancomicina. ¿Alguna vez han
visto Vancomicina o Linezolid para una NAD? NO.
Es muy difícil que tengamos un MRSA de la comunidad,
si lo tenemos hay que llamar al INS para que lo
certifique, eso es grave.
CONCLUSIONES: TRATAMIENTO NAC
● Conocer la ecología local y la estacionalidad
(virus).
● Conocer los perfiles de susceptibilidad de los
patógenos involucrados.
● Factores de riesgo: para microorganismos, para
resistencia, para gravedad.
● Estadificar.
● Tratamiento empírico consensuado.
● Pautas locales/regionales.
El tratamiento tiene que incluir: no solo el antibiótico,
sino cuidados especiales: oxigenoterapia. Y tto para
gérmenes individuales, como hongos, Jirovecci. Si es
este último ¿Qué le van a dar? Darle Clotrimoxasol EV,
el oral no sirve. Si es una Neumonía por Herpes Virus
¿que dan?- Aciclovir EV, el oral no sirve ya que la
biodisponibilidad es muy baja, y más en el pulmón que
es uno de los órganos donde menos penetran las drogas.
Si no tienen hay que referirlo a un sitio donde tengan.
PUNTOS CLAVE:
● Saber diagnosticar
● Saber estratificar la enfermedad
Para Mucormicosis se le da Anfotericina o mezclamos
3 antifungicos como: Anfotericina + Caspofungina
podemos dar. Y damos Anfotericina incluso inhalado
(nebulizado).
ANEXO 1

ANEXO 2